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Par Mehdi BENHENIA Un tudiant la Facult de Mdecine de
Constantine - Algrie
Thrapeutique 01
LES INTERACTIONS MDICAMENTEUSES

I- INTRODUCTION :
Les interactions mdicamenteuses "IM", avec leurs avantages et inconvnients, ont t favorises par
- La mise sur le march de produit de plus en plus actifs, donc plus agressifs.
- La prescription de plusieurs mdicaments chez le mme malade.
- Le dveloppement de la pharmacocintique.
Les tudes statistiques de la prescription mdicamenteuse rvlent une moyenne de 3 spcialits, avec parfois plusieurs
produits actifs pour chaque spcialit.
Les affections chroniques, ncessitant des traitements de longue dure, rendent la polyprescription obligatoire.
Avec cette polyprescription, le nombre d'interfrences augmente d'une manire gomtrique.
Ex: Diabtique Hypertendu qui fait un IDM: 2 ou 3 Antihypertenseurs + 1 ou 2 antidiabtiques + Anticoagulant + somnifre + Anticonstipant
(automdication.)

II- TYPES D'ASSOCIATIONS :
A- Les associations fixes d'avance: Rejetes scientifiquement du fait de la grande variation individuelle.
B- Les associations fixes par le mdecin: Le choix de l'association et le rapport des doses revient au mdecin. En
principe, il faut viter, autant que possible, d'administrer la fois et par une seule indication plus de 3 drogues de catgories
diffrentes.
C- Les associations fortuites: C'est l'automdication alors que le malade est dj sous traitement (Ex: Aspirine

+ Cure
d'Anticoagulants.) Les interfrences vont soit vers l'inhibition, soit vers la potentialisation, exposant le malade une diminution
ou une augmentation de l'activit thrapeutique, donc un sous-dosage ou un surdosage.

III- NIVEAUX D'ACTION DES INTERACTIONS MDICAMENTEUSES (MCANISMES IMPACTS D'ACTION):
1- INTERACTIONS DIRECTES DANS LE MLANGE DE SOLUT EN PERFUSION:
1. L'inactivation par le solvant, lie
1- Le pH: Ex: Soluts glucoss (pH acide) (inactivent) Lactamines et les Cphalosporines.
2- L'instabilit en solution aqueuse: Ex: Pnicillines.
2. L'inactivation entre 2 mdicaments, avec ou sans prcipitation:
1- Sans prcipitation: Ex: Pnicillines, Aminosides ou Ttracycline.
2- Avec prcipitation: Par modification de la polarit.
3. L'interaction directe entre acides et bases: Ex: Protamines et Hparine (acide.)
4. L'inactivation par fixation d'un mdicament sur l'autre: Ex: Hydrolyst de protines (fixe) Digitaliques et Ttracyclines.
5. L'inactivation par photo-oxydation de substances trs rductrices: Ex: Ttracyclines.
2- INTERACTIONS AU NIVEAU DE LA RSORPTION DIGESTIVE: Par inhibition ou acclration, soit d'un mdicament
sur un autre, soit d'une transformation mtabolique d'un mdicament dans l'intestin.
Ex: Cholestyramine (fixe et retarde l'absorption digestive) Aspirine

, Thyroxine et Morphine.
Phnobarbital (inhibe l'absorption digestive) Grisofulvine. Lipides (acclre l'absorption digestive) Grisofulvine.
Mtoclopramide (acclre l'absorption digestive) Alcool. Cafine (acclre l'absorption digestive) Ergotamine.
Les mcanismes sont
1- La modification du pH gastrique ou intestinal: Ex: Antiacides.
2- La modification de la motilit gastro-intestinale: Ex: Laxatifs et Antispasmodiques.
3- La chlation: Ex: Ttracyclines, Mg, Al et Fe. 4- L'adsorption: Ex: Charbon et Kaolin.
5- La fixation sur rsine: Ex: Mdicaments caractre acide (fixent) Cholestyramine.
6- Mcanismes inconnus: Ex: Phnobarbital et Grisofulvine. 7- Biotransformation par certains enzymes
3- INTERACTIONS PAR COMPTITION AU NIVEAU DES PROTINES PLASMATIQUES: Le fait de dlier un mdicament
des protines augmente sa forme libre et donc potentialise son effet et augmente sa toxicit. Ce fait peut l'inverse
diminuer l'action en acclrant son limination.
Ex: Les mdicaments caractre acide et liposoluble sont souvent fortement lis aux protines.
Les mdicaments caractre basique sont peu lis aux protines plasmatiques, sauf la Phnitone.
La comptition s'applique aux mdicaments acides utiliss fortes doses, trs fortement lis aux protines,
d'limination lente avec une marge thrapeutique troite.
+ AINS
Albumine + Anticoagulant Concentration plasmatique de l'Anticoagulant Risque d'hmorragie

+ AINS
Albumine + Sulfamide (ADO) Concentration plasmatique du Sulfamide Risque d'hypoglycmie
Il faut donc penser aux IM chez le diabtique et le cardiaque sous Anticoagulant, surtout que les AINS sont largement
utiliss.
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4- INTERACTIONS PAR COMPTITION AU NIVEAU DES RCEPTEURS CELLULAIRES: Cette interaction est parfois utilise
exprs.
Ex: bloquant (bloquent l'effet) Catcholamines et inhibiteurs de l'Angiotensine II dans l'HTA.
Antifolique: Mthotrexate (bloquent l'incorporation cellulaire) Acide folique.
Vitamine K (bloque par antagonisme comptitif) Antivitamine K (traitement du surdosage aux AVK)
Parfois, il y a effet additif
Ex: Curarisants Aminoglycosides.
Tranquillisants Hypnotiques.
5- INTERACTIONS PAR INDUCTION OU INHIBITION ENZYMATIQUE DE LA BIOTRANSFORMATION
MDICAMENTEUSE: Un mdicament peut stimuler ou inhiber la dgradation d'un autre mdicament et ainsi, respectivement,
inhiber ou augmenter son action thrapeutique.
Cette action est lie aux enzymes microsomiaux du rticulum endoplasmique hpatocytaire (Cytochrome P450 et ALA
synthtase) responsables de la mtabolisation des mdicaments. Cette action est lente s'installer et demande quelques jours
quelques semaines.
Ces inducteurs sont des mdicaments liposolubles, demi-vie longue et d'limination lente avec une concentration
hpatique. Ex: Anticonvulsivants (Phnobarbital) et Antibiotiques (Rifampicine et Grisofulvine.)
Les effets thrapeutiques ou toxiques du produit induit sont diminus. Cependant, les mtabolites peuvent tre plus
toxiques.
Le mdicament induit doit
1. Faire partie des mdicaments qui subissent une transformation mtabolique intense.
2. Etre mtabolis en mtabolites inactifs.
Ex: Rifampicine (induit) INH Devient plus toxique = ictre.
Phnobarbital (induit) Pilule Dgradation importante = risque de grossesse.
Phnobarbital (induit) Glycuronyl-transfrase Diminution de l'ictre dans la maladie de Gilbert.
Phnobarbital et Tegretol

(induit) ALA synthtase Crise douloureuse dans la porphyrie.

6- INTERACTION PAR COMPTITION AU NIVEAU DE L'EXCRTION MDICAMENTEUSE: Se fait soit par
Acclration: Ex: Alcalinisants (acclrent l'limination) Barbituriques (traitement de l'intoxication au Gardnal

.)
Blocage: Ex: Probncide (bloque l'limination) Pnicilline.
Diurtiques (bloquent l'limination) Acide urique.

IV- CONCLUSION :
La pathologie chronique impose une polymdication qui augmente le risque d'IM.
Le praticien doit toujours penser au risque d'interaction, surtout les plus courantes pour viter les accidents.

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Thrapeutique 02
L'ORDONNANCE

I- INTRODUCTION :
L'ordonnance constitue un moyen de communication entre le mdecin et le pharmacien, le malade et son entourage.
C'est aussi une pice mdico-lgale o la responsabilit du mdecin est engage devant l'administration, le conseil de
dontologie et la justice.
Etablir une ordonnance demande des qualits que le mdecin doit possder
1- Le sens de la responsabilit. 2- La sincrit.
3- La clart. 4- La confiance dans la prescription.

II- IMPRATIFS DE FORME :
Permettent une bonne communication et aiguise le sens de la responsabilit.
1- Ecrire lisiblement le nom et le prnom (responsabilit mdicale et claire le pharmacien.)
2- Mentionner l'age du malade (viter une erreur de posologie.)
3- Ecrire lisiblement les mdicaments (destin au malade et son entourage qui ne savent pas lire correctement.)
4- Indiquer la forme des mdicaments (les mdicaments en IM sont contre-indiqus en IV, absence de forme en suppositoire pour
certains mdicaments.)
5- Prciser la posologie (Cp, Gouttes, Suppo, Inj.)
6- Indiquer obligatoirement la posologie.
7- Prciser les heures de prise des mdicaments (avant ou aprs les repas, le matin, le soir ou la nuit au couch.)
8- Souligner la quantit du mdicament (pour obtenir l'effet thrapeutique.)
9- Signer la fin des prescriptions (viter les rajouts, acte mdico-lgal.)
10- Respecter les ordonnances des mdicaments de classe B.

III- IMPRATIFS DE FONDS :
Permettent une bonne prescription selon l'art mdical, vitant au mdecin de commettre des erreurs.
1. Ne pas prescrire des mdicaments antagonistes.
2. Ne pas prescrire des mdicaments de la mme famille ou effets semblables.
3. Attention aux interactions mdicamenteuses.
4. Attention la toxicit mdicamenteuse.
5. Tenir compte des contre-indications.

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Thrapeutique 03
LA THRAPEUTIQUE CHEZ L'INSUFFISANT RNALE

I- INTRODUCTION :
Le rein et le foie sont les 2 voies principales du mtabolisme et d'limination des mdicaments "Mdc".
En cas d'insuffisance rnale "IR", aigu ou chronique, il existe une modification du mtabolisme des Mdc, augmentant le
risque de toxicit, des doses usuelles.

II- MTABOLISME DES MDICAMENTS CHEZ LE SUJET NORMAL :
La quantit de Mdc limin dpend de
A- L'excrtion rnale: Par 2 mcanismes
1. La filtration glomrulaire: Fonction du degr de liaison protique du Mdc.
2. La scrtion tubulaire: Par diffusion passive de la fraction libre aussi bien que de la fraction lie aux protines.
B- La rabsorption tubulaire: Par rtrodiffusion, conditionne par
1. Le degr de liposolubilit du Mdc: Plus la liposolubilit est grande, plus la rabsorption est grande.
2. Le degr de polarit du Mdc: Plus la polarit est grande, moins la rabsorption est grande.
La concentration plasmatique [C
P
] du Mdc, en rsum, dpend de
1- La dose administre: Plus la dose est grande, plus la [C
P
] est grande.
2- Le volume de distribution: Moins le volume est grand, plus la [C
P
] est grande.
3- Le degr de liaison protidique: Moins le degr de liaison protidique est grand, plus la [C
P
] est grande.
4- Le taux d'excrtion rnale et extra-rnale: Moins l'excrtion est grande, plus la [C
P
] est grande.
Les 3 derniers facteurs prcdents sont immuables, Le seul facteur modifiable est la dose administre.

III- MTABOLISME DES MDICAMENTS CHEZ L'INSUFFISANT RNAL :
L'effet thrapeutique attendu, Chez l'insuffisant rnal, peut tre modifi vers le sens de la toxicit ou de l'inefficacit par
2 mcanismes
1. La rtention ou accumulation du Mdc:
2 mcanismes:
1- La diminution de la filtration glomrulaire: Qui rduit l'excrtion.
2- L'insuffisance tubulaire: Qui rduit la scrtion.
2 consquences:
1- Elvation de la [C
P
] et du pic plasmatique qui suit l'ingestion ou l'injection du Mdc.
2- Allongement du temps de demi-vie "T " = 0.693/K (T : temps ncessaire pour que la [C
P
] soit rduite de moiti, K:
quantit totale du mdicament dans l'organisme limin limine en 1 heure de temps.)
De ces 2 consquences, il en rsulte une toxicit rnale et/ou extrarnale.
1 calcul d'valuation de la rtention: T = 0.693/K, plus K , plus T , plus la rtention et plus la toxicit
2. Les modifications pharmacocintiques du Mdc: Induites par
1- L'altration de l'absorption digestive du Mdc ( [C
P
])
2- La modification du volume de distribution du Mdc, par dshydratation ou hyperhydratation (resp. ou [C
P
])
3- L'hypoprotidmie ( [C
P
])
4- L'altration du mtabolisme du Mdc lui-mme, par oxydation, rduction, hydrolyse ou conjugaison.
2 types de complications: Surtout lis l'accumulation
1- Complications rnales: Peuvent tre rversibles ou irrversibles, par aggravation de l'IR prexistante.
1. Action nphrotoxique directe: Dose-dpendante
2. Nphropathie interstitielle aigu immuno-allergique: Indpendante de la fonction rnale initiale et de la dose du
Mdc. Survient soit au cours de la 1
e
administration et aprs plusieurs semaines, soit la reprise du Mdc, mme aprs
plusieurs annes, Se voit avec l'Ampicilline, la Rifampicine, la Mthicilline et les Sulfamides antiseptiques urinaires.
2- Complications extrarnales:
1. Cochlo-vestibulaire avec la Streptomycine.
2. Crbrale avec convulsion avec la Pnicilline forte dose.
3. Neurologique priphrique avec l'Isoniazide "INH".
4. Cardiaque avec les Digitaliques.
5. Hpatique avec la Rifampicine.

IV- CONDUITE A TENIR POUR UNE PRESCRIPTION CHEZ L'INSUFFISANT RNAL :
A- LES RGLES FONDAMENTALES:
Le but est de prserver
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Le capital nphronique restant en cas d'IRC.
Le capital nphronique provisoirement non-fonctionnel en cas d'IRA.
La conduite tenir est la suivant
1. Evaluer le degr de l'IR, en tablissant les zones de danger selon la clairance de la cratinine (norm = 120 ml/min) ou
dfaut la cratininmie
Danger Clairance de la cratinine (ml/min) Cratininmie (mg/l)
Moyen
Entre 30 et 50 Entre 20 et 30
Svre
Entre 10 et 30 Entre 30 et 70
Extrme
< 10 > 70


2. Slectionner les Mdc selon leur toxicit relle ou potentielle, rnale et extrarnale. Il faut proscrire si clairance < 30:
- Sulfamides. - Nomycine. - Bacitracine.
- Sulfamthoxazole Trimthoprime. - Tyrothricine. - Acide para-amino-salicylique.
- Sulfamides hypoglycmiants. - Biguanides. - Diurtiques distaux (Aldactone.)
- Phnylbutazone. - Guanithidine. - Carbonate de Lithium.
3. Eviter l'association de mdicaments dont les toxicits se potentialisent.
4. Choisir entre les Mdc effet thrapeutique identique, celui qui est le moins toxique.

B- LES MODALITS DE PRESCRIPTION:
1) La posologie: Doit tre adapte selon
1- Le degr d'IR. 2- La cintique du Mdc. 3- La toxicit du Mdc.
En pratique
1. Soit garder la dose et l'intervalle d'administration. 2. Soit la dose et garder l'intervalle d'administration.
Exception: le Furosmide o il faut la dose selon le degr d'IR, sans dpasser 1 g/jr.
2) La voie d'administration: Prfrer la voie orale ou IM l'IV pour viter des pics plasmatiques dangereux.
3) La surveillance du traitement: Permet de juger de l'efficacit thrapeutique et de dtecter prcocement les signes de
toxicit
1- Surveiller la fonction rnale: De faon priodique par la clairance de la cratinine ou la cratininmie.
2- Dtecter les complications extrarnales: Par l'interrogatoire, l'examen clinique, les examens biologies et l'ECG.
3- Doser la [C
P
], exceptionnelle, mais utile chez l'IR sous traitement prolong pour affection grave.

V- CONCLUSION :
La prescription chez l'IR comporte toujours de risque de toxicit rnale et/ou extrarnale, mme aux doses usuelles. Pour
minimiser ce risque, il est impratif d'valuer la fonction rnale, d'apprcier le degr de toxicit potentiel de tout Mdc avant toute
prescription et d'adapter la thrapeutique et la dose en fonction de l'tat du rein.
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Thrapeutique 04
LA THRAPEUTIQUE EN GRIATRIE

I- DFINITION INTRODUCTION :
La griatrie est une spcialit de la mdecine qui prend en charge les individus dont l'age dpasse 65 ans.
En effet, les vieillards (patients gs de plus de 65 ans) prsentent une symptomatologie, une prise en charge et une
thrapeutique diffrentes de celles de l'adulte du fait du dclin des fonctions physiologiques.
Les vieillards sont souvent dits des sujets fragiles, il leur est alors refus le bnfice thrapeutique et il est fait porter l'age
la responsabilit des accidents imputables au prescripteur.
Il est donc plus raliste d'valuer les risques chez le vieillard, lui permettant de bnficier des thrapeutiques "dangereuses"
en diminuant la frquence des accidents.

II- LES FONCTIONS PHYSIOLOGIQUES :
1- Le mtabolisme crbral est altr, par dgnrescence primitive du tissu crbral ou par hypoperfusion crbrale
lie une athrosclrose diffuse. Certains mdicaments, inoffensifs pour la perfusion crbrale de l'adulte, entranent des
troubles du comportement chez le vieillard. Les Neuroleptiques et les Tranquillisants doivent tre diminus de 20%, mme
si la fonction rnale et hpatique est normale.
2- La fonction rnale dcline, physiologiquement, la filtration glomrulaire chute chez le vieillard alors que 60% des
mdicaments sont d'limination rnale. Il faut diminuer les doses de 20% ou espacer les prises, pour les Antibiotiques et les
Digitaliques.
3- La fonction hpatique est souvent peu altre, sauf chez les thyliques et les insuffisants cardiaques o il y a fibrose
hpatique. Il faut faire attention aux interactions mdicamenteuses, le phnomne d'induction se produit avec les
mdicaments demi-vie longue (Digitaliques) et qui s'accumulent, avec l'effet de l'hypokalimie et la sensibilit du systme
cardiovasculaire.
4- La fonction cardiaque est altre, ces 2 effets (induction et hypokalimie) exposent le cur l'intoxication aux
Digitaliques, il faut donc diminuer les doses et espacer les prises. Pour les bloquants, l'effet chronotrope ngatif et
inotrope ngatif est risqu sur un myocarde dchu, il entrane des troubles de la conduction chez le prdispos et peut
prcipiter une insuffisance cardiaque, il entrane galement une bradycardie avec un bas dbit crbral et risque d'AVCI. Les
Antihypertenseurs et les Diurtiques ont une action risque car entranent une chute brutale de la TA et de la volmie, les
1
ers
peuvent entraner une hypotension orthostatique et des accidents neurologiques et cardiaques. Les 2
nds
peuvent entraner
une hmiplgie par AVCI. Il faut donc utiliser les mdicaments action douce, des doses infrieures celles de l'adulte.
5- La fonction digestive est altre avec des troubles fonctionnels type de diarrhes et constipation, une
hypochlorhydrie et une atrophie des muqueuses entranant des troubles de l'absorption de certains mdicaments, sels et
nutriments l'origine d'hypoalbuminmie qui interfre avec le transport plasmatique des mdicaments, augmentant leur
fraction libre et prdisposant aux intoxications.

III- LES PATHOLOGIES SPCIFIQUES MDICAMENTS A SURVEILLER :
1. L'adnome de la prostate, avec risque de rtention et d'infections urinaires. Il faut faire attention aux
Anticholinestrasiques (Viscralgine

.)
2. Le glaucome, frquent chez le vieillard. Il faut faire attention aux mdicaments qui interfrent avec la tension oculaire
avec risque de crise.
3. La cataracte, qui entrane des troubles visuels. Il faut viter les mdicaments en Gouttes (Digitaliques.)
Il faut surveiller particulirement
4. Les Diurtiques, car risque de dshydratation avec hyponatrmie et hypokalimie.
5. Les Antidiabtiques oraux, qui doivent cibler une glycmie de confort (1.4 2 g/l) car risque grave d'hypoglycmie.
6. Les Antihypertenseurs, car risque d'hypotension orthostatique avec des consquences neurologiques et cardiaques.
Le risque d'hmiplgie est plus grand avec les mdicaments puissants action rapide tel les Diurtiques.
7. Les Cardiotoniques, du fait de l'altration physiologique de la fonction rnale et accumulation dans le myocarde.
8. Les bloquants et les Anti-arythmiques, cause de leur action dltre sur la fonction cardiaque.
9. Les Anticholinestrasiques, car risque de rtention urinaire et de crise de glaucome.
10. Enfin, il faut faire attention aux interactions mdicamenteuses chez le polymdicament ayant des fonctions
physiologiques altres.

IV- RGLES A SUIVRE :
1. Il ne faut traiter que quand c'est ncessaire.
2. Il ne faut traiter que quand l'objectif recherch est vident (Ex: Chez un diabtique de 70 ans, il ne faut pas rechercher l'quilibre
glycmique mais une glycmie de confort entre 1.4 et 2 g/l.)
3. Il faut viter l'automdication.
4. Il faut viter autant que possible les associations mdicamenteuses (risque d'IM cach.)
5. Il faut faire attention aux interactions mdicamenteuses.
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6. Il faut prescrire tout traitement sur la fiche mdicale.
7. Il faut privilgier les mdicaments effet retard (bonne observance.)
8. Il faut diminuer les doses et choisir les mdicaments avec le moins d'effets secondaires.
9. Il faut prescrire des mdicaments action douce (Ex: Moduretic la place du Furosmide, sauf urgence.)
10. Il faut faire attention aux troubles hydro-lectrolytiques induits par les mdicaments.

V- CONCLUSION :
1- Certitude du diagnostic. 2- Connaissance du terrain.
3- Certitude du bnfice thrapeutique. 4- Ne pas traiter systmatiquement tout.
5- Traitement, de prfrence, tiologique.
6- Traiter vite ou progressivement?
7- S'assurer de la prise des mdicaments. 8- Adapter la posologie.
9- S'assurer de la persistance de l'indication. 10- Attention aux interactions mdicamenteuses.

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Thrapeutique 06
LES URGENCES EN CANCROLOGIE

I- INTRODUCTION :
Toute la pathologie de l'urgence peut se rencontrer chez le cancreux, l'urgence en cancrologie ncessite donc une
approche pluridisciplinaire.

II- LES SYNDROMES PARANOPLASIQUES :
Syndrome Clinique Paraclinique Etiologies Traitement
Compression
mdiastinale (syndrome
cave suprieur et
trachal.)



(+++)
Elargissement
mdiastinal.
Scanner.
Traitement symptomatique:

Traitement spcifique:
Irradiation mdiastinale.
Chimiothrapie premire (lymphome,
anaplasie petites cellules, tumeurs germinales.)
Hypertension
intracrnienne
Cphales.
Vomissements.
Somnolence.
Confusion.
Convulsions.
Coma.
Fond d'il:
dme papillaire.
Ponction
lombaire: Contre-
indique.
Scanner.
Scintigraphie.
Mtastases
(poumon, sein.)
Glioblastome.
Traitement symptomatique:
Corticothrapie(action dcompressive
spectaculaire.)
Restriction hydrique.
Diurtiques + Mannitol.
Traitement spcifique:
Radiothrapie
Neurochirurgie.
Compression
mdullaire
Radiculalgie.
Troubles
sphinctriens.
Troubles sensitifs
des membres
infrieurs.
Ponction lombaire
Radio du rachis
Mylographie
Scanner.


A- La compression mdiastinale (syndrome cave suprieur et trachal):
Diagnostic clinique:
1- Dyspne. 2- dme de la face, du cou et des membres suprieurs.
3- Tlangiectasie. 4- Circulation veineuse collatrale thoracique haute.
Diagnostic paraclinique:
1. Tlthorax: Rvle un largissement mdiastinal.
2. Scanner.
Etiologies:
1. Cancer bronchique. 2. Mtastases ganglionnaires.
3. Lymphomes. 4. Hodgkin.
5. Tumeurs germinales. 6. Tumeurs thymiques.
Traitement:
Traitement symptomatique:
1. Corticothrapie, Prdnisone, 1 2 mg/kg (action dcompressive et parfois cytotoxique pour le lymphome.)
2. Anticoagulant, si suspicion de thrombose.
3. Diurtiques (action anti-dmateuse.)
Traitement spcifique:
B- L'hypertension intracrnienne:
Diagnostic clinique:
Diagnostic paraclinique:
Etiologies:
Traitement:
C- La compression mdullaire:
Diagnostic clinique:
Diagnostic paraclinique:
Etiologies:
Traitement:
D- Le syndrome abdominal aigu:

III- LES URGENCES HMATOLOGIQUES :
IV- LES URGENCES MTABOLIQUES :
V- LES URGENCES UROLOGIQUES :
VI- LES COMPLICATIONS LIES A LA LYSE TUMORALE :

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Thrapeutique 07
LA SURVEILLANCE D'UN MALADE SOUS CHIMIOTHRAPIE

I- INTRODUCTION :
La chimiothrapie "chimio" occupe une place importante dans le traitement de nombreux cancers.
Ses complications sont nombreuses, certaines sont immdiatement menaantes, imposant des mesures d'urgence aprs
hospitalisation, d'autre surviennent long terme.
Ces complications surviennent aprs 7 14 jours de chimio.

II- TOXICIT EFFETS SECONDAIRES DE LA CHIMIOTHRAPIE:
1- La mylotoxicit: La plus prcoce et la plus frquente des toxicits aigus de la chimio, elle est rversible, dose-
dpendant et non-cumulative, sauf pour la Carboplatine qui a une toxicit cumulative retarde et durable.
L'association de plusieurs drogues mylotoxiques potentialise leur toxicit.
1. La leucopnie: 1
e
manifestation de la mylotoxicit, s'accompagne d'accidents infectieux. La prvention de l'infection
lors d'une leucopnie repose sur
1- Eviter la foule et les personnes infectes. 2- Soins d'hygine corporelle.
Si aplasie avec fivre: La conduite tenir est
1- Hospitalisation immdiate. 2- Antibiothrapie massive.
2. La thrombopnie: La conduite tenir est
Si thrombopnie modre entre 30.000 et 100.000/mm
3
:
1- Surveillance clinique. 2- Eviction des traumatismes.
Si thrombopnie svre < 30.000/mm
3
avec signes cliniques (pistaxis, ptchies, hmaturie):
1- Hospitalisation. 2- Transfusion de culots plaquettaires.
3- Diminuer les doses des drogues incrimines de 50% si plaquettes < 50.000 et de 25% si entre 50.000 et 100.000
3. L'anmie: Avec un taux d'Hb < 8 g/dl, la conduite tenir est, mme en l'absence de signes d'intolrance
1- Hospitalisation. 2- Transfusion de culots globulaires.
3- Facteurs de croissance hmatopotique "FCH" pour prvenir la neutropnie.
2- La toxicit infectieuse: L'infection, bactrienne, virale ou parasitaire, est un risque majeur chez le cancreux, l'origine
d'une mortalit leve. Ce risque est li l'intensit de la neurtopnie et sa dure qui dpendent de la dose et de la voie
d'administration et/ou de l'association de plusieurs Anticancreux. Elle se manifeste par une fivre > 38.5 ou une
hypothermie avec frissons. La prvention de l'infection repose sur
1- Mesures d'hygine gnrale, buccale et soins de cathter. 2- Surveillance de la FNS.
La conduite tenir devant une infection
Si infection sans aplasie, elle sera aborde de faon classique, trouver l'tiologie puis traiter.
Si infection avec aplasie
1- Hospitalisation.
2- Prlvements du sang, urines et selles pour tude bactriologique.
3- Antibiothrapie large spectre, systmatique et immdiate.
3- La toxicit mtabolique:
1. Rnale: Incrimine surtout la Cisplatine, le Mthotrexate et la Mitomycine. L'IR, une fois installe, est irrversible.
La prvention de l'IR repose sur
1- Le bilan rnal avec cratininmie, obligatoire avant toute chimio.
La conduite tenir devant la constatation d'une IR
1- Arrt du produit incrimin ou rduction de sa dose.
2. Hpatique: Se traduit par une lvation des Transaminases, jugule l'arrt du traitement.
La prvention de la toxicit hpatique repose sur
1- Le bilan hpatique avec Transaminases, obligatoire avant toute chimio.

III- COMPLICATIONS DE LA CHIMIOTHRAPIE :
A- COMPLICATIONS IMMDIATES:
1. Nauses vomissements: Trs importantes, adjoindre un Antimtique: Primpran

, Kytril

ou Zophren

, parfois
associs aux Corticodes avant et aprs la chimio.
2. Diarrhes: Entrane une dshydratation. Il faut faire un traitement symptomatique avec rhydratation et des
ralentisseurs du transit.
3. Alopcie: Toujours rversible. Elle dbute vers le 10
e
jours du traitement avec un effet maximal au bout de 1 2 mois.
Il faut informer le patient sur la rversibilit, prconiser l'achat d'une perruque et utiliser des casques rfrigrants durant la
chimio.
4. Mucite: Frquente, lie l'aplasie et parfois au cancer lui-mme du fait de l'insuffisance mdullaire et de
l'immunodpression. Il faut avoir une hygine buccale avec mise en tat de la dentition et soins de la bouche, avec
rduction de la dose de la chimio.
5. Lsions cutanes: Lies au prurit.

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B- COMPLICATIONS A MOYEN ET LONG TERME: Imposent l'arrt de la chimio.
1. Complications cardiaques: Incriminent l'Adriamycine. Peuvent aller jusqu' l'insuffisance cardiaque congestive. Elles
imposent, avant toute chimio, un ECG, chocardiographie et mesure de la FEV (fraction d'jection ventriculaire.)
2. Complications pulmonaires: Incriminent la Mitomycine et la Blomycine. Peuvent aller jusqu' la fibrose
pulmonaire. Elles imposent de faire une EFR.
3. Complications neurologiques: Incriminent la Cisplatine. Ralise des neuropathies sensitivomotrices.
4. Complications auditives: Ralisent des acouphnes et une baisse de l'acuit auditive.

IV- SURVEILLANCE D'UN TRAITEMENT DE CHIMIOTHRAPIE :
Pendant l'inter-cure
O Examen gnral:
Etat gnral. C Poids. C Alimentation. Etat de la bouche.
C TA. C Diurse.
O FNS hebdomadaire.
O Cratininmie (fonction rnale), si Cisplatine. O Apport hydrique de 1 2 l/jr.
O Transaminases (fonction hpatique), selon le produit utilis.
O EFR (fonction respiratoire), si Blomycine.
O ECG, chocardiographie et FEV (fonction cardiaque), si Adriamycine.
Si fivre > 38.5 pendant plus de 24 hrs:
1. Hospitalisation.
2. Refaire la FNS: Si GB < 100 et/ou PN 500/mm
3
:
3. Examen clinique. 4. Tlthorax. 5. Examen cytobactriologique "ECB".
6. Antibiothrapie.
Si aplasie sans fivre avec Gb > 100, PN > 500/mm
3
:
1. Surveillance clinique simple.
Si saignement:
1. Hospitalisation.
2. Refaire la FNS: Si Hb < 8 g/dl et/ou plaquettes < 30.000/mm
3
:
3. Transfusion de culots resp. globulaires et/ou plaquettaires.
Si cratininmie 15 mg/l: Pas de mesures particulires.
Si cratininmie > 15 mg/l:
1. Hospitalisation. 2. Surveillance de la cratinine et de la diurse.
Si mucite, avec ou sans candidose
1. Bains de bouche, 6 12 fois/jr avec du SB 14. 2. Antiseptiques: Fungizone

.
Si vomissements:
1. Alimentation lgre, quilibre et fractionne. 2. Antimtiques: Primpran

.
Si diarrhes:
1. Ralentisseurs du transit. 2. Recherche de la cause.
Si ruptions cutanes:
1. Solutions soufres.

V- PRVENTION :
Avant et pendant toute chimio, il faut rechercher des tares cardiaques, une HTA ou un diabte.
Il faut privilgier la surveillance clinique, sans ngliger les examens complmentaires.
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Thrapeutique 08
LES CORTICODES

I- INTRODUCTION :
Le cortex surrnalien scrte 2 strodes, les glucocorticodes (chef de fil: Cortisol) action anti-inflammatoire et les
minralocorticodes (Aldostrone) dont le rle est l'quilibre hydro-sod.
La corticothrapie est le traitement par les glucocorticodes "GC".

II- EFFETS BIOLOGIQUES DE LA CORTICOTHRAPIE :
A- Action anti-inflammatoire, anti-allergique et anti-immunitaire:
1- Action anti-inflammatoire:
1. Sur l'inflammation aigu:
1- Rduction de l'hyperhmie et de la transsudation.
2- Rduction du chimiotactisme et de la diapdse leucocytaire.
2. Sur l'inflammation chronique: Baisse de la scrtion des lysosomes par stabilisation de la membrane.
2- Action anti-allergique:
1- Rduction de l'hypersensibilit du complexe immun Ag-Ac.
2- Diminution des ractions la srotonine et l'histamine.
3- Action anti-immunitaire: Diminution de la scrtion des anticorps par rduction de la maturation des lymphocytes B.
B- Action mtabolique:
1- Sur le mtabolisme glucidique: Hyperglycmie avec long terme et forte dose un diabte insulino-rsistant chez le
prdispos voluant aprs arrt du traitement vers la disparition dans 50% des cas ou la chronicit dans les 50% restants.
2- Sur le mtabolisme protidique: Hypercatabolisme protidique, expliquant la fente musculaire.
3- Sur le mtabolisme lipidique:
1- Lipolyse et inhibition de la lipognse.
2- Modification de la rpartition des graisses: syndrome de Cushing.
4- Sur le mtabolisme hydro-sod:
1- Rtention hydrique dmes.
2- Rtention sode HTA avec risque de dcompensation d'une ICG ou ICD.
5- Sur le mtabolisme calcique:
C- Action hmatologique:
1- Augmentation du nombre de GR.
2- Augmentation du nombre de GB, contrastant avec une lymphopnie et une osinopnie.
D- Effet digestif: Baisse de la scrtion du mucus gastrique gastrite, ulcre et perforation.
E- Effet neurologique central:
1- Possible ractions psychiques type euphorie et syndrome hallucinatoire pouvant conduire au suicide, imposant la
recherche des antcdents psychiques (anamnse.)
2- Polyphagie et boulimie.

III- INDICATIONS DE LA CORTICOTHRAPIE :
A- Rhumatologie: PAR et RAA.
B- Maladies systmiques: Sarcodose, collagnoses, LED et maladie de Behcet.
C- Gastro-hpato-entrologie: Crohn, RCUH et hpatites auto-immunes.
D- Nphrologie: Syndrome nphrotique, surtout la nphrose lipodique chez l'enfant.
E- Hmatologie: Maladie de Kahler et LAL. F- Pneumologie: Asthme.
G- Dermatologie: Eczma et psoriasis. H- Ophtalmologie: Kratite et iritis.

IV- EFFETS SECONDAIRES DE LA CORTICOTHRAPIE :
Dpendent de
1. La dure et la dose. 2. Le type de proprits dominant.
A. Troubles digestifs: Surviennent des doses minimes et au dbut du traitement
1- Perforation d'ulcre: Sthnique ou asthnique (asymptomatique.)
2- Hmorragies digestives: Minimes (avec asthnie, essoufflement, et la FNS: anmie hypochrome microcytaire
sidropnique) ou massive (avec dbcle rectorragique.)
3- Epigastralgie. 4- sophagite.
5- Pancratite aigu: Rare.
Prvention:
1- Recherche d'un ulcre. 2- Contre-indication si ulcre.
3- Antiacides. 4- Proscription d'autres mdicaments agressifs type Sectral.
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B. Troubles psychiques: Prise modre et au dbut.
Prvention:
1- Recherche d'antcdents psychiques. 2- Contre-indication si troubles psychiques.
C. Troubles mtaboliques: Obligatoires si corticothrapie forte dose et au long court.
1- Rtention hydro-sode: Surtout pour les produits naturels, avec HTA, dmes et dcompensation d'une insuffisance
cardiaque.
Prvention:
1- Contrle de la TA, du poids. 2- Recherche des dmes.
3- ECG.
4- Hygine dittique. 5- Diurtiques: Aldactone.
2- Dpltion potassique: Due l'effet minralocorticodes avec hypercatabolisme protidique acclrant l'limination du
K, de plus, les Diurtiques peuvent aggraver l'hypokalimie. Elle se traduit par une asthnie avec paresthsies des
extrmits, crampes musculaires et au max un tat pseudo-paralytique, l'ECG: troubles de la conduction (BAV du 1
er

degr, onde T aplatie voire inverse, onde U.)
Prvention:
1- Prendre des laitages et des fruits. 2- Prendre des mdicaments par voie orale.
3- Diabte: Avec une hyperglycmie > 1.26 g/l li l'insulino-rsistance, voluant vers la rgression ou la chronicit.
4- Syndrome de Cushing: Se traduit par des modifications morphologiques (visage en pleine lune avec bosse de bison),
modifications cutanes (acn, vergetures pourpres horizontales, ecchymoses), modifications musculaires (amyotrophie
surtout des racines des membres), HTA systolique et diastolique, douleurs osseuses avec/sans tassements vertbraux
(ostoporose.)
D. Aggravation des infections:
1. Tuberculose pulmonaire.
2. Viroses: Varicelle et herps cornen. 3. Fongiques: Candidose.
E. Accidents oculaires:
1. Cataracte. 2. Glaucome.
F. Accidents rnaux: Avec dcompensation d'une IR par aggravation de l'urmie li l'hypercatabolisme protidique et
hyperproduction d'ions H
+
avec acidose. Contre-indication des corticodes sauf pour traiter l'affection causale (ex: LED)
G. Accidents vasculaires: Type thromboses veineuses ou artrielles, rares.
H. Accidents gyncologiques: Type amnorrhes secondaires, rares.
I. Accident par freinage hypophysaire: L'insuffisance corticosurrnale "ICS" peut survenir
1- Au cours du traitement, lors de l'accroissement transitoire des besoins (agression physique.)
2- A l'arrt ou la diminution brutale, par atrophie des surrnales.
3- Aprs l'arrt bien conduit, lors d'une infection ou un acte chirurgical.
L'ICS est d'origine haute, les minralocorticodes sont contre-indiqus.

V- CONDUITE D'UNE CORTICOTHRAPIE :
1- Ne prescrire que si indication.
2- Respecter les contre-indications absolues.
3- Prescrire la dose la plus faible et pour la dure la plus courte.
4- Privilgier les Corticodes de demi-vie courte.
5- Savoir rpartir les doses (max le matin et le min le soir, 1 jour/2.)
6- Surveiller le traitement:
1. Clinique: Poids, dmes, TA.
2. Paraclinique: Fibroscopie (ulcre), Bilan osseux radio et calcmie, surtout chez la multipare et la mnopause
(ostoporose), Glycmie (hyperglycmie), kalimie (hypokalimie), ionogramme, exploration de l'axe hypothalamo-hypophyso-
surrnalien "HHS" avec dosage du cortisol matin et soir.
7- Associer une insulinothrapie et une antibiothrapie.
8- Conserver un rgime alimentaire assez constant, hyposod, hypoprotidique et assez riche en K et lipides.
9- Arrter la corticothrapie, JAMAIS brutalement car risque de recrudescence des signes et d'ICS aigu, le sevrage doit
tenir compte de
1- De la justification de l'arrt. 2- De la diminution progressive et surveille.
3- De la posologie, temporairement augmente en cas d'agression.
Il se droule comme suit
1. Diminution de 5 mg/smn, 20 mg, donner 40 mg 1 jr/2 pour stimuler l'anthypophyse.
2. Rduire de 2.5 mg/smn voir /2 smn.
3. A 0 mg, faire le test au Synacthene

: Mesurer la cortisolmie de base le matin, puis injecter 0.25 mg de Synacthene

en IM et refaire la cortisolmie. Normalement, lvation de 50% de la dose basale surrnale intacte, sinon substituer.
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Thrapeutique 09
LES ANTI-INFLAMMATOIRES NON-STRODIENS "AINS"

I- DFINITION :
Les Anti-inflammatoires non-strodiens "AINS" sont des mdicaments agissant sur les symptmes de la raction phlogogne
(inflammatoire) qu'elle qu'en soit son tiologie.

II- MCANISMES DE L'INFLAMMATION :
A- La raction inflammatoire aigu: Comprend
1- La phase vasculaire: Faite d'une vasoconstriction artriolaire rflexe suscite par le vasonervorum, puis d'une
vasodilatation importante et durable des artrioles et artres de petits calibres faisant intervenir surtout les prostaglandines
"PG" avec une hyperpermabilit vasculaire (dme), une activation des facteurs de la coagulation (fibrino-formation tendant
cerner le foyer inflammatoire) et d'une augmentation de la viscosit sanguine locale.
2- La phase cellulaire: Faite d'un afflux de leucocytes, d'abord de PNN puis de cellules mononucles (macrophages et
lymphocytes) dont le rle est la phagocytose, la pinocytose et le nettoyage des dchets.
3- La phase de rparation: Une fois la raction inflammatoire estompe, la production de mdiateurs se tarie et la
circulation locale redevient normale.
B- Les autres formes de ractions inflammatoires: quelles que soient les modalits volutives de l'inflammation, les
phases vasculaires et cellulaires sont prsentes, elles sont cependant plus durables dans l'inflammation chronique.
C- Les cellules et les mdiateurs de l'inflammation:
1. Les cellules:
1. Les phagocytes polynuclaires et mononucles: Proviennent surtout de la mobilisation mdullaire des rserves
et de l'augmentation du rythme de division des cellules souches, elles gagnent le foyer inflammatoire par diapdse partir
des vaisseaux voisins. Leur rle est la phagocytose et la dgranulation lysosomiale de l'agent phlogogne.
2. Les osinophiles: Interviennent dans les ractions inflammatoires allergiques et anaphylactiques. Leur rle est la
phagocytose des complexes immuns (Ag-Ac)
3. Les basophiles et les mastocytes: Les 1
es
sont circulantes, les 2
es
sont tissulaires. Leur rle est la libration des
mdiateurs de l'inflammation.
4. Les plaquettes: Leur rle, en plus de l'hmostase, est la libration de mdiateurs.
5. Les lymphocytes: Trs abondantes pendant la phase cellulaire. Leur rle est la libration des lymphokines.
2. Les mdiateurs chimiques: Parmi les mdiateurs connus de l'inflammation, l'action des AINS concerne les
eicosanodes. Ce sont des mtabolites d'acides gras insaturs et surtout de l'acide arachidonique d'origine alimentaire et
intgr dans les phospholipides de la membrane cellulaire comme suit
AINS Thromboxanes
Phospholipase A
2

Cyclo-oxygnase Endoperoxydes Prostacycline
Phospholipides membranaires Acide arachidonique Prostaglandines
Lipoxime A
Lipo-oxygnases 15 HPETE Lipoxime B
5 HPETE Leucotrines
1. La voie des lipo-oxygnases: Aboutit aux Lipoximes (inhibitrices des lymphocytes T cytotoxiques) et aux Leucotrines
(chimiotactiques, broncho-constrictrices, vasomotrice et hyperpermabilit capillaire.)
2. La voie des cyclo-oxygnases: Point d'impact des AINS, elle aboutit aux PG, Prostacycline et au Thromboxane.
3. Les cellules cibles des eicosanodes:
1. Les fibres musculaires lisses des vaisseaux: Avec vasodilatation et hyperpermabilit vasculaire.
2. Les rcepteurs de la douleur: Avec sensibilisation des nocicepteurs aux stimuli mcaniques et chimiques (PG)
3. Les centres thermorgulateurs (hypothalamique.)
Ainsi, en inhibant la cyclo-oxygnase, les AINS ont une action anti-inflammatoire, antalgique et antipyrtique.
4. Les plaquettes: Avec agrgation plaquettaire.
5. Les cellules gastriques: Avec production du mucus gastro-protecteur.
6. Les fibres utrines: Avec dclenchement du travail.
7. Les glomrules rnaux: Avec rgulation du flux plasmatique rnal en cas d'hypovolmie.
8. Le canal artriel ftal: Avec permabilisation du CA.
Il existe en plus un effet anti-agrgant et des risques digestifs, obsttricaux et rnaux.

III- PHARMACOCYNTIQUE DES AINS :
1- Absorption:
- Tous les AINS sont bien absorbs par le tube digestif.
- Aprs ingestion orale, la C
MAX
(concentration maximale) est atteinte en 1 2 hrs, sauf pour les Pyrazols et formes LP.
- L'alimentation et les pansements digestifs retardent la C
MAX
ou la diminue en amplitude.
- Par voie rectale, la biodisponibilit est moins bonne mais la C
MAX
est plus prcoce.
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2- Distribution:
- Trs forte fixation l'albumine, d'o un faible volume de distribution, la fraction libre, pharmacologiquement active, est
de 1% de la C
TOTALE
.
- Les AINS diffusent dans la membrane et les tissus synoviaux (T articulaire > plasmatique), la barrire fto-placentaire
et le lait maternel.
3- Mtabolisme: Hpatique et aboutit des mtabolites inactifs.
4- Elimination:
- Surtout rnale, sous forme active. Parfois par excrtion biliaire.
- La T est variable, longue (drivs pyrazols et de l'Oxicam) ou courte (drivs propioniques.) Ceci conditionne le rythme
d'administration avec respectivement prise journalire et prises fractionnes.
5- Facteurs modifiant la pharmacocintique:
1. L'age: Ne modifie pas la pharmacocintique, sauf chez le sujet g en insuffisance rnale et polymdicament.
2. La susceptibilit individuelle: Prsente et explique par un mtabolisme gntiquement dtermin.
3. Les affections associes:
- L'insuffisance rnale: Responsable d'une diminution de l'limination et des liaisons protidiques (hypoalbuminmie),
avec augmentation du volume de distribution, exposant au surdosage.
- Les maladies inflammatoires chroniques: Responsable de la diminution des liaisons protidiques (hypoalbuminmie),
avec augmentation du volume de distribution, exposant au surdosage.

IV- CLASSIFICATION POSOLOGIE CHOIX DES AINS :
A- Classification posologie:
AINS DCI Forme T
(Hrs)
Pic
(Hrs)
Dose d'attaque
(mg)
Dose d'entretient
(mg)
Drivs
pyrazols
Phnylbutazone:
Butazolidine

Cp 100
Suppo 250
24 80 2 6 600 100
Indomtacine:
Indocid

Gel 25
Suppo 50-100
Inj IM 50
2
2
3 6
0.5 2
0.5 2
0.5
150

100
100
Drivs
indoliques
Sulindac:
Arthrocine

Cp 100
Suppo 200
16 18 2 400 200
Ibuprofne:
Burfen

Cp 400
Suppo 500
14 0.5 1100 550
Drivs
propioniques
Ktoprofne:
Profnid

Gel 50
Suppo 100
Inj IM 100
2
2
1 3
1
1
0.5
2400 1200
Drivs
arylactiques
Diclofnac:
Voltarne

Cp 25 50
Suppo 100
Inj IM 75
6
1 2

15 min
150 100
Drivs de
l'Oxicam
Piroxicam:
Feldne

Gel 10 20
Suppo 20
36 45 1.5 40 20
Drivs
anthraniliques
Acide niflumique:
Nifluril

Gel 250
Suppo 700
3 4 4 5 1400 700

B- Choix de l'AINS: Selon les critres suivants
1- La sensibilit individuelle: Varie d'une classe l'autre et d'un produit l'autre dans la mme classe. Il convient donc
de juger de l'efficacit d'un produit aprs une 10
aine
de jours d'administration. S'il est inefficace, il faut changer de produit et
de prfrence de classe.
2- La tolrance: Elment essentiel du choix. Il existe des effets secondaires communs tous les AINS ainsi qu'une
toxicit propre pour
- Les pyrazols: Avec une toxicit hmatologique, rnale, hpatique, cutane et digestive, expliquant le retrait du
march de la forme injectable et la limitation de leur dure d'utilisation et de leurs posologies.
- Les indoliques: Avec des troubles neuro-sensoriels.
- L'Oxicam: Avec un risque de toxidermie.
Gnralement, les effets secondaires surviennent
1- Avec les produits demi-vie prolonge.
2- En cas d'accumulation, chez l'insuffisant rnal et/ou hpatique et/ou le sujet g.
Il convient donc, pour prvenir ces effets secondaires de
1. Ne pas prolonger inutilement le traitement. 2. Respecter les contre-indications.
3. Surveiller le traitement chez le sujet risque.
3- La symptomatologie:
1. Importante: posologie maximale d'un AINS par voie orale et d'action rapide ou par voie IM.
2. De fin de nuit: AINS action prolonge pour une bonne observance, une diminution de la frquence des prises et le
maintient de l'effet thrapeutique.
3. Sans rythme particulier: AINS action rapide pour une bonne modulation selon la clinique.
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4- L'observance: favorise par la diminution de la frquence de prise.
5- Le terrain:
1- Grossesse et allaitement: 2 contre-indications. S'il est ncessaire de les prescrire, choisir les AINS de demi-vie
courte et des doses faibles.
2- Sujet g: Utilisation avec prudence.
6- Le cot.

V- INDICATIONS DES AINS :
A- Rhumatologie:
1. Polyarthrite rhumatode "PAR". 2. Lupus rythmateux dissmin "LED".
3. Spondylarthrite ankylosante "SPA".
4. Spondylarthropathies secondaires:
1- Maladie de Feissinger. 2- Maladie de Leroy-Reiter. 3- Rhumatisme psoriasique.
4- Entrocolites chroniques (Crohn et rctocolite): Prescrits avec prudence car capables de dclencher une pousse
ou une aggravation clinique.
5. Arthropathies mtaboliques:
1- La goutte: Si rsistance la Colchicine ou d'intolrance celle-ci.
2- La psuedo-goutte ou chondrocalcinose.
6. Arthroses des membres: Si chec des Antalgiques, utiliser les AINS faibles doses et de faon intermittente.
7. Pathologies disco-vertbrale (cervicalgies, lombalgies et sciatalgies.)
B- Gyncologie:
1. Dysmnorrhes: Utiliser les AINS en courte dure, en priode de rgles seulement.
2. Mnorragies: Surtout l'Ibuprofne

.
3. Dispositif intra-utrin (strilet): Utiliser les AINS en priodes exclusivement menstruelles.
C- Nphrologie: Les AINS sont contre-indiqus en cas d'IR
1. Nphropathies glomrulaires:
1- Les glomrulopathies: Les AINS ont une action anti-protinurique.
2- Les glomrulonphrites membrano-prolifratives: Les AINS retardent l'chance de l'IR terminale.
2. Syndrome de Barter: Utiliser les AINS pour traiter l'hypokalimie entretenue par le SRAA.
D- ORL:
1. Otites. 2. Sinusites aigus. 3. Angines. 4. Pharyngites et laryngites.

VI- EFFETS INDSIRABLES DES AINS :
A- Digestifs: Communs tous les produits et toutes les formes. Ils sont dose-dpendants et lis l'inhibition des PG
gastro-protectrices
Effets mineurs: Imposent l'arrt du traitement.
1. Nauses. 2. Vomissements.
3. Gastralgies. 4. Dyspepsie. 5. Troubles du transit.
Effets majeurs: L'ulcre, ancien ou rcent, est une contre-indication aux AINS, si ncessit de les prescrire,
associer les anti-H
2
.
1. Ulcre. 2. Hmorragies digestives. 3. Perforation.
Autres effets:
1. Ulcre sophagien.
2. Pousse ou complication d'une diverticulose, maladies cliaques, maladie de Crohn ou d'une RCUH.
B- Rnaux: Soit par effet indirect par inhibition des PG, soit direct par toxicit et/ou immuno-allergie.
1. L'IR fonctionnelle: Observe au dbut du traitement AINS, lie la baisse du dbit de perfusion rnale et du DFG
2. Rtention hydro-sode: Pouvant entraner chez le prdispos, surtout le sujet g, une insuffisance cardiaque, un
OAP ou une HTA.
3. Hyperkalimie et hyponatrmie: Lie l'inhibition des PG.
4. Nphropathies interstitielles: Avec ou sans syndrome nphrotique.
C- Hpatiques: Les AINS sont hpatotoxiques soit par mcanisme immuno-allergique non dose-dpendant, soit toxique
et dose-dpendant, soit mixte. L'apparition de l'hpatotoxicit impose l'arrt du traitement.
D- Hmatologiques:
1. Anmie hypochrome microcytaire: Lie au saignement.
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2. Anmie hmolytique et/ou thrombopnie auto-immune: D'volution favorable.
3. Atteinte mdullaire: Avec cytopnie ou pancytopnie d'volution fatale, observe avec les Pyrazols.
4. Effet anti-agrgant plaquettaire: Avec allongement du TS.
E- Respiratoires:
1. Toux: D'origine allergique. 2. Asthme. 3. dme de Quincke.
4. Syndrome de Fernand-Widal: Avec rhinite, polypes nasaux, asthme et manifestations cutanes.
5. Pneumopathies immuno-allergiques: Avec toux, fivre et hyperosinophilie.
F- Neuropsychiques: Surtout avec les Indoliques.
1. Cphales. 2. Vertiges.
3. Hallucinations. 4. Confusion mentale.
G- Cutano-muqueux: Surviennent prcocement au dbut du traitement AINS, et constituent alors une contre-
indication la reprise, au moins du mme AINS.
Manifestations bnignes:
1. Eruptions, plus ou moins prurigineuse, scarlatiniforme ou morbiliforme, souvent polymorphe.
Manifestations graves:
1. Erythme pigment fixe. 2. Erythme polymorphe.
3. Syndrome de Stevens-Johnson. 4. Syndrome de Lyell.
Autres manifestations:
1. Purpura vasculaire. 2. Exacerbation d'un psoriasis.
H- Obsttricaux: Les AINS sont contre-indiqus durant le 1
er
et le 3
e
trimestre de la grossesse.
1. Effet tratogne: Durant le 1
er
trimestre.
2. Fermeture prmature du canal artriel ftal: Durant le 3
e
trimestre.
3. Prolongation de la dure de gestation et du travail.
I- Immunitaire:
1. Baisse de l'immunit: Par inhibition du chimiotactisme des PN.

VII- INTERACTIONS MDICAMENTEUSES AVEC LES AINS :
L'IM entre 2 Mdc ou plus, pour effet de modifier la biodisponibilit et/ou l'efficacit d'un ou des 2 Mdc. Il en existe 2 types
1- Les interactions pharmacocintiques, interfrant avec le mtabolisme du Mdc, ceci n'influe pas systmatiquement
sur son efficacit.
2- Les interactions pharmacodynamiques, modifiant les proprits du Mdc et influant sur son efficacit.
1- Avec les Anticoagulants: AINS potentialise l'action des Anticoagulants = risque hmorragique .
2- Avec les Antiacides: Antiacides base d'Al et de Mg diminuent la biodisponibilit des AINS par voie orale. S'ils sont
associs, les anti-acides doivent tre ingrs 1 hr aprs l'ingestion des AINS.
3- Avec les Diurtiques: AINS + Diurtique peut induire
- Une IR fonctionnelle, parfois svre (inhibition des PG impliques dans le maintient de la FG.)
- Une hyperkalimie, avec les Diurtiques pargnants potassiques.
4- Avec le Lithium: AINs potentialisent le Lithium et augmentent la lithmie = risque d'intoxication au Lithium .
5- Avec les Sulfamides hypoglycmiants: AINS potentialisent les Sulfamides = risque d'hypoglycmie .
6- Avec la Phnytone: AINS potentialisent la Phnytone.
7- Avec le Mthotrexate: AINS + Mthotrexate = toxicit mdullaire accrue.

VIII- CONCLUSION :
Tous les AINS ont le mme mcanisme d'action et les mmes effets anti-inflammatoires.
Leur prescription n'est pas toujours anodine et les effets secondaires, parfois graves sont possibles.
Pour les viter, il convient de respecter strictement les contre-indications et de prendre en compte les IM avec d'autres Mdc.
Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com
Thrapeutique 10
LES PSYCHOTROPES (NEUROLEPTIQUES TRANQUILLISANTS)

I- INTRODUCTION :
Ce sont des molcules de la classe des psycholeptiques, ce sont des substances ayant une action sdative sur le SNC, et
donc sur les fonctions psychiques.

II- LES TRANQUILLISANTS :
Ce sont des sdatifs utiliss dans les troubles psychiques mineurs. Cette classe est domine par les Benzodiazpines
1- Chlordiazpoxide: Librium

, la 1
e
molcule tre synthtise.
2- Diazpam, de loin le chef de fil des Benzodiazpines, il a l'avantage d'avoir une forme injectable, en IVD et une action,
en plus de la tranquillisante, anti-comitiale. Il est utilis dans les urgences (ex: tat de mal pileptique, convulsion et agitation.)
Les prcautions d'utilisation en IVD sont
- Tares respiratoires majeures. - Tares cardiaques.
Le malade doit tre troitement surveill pendant le 1
er
d'heure de l'injection.
3- Chlorazpate dipotassique: Tranxene

en Cp de 5, 10 et 50 mg ou Inj exclusivement en IM 20 et 50 mg.

4- Lorazpam: Temesta

en Cp de 1 et 2.5 mg.
5- Prazpam: Lysanxia

en Cp de 10 mg ou en Gouttes.
6- Bromazpam: Lexomil

en Cp de 6 mg.

III- LES NEUROLEPTIQUES :
Ce sont des tranquillisants sdatifs action essentiellement anti-dopaminergique.
A- Les Phnothiazines:
1- Chlorpromazine: Largactil

, la 1
e
molcule tre synthtise, en Amp injectable de 25 mg, 1 fois/jr, Cp 25 et 100
mg ou Gouttes 4%. Dose moyenne "DM" 100 mg/jr.
2- Lvompromazine: Nozinan

, mmes formes que Largactil

. C'est le sdatif le plus puissant.

3- Fluphnazine: Moditen

, en Cp de 25 et 100 mg. Il existe des formes retard: NAP (neuroleptiques action prolonge)
Fluphnazine dcanoate: Modecate

, en Amp de 25 et 100 mg, DM: 100 mg/mois.

4- Pipotiazine: Piportil

, en Cp 5 et 10 mg ou Gouttes 4%. Il existe 2 formes retard: Oenanthate de pipotiazine:

Piportil L2

, en Amp de 25 et 100 mg, DM 100 mg/15 jrs, et Palmitate de pipotiazine: Piportil L4

, DM: 100 mg/mois.

B- Les butyrophnones:
1- Halopridol: Haldol

, en Cp 1 et 5 mg, en Goutte 2 ou en Amp injectable 5 mg en IM. Il existe 2 formes retard,

Dcanoate d'halopridol: Haldol decanoas

en Amp de 25 100 mg, DM = 100 mg/mois, et Dropridol: Droleptan

,
en Amp de 50 mg, c'est un puissant sdatif avec un dlai d'action court (15 min), prconis dans les urgences
psychiatriques.
C- Les neuroleptiques atypiques: Ils sont dits atypiques car ils diffrent dans leur composition chimique des familles
classiques et ne rpondent pas certains critres, notamment
- Effet extrapyramidal. - Syndrome tardif des neuroleptiques.
1- Sulpiride: Sulpiride

, en Cp de 50 et 200 mg et Amp injectable, le 1

er
neuroleptique connu, utilis dans la pratique
mdicale quotidienne surtout dans la symptomatologie psychosomatique et psychofonctionnelle.
2- Clozapine: Clozapine

, actuellement dlaiss car risque de neurtopnie irrversible.

3- Olanzapine: Zyprexa

, en Cp de 5 et 10 mg en monothrapie et monoprise DM = 1 Cp de 10 mg/jr, ou Amp injectable

de 5 mg, DM = 2 inj/jr en cas d'agitation.
4- Rispridone: Risperdal

, en Cp de 2, 4 et 8 mg, DM = 4 mg en 2 prises. Il possde certaines similitudes chimiques

avec l'Haldol

.
Les neuroleptiques et les neuroleptiques atypiques sont runis sous le nom d'Antipsychotiques.
Effets secondaires: Comme tout psychotrope
1- Action anticholinergique:
- Somnolence. - Vertiges.
- Cphales. - Moments confusionnels.
- Troubles digestifs.
2- Troubles extrapyramidaux, frquents, surtout avec les neuroleptiques dits incisifs, ils sont transitoires et corrigs par les
Antiparkinsoniens de synthse.
3- Hypotension orthostatique, frquente, surtout avec les neuroleptiques dits sdatifs (Nozinan

.)
4- Syndrome tardif des neuroleptiques, se manifeste aprs plusieurs annes de traitement (10 20 ans) avec
- Indiffrence. - Ralentissement psychomoteur, intellectuel et cognitif.
- Passivit. - Inertie.

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