BORANG PERMOHONAN CUTI

[ CUTI TANPA GAJI/SEPARUH GAJI/CUTI TANPA REKOD ]

Alamat Pemohon Telefon [Pejabat] : 084-823262
Rumah :
Ruj.Kami :
Tarih :

Pen!etua"
#$K Toh Puan %atu Patin!!i &ajjah 'ormah"
(6200 %AR)
A. PERMOHONAN [ ]
*. 'ama Pemohon : 'o +ail Periba,i :
2. -a.atan : 'o KP :
3. Kate!ori :
4. Tarih $ula /ertu!a0 :
1. Tarih Perlantian Ke -a.atan #earan! :
6. Tarih %i0ahan %alam -a.atan #earan! :
2. Tarih 3uti 4an! %i5ohon : %ari : hin!!a
8. Tem5oh [/ilan!an &ari] 3uti 4an! %i5ohon : hari.
[Terma0u 3uti &ujun! $in!!u" 3uti 6mum" 3uti #eolah jia berenaan]
(. Tarih $ela5or %iri 6ntu /ertu!a0 #emula 7#ele5a0 3uti8 :
[ -ia a,a 5erubahan" Ketua /aha!ian9Pen!etua9:uru /e0ar hen,alah membuat la5oran tentan!
tarih 5e!a.ai berenaan embali bertu!a0 ]
*0. Kela0 4an! %iajar #earan! :
[ -ia ela0 5e5eri0aan" 0ebutan mata 5elajaran ;an! ,iajar. #ertaan 0e0alinan ja,ual .atu
men!ajar.
**. #eiran;a 5emohon menjalanan tu!a0 ja.atan nai 5an!at" tolon! <atatan nama 5e!a.ai
men!ambilalih tu!a0 5emohon 0ema0a men!ambil <uti ,i ata0.

*2. #ebab 3uti ini ,i5erluan :

*3. 3uti ;an! 5ernah ,ilulu0an 0ebelum ini.
[ #ila 0enaraian jeni0" tarih ,an tem5oh <uti berenaan. :unaan erta0 bera0in!an" jia 5erlu ]
Jenis Cuti Tarikh [ Dari/Hingga ] Bilangan Hari





*4. #a;a men!e0ahan baha.a 0emua malumat ;an! 0a;a berian ,i ata0 a,alah benar ,an betul.
#eiran;a malumat itu ,i,a5ati ti,a benar ,an9atau ti,a betul" 5ertimban!an terha,a5n;a aan
,ihentian ,an9atau 0ebaran! elulu0an tentan!n;a ,itari bali.
Tarih :
Tan,atan!an Pemohon
B. UA!AN DAN APORAN PEN"ETUA/#ETUA JABATAN




Tarih :
'ama ,an Tan,atan!an
Pen!etua9Ketua -abatan