ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. X DENGAN INTRAPARTUM

DI RUANG X RS X PADA TANGGAL .s.d. ..2013

Tanggal pengkajian

Tanggal masuk

Ruangan/kelas

No. kamar

Jam

No. CM

1.

DATA DASAR
A. IDENTITAS
1) Identitas Pasien
a) Nama
:
b) Jenis Kelamin
:
c) Usia
:
d) Status Perkawinan
:
e) Agama
:
f) Suku Bangsa
:
g) Pendidikan
:
h) Bahasa yg Digunakan :
i) Pekerjaan
:
j) Alamat
:
k) Diagnosa Medis
:
2) Identitas Penenggung Jawab
a) Nama
:
b) Jenis Kelamin
:
c) Usia
:
d) Hubungan dg Pasien :
e) Pendidikan
:
f) Pekerjaan
:
g) Alamat
:
B. RIWAYAT KESEHATAN
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan MRS

Saat MRS

Saat Pengkajian

b) Keluhan utama
c) Kronologi keluhan

:
:

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram :

C. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

1) Riwayat Menstruasi
a) Menarche
: Umur..
Siklus
:
b) Banyaknya
:
Lamanya
:
c) Keluhan
:
d) HPHT
:
2) Riwayat Penikahan
a) Menikah
:..kali
lamanya : ..kali
3) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Anak ke
No

Tahun

Kehamilan
Umur
keha
milan

Penyulit

Persalinan
Jenis

Peno
long

penyulit

Penyulit Nifas
Laserasi

infeksi

perdara
han

4) ANC Kehamilan Sekarang

Status oobstetrik
a) GP...AH
UK :..minggu
b) HPMT :
HPL :
c) Masalah kehamilan sekarang
- Trimester I
:
- Trimester II :
- Trimester III :
(tuliskan riwayat ANC pd kehamilan sekarang)
5) Riwayat Keluarga Berencana
a) Akseptor KB : Jenis.
Lama penggunaan
b) Masalah
:

Anak
JK

BB

PJ

D. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

Kategori

Sebelum Sakit

Sesudah sakit

Pemeliharaan dan
persepsi kesehatan
Nutrisi
Eliminasi
Aktivitas dan
latihan

ADL

ADL

Ma/Mi

Ma/Mi

Mandi

Mandi

Toileting

Toileting

Berpakaian

Berpakaian

Mobilisasi

Mobilisasi

Berpindah

Berpindah

Ambulasi

Ambulasi

Oksigenasi
Tidur dan istirahat
Perseptual
Seksual &
Reproduksi
Peran-Hubungan
Management
koping
Nilai dan
keyakinan
E. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum :
a) GCS
:

b) Vital Sign
:
TD
:
S
:
c) BB/TB
:
d) LILA
:
2) Head to toe
a) Kepala
Inspeksi
:
Palpasi
:
b) Mata
Inspeksi
:
Palpasi
:
c) Leher
Inspeksi
:
Palpasi
:
d) Dada
Inspeksi
:
Palpasi
:
Perkusi
:
Auskultasi
:
e) Abdomen
Inspeksi
Linea
:
Striae
:
Pembesaran sesuai UK :
Gerakan janin :
Auskultasi
DJJ
:
- Perkusi
:
Palpasi
Leopold I
:
Leopold II
:
Leopold III :
Leopold IV :
Penurunan kepala :
Kontraksi
:
Durasi
:
f) Genitalia dan perineum
Kebersihan
:
Keputihan
:
VT
:
g) Anus
Hemoroid
:
h) Ekstremitas
- Atas

N :
RR :

Edema
Varises
CRT
Bawah
Edema
Varises
CRT

:
:
:
:
:
:

F. DATA PENUNJANG
1) Pemeriksaan laboratorium
2) Pemeriksaan USG
(Lampirkan partograf)
G. THERAPY MEDIK
II. ANALISA DATA
A. KALA I
No.

Data Fokus

1.

DS :
DO :

2.

DS :
DO :

Etiologi

Problem

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1.
2.
3.
C. INTERVENSI KALA I
Hari/Tgl

No.
Dx

Intervensi
Tujuan & KH

Intervensi

Rasional

1
2

D. IMPLEMENTASI KALA I
Hari/tgl

No.
Dx

Jam

Implementasi

Respon Klien

TTD

E. EVALUASI KALA I
No

Hari/Tgl

No.
Dx

Jam

Evaluasi

TTD

1.
2.
III. PENGKAJIAN KALA II
A. PENGKAJIAN DATA FOKUS

B. ANALISA DATA KALA II

No.

Data Fokus

1.

DS :
DO :

2.

DS :
DO :

Etiologi

Problem

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1.
2.
3.
D. INTERVENSI KEPERAWATAN KALA II

Hari/Tgl

No.
Dx

Intervensi
Tujuan & KH

Intervensi

Rasional

1
2
E. IMPLEMENTASI KALA II

Hari/tgl

No.
Dx

Jam

Implementasi

Respon Klien

TTD

F. EVALUASI KALA II

No

Hari/Tgl

No.
Dx

Jam

Evaluasi

TTD

1.
2.
IV. PENGKAJIAN KALA III
A. PENGKAJIAN DATA FOKUS

B. ANALISA DATA KALA III

No.

Data Fokus

1.

DS :
DO :

2.

DS :
DO :

Etiologi

Problem

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1.
2.
3.
H. INTERVENSI KEPERAWATAN KALA III

Hari/Tgl

No.
Dx

Intervensi
Tujuan & KH

Intervensi

Rasional

1
2

I. IMPLEMENTASI KALA III

Hari/tgl

No.
Dx

Jam

Implementasi

Respon Klien

TTD

J. EVALUASI KALA III

No

Hari/Tgl

No.
Dx

Jam

Evaluasi

TTD

1.
2.
IV. PENGKAJIAN KALA IV
C. PENGKAJIAN DATA FOKUS

D. ANALISA DATA KALA IV

No.

Data Fokus

Etiologi

Problem

1.

DS :
DO :

2.

DS :
DO :

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1.
2.
3.
L. INTERVENSI KEPERAWATAN KALA IV

Hari/Tgl

No.
Dx

Intervensi
Tujuan & KH

Intervensi

Rasional

1
2

M. IMPLEMENTASI KALA IV

Hari/tgl

No.
Dx

Jam

Implementasi

Respon Klien

TTD

N. EVALUASI KALA IV

No
1.
2.

Hari/Tgl

No.
Dx

Jam

Evaluasi

TTD