LAPORAN KASUS

TB Paru












Oleh :
Ida Made Hrisikesa W.J.G.
H1A 007 028

Pembimbing:
dr. H. Slamet Tjahyono, Sp.P


DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2012



2

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Iq. S
Jenis Kelamin : 72 tahun
Umur : Perempuan
Alamat : Gangga, KLU
Suku : Sasak
Bangsa : Indonsia
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan terakhir : -
Pekerjaan : -
Tgl MRS : 28 Januari 2012
Tgl Pemeriksaan : 28 Januari 2012

II. ANAMNESIS
Keluhan utama
Sesak napas.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang semakin
memberat sejak 8 hari yang lalu. Sesak disertai dengan batuk yang
semakin memberat dan dengan dahak yang semakin purulen. Sesak
dirasakan terus-menerus dan sesak tetap dirasakan baik dalam keadaan duduk
ataupun berbaring dan kini pasien hanya bisa berbaring karena sesak. Sesak
tidak dipengaruhi oleh suhu ataupun debu. Sesak tidak disertai bunyi ngik.
Sesak nafas sebenarnya telah dirasakan pasien sejak usia 40 tahun, hilang
timbul, dan memberat saat pasien beraktivitas.
Batuk dirasakan sejak 1 tahun yang lalu, dan akhir-akhir ini semakin
memberat. Batuk disertai dengan dahak yang mulanya berwarna putih dan akhir-
akhir berwarna hijau dan tidak disertai darah. Volume dahak sendok makan
3

1 kali batuk. Batuk dirasakan 4-5 kali per hari. Munculnya batuk tidak menentu,
tetapi lebih sering terjadi pada pagi hari. Batuk tidak disertai dengan pilek.
Pasien juga mengeluh badan panas yang dirasakan sejak 8 hari sebelum
MRS yang timbul tiba-tiba. Pasien merasa badannya panas sekali dan dirasakan
terus-menerus tidak disertai dengan menggigigil. Pasien menyangkal pernah
panas badan sebelumnya dan berkeringat malam.
Pasien juga merasa badannya lemas, mual (-) muntah (-), dan nafsu makan
menurun. Berat badan semakin menurun. Selain itu pasien mengeluh nyeri
kepala dan pegal-pegal pada ototnya. Nyeri ulu hati (-), sakit saat menelan (-),
nyeri telinga (-), pusing (-), dada berdebar-debar(-).
BAK (+) normal, warna kuning jernih, darah (-), frekuensi 4-5 kali sehari
sebanyak 1 gelas belimbing setiap kali kencing. Pasien tidak pernah
mengalami kencing yang sedikit-sedikit. Nyeri saat kencing (-).
BAB (+) normal, warna kuning kecoklatan, darah (-), frekuensi 1-2 kali
sehari, konsistensi lembek, nyeri saat BAB (-).
Riwayat Penyakit dahulu :
DM (-), HT (-), Asthma (-)
Riwayat penyakit keluarga :
Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit yang sama.
Riwayat pengobatan :
Pasien sering berobat ke praktek dokter umum untuk mengatasi
sesak yang dirasakan. Riwayat OAT (-)
Riwayat Pribadi dan Sosial :
Pasien sekarang sudah tidak bekerja. Hanya melakukan kegiatan di
rumah. Memasak dengan kayu bakar di dapur yang tertutup

4

III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present (28 Januari 2012)
Kesadaran/GCS : CM/E
4
V
5
M
6

Keadaan Umum : Sedang
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 120 kali/menit
Frekuensi Napas : 27 kali/menit
Suhu Aksiler
TB
BB
: 36,8 C
: 160 cm
: 40 kg

Status General
Kepala :
o Ekspresi wajah : normal
o Bentuk dan ukuran : normal
o Rambut : normal
o Edema (-)
o Malar rash (-)
o Parese N VII (-)
o Eritema (-)
o Nyeri tekan kepala (-)
Mata :
o Simetris
o Alis : normal
o Exopthalmus (-/-)
5

o Ptosis (-/-)
o Nystagmus (-/-)
o Strabismus (-/-)
o Edema palpebra (-/-)
o Konjungtiva : anemia (-/-), hiperemia (-/-)
o Sclera : ikterus (-/-), hiperemia (-/-), pterigium (-/-)
o Pupil : isokor, bulat, refleks cahaya (+/+)
o Kornea : normal
o Lensa : normal, katarak (-/-)

Telinga :
Bentuk : normal
Lubang telinga : normal, sekret (-/-)
Nyeri tekan (-/-)
Pendengaran : normal pada kedua telinga

Hidung :
Simetris, deviasi septum (-)
Napas cuping hidung (-)
Perdarahan (-), sekret (-)
Mulut :
Simetris
Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing
(-)
6

Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-)
Mukosa : normal
Faring dan laring : tidak dapat dievaluasi
Leher :
Kaku kuduk (-)
Pembesaran KGB (-)
Trakea : deviasi (-)
JVP : tidak meningkat
Otot bantu nafas SCM aktif (+), hipertrofi (+)
Pembesaran tiroid (-)

PARU
Inspeksi
Bentuk dan ukuran dada
Bentuk simetris, ukuran normal, barrel chest (-)
Permukaan dada
Hiperpigmentasi (-), spidernevi (-), vena kolateral (-)
Otot napas bantu
Penggunaan otot sternocleidomastoideus (+), otot abdomen (-)
Iga dan antar iga
sela iga kanan lebih sempit dibanding kiri,
Fosa jugularis, Infra & Supra Clavicula
Deviasi trakea (+) ke kanan, fossa supraklavikula dan
infraklavikula dekstra lebih cekung dibanding sinistra
Tipe & Frekuensi pernapasan
Gerakan pernapasan kanan tertinggal,
Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi 27x/menit
7


Palpasi :
Posisi Mediastinum : Deviasi trakea (+) ke kanan & iktus kordis
teraba di ICS V
Denyutan (-), getaran (thrill) (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi
(-).
Nyeri tekan (-)
Pergerakan dinding dada kanan tertinggal
Fremitus vocal Kanan dan Kiri sama
Pleural friction rub (-)

Perkusi
Densitas rongga dada : Sonor di lapang paru kanan dan kiri
Batas paru hepar ICS IV (ekspirasi) dan ICS VI (Inspirasi)
Batas jantung :
o batas kanan jantung : ICS III linea parasternalis dextra
o batas kiri jantung : ICS VI linea midclavicularis sinistra

Auskultasi
o Suara nafas vesikuler (+ /+),
o Ronchi basah (+/+), wheezing (-/-),
o Egofoni (-), fremitus auditory dada kanan dan dada kiri sama

COR
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak pada ICS V
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V
Perkusi : batas kanan jantung : ICS III linea parasternalis dextra
8

batas kiri jantung : ICS VI linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : S
1
S
2
tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen :
inspeksi : distensi (-), dilatasi vena superfisial (-), hernia (-), peristaltik
usus tidak tampak, pulsasi aorta abdominalis (-).
Auskultasi : BU (+) Normal.
Perkusi : timpani di semua kuadran abdomen.
Palpasi : Nyeri tekan (-) di epigastrium, nyeri tekan lepas (-), hepar,
renal, lien tidak teraba.

Extremitas :
Ekstremitas atas :
Akral hangat : +/+
Deformitas : -/-
Sendi : dalam batas normal
Edema: -/-
Sianosis : -/- pada jari
Clubbing finger: -/-
Infus terpasang disebelah kanan
Ekstremitas bawah:
Akral hangat : +/+
Deformitas : -/-
Sendi : dalam batas normal
Edema : -/-
9

Gangren : -/-
Sianosis : -/- pada jari
Clubbing finger: -/-

Pemeriksaan Genitourinaria :
Tidak dilakukan.

10

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap ( 28 Januari 2012 )
Parameter Hasil Normal
HGB 15,4 L : 13,0-18,0 g/dL
RBC 5,56 L : 4,5 5,5 [10^6/L]
WBC 13,60 4,0 11,0 [10^3/ L]
HCT 48,6 L : 40-50 [%]
MCV 87,4 82,0 92,0 [fL]
MCH 27,7 27,0-31,0 [pg]
MCHC 31,7 32,0-37,0 [g/dL]
PLT 239 150-400 [10^3/ L]


Pemeriksaan sputum BTA
30/1/2012 31/1/2012
(-) (-)


11

Rontgen Thorax (28/01/2012)
Tampak deviasi trakea ke kanan
Tampak infiltrat dan fibrosis di paru kanan tengah
Kesan : TB Paru kanan


V. DIAGNOSA
Dispneu e.c TB paru BTA (-)/Ro (+)

VI. DIAGNOSA BANDING
- Pneumonia
- PPOK

12

VII. PENATALAKSANAAN
Rencana Terapi :
1. Oksigen kanul 1-2 L/menit
2. Infus RL 10 tpm
3. Combivent UDV 1A/8jam
4. Drip Aminophyllin 2 A dalam 500 ml RL 10 tpm
5. Ceftriaxon 1g/hari
6. Ambroxol 3x1
7. OAT Kategori I

Rencana pemeriksaan :
1. Tes Mantoux
2. Pengecatan gram dan Kultur

Rencana Monitoring :
Evaluasi keluhan, vital sign.


VIII. PROGNOSA
Dubia ad Bonam