CASE BASED DISCUSSION

Adviser:
dr. Hj. Nur Anna Sadyah, Sp.PD
By:
BRAM WIJAYA
01.208.5622
Patient Identity
Patients identity
Name : Mrs. M
Age : 49 years old
Sex : Female
Religion : Moslem
Adress : Tlogosari Wetan RT II/3 Semarang
No. CM : 01201788
Ward : Baitul Izzah 1 (410.4)
Status : Jamkesmas
Date in : 14.7.2013 (23:45)
Date out : 18.7.2013
Dypsneu
Main problem
Patient came to the hospital present with
chief complains is dyspneu. Her complains
felt since a 1 day ago. So that she had to take
a rest and no improvement. In addition, the
patient also complained nausea and
weakness. And then her families took her
in to the hospital.
History of present illness

Felt like this before when any
trouble come
Hypertension History (+)
DM History (+)
Asthma History (-)
Alergy History (-)
Gastritis History(-)


History of
previous
illness
Family
history of
disease

There is no family that have same
complain
Hypertension History (-)
DM History (-)
Asthma History (-)
Sosio
economic
history
Hospitalize cost guarantied by
JAMKESMAS
Economic Impression : less
Systemic Anamnesis
Skin : itch (-) wound (-) jaundice (-) pale (-)
Head : headache (-)
Eyes : red eye (-/-) anemic conjungtiva (-/-) icteric sklera(-/-)
Ears : hearing lose (-/-) ringing (-/-) discharge (-/-)
Nose : epistaxis (-/-) discharge (-/-)
Mouth : sianosis (-) sprue (-) bleeding gums (-)
Throat : sore throat (-) husky (-) hiperemis (-)
Neck : swelling (-) stiff (-)
Chest : dyspneu (+) chest pain (-) palpitation (-)
Gastrointestinal: lost appetite (-) nausea (+) vomitus (-) bloating (-)
hematemesis (-) micti (+) defecation (+) abdominal pain (-)
Urogenital : tea colour of urination (-) pain urination (-)
Muskuloskeletal: paresthesia (-) low back pain (-)
Nerve : dizzines (-)
Extremity : sup: edema (-/-) sianosis (-) inf: edema (-/-) sianosis
(-)
Physical examination
General : weaknes
Awareness : Compos mentis
Nutrient state :
Nutrient State : Weight = 40 kg; Height = 135cm
BMI : BB (kg) / TB (m)= 65 / (1,49) = 21,94 (normal)
Vital Sign :
TD = 200/100 mmHg
HR = 72/menit
RR = 26x/menit
T = 36,7
0
C
Head: Mesocephal, alopesia (-)
Eyes: Anemic Conjuntival (-/-), Icteric Sclera(-/-)
Nose: Symetric, Secret (-), Nostril Breath (-)
Ears: Normal Shape, Discharge (-/-)
Throat: Hyperemic (-), Pain Devour (-)
Mouth: Cyanosis (-), Dry Lips (-),
Neck: Trakhea Deviation (-), Lymph Hypertropy (-)
Extremity: Oedem of lower extremity (-), Oedem of upper extremity (-)

Calori needs
BMI: 35 / (1,40) = 18 (normal)
BBI: (135-100) = 35 kg
Calori basal = 35 x 25 kal =
+
875 kal
Correction
Age -5%x 875 kal = -43,75 kal
Activity +20%x 875 kal = +175 kal
BB = 0
Complication = 0
Gestasional = 0
Total calori needs = 875 43,75 + 175 = 1006,25 kal

INSPEKTION ANTERIOR POSTERIOR
STATIC
RR: 26 x/min, hyperpigmentation (-),
tumor (-), inflammation (-), spider
nevi (-), hemithorax D = S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
RR: 26 x/min, hiperpigmentasi (-),
tumor (-), inflammation (-), spider
nevi (-), hemithorax D = S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
DINAMYC
The movement of hemitorax D = S,
abdominothorakal breathing (-),
muscle retraction of breathing (-),
retraction ICS (-)
The movement of hemitorax D = S,
abdominothorakal breathing (-),
muscle retraction of breathing (-),
retraction ICS (-)
PALPATION
Palpation pain (-), tumor (-), arcus
costae angle < 90
0
, enlargement of ICS
(-), stem fremitus D = S
Palpation pain (-), tumor (-),
enlargement of ICS (-), sterm fremitus
D = S
PERCUTION
sonor in the right lung sonor in the right lung
AUSCULTATION ronchi (-) wheezing (-) vesikuler (+) ronchi (-) wheezing (-) vesikuler (+)
IMPRESSION Dyspnue

INSPECTION
Ictus cordis isnt seen
PALPATION
Ictus cordis is palpable at ICS V, 2 cm medial from linea mid clavicula sinistra, thrill (-),
pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
PERCUTION
Dull sound
Upper borderline
Waist
Lower right borderline
Lower left borderline

: ICS II linea sternalis sinistra
: ICS III linea parasternalis sinistra
: ICS V linea sternalis dextra
: ICS V, 2 cm medial from linea mid clavicula sinistra
AUSCULTATION
Aorta valve
Pulmonal valve
Trikuspidal valve
Mitral valve
: S1 & S2 standart, additional sound (-), AI<A2
: S1 & S2 standart, additional sound (-), P1<P2
: S1 & S2 standart, additional sound (-), T1>T2
: S1 & S2 standart, additional sound (-), M1>M2
IMPRESSION : NORMAL
ABDOMEN EXAMINATION

INSPEKSI
Symetric, sycatric (-), striae (-), scuama (-) enlargement of vena (-),
hyperpigmentasi (-), spider nevi (-)
AUSCULTATION
peristaltic (+) Normal (20 x/minutes)
PERCUTION
side of deaf (-), shifting
dullness (-), undulation (-)

Hepar : deaf (+), liver span dextra 9 cm, liver span
sinistra 5 cm
Lien : traube space perkusi dull sound
PALPASION
Superfisial :
massa (-) abdominal pain (-)
Deeper:
abdominal pain (-)
hepar is not palpable, lien is not palpable, kidney
is not palpable.
IMPRESSION NORMAL
Laboratory examination
14-7-2013 J 23:25
Examination Result Unit Normal value
Hematology
Hemoglobin 9.9 g/dl 11,7-15,5
Hematocrit 30.5 % 33-45
Leukocyte 8.2 Thousand/uL 3,6-11,0
Platelet 389 Thousand/uL 150-440
Blood group/ Rh A/ positive
Chemical
GDS 194 mg/dl 75-110
Ureum 64 mg/dl 10-50
Creatinin 1,09 mg/dl 0,5-0,9
Immunoserology
Qualitative HBsAg Negative Negative
Interpretation:

hiperglikemia
2013, 15
th
July
Examination Result Unit Normal value
Urine
Color Yellow
Clarity Cloudy
Protein 300 mg/dl
<30 mg/dl (-)
Reduction Negative mg/dl
<15 mg/dl (-)
Bilirubin Negative mg/dl
1 mg/dl (-)
Reaction/ pH 5,5
4.8-7.4
Urobilinogen 0,2 mg/dl
<2 mg/dl
Ketone bodies Negative mg/dl
<15 mg/dl (-)
Nitrite Negative
Negative
Dencity 1.025
1.015-1.025
Blood 200 Eri/uL
<5 Eri/uL
Leukocyte 125 Eri/uL
<10 Eri/uL
Continue.
Examination Result Unit Normal value
Microscopic
Epitel cell 15-20 /LPK
5-15/ LPK
Erytrocite >100 /LPB
0-1/ LPB
Leucocyte 15-23 /LPB
3-5/ LPB
Silinder Hialin : 2-4 /LPK
0-1 (Hialin)
Parasit Negative
Negative
Bacteria Negative
Negative
Fungi Negative
Negative
Crystal Negative
Negative
Mucous yarn Positif
Negative
Interpretation of ECG:
Irama : reguler
Frekuensi : 1500/22 = 68 x
Axis : NAD
Zona transisi : V3
Gel P : 0.06 s
Interval PR : 0.08 s
Morfologi QRS : 0.04 s
Segmen ST
Elevasi
Depresi
Gel T T inverted : II, III, AVF, V4, V5, V6
Kesan : Iskemia antero lateral dan posterior

Abnormality Data
Anamnesis :
1. Dyspneu
(+)
2. Weakness
(+)
3. Nausea (+)
4. HT
hystory (+)
5. DM
hystory (+)


Physic Examination :

7. Weakness (+)
8. Hipertensi Grade 2
9. Hiperglikemia





Advance Examination:

10. Hiperglicemia
11. ECG : iskemia


Problem list
Diabetes Melitus 2
(2,5,6,8,10)
Hipertension grade 2
(3,4,7,9)

Diagnosis Banding
Gangguan Toleransi Glukosa
Syndroma metabolik
Hipertensi urgensi
Hipertensi emergensi

Diabetes Melitus
- Ass : DM tipe 1 ,DM tipe 2, another DM
- IpDx : GDS, GDP, GD2P
- IpTx :
Non farmakologik : - Nutrition
- Increase physical exercise
- Educating about Diabetic Mellitus
- diit low glucose
Farmakologik :
insulin humulin R
OHO glimepiride 3mg 1-0-0

- IpMx : general condition, GDS, GDP, GD2PP
- Ip Ex : -needed controlling and examination for DM
- diminished intake high carbohidrate and fatty
- do the mild exersice and moderate regularly (3-5
times every weeks),drink mineral water

Hipertension Grade II
Ass Primary Hypertension
Sekunder Hypertension

IP.Dx : ECG, Funduscopy and renal function test

IP.Tx :
Non Farmacology
Diet low salt
Diet low cholesterol
Education for hipertension
Farmacology
Captopril (3x25 mg)
Furosemid 1-0-0
IP.Mx : vital sign, ureum kreatinin, ecg

Follow Up
15/07/2013
S : - Keluhan : -
O :- TTV : TD 190/100
Nadi 68x/menit
RR 22x/menit
T 36,5 C
GDS : 173
A : Ass DM
Hipertensi grade 2
P : Diet Kalori 1006 kalori
Cek GDS jam 09.00



16/07/2013
S : - Keluhan : sedikit sesak
O : - TTV : TD 200/100
Nadi 80x/menit
RR 24x/menit
T 36.5
GDP 231 mg/dl
GD 2 PP 271 mg/dl
A : Ass DM dan HT 2
P : salbutamol 3x 2mg
Humulin R 3x 7UI
17/07/2013
S : - Keluhan : perut sebah
O : - TTV : TD 140/80
Nadi 84x/menit
RR 20x/menit
T 36.5
GDS 214 mg/dl
A : Ass DM dan HT 2
P : ganti ke furosemid tab
Humulin R 3x 9UI

18/07/2013
S : - Keluhan : pilek
O : - TTV : TD 140/70
Nadi 80x/menit
RR 22x/menit
T 36.5
GDS 291 mg/dl
A : Ass DM dan HT 2
P : Glimepiride 3mg 1-0-0
Daftar Pertanyaan
1. Klasifikasi DM ? +
2. Kriteria diagnosis DM dan jelaskan?+
3. Macam-macam OHO dan cara meminumnya?+
4. Indikasi pemberian insulin?+
5. Jenis dan efek samping insulin?+
6. Mengapa org DM rentan terkena infeksi?+
7. Faktor resiko DM?+
8. Klasifikasi Hipertensi menurut JNC VII+
9. Beda hipertensi maligna dan benigna +
10.Beda hipertensi urgensi dan emergensi+
11.Komplikasi Hipertensi +
12.Efek samping pemberian captopril +
Apakah DD dari dx yg sudah dibuat
Bagaimana cara menyikirkan DD
Apa terapin non farmokologi dari HT menurut JNC 7
Apa terapi non farmakologi DM
Mengapa dipilih captopril
Efek samping captopril
Target penurunan tekanan darah
Apa ada efek captopril pd DM compeling ???
Brp target penurunan gula pd pasien
Mengapa HBA1C tidak dplaning
Fungsi leukosit
Klasifikasi Diabetes Mellitus
(ADA, 2005)
1. DM tipe I ( destruksi sel B ) :
a. immune mediated
b. idiopatik
2. DM tipe II ( resistensi insulin )
3. DM tipe lain
a. defek genetik dari fungsi sel B
b. defek genetik dari kerja insulin
c. penyakit dari eksokrin pankreas
d. endokrinopati
e. induksi obat-obatan dan bahan kimia
f. Infeksi
g. bentuk diabetik termediasi imun yang tidak umum
h. sindrom genetik yang berhubungan dengan diabetes
4. DM gestasional
Metabolik-Endokrin, hal : 1859 buku ajar IPD jilid III edisi IV
Kriteria Diagnosis Diabetes
Mellitus (ADA, 2005)
Kadar GDS > 200 mg/dl
Kadar GD puasa > 126 mg/dl
Diagnosis ditegakkan apabila memenuhi salah satu
kriteria sebagai berikut :
Poliuria , polidipsi, polifagi, berat badan menurun , GD
sewaktu >200mg/dl
Asimptomatis : GD sewaktu >200mg/dl
Metabolik-Endokrin, hal : 1858 buku ajar IPD jilid III edisi IV
Macam-macam OHO
A. (insulin secretagor = pemicu)
1. Sulfonilurea
2. Glinid
B. (insulin sensitizer penambah sensitivitas)
Tiazolidindion
Metformin
C. Gluconeogenesis inhibitor
Metformin
D. Alpha-glucosidase inhibitors
E. Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors




Metabolik-Endokrin, hal : 1860 buku ajar IPD jilid III edisi IV
SU :
Diminum 15-30 menit sebelum makan

GLINID repaglinid, nateglinid, meglitinide
Diminum 30 menit sebelum makan.
Diindikasikan pada pasien DM 2 yang tidak berhasil dengan
diet dan latihan jasmani
Kontraindikasi : wanita hamil dan menyusui

TIAZOLIDINEDION troglitazon, proglitazone,rosiglitazone
Meningkatkan sensitivitas jar perifeer terhadap insulin.
Tidak menyebabkan reaksi hipoglikemia.

METFORMIN
Diminum 30 menit sebelum makan
Efk kontrol hampir sama dengan SU namun jarang
menimbulkan efek hipoglikemik
Kontraindikasi : infeksi berat, gangguan fungsi ginjal,
jantung, corpulmo, keracunan alkohol

ALPHA GLUCOSIDASE INHIBITOR (Acarbose)
Diminum sesaat sebelum makan
Hanya mempengaruhi glukosa saat waktu makan
Indikasi Pemberian Insulin
Indikasi Mutlak
Diabetes Mellitus type 1
Indikasi Relatif
Gagal dengan pemberian kombinasi OHO dosis optimal
(3-6 bulan)
Diabetes Mellitus II dengan kehamilan, infeksi paru,
kaki diabetik terinfeksi, riwayat ketoasidosis berulang.
Terapi Insulin pada pasien Diabetes Mellitus, PERKENI 2011
Jenis Insulin
Kerja cepat (insulin analog)
Insulin Lispro (Humalog) - 2 jam
Kerja pendek (Insulin Manusia)
Humulin R jam 1 jam
Kerja menengah
Humulin N 1.5 jam 4 jam (awal), 4-10 jam (puncak)
Kerja panjang
Insulin glargline awal 1-3 jam, tanpa puncak
Campuran

Terapi Insulin pada pasien Diabetes Mellitus, PERKENI 2011
Faktor resiko DM
DM tipe 1 DM tipe II DM Gestasional
DM
Tipe
lain
Faktor
risiko
Penyakit
kronik
Biasanya
terjadi pada
anak-anak
atau remaja
dengan
kelainan
autoimun
Faktor risiko yang tidak bisa dimodifikasi :
Ras dan etnik
Riwayat keluarga dengan diabetes (anak
penyandang diabetes)
Umur. Risiko untuk menderita intoleransi
glukosa meningkat seiring dengan
meningkatnya usia. Usia > 45 tahun harus
dilakukan pemeriksaan DM.
Riwayat melahirkan bayi dengan BB lahir
bayi > 4000 gram atau riwayat pernah
menderita DM gestasional (DMG).
Riwayat lahir dengan berat badan rendah,
kurang dari 2,5 kg. Bayi yang lahir dengan
BB rendah mempunyai risiko yang lebih
tinggi dibanding dengan bayi lahir dengan
BB normal.
Faktor risiko yang bisa dimodifikasi;
Berat badan lebih (IMT > 23 kg/m2).
Kurangnya aktivitas fisik.
Hipertensi (> 140/90 mmHg).
Dislipidemia (HDL < 35 mg/dL dan atau
trigliserida > 250 mg/dL
Umur lebih dari 30 tahun
Obesitas dengan indeks
massa tubuh 30 kg/m2
Riwayat DM pada keluarga
(ibu atau ayah)
Pernah menderita DM
gestasional sebelumnya
Pernah melahirkan anak
besar > 4.000 gram
Adanya glukosuria
Riwayat bayi cacat bawaan
Riwayat bayi lahir mati
Riwayat keguguran
Riwayat infertilitas
Hipertensi
Mengapa orang DM rentan
terkena infeksi?
penyebab kerentanan infeksi pada diabetes melitus,
yaitu :
1. Pembawa kuman
Penderita diabetes melitus ternyata lebih banyak
kuman, jamur yang mengidap di tubuhnya. Sebagai
contoh penderita diabetes melitus khususnya wanita
sering disertai dengan infeksi jamur pada alat
genitalia. Penderita dengan kendali glikemik yang
buruk sering dengan infeksi pada gigi dan mulut.
Pada keadaan hiperglikemi kuman gram positif akan
lebih subur tumbuhnya, sedang gram negatif kurang.

Johnston C. L.W. Infection and Diabetes Mellitus. In Texbook of Diabetes, Volume 2,
Second Edition, Edites By John Pickup and Gareth Williams, Blackweel Science Ltd,
Oxford, 1997, 70.1 70.14.
Klasifikasi JNC 7
Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)
Beda HT Emergensi dan Urgensi
2004 Digitized by USU digital library
Beda HT Benigna dan Maligna
Diastole > 120mmHg
Hipertensi Benigna adalah keadaan hipertensi yang
tidak menimbulkan gejala-gejala, biasanya ditemukan
pada saat penderita dicek up. Hipertensi Maligna
adalah keadaan hipertensi yang membahayakan
biasanya disertai dengan keadaan kegawatan yang
merupakan akibat komplikasi organ-organ seperti
otak, jantung dan ginjal
http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/107/jtpt
unimus-gdl-ahmadfitri-5301-3-bab2.pdf
Komplikasi Hipertensi
DD kasus
Diabetes Melitus
DM I, DM II, Hiperglikemia, Syndrom metabolik
Hipertensi
DD: Krisis Hipertensi, Maligna Hipertensi

Cara menyingkirkan DD
Anamnesis
PP
GDP
GDS
GDPP
Hb1Ac
Terapi Non farmakologi HT menurut JNC VII
Modifikasi Rekomendasi Perkiraan Penurunan Tekanan
Darah Sistolik (Skala)
Menurunkan
Berat Badan
Memelihara Berat Badan Normal
(Indeks Massa Tubuh 18.524.9 kg/m2).
5-20 mmHg/ 10 kg penurunan
Berat Badan
Melakukan
pola diet
berdasarkan
DASH
Mengkonsumsi makanan yang kaya dengan buah-
buahan, sayuran, produk makanan yang rendah
lemak, dengan kadar lemak total dan saturasi yang
rendah.
8 14 mmHg
Diet Rendah
Natrium
Menurunkan Intake Garam sebesar 2-8 mmHg
tidak lebih dari 100 mmol per-hari (2.4 gr Natrium
atau 6 gr garam).
2-8 mmHg
Olahraga Melakukan Kegiatan Aerobik fisik secara teratur,
seperti jalan cepat (paling tidak 30 menit per-hari,
setiap hari dalam seminggu).
4 9 mmHg
Membatasi
Penggunaan
Alkohol
Membatasi konsumsi alkohol tidak lebih dari 2
gelas ( 1 oz atau 30 ml ethanol; misalnya 24 oz bir,
10 oz anggur, atau 3 0z 80 whiski) per-hari pada
sebagian besar laki-laki dan tidak lebih dari 1 gelas
per-hari pada wanita dan laki-laki yang lebih kurus.
2 -4 mmHg
Terapi non farmakologi DM
1. Terapi Gizi Medis
a) Menurunkan BB
b) Menurunkan TD
c) Menurunkan GD
d) Memperbaiki profil lipid
e) Meningkatkan sensivitas reseptor insulin
2. Jenis bahan makanan
a) Karbohidrat <65% total kalori sehari
b) Protein 10-15% dari kalori per hari
c) Lemak 9 kkal per gramnya
3. Penghitungan jumlah kalori

Metabolik-Endokrin, hal : 1864-1867 buku ajar IPD jilid III edisi IV
4. Latihan Jasmani yang bersifat CRIPE (continuous,
rhythmic, interval, progressive dan endurance).
a) Frekuensi : Jumlah olahraga perminggu sebaiknya
dilakukan dengan teratur 3-5 kali perminggu
b) Intensitas : ringan dan sedang (60-70% Max HR)
c) Durasi : 30-60 menit
d) Jenis : latihan jasmani endurans (aerobic) untuk
meningkatkan kardiorespirasi seperti jalan, jogging,
berenang, dan bersepeda.
Cara menghitung Max HR : 220-umur
Untuk melakukan latihan jasmani harus diperhatikan:
pemanasan (5-10 mnt), latihan inti, pendinginan (5-10
mnt), peregangan
Metabolik-Endokrin, hal : 1864-1867 buku ajar IPD jilid III edisi IV
Mengapa dipilih captopril
Pasien yang diabetes disertai hipertensi sebaiknya
diterapi dengan antihipertensi dari golongan ACEI
seperti captopril karena obat ini dapat mengurangi
resiko kardiovaskular dan memberikan efek
nefroproteksi
Wells, Barbara G., Joseph T.D., Terry L.S., and Cecily V.D. 2009. Pharmacotherapy
Handbook (7th Edition). United States : McGraw-Hill Companies
Efek Samping Captopril
Captopril
Kontraindikasi:
Hipersensitif terhadap kaptopril dan obat-obat ACE
inhibitor lainnya
Efek samping:
ACEI (Angiotensin Converting Enzime Inhibitor) Obat-
obat ini menghambat enzim pengkonversi angiotensin
(ACE) yang mengubah angiotensin I menjadi angiotensin
II vasodilatasi ESO yang sering terjadi adalah batuk
kering (akibat bradikinin yg dimetabolisme oleh ACE)
Wells, Barbara G., Joseph T.D., Terry L.S., and Cecily V.D. 2009. Pharmacotherapy
Handbook (7th Edition). United States : McGraw-Hill Companies
Hipertensi pada Diabetes
Indikasi pengobatan :
Sasaran (target penurunan) tekanan darah: Tekanan
darah <130/80 mmHg

Target penurunan tekanan darah
Wells, Barbara G., Joseph T.D., Terry L.S., and Cecily V.D. 2009. Pharmacotherapy
Handbook (7th Edition). United States : McGraw-Hill Companies
Target Penurunan GD
Apakah ada efek captopril pada
DM compelling?
Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)
For persons with diabetes and hypertension not
included in the above recommendation, appropriate
choices include (in alphabetical order): ACE
inhibitors (Grade A), angiotensin receptor blockers
(Grade B), dihydropyridine CCBs (Grade A) and
thiazide/thiazide-like diuretics (Grade A).
Hypertension with Compelling Indications - Hypertension Canada
HbA1C
Nilai normal : 4,5% 6,5%
Fungsi : Secara klinis HbA1C berfungsi sebagai
evaluasi pengendalian glukosa darah jangka panjang
karena memberikan informasi yang lebih jelas tentang
keadaan penderita dan seberapa efektif terapi diabetik
yang diberikan. Peningkatan kadar HbA1c > 8%
mengindikasikan diabetes mellitus yang tidak
terkendali, dan penderita berisiko tinggi mengalami
komplikasi kronik DM.
HbA1C diperiksa setiap 3 bulan sekali
Fungsi Leukosit pada DM
Stres oksidatif dapat meningkat jika terjadi glikasi yang
labil, autooksidasi glukosa, aktivitas intrasel jalur poliol.
Metabolisme karbohidrat pada hiperglikemi akan
Menghasilkan energi yang ekuivalen untuk mendorong
sintesa ATP di mitokondria yang akan menghasilkan radikal
bebas dan superokside karena pengaruh kadar glukosa
yang tinggi. Autooksidasi glukosa juga akan menaikkan
radikal bebas menjadi stress oksidatif yang akan
menurunkan kadar NO, merusak protein sel, meningkatkan
adhesi sel leukosit pada endotel sedang fungsinya sebagai
Pertahanan terhambat