No.

18 , 1980
Foto : Bagian Patologi FK UNTAR
Al amat redaksi :
Maj al ah CERMIN DUNIA KEDOKTERAN K E D O K T E R AN
P.O. Box 3105 Telp. 482808 - Jakarta.
Penanggung j awab : dr. Oen L.H.
R edaksi pel aksana : dr. Edi Nugroho,
dr. Lukas Tjandra Leksana.
D ewan redaksi : dr. Oen L.H.,
dr. Lukas Tjandra L. dr. B. Suharto,
dr. S. Pringgoutomo
P e m b a n t u khusus :
dr. SL Purwanto, dr. B Setiawan Ph. D.
drs. J. Setiiono, drs. Oka Wangsaputra,
dra. Nina Gunawan.
N o. l j i n : 151/SK/DitJen PPG/STT/1976.
tgl. 3 Juli 1976.
Cermin
Dunia Kedokteran
International Standard Serial Number : 0125 913X
Majalah triwulan
diterbitkan oleh :
Pusat Penelitian dan Pengembangan P.T. Kalbe Farma
dipersembahkan secara cuma-cuma
Da ft a r isi
4 ENGLISH SUMMARY
5 KALENDER KEGIATAN ILMIAH
6 EDITORIAL
ARTIKEL
7 ANEMIA GIZI SERTA TINJAUAN PERSPEKTIF TEHNOLOGI INTER-
VENSINYA
1 3 PARASIT DAN PENGARUHNYA TERHADAP DARAH
1 6 TRANSFUSI DARAH PADA HDN & AIHA : MASALAH YANG PER -
LU DIPERHATIKAN
1 8 MENGENAL PENYAKIT DARAH DARI PEMERIKSAAN HEMOGLOBIN
DAN HAPUSAN DARAH TEPI
23 KELAINAN PEMBEKUAN DARAH PADA CIRRHOSIS HEPATIS
25 BEBERAPA MASALAH PENYAKIT DARAH DI INDONESIA
3 0 LIMFOMA MALIGNUM : KANKER ATAU REAKSI IMUNOLOGIK YANG
ABNORMAL?
3 3 JILATAN SETAN
3 5 SPASMOFILIA YANG DISERTAI GEJALA MUDAH TERKEJUT PADA
KEADAAN KESADARAN MENURUN
3 7 TINJAUAN FARMAKOLOGIK BEBERAPA OBAT YANG MENGINDUKSI
OVULASI
4 2 KOMBINASI AMOKSISILIN DIKLOKSASILIN : APAKAH TEPAT &
RASIONAL ?
4 8 PENGALAMAN PRAKTEK
5 1 KORESPONDENSI
5 3 R E SE N SI BUK U
5 4 TANYA J AWAB
5 5 HUMOR ILMU KEDOKTERAN
5 6 UNIVERSITARIA
English Summary
Nutritional Anemia and a Perspective View of its lnter-
vention Technology.
dr. Muhilal* & Dr. Darwin Karyadi"
**Division of Biochemistry of Nutrition, **Head of Research and
Development of Nutrition, Department of Health, lndonesia.
Nutritional anemia is one of the four most important
problems on nutrition in lndonesia. ln this article the authors
discussed the possibility of intervention by means of supplement-
ation with proper nutrients and by fortification of foods with
various iron compounds. A new prospect, i.e. the correction of
nutritional anemia by giving vitamin A to pre-school children
was presented. (CDK No.18, 1980, p.7)
Parasites and Their Effects on the Blood
dr. Wita Pribadi
Department of Parasitology, University of lndonesia, Jakarta.
The presence of parasites in the human body often causes
hematological changes. Mild leukocytosis in helmintic infections
is usually associated with the increase of eosinophils in the
peripheral blood. Loeffler's syndrome characterized by eosino-
philia and migratory pulmonary infiltration has been associated
with various aetiology, including parasitic infections. Occult fita-
riasis is closely related to Loeffler's syndrome. The species in-
volved are filarial worms of human and animal origin. Anemia,
due to chronic blood loss and resulting in iron deficiency, is
the cause of severe hookworm infection. There is a significant
relationship between the anemia, the worm burden, the species of
the hookworm and the duration of the infection. Hemolytic
anemia is also a common complication of malaria. The degree of
anemia is not always correlated with the degree of parasitemia.
Auto-immunity seems to play an important role in the patho-
genesis of anemia. Blackwater fever characterized by massive
intravascular hemolysis, is one of the dangerous complications of
malaria falciparum. Quinine dependent hypersensitivity reaction
is probably one of the factors. (CDK No.18, 1980, p.13)
Blood Transfusion in HDN & AIHA
dr. Putrasatia lrawan
Central lnstitute for Blood Transfusion, PMI, Jakarta
Hemolytic Disease of The Newborn and Auto-lmmune
Hemolytic Anemia were encountered quite frequently, but the
choice of blood to correct the anemias often presented a
difficult problem. Here, the author discussed some important
points to remember in selecting blood for those diseases.
(CDK No.18, 1980, p. 16)
Recognizing Blood Diseases through Hemoglobin Measure-
ment and PeripheralBloodSmear Examination.
dr. Soenarto
Department of lnternal Medicine, Faculty of Medicine, Diponegoro
University, Semarang.
Hemoglobin measurement and peripheral blood smear
examination which were done accurately contribute much to
establishing the diagnosis of blood diseases. ln this article the
author reviews some important points in performing the exa-
mination (CDK No.18, 1980, p. 18 )
Blood Clotting Disorder in Liver Cirrhosis.
dr. Karmel L. Tambunan.
Sub division of Hematology, Department of lnternal Medicine,
Faculty of Medicine, University of lndonesia, Jakarta.
Massive hemorrhage in one of the most dangerous compli-
cation in cirrhotic patients. ln cirrhosis of the liver, body
hemostatic mechanism is disturbed in 3 ways : deficiency of
clotting factors, hepatic clearance deficiency, and thrombocy-
topenia. Those mechanisms were discussed and a guide to therapy
was presented by the author. (CDK No.18, 1980, p . 23 )
Some Problems on Blood Diseases in lndonesia.
dr. L.K. Kho, dr. T. Himawan
Department of Hematology, Sumber Waras Hospital, Faculty of
Medicine, University of Tarumanegara, Jakarta.
ln the last 20 years, blood disorders, or diseases which
result in haematological changes, have attracted much interest
in the medical world, including that of lndonesia. ln this article
the following diseases : dengue haemorrhagic fever, DIC and
acute haemolysis are presented as observed for about ten years
in Jakarta. Their clinical pictures, pathogenesis, and treatment
are presented. (CDK No.18, 1980, p.25)
Malignant Lymphoma : Cancer or an Abnormal lmmuno-
logic Reaction ?
dr. A. Harryanto R.
Sub division of Hemato/ogy, Department of /nternal Medicine,
Faculty of Medicine, University of /ndonesia, Ciptomangunkusumo
Hospital, Jakarta.
There are close similarity between malignant lymphoma
cells and lymphocytes in inflamatory conditions. Research on
cell morphology and immunology supports the hypothesis that
in fact malignant lymphoma is nothing but an abnormal immuno-
logic reaction to an oncogenic event. The controversy was dis-
cussed by the author in his article. (CDK No.18, 1980, p. 30 )
" Devil's Pinches
dr. Zubairi D.
Sub division of Hemato%gy, Department of lnternal Medicine,
Faculty of Medicine, University of /ndonesia, Cipto Mangunkusumo
Hospital, Jakarta.
Patiens , especially female ones, often complain about blue
spots "the devil
'
s pinches" that appear on their legs.
This lesion, known as purpura simplex, appears suddenly and
fade away without treatment. ln spite of this, we should examine
the spot, because sometimes this turned out to be petecchiae
or hematoma, which need quite a different management. The
author reviews mechanism involved in that disorder, the
clinical and laboratory findings, and its treatment. (CDK No.18,
1980, p.33)
( Bersambung ke halaman 5)
4 Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980
Case R eport : Spasmophi l i a accompani ed by a symptom
of bei ng easi l y startl ed duri ng decreased consci ousness.
dr: Soemarmo Markam, dr: Mintarsih A. Latief:
Department of Neuro%gyandDepartment of Psychiatry, Faculty
of Medicine, University of lndonesia, Cipto Mangunkusumo
Hospital, Jakarta.
A case of a female patient suffering from spasmophilia
after penicillin shock was presented. Symptoms consisted of
easily being startled by external stimulation during decreased
consciousness or sleep. The startle reaction was accompanied by
movement of the arms and legs resembling Moro reflex in babies:
(CDK No.18, 1980, p: 35 )
A R evi ew of the Pharmacol ogy of Some D rugs that Induce
O vul ati on.
dr. R. Setiabudy
Department of Pharmaco%gy, Facultyof Medicine, Univercity
of lndonesia, Jakarta.
Several kinds of drugs are available for treating infertile
women who fail to ovulate regurarly Each drug has its own
pharmacological character and indication: Clomiphene is effective
for inducing ovulation in anovulatoir women who are still able to
produce endogenous estrogen sufficiently: Bromocriptine is in-
dicated for anovulatoir women associated with hiperprolactinemia:
Human Menopausal Gonadotropin and Human Chorionic Gonado-
tropin are used for those who cannot produce endogenous estrogen
adequately: ln all the above mentioned cases, the ovaries should
be still responsive to the gonadotropins: (CDK No:18, 1980, p: 37 )
Amoxyci l l i n D i cl oxaci l l i n Combi nati on
dra: Windani Sindhuhardja
Centreof ResearchandDevelopment, PTKalbeFarma, Jakarta.
Amoxycillin ( a broad spectral and penicillinase susceptible
penicillin ) combined with dicloxacillin ( a narrow spectral and
penicillinase resistant penicillin ), would react synergistically:
Dicloxacillin inactivated the enzyme penicillinase, so that amoxy-
cillin was free to reach the cells. This synergistic phenomena could
be observed through MIC ( Minimah lnhibitory Concentration)
measurements by the turbidimetric method: The best ratio of
amoxycillin and dicloxacillin concentrations in the combined
state, that gave invitro synergism was 4 mcg to 2 mcg. This was
assumed to be equivalent to Amoxycillin 250 mcg and Dicli-
xacillin 250 mcg in oral drugs: (CDK No:18, 1980, p:42)
kalender kegiatan ilmiah
26 April 1980
Simposium Rehabilitasi Penyakit Jantung I.
Tempat : Hotel Horison, Jakarta:
Acara ilmiah : Filosofi, fisiologi exercise, test exercise pada
orang normal dan pada penderita sakit
jantung, metoda dan aplikasi rehabilitasi.
Ketua simposium: dr: Loethfi Oesman
Sekretariat Bagian Kardiologi FKUI/RSCM
J1: Diponegoro 69, Jakarta
31 Mei 4 Juni 1980
Kongres Nasional ke slll Perkumpulan Ahli Dermato-Venereo-
logi Indonesia.
Tempat Medan
Tujuan Untuk saling menukar pandangan dan pe-
ngalaman dalam soal-soal penyakit kulit,
penyakit kelamin dan penyakit kusta:
Keterangan selanjutnya, hubungi :
dr: Marwali Harahap
Bagian llmu Penyakit Kulit dan Kelamin,
FK USU/RSUP Propinsi
J1: Prof: HM Yamin SH No: 47, Medan:
10 11 Juni 1980
Konperensi Kerja II/ Simposium Nasional Koma, Persatuan Ahli
Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI).
Tempat : Ujung Pandang
Acara : Sidang organisasi, Simposium Koma (koma
hepatikum, koma uremikum, koma dia-
betikum, koma neurologik)
Ketua : dr. Junus Alkatiri
Sekretaris : dr: JMF Adam
Sekretariat : Bagian Ilmu Penyakit Dalam,
FK Unhas/RS Pelamonia
Jl. .Jend. Sudirman 27, Ujung Pandang.
18 20 Juni 1980
Kongres Nasional II Ikatan Dokter Paru Indonesia (IDPI)
Tempat : Surabaya
Acara : Naskah bebas, diskusi panel, kursus pe-
nyegar, sidang organisasi:
Sekretariat : Subbagian llmu Penyakit Paru,
Bagian Ilmu Penyakit Dalam,
RS dr: Soetomo,
J1: Dharmahusada 68, Surabaya.
30 Juni 2 Juli 1980
Kongres Nasional ke VI PERHATI dan Kongres Nasional ke lV
PERDAMI
Kongres gabungan antara Perhimpunan Ahli Telinga Hidung
dan Tenggorok lndonesia (PERHATI) dengan Perhimpunan
Dokter Ahli Mata Indonesia (PERDAMI):
Tema : 1: Partisipasi ilmu penyakit THT dalam mening-
katkan pelayanan kesehatan masyarakat.
2: Penanggulangan dan pencegahan kebutaan aki-
bat penyakit-penyakit kornea:
Tempat : Hotel Danau Toba, Medan:
Biaya pendaftaran peserta
Dokter ahli : Rp: 20:000,
Dokter umum : Rp: 10:000,
Acara wanita : Rp: 10:000,
Acara : sidang ilmiah, acara wanita, rekreasi:
Yang ingin mengikuti kedua kongres nasional ini dapat meng-
hubungi : Sekretariat bersama :
Bagian Penyakit Mata FK USU/RS dr: Pirngadi
Jl. Dr. Mansur (Kampus USU)
PO BOX 49, Medan:
30 Agustus 1980
Simposium Low Back Pain
Tempat : Hyatt Bumi Hotel, Surabaya:
Penyelenggara : PNPNCH Cabang Jawa Timur bekerja sama
dengan Bagian Neurologi FK UNAIR/RS
Dr: Soetomo, Surabaya:
Ketua : dr: Troeboes Poerwadi
Sekretaris I : dr: Moh: Hasan Machfoed
Sekretariat : Bagian Neurologi FK UNAIR/RS
Dr: Soetomo
Jl: Dharmahusada 6-8 , Surabaya:
Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980 5
Ilmu penyakit darah (hematologi) pada
masa kini tidak lagi dipandang sebagai suatu
sudut ilmu kedokteran yang kurang berman-
faat karena kelemahannya dalam menghasilkan
penyembuhan si penderita, berkat kemajuan
yang pesat terutama dalam ilmu penyakit darah
khususnya.
Pada dasarnya hematoIogi bersangkut paut
erat dalam manifestasi tiap-tiap penyakit yang
sampai beberapa tahun yang lampau belum di-
fahami secara menyeluruh mengenai arti pe-
rubahan-perubahan hematologik yang ikut serta
pada penyakit tsb. MisaInya komplikasi melena
pada tifus abdominalis dengan penurunan kadar
trombosit yang seolah-olah tidak berarti karena
sangat ringan tidak dihubungkan dengan sebab
perdarahan melena sebenarnya dan pada umumnya
diperkirakan disebabkan kerusakan jaringan pada
pIaques Peyeri serta pembuluh-pembuluh darah
di sekitarnya.
Bahwasanya hubungan antara hematologi
dan manifestasi gambaran penyakit sudah Iama
disadari oleh seorang dokter tercermin pada
pemeriksaan rutin pada tiap-tiap penderita, dengan
selaIu diikutsertakannya pemeriksaan laju en-
dapan darah merah, hemoglobin, lekosit dan
hitung jenis. Alangkah baiknya bila selaIu di-
lakukan pemeriksaan trombosit dalam tindakan
rutin ini karena manfaatnya pada kasus-kasus
perdarahan yang aktif maupun yang beIum ma-
nifes.
Diantara kemajuan-kemajuan yang meng-
gembirakan dalam ilmu penyakit darah adaIah
perbaikan dalam prognosa anemia aplastik dengan
kemungkinan transplantasi sumsum tulang. Di-
bantu dengan kemampuan kita untuk meman-
faatkan transfusi dari berbagai komponen darah
dan antibiotika yang ampuh maka diharapkan
dapat diwujudkan masa yang lebih cerah untuk
penderita anemi aplastik tsb.
Kemajuan lain yang tidak kurang artinya
adaIah keberhasiIan kita dalam pengobatan pe-
nyakit lekemi akut. Tahun-tahun akhir ini Iebih
banyak diperoIeh remisi dari pada yang sudah-
sudah serta lebih lama remisi tersebut dapat
dipertahankan atau diperoleh kembali secara
berulang-ulang sampai 3-4 tahun lamanya. Se-
mua ini dimungkinkan karena pengalaman kita
untuk memilih kombinasi sitostatika yang efek-
tif yang disesuaikan dengan kepekaan sel-sel
Iekemi menurut siklus pematangannya. Begitu
pula halnya dengan penderita limfoma malignum
yang akhir-akhir ini amat banyak mengunjungi
poliklinik hematologi, Bagian Penyakit Dalam,
RSCM. Penderita-penderita tsb. telah banyak
merasakan manfaat cara pengobatan yang sekarang
dilaksanakan berdasarkan pengetahuan dan pe-
meriksaan mendaIam mengenai sito-imunologik
penyakit kelenjar getah bening ini. Pada waktu
sekarang sudah dapat disisihkan beberapa jenis
tertentu antara lain T sel, B sel, dan nol sel tipe
limfoma malignum masing-masing dengan im-
plikasi kerentanannya terhadap pengobatan deng-
an sitostatika. Dengan bekal pengalaman yang
berharga tersebut maka kami lebih cenderung
bersama dengan beberapa pusat dunia kedokter-
an untuk merubah pandangan kita bahwa lim-
foma malignum selayaknya tidak lagi dianggap
sebagai suatu keganasan, melainkan suatu ke-
lainan reaksi yang abnormaI dari sel penghuni
kelenjar-kelenjar getah bening terhadap infeksi
virus yang tercermin dalam pemeriksaan sito-
imunologik tersebut di atas.
Akhirnya disinggung di sini kemajuan
daIam pengeIolaan dan pemeriksaan hemostasis
pada tiap-tiap perdarahan yang patologik yang
timbuI pada gawat penyakit dan sering membawa
bahaya maut bagi si penderita. Kurang Iebih
3 tahun yang lalu perdarahan yang tidak berhen-
ti waIaupun sudah diberi antikoagulansia dari
jenis vitamin K serta darah segar merupakan
suatu masaIah yan
,
g amat ditakutkan. Sejak pe-
ngertian kita mengenai kelainan-kelainan seperti
disseminated intravascular coagulation (D.I.C.),
primary fibrinoIysis, prothrombin complex de-
ficiency dIl. menjadi cukup, maka dengan pe-
ngobatan yang efektif dan adekwat perdarahan
patologik ini tidak Iagi berakhir secara fatal.
Karena kompIikasi perdarahan umumnya dapat
timbul setiap saat, sedangkan penangguIangannya
perlu sehangat mungkin, maka untuk kasus-
kasus perdarahan patologik oleh Subbagian He-
matologi, bagian Penyakit Dalam, RSCM, di-
sediakan pelayanan 24 jam. Dapat juga dikemuka-
kan di sini bahwa pengobatan yang tidak tepat
mengandung risiko yang berat; sebagai contoh
D.I.C. yang diberi darah segar dapat diumpamakan
seperti memadamkan api yang menyala dengan
siraman bensin.
Dalam edisi ini dimuat beberapa tulisan
mengenai penyakit darah yang menarik serta
berfaedah untuk dibaca dan sekaligus memberi-
kan kesan-kesan yang nyata mengenai keadaan
ilmu penyakit darah pada masa sekarang.
Dr. Soeparman
Subbagian Hematologi
Bagian Penyakit Dalam RSCM, Jakarta.
6 Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980
artikel
Anemia Gizi serta Tinjauan Perspektif
Tehnologi Intervensinya
D r.Muhi l al * & D r.D arwi n K aryadi **
* Kepala Divisi Biokimia Gizi, Puslitbang Gizi.
**Kepala Pusat Penelitian dan Pengembangan Gizi, Dep.Kes.
PENDAHULUAN
Anemia gizi merupakan salah satu dari empat masalah gizi
utama di Indonesia. Anemia gizi dapat timbul karena keku-
rangan salah satu atau beberapa zat gizi yang diperlukan untuk
pembentukan hemoglobin seperti antara lain besi, vitamin
B
12
, asam folat, protein, vltamin C. Penelitian-peneIitian di
Indonesia yang didasarkan atas analisa biokimia menunjukkan
bahwa penyebab utama anemia gizi adalah zat besi. Hal ini
dapat dilihat dari kadar serum besi yang rendah dan serum
mampu ikat besi lebih tinggi dari normal (1).
Hasil ini diperkuat oleh hasil penelitian lain di mana kelompok
penderita anemia gizi bila diberi suplementasi zat besi menun-
jukkan perbaikan yang bermakna terhadap keadaan anemia
gizi (2). Pada golongan pekerja berpenghasilan rendah didapat-
kan bahwa infestasi cacing tambang memainkan peranan yang
penting dalam timbuInya anemia. Bagaimana besar dan luasnya
masalah anemia glzi di Indonesia serta tinjauan perspektif
teknologi intervensinya akan dibahas dalam tulisan ini.
BESAR DAN LUAS MASALAH
Untuk penentuan apakah seseorang menderita anemia di-
dasarkan pada kriteria WHO (1968) iaIah bila kadar hemoglo-
bin (Hb) darah dibawah nilai seperti yang tercantum di bawah
ini (3)
laki-laki dewasa 13 g %
wanita dewasa 12 g %
wanita hamil 11 g %
anak sekolah 12 g %
anak prasekolah 11 g %
Metoda penentuan
Hb yang dianggap paling teliti sampai
saat ini ialah dengan cara cyanmethemoglobin di mana warna-
nya cukup stabil untuk beberapa minggu. Berdasazkan hasil
penelitian terserak selama ini disimpulkan bahwa prevalensi
anemia gizi untuk wanita hamil sekitar 70%, untuk anak pra-
sekolah sekitar 40%, pekerja berpenghasilan rendah 30 50%
dan anak sekolah (SD) sekitar 30% (4).
EFEK YANG TIMBUL KARENA ANEMIA
Pada wanita hamil anemia gizi yang berat dapat menimbul-
kan meningkatnya angka kesakitan dan kemungkinan risiko
lain yang harus diderita oleh janin. Untuk anemia yang lebih
ringan ada kemungkinan menyebabkan berat-badan-lahir bayi
rendah.
Pada anak sekolah anemia gizi dapat menyebabkan kurang-
nya konsentrasi belajar dan dengan sendirinya akan mengaki-
batkan rendahnya prestasi belajar.
Hasil kerja pekerja/buruh dipengaruhi berbagai hal, antara
lain kekuatan otot, kekuatan jantung, banyaknya Hb yang ber-
edar daIam tubuh. Salah satu faktor yang mempengaruhi hasil
kerja tersebut adalah kadar Hb daIam darah. PeneIitian lang-
sung untuk mencari korelasi antara rendahnya kadar Hb
dengan hasil kerja menunjukkan bahwa pekerja yang kadar
Hb-nya rendah hasil kerjanya ("work output
"
) lebih rendah,
meskipun untuk tiap jenis pekerjaan sudah ada faktor adaptasi.
HaI ini dapat dimengerti karena rendahnya Hb akan mem-
pengaruhi banyaknya oksigen yang dapat diangkut ke otot-
otot yang sangat membutuhkan oksigen tersebut untuk peru-
bahan energi waktu bekerja keras.
D. Karyadi (1974) mengamati bahwa dengan uji naik turun
bangku (Harvard Step Test) perbedaan bermakna pada pekerja
pria baru terlihat bila kadar Hb Iebih rendah dari 11g %. (2).
Anemia gizi yang menimpa anak prasekolah dapat menye-
babkan meningginya angka kesakitan dan anak lebih mudah
mendapat infeksi. Salah satu mekanisme dalam memerangi
bakteria yang masuk kedalam tubuh ialah yang dilakukan oleh
sel darah putih yang antara lain melalui aktivitas enzima
myeloperoxidase. Pada anemia gizi besi enzim ini menurun
jumlahnya dan akan naik lagi bila anemia gizi besi tersebut su-
dah dikoreksi.
KEBUTUHAN ZAT BESI
Kebutuhan zat besi bila dilihat dari banyaknya zat besi
yang diserap saja sebetulnya sangat rendah. Untuk seorang la-
Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980 7
ki-laki dewasa dibutuhkan hanya 1 mg/orang/hari. Masalahnya
ialah bahwa banyaknya zat besi yang dapat diserap tubuh dari
bahan makanan umumnya sangat rendah. Hasil penelitian me-
nunjukkan bahwa prosentasi zat besi yang dapat diserap untuk
beras 1%, kedelai 6%, jagung 3%, ikan 11% dan hati 13% (5).
Faktor yang menghambat penyerapan zat besi antara lain ben-
tuk zat besi (non haem dan ferri), phytat, oxalat; sedang fak-
tor yang mempermudah penyerapan zat besi antara lain
protein hewani, vitamin C, sistein, besi haem dan besi bentuk
ferro. Kekurangan zat besi dapat disebabkan oleh karena ba-
nyaknya zat besi dalam bahan makanan rendah atau karena
penyerapan besi oIeh tubuh sangat rendah. Karena menu
rata-rata orang Indonesia protein hewaninya rendah maka
absorpsi zat besi akan rendah puIa. Apalagi makanan pokok
yang dipakai umumnya beras yang banyak mengandung
phitat yang dengan sendirinya sangat mempengaruhi absorpsi
zat besi tersebut.
Mengingat begitu banyak hal yang mempengaruhi penyerap-
an zat besi maka sukar untuk menilai kecukupan zat besi bila
hanya didasarkan pada konsumsi zat besi dari makanan.
KeIompok Ahli FAO/WHO (1978) menganjurkan angka
kecukupan zat besi per orang per hari bila konsumsi energi
dari hewani kurang dari 10% dari total energi sebagai berikut:
untuk anak umur 19 tahun 10 mg, pria dewasa 9 mg, wanita
remaja 24 mg, wanita berumur 20 39 tahun 28 mg, wanita
hamiI 30 mg, wanita menyusui 32 mg. Angka kecukupan ini
teIah diadaptasi untuk anjuran kecukupan di Indonesia.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa prevalensi anemia gizi
di Indonesia masih tinggi, hal ini menggambarkan bahwa angka
kecukupan yang dianjurkan secara riil belum dicapai. Karena
itu perlu dilakukan penanggulangan khusus dengan cara in-
tervensi.
PERSPEKTIF TEKNOLOGI INTERVENSI
Suplementasi
SupIementasi dijalankan dengan memberikan zat gizi yang
dapat menolong untuk mengoreksi keadaan anemia gizi. Ka-
rena menurut hasil penelitian anemia gizi di Indonesia sebagian
besar disebabkan oIeh kekurangan zat besi, maka suplementasi
dapat dijalankan dengan memberikan pil besi yang banyak di-
produksi dan mudah diserap, ialah dalam bentuk sulfas ferro-
sus. Contoh pil besi produksi dalam negeri ialah sulfas ferro-
sus dan neo-sulfas ferrosus. Dalam neo-sulfas ferrosus selain
sulfas ferrosus ditambahkan asam folat dan vitamin B12
. Seca-
ra teoritis dapat dihitung banyaknya pil yang harus diberikan
untuk koreksi keadaan anemia, misalnya untuk wanita pada
kehamilan 24 minggu dengan Hb sekitar 8 g % dan berat ba-
dan sekitar 50 kg di mana pil diberikan selama 100 hari (6) :
kehilangan besi basal 100 x 1 mg = 100 mg
kebutuhan besi untuk janin + plasenta = 250 mg
kebutuhan besi untuk penambahan Hb
selama kehamilan

= 500 mg
kebutuhan besi untuk menaikkan kadar
Hbdari8g%menjadil2g%

= 400mg
Total kebutuhan selama 100 hari = 1250 mg
Kebutuhan per hari berupa 12,5 mg besi yang dapat diserap.
KaIau diperkirakan sekitar 10 15 % suplement besi dapat di-
serap, kandungan besi dalam pil tersebut yang diberikan tiap
hari sekitaz 100 mg.
Keluhan yang timbuI dari ibu-ibu yang diberi pil besi beru-
pa nausea, sakit lambung dan muntah yang berhubungan
dengan
"
saluran pencernaan bagian atas
"
serta diare dan
konstipasi yang berhubungan dengan
"
saluran pencernaan
bagian bawah."
KeIuhan yang timbul yang berhubungan dengan saluran
pencernaan bagian atas dapat dikurangi bila dipakai pil besi
yang sifatnya slow release. DaIam pemakaian pil besi slow
release ini masih ada beberapa haI yang menjadi pertanyaan
antara Iain (i) efektivitas dan (ii) harga yang Iebih mahal.
PeneIitian mengenai efektivitas tidak dapat dikerjakan
dengan cara in vitro ; satu-satunya jaIan iaIah dengan cara
in vivo. Bila yang dipakai adaIah binatang percobaan hasilnya
nanti belum tentu sesuai dengan manusia karena mungkin ada
perbedaan fisioIogik dari penyerapan. Karenanya peneIitian
harus dilakukan pada manusia. Karena penelitian ini sifatnya
positif dan yang termasuk dalam sampeI sama sekali tidak di-
rugikan, malahan mendapat keuntungan diperhatikan kese-
hatan dan keadaan anemianya, maka penelitian efektivitas pil
besi slow release ini akan dilakukan pada ibu hamil di Indone-
sia. PeneIitian ini akan dijalankan atas kerja sama Badan
Litbang Kesehatan dengan Fakultas Kedokteran Universitas
Diponegoro. HasiI peneIitian diharapkan dapat menjawab ten-
tang (i) keefektifan pil besi slow release dalam mengoreksi
keadaan anemia ibu hamiI dan (ii) efek samping pil besi
slow release tersebut dibandingkan dengan pil besi dari Unicef
maupun produksi dalam negeri.
Tentang harga pil besi slow release ini meskipun lebih ma-
haI dari pil besi biasa tetapi harus dilihat kemungkinan bahwa
pil tersebut tidak banyak dibuang-buang oleh ibu-ibu bersang-
kutan karena efek samping yang mungkin sangat minim.
Cost benefit yang memperhitungkan semua faktor perlu di-
perhatikan sebelum keputusan tentang program yang lebih
luas dijalankan. PeneIitian ini sudah selangkah maju untuk
mencari alternatif teknologi intervensi untuk masa-masa yang
akan datang.
Penelitian pemakaian liquid form dari zat besi untuk di-
berikan pada anak prasekoIah secara masaI di lapangan belum
pernah dijalankan. Tetapi untuk anak prasekolah ini defisiensi
vitamin A menjadi masalah gizi utama dan hasil-hasiI peneli-
tian mutakhir ada tendensi yang menyatakan bahwa perbaikan
status vitamin A secara tidak langsung mengoreksi juga keada-
an anemianya. Karenanya khusus tentang teknologi intervensi
anemia gizi untuk anak prasekolah ini akan dibahas pada ba
-
gian lain dari naskah ini.
Mengingat tingkat pengetahuan masyarakat kita pada
umumnya belum dapat dikatakan tinggi, maka pemberian pil
besi untuk yang membutuhkan sebaiknya berupa satu pil
perhari.
Meskipun hasil penelitian menunjukkan bahwa zat besi
merupakan penyebab utama dari kejadian anemia, kemung-
kinan tetap masih ada bahwa asam folat belum mencapai ke-
8 Cermin Dunia Kedokteran No.18. 1980
cukupan yang dianjurkan. Karenanya disarankan dalam in-
tervensi penanggulangan anemia gizi besi ini diberikan pil
besi yang mengandung 0,5 mg asam folat.
Penyampaian suplementasi besi dapat dilakukan melalui
jaringan pelayanan kesehatan yang ada, antara lain pelayanan
gizi minimal melalui UPGK (Usaha Perbaikan Gizi Keluarga),
PHC (Primary Health Care) dan integrasi program KB Gizi.
Fortifikasi
Kenyataan menunjukkan bahwa tidak mudah menjalankan
program suplementasi dengan pil besi pada sasaran yang di-
harapkan (terutama ibu hamil). Hal ini disebabkan antara lain
oleh (i) sebagian atau sebagian besar sasaran tidak terjangkau
oleh program, (ii) ibu yang bersangkutan tidak merasakan
kebutuhannya karena tidak merasa sakit, (iii) efek samping
yang dapat menyebabkan ibu-ibu enggan minum pil besi ter-
sebut, dan (iv) kelalaian untuk minum pil setiap hari.
Mengingat hambatan-hambatan tersebut perlu dipikirkan
cara pemberian yang lebih pasti dalam mencapai sasaran. Sa-
lah satu cara yang lebih terjamin agar zat besi mencapai sa-
saran antara lain dengan fortifikasi. Dalam fortifikasi bahan
makanan dengan besi ini ada berbagai hal yang perlu dipertim-
bangkan, antara lain :(i) bahan makanan yang difortifikasi,
dan (ii) bentuk zat besi yang difortifikasikan.
Persyaratan untuk bahan makanan antara lain dikonsumsi
sebagian besar penduduk yang membutuhkan, produksinya
tersentralisir dan konsumsinya cukup merata di antara pen-
duduk. Bahan makanan yang mungkin memenuhi persyaratan
di atas antara lain tepung terigu, "monosodium glutamat"
(MSC), gula dan garam. Masing-masing bahan makanan ada
faktor-faktor yang merugikan dan menguntungkan. Penelitian-
penelitian dan beberapa program yang sudah berjalan di be-
berapa negara memakai tepung terigu atau garam sebagai
bahan makanan yang difortifikasi. Di Indonesia sendiri for-
tifikasi garam dengan zat besi sudah dicoba programnya pada
berbagai perkebunan.
Komposisi zat besi yang umumnya dipakai untuk fortifi-
kasi ialah ferro-sulfat (FeSO
4
) berupa FeSO4. 2H2O
ataupun
FeSO4 . 7H2
0. Bila dipakai FeSO
4
. 7H2
O sebagian zat air
dapat merembes ke bahan yang kering sehingga menjadi lem-
bab. Ferro sulfat adalah bentuk senyawa zat besi yang paling
mudah diserap. Hanya sayangnya senyawa tersebut tidak sta-
bil dan menyebabkan tengik dan perubahan wama. Perubahan
warna dan tengik ini dapat dicegah dengan menambahkan
Natrium hexa-meta-fosfat (NaPO3) 6 dan Natrium hidrogen
sulfat (NaHSO
4
). Penambahan tadi tidak mempengaruhi pe-
nyerapan dari zat besi (7 )
Besi fosfat banyak pula dipakai untuk fortifikasi tetapi se-
betulnya yang dapat diserap sangat rendah.
Garam dalam bentuk ferri, misalnya ferri piro-fosfat
[Fe (P2
0
7
)3 ] dan besi natrium piro-fosfat dipakai antara lain
untuk fortifikasi makanan bayi. Hasil penelitian keefektifan-
nya yang memakai binatang percobaan maupun sukarelawan
masih simpang siur atau belum ada kesepakatan.
Bila ferri sulfat [Fe2 (SO4
) 3] yang dipakai, daya serapnya
kurang lebih sepertiga ferro sulfat.
Suatu senyawa yang cukup murah dan mungkin banyak
terdapat dipasaran pada masa yang akan datang adalah ferro
disodium ethylenediaminetetra-acetate (EDTA). Daya serap
zat besi dari senyawa ini cukup baik. Tetapi penelitian lebih
mendalam diperlukan untuk mencegah timbulnya efek sam-
ping yang membahayakan.
Pelaksanaan fortifikasi tingkat nasional harus melibatkan
banyak Departemen dalam pemerintahan, antara lain Depar-
temen Kesehatan menentukan kadarnya, Departemen Perin-
dustrian yang menangani proses fortifikasinya, sedang Depar-
temen Perdagangan menangani penyalurannya.
Keuntungan fortifikasi ini ialah bahwa zat besi dapat men-
capai sasaran untuk semua golongan umur termasuk anak
balita yang tidak mungkin diberi zat besi berupa pil.
Sampai saat ini belum pernah dijalankan program fortifi-
kasi yang sifatnya nasional.
HUBUNGAN DEFISIENSI VITAMIN A DAN ANEMIA GIZI.
Akhir-akhir ini telah beredar beberapa publikasi yang me-
nyoroti hubungan antara defisiensi vitamin A dan anemia
gizi.
Data lapangan dari Majia dkk. (1977) menunjukkan ada-
nya korelasi kejadian di lapangan antara defisiensi vitamin A
dan anemia (8). Malahan dilaporkan juga sukarelawan yang
menjadi anemik kazena diitnya sengaja dikurangi vitamin A-
nya; mereka tidak dapat sembuh dari anemia waktu diberi
suplementasi besi, tetapi dapat naik Hb-nya setelah diberi
vitamin A. Mekanisme yang jelas mengenai peranan vitamin A
dalam anemia ini belum terungkapkan, tetapi beberapa data
Iapangan dan percobaan laboratorium menunjukkan adanya
hubungan (9).
Di Indonesia sendiri ada beberapa data yang diolah untuk
mengetahui hubungan antara anemia dan defisiensi vitamin A
ini, seperti telah dilaporkan oleh Muhilal dan D. Karyadi dalam
"INACG Meeting
"
(International Nutritional Anemia Consul-
tative Group) di Rio De Janeiro 1978 yang menunjukkan ada-
nya korelasi antara defisiensi vitamin A dan anemia gizi (10).
Intervensi dengan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi
selain meningkatkan status vitamin A juga menaikkan kadar
Hb secara bermakna. Demikian juga penelitian lain yang mem-
berikan karotin dan vitamin A pada anak prasekolah di dekat
Bogor menunjukkan bahwa kelompok anak yang vitamin A-
nya naik secara bermakna, hemoglobin-nya demikian juga.
Saat ini sedang dijalankan penelitian pemberian vitamin A
yang difortifikasikan pada garam pada anak balita yang dilaku-
kan oleh Drs. Husaini, Puslitbang Gizi Bogor. Dari penelitian
ini akan terungkap pula hasilnya, apakah akan memberikan
konfirmasi ataukah sebaliknya.
Data-data yang terkumpul sementara ini menunjukkan bah-
wa intervensi dengan vitamin A yang bertujuan menanggu-
langi defisiensi vitamin A dapat pula menaikkan kadar Hb
anak-anak tersebut secara bermakna. Bila hal ini setelah
diuji lagi, nanti terbukti benar akan ada peluang yang sangat
menarik karena intervensi dengan vitamin A dapat menang-
gulangi defisiensi vitamin A dan anemia gizi besi sekaligus.
Hal ini sangat menguntungkan mengingat sukamya bentuk zat
besi yang praktis yang harus diberikan pada anak prasekolah
di lapangan.
Cermin Dunia KedokteranNo.18, 1980 9
PENUTUP
Anemia gizi besi merupakan masalah gizi utama. Prevalensi
yang cukup tinggi dijumpai pada ibu hamil, pekerja berpeng-
hasilan rendah, dan anak prasekolah. Mengingat efek negatif
yang dapat ditimbulkan oleh anemia tersebut perlu dilakukan
program penanggulangannya.
Suplementasi dengan pemberian piI besi dapat diberikan
pada kelompok dewasa. Mengingat efek samping yang banyak
timbul, kini sedang diteliti efektifitas pil besi slow release.
Meskipun harganya lebih mahal tetapi kalau efek samping mi-
nimal ada kemungkinan bila ditinjau dari cost-benefit lebih
menguntungkan.
Fortifikasi bahan makanan dengan besi masih memerlukan
penelitian dan perencanaan yang lebih matang. Untuk menga-
tasi anemia gizi besi pada kelompok yang mudah jangkauan-
nya (misalnya perkebunan) dapat dilakukan fortifikasi lokal.
Hal ini juga dapat dilakukan pada suatu daerah keciI yang su-
dah diidentifikasi mempunyai prevalensi anemia gizi besi
yang cukup tinggi.
Untuk anak prasekolah ada prospek baru yaitu pemberian
vitamin A untuk penanggulangan defisiensi vitamin A kemung-
kinan dapat pula mengoreksi keadaan anemla gizi.
KEPUSTAKAAN
1: S MARTOATMODJO, DJUMADIAS ABUNAIN, MUHILAL,
M: ENOCH, HUSAINI dan S: SASTROAMIDJOJO: Masalah
anemia gizi pada wanita hamil dalam hubungannya dengan pola
7: World Health Organization. Technical Report Series No: 580.
Control of Nutritional Anaemia with Special Reference to Iron
deficiency: WHO, Geneva, 1975.
konsumsi makanan: Penelitian Gizi dan Makanan: 3, 33, 1973: 8: MAJIA, LA , R:E: HODGES, G: ARROGAVE, F. VlTERI
2: DARWIN KARYADI: Hubungan ketahanan fisik dengan keada-
an gizi dan anemia gizi besi. Thesis: Universitas Indonesia, 1974:
and B: TORUN: Vitamin A deficiency and anaemia in Central
American Children. Am J Clin Nutr 30 : 876, 1977.
3: World Health Organization: Technical Report Series No: 405:
Nutritional Anaemia, Report of WHO Scientific Group. Geneva
9: HODGES, R:E:, H:E: SAUBERLICH, J:E: COUHAN, D:L.
WALLACE, R:B. RUCKER, L.A: MAJIA and M: MOHANRAM:
1968: Hemapoitic studies in vitamin A deficiency. Am J Clin Nutr,
4: TARWOTJO, MUHILAL, DJUMADIAS, D: KARYADI dan 31: 876, 1977:
SUKIRMAN: Masalah gizi di Indonesia: Kertas kerja utama:
Widya Karya Pangan dan Gizi: LIPI: Bogor, 10 14, Juli 1978.
10: MUHILAL and DARWIN KARYADI: Relationship between
serum vitamin A and hemoglobin status. Presented at INACG
5: MARTINEZ, G: and LARYSSE, M. Iron absorption from real Meeting: Rio De Janeiro, 1978:
muscle: Am J Clin Nutr 24 : 531, 1971. 11: World Health Organization: Technical Report Series No: 452:
6: INACG: Guidelines for the eradication of iron deficiency ane-
mia: A report of the INACG meeting, Goteborg, Sweeden 1-4
Requirement of Ascorbic Acid, Vitamin D, Vitamin B12, Folate
and Iron. WHO Geneva 1970:
June 1977:
Berilah mereka teladan dengan
menghentikan, atau setidak-tidaknya
mengurangi, rokok anda.
10 Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980
Parasi t dan Pengaruhnya terhadap D arah
dr. Wita Pribadi
Bagian Parasitologi dan Ilmu Penyakit Umum
Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia, Jakarta
PENDAHULUAN
Di negara-negara yang beriklim panas yang sedang giat
membangun, masih banyak penduduk yang dihinggapi parasit.
Faktor-faktor yang menguntungkan untuk berkembangnya
parasit adalah :(I) kurang pengetahuan tentang kebersihan;
(2) keadaan sosiaI ekonomi rendah.
Parasit yang mengambil makanannya dari manusia secara
langsung maupun tidak langsung dapat mengakibatkan kelain-
an pada tubuh manusia sebagai hospes, termasuk kelainan
pada darah. Berat ringannya kelainan darah ini tergantung pa-
da : (1) species parasit; (2) jumlah parasit yang masuk dalam
tubuh; (3) lamanya infeksi, dan (4) respons daripada hospes.
Gangguan darah antara lain dapat dilihat pada leukosit
dan pada eritrosit.
PENGARUH PADA LEUKOSIT
Infeksi cacing kadang-kadang menyebabkan leukositosis
ringan. Sering-sering leukositosis ini tidak bersifat absolut.
Peninggian jumlah leukosit pada infeksi cacing disebabkan
oleh meningkatnya salah satu komponen daripada sel darah
putih yaitu sel eosinofil. Parasit cacing, terutama yang terdapat
dalam jaringan tubuh, antara lain Trichinella spiralis,
Strongyloides stercoralis, Toxocara (yang menyebabkan vis-
ceral larva migrans), Ancylostoma braziliense (yang menyebab-
kan cutaneous larva migrans), Filaria, Schistosoma, mempu-
nyai kutikula dan ekskreta yang bersifat antigenik dan mem-
bentuk zat anti dari golongan IgE. Zat anti ini dapat dihubung-
kan dengan meningkatnya jumlah sel eosinofil dalam darah.
Kelainan inilah yang disebut eosinofilia atau hipereosinofilia
seperti yang terdapat pada sindrom Loeffler dan eosinofilia
tropis.
Sindrom Loeffler
Sindrom ini adalah sekumpulan gejala yang terdiri dari
infiltrasi sel eosinofil dalam paru-paru yang bersifat sementara,
batuk, sesak napas menyerupai asma dan jumlah sel eosinofil
dalam darah dan sputum meningkat.
Etiologi. Dalam tahun 1932Loeffler menghubungkan
sindrom ini dengan infeksi cacing Ascaris. Kemudian penyakit
infeksi parasit lain, poliarteritis nodosa, eosinofilia tropis,
reaksi alergi terhadap penisilin, sulfonamida, PAS, preparat
arsen organik, infeksi jamur, dan lain-lain telah dilaporkan se-
bagai penyebab sindrom ini (Knowles, 1970). Istilah "PIE
syndrome" (Pulmonary Infiltration with Eosinophilia) diguna-
kan untuk gejala infiltrasi paru-paru dan eosinofilia dalam da-
rah yang dihubungkan dengan penyakit-penyakit lain.
Patogenesis yang pasti masih belum jelas. Sindrom ini me-
rupakan suatu fenomen hipersensitivitas yang dapat disebab-
kan oleh migrasi larva Ascaris dalam paru-paru atau migrasi
larva dari kulit ke paru-paru dan kemudian mati dan tidak
berhasil mencapai usus. Sering tidak ditemukan telur dalam
tinja, tetapi kadang-kadang terdapat larva dalam sputum pen-
derita. Walaupun larva cacing tetap berada dalam kulit ataupun
dalam paru-paru, reaksinya tetap sama. Infiltrat dalam paru-
paru dan eosinofilia dalam darah merupakan suatu reaksi
alergik terhadap larva; ini sesuai dengan meningginya kadar
IgE dalam serum. Bercak-bercak tidak teratur dengan diameter
beberapa milimeter sampai 5 cm tersebar di seluruh paru-paru,
terdiri dari jaringan kolagen yang di antara sel-selnya terdapat
sel eosinofil, sel plasma, limfosit dan sel raksasa.
Gejalanya pada umumnya ringan, akan tetapi pada banyak
kasus dilaporkan adanya asma bronkial.
Diagnosis sindrom Loeffler sulit ditegakkan dengan pasti.
Gambaran klasik menunjukkan gambaran Rontgen dengan ba-
yangan infiltrat dalam paru-paru yang cepat meluas untuk
kemudian menghilang dalam waktu kurang lebih tiga minggu.
Jumlah sel eosinofil dalam darah meninggi, dalam sputum di-
temukan sel eosinofiI dan kadang-kadang ditemukan larva
cacing, bila penyebabnya adalah cacing. Disamping itu reaksi
serologi dapat menunjang diagnosis ini.
Penyakit ini biasanya sembuh dengan sendirinya dalam
waktu kurang lebih tiga minggu.
Eosinofilia tropis
Eosinofilia tropis adalah suatu sindrom yang menyerupai
sindrom Loeffler, tetapi gejalanya lebih berat dan berlangsung
lebih lama. Sindrom ini juga bersifat alergik, ditandai dengan
hipereosinofilia antara 20 90% (4000 per mm
3
atau lebih),
batuk keras dan serangan asma. Pada 50% kasus terdapat
splenomegali (Fine, 1979).
Eosinofilia tropis merupakan suatu respons alergik terhadap
berbagai parasit cacing yang berhubungan erat dengan jaringan
hospes. Telah dibuktikan bahwa satu macam eosinofilia tropis
disebabkan oleh cacing filaria manusia atau binatang yang
tersembunyi dalam tubuh hospes. Keadaan ini disebut fila-
riasis occult, karena mikrofilarianya tidak dapat ditemukan
dalam darah tepi (Lie dan Sandosham, 1969).
Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980 13
Filariasis occult (tersembunyi). Filariasis occult untuk perta-
ma kali dilaporkan oleh Meyers dan Kouwenaar (I939) dan
Bonne (I939) di Indonesia. Kemudian dilaporkan dari Afrika,
Brazil, India, Filipina, Muangthai, Vietnam, Singapore dan
Curacao.
Gejala kliniknya terutama adalah hipereosinofilia, pembe-
saran kelenjar limfe, batuk-batuk dan asma. Hipereosinofilia
yang hampir selalu ditemukan pada penyakit ini sangat tinggi
(2000 4000 per mm
3
). Sebaliknya, kelenjar limfe tidak se-
lalu membesar. Batuk-batuk kronis dapat dihubungkan dengan
serangan asma yang biasanya pada malam hari. Gambaran
Rontgen paru-paru menunjukkan bercak-bercak milier yang
khas untuk eosinofilia tropis.
Kelainan patologik sangat khas. Kelenjar limfe yang mem-
besar menunjukkan suatu hiperplasia folikel limfe dan sel re-
tikular. Benjolan-benjolan kecil berwarna kuning-kelabu de-
ngan diameter 1 2 mm tersebar di seluruh jaringan kelenjar
dan mengandung gumpalan sel eosinofil. Di tengah gumpalan
tersebut kadang-kadang tampak mikrofilaria atau sisa-sisa
mikrofilaria yang diliputi sel hialin. Gambaran ini disebut ben-
da Meyers-Kouwenaar. Bila limpa, paru-paru atau hati terkena,
benjolan-benjolannya lebih besar (sampai 5 mm).
Hipereosinofilia dan serangan asma merupakan gejala alergi
yang timbul pada orang-orang yang hipersensitif. Reaksi alergi
pada filariasis occult ditujukan pada mikrofilaria bukan pa-
da larva atau cacing dewasanya sehingga mikrofilaria dihan-
curkan dalam alat-alat dalam (limpa, paru-paru atau kelenjar
limfe). Menurut Ottisen (1979) eosinofilia tropis pada filaria-
sis occult merupakan reaksi imunologik hiperresponsif terha-
dap cacing tersebut. Zat antifilaria dari semua jenis dan kelas
meninggi, kadar IgE dan jumlah sel eosinofil meningkat. Ge-
jala klinik dan hasil Iaboratorium menunjukkan adanya peran-
an respons hipersensitivitas segera (immediate hypersensiti-
vity): Penderita ini melihat spesifitas zat anti IgE telah
disensitisasi secara alergik terhadap semua antigen filaria, teru-
tama yang berasal dari mikrofilaria yang memegang peranan
penting dalam etiologi filariasis occult.
Diagnosis pasti filariasis occult dapat dibuat bila ditemukan
mikrofilaria dalam benda Meyers-Kouwenaar di alat-alat da-
lam. Titer IgE yang tinggl dan penyembuhan dengan obat di-
etilkarbamazin terhadap cacing filarianya merupakan indikasi
kuat bahwa ini adalah suatu filariasis occult.
PENGARUH PADA ERITROSIT
Beberapa parasit mempunyai peranan penting sebagai pe-
nyebab kelainan darah yang berupa anemia. Anemia dapat di-
sebabkan antara lain oleh (I) defisiensi zat besi karena kehi-
angan darah menahun yang terjadi pada infeksi cacing tam-
bang, dan (2) penghancuran eritrosit pada penyakit malaria.
Infeksi cacing tambang
Penyakit cacing tambang disebabkan oleh infeksi cacing
lncylostoma duodenale atau Necator americanus. Walaupun
acing-cacing ini panjangnya hanya 1 cm dan halusnya seperti
benang jahit, tiap cacing dapat mengisap darah dari mukosa
sus halus sebanyak 0,05 0,5 ml setiap hari untuk mengam-
bil oksigen yang dibutuhkannya. Cacing dewasa berpindah-pin-
dah tempat di daerah usus halus dan tempat lama yang diting-
galkan mengalami perdarahan lokal. Jumlah darah yang hi-
Iang setiap hari tergantung pada (1) jumlah cacing, terutama
yang secara kebetulan melekat pada mukosa yang berdekatan
dengan kapiler arteri; (2) species cacing : seekor A. duodenale
yang lebih besar daripada N. americanus mengisap 5 x lebih
banyak darah; (3) lamanya infeksi.
Gejala klinik penyakit cacing tambang berupa anemia yang
diakibatkan oleh kehilangan darah pada usus halus secara kro-
nik. Terjadinya anemia tergantung pada keseimbangan zat besi
dan protein yang hilang dalam usus dan yang diserap dari ma-
kanan. Kekurangan gizi dapat menurunkan daya tahan terha-
dap infeksi parasit. Beratnya penyakit cacing tambang tergan-
tung pada beberapa faktor, antaza lain umur,
"
wormload,
"
lamanya penyakit dan keadaan gizi penderita.
Penyakit cacing tambang menahun dapat dibagi dalam tiga
golongan :
(I). Infeksi ringan dengan kehilangan darah yang dapat di-
atasi tanpa gejala, walaupun penderita mempunyai daya
tahan yang menurun terhadap penyakit lain.
(II). infeksi sedang dengan kehilangan darah yang tidak dapat
dikompensasi dan penderita kekurangan gizi, mempu-
nyai keluhan pencernaan, anemia, lemah, fisik dan men-
taI kurang baik.
(III). infeksi berat yang dapat menyebabkan keadaan fisik
buruk dan payah jantung dengan segala akibatnya.
Penyelidikan terhadap infeksi cacing tambang pada peker-
ja-pekerja di beberapa tempat di Jawa Barat dan di pinggir ko-
ta Jakarta, menunjukkan bahwa mereka semua tennasuk go-
Iongan I(Kazyadi dkk., 1973). Reksodipoetro dkk., (1973)
telah memeriksa 20 penderita cacing tambang dengan infeksi
berat; hemoglobin berkisar antara 2,5 10,Og % pada 17 pen-
derita, defisiensi zat besi terdapat pada semua penderita yang
anemia. Disamping itu terdapat kelainan pada leukosit yaitu
hipersegmentasi sel neutrofil pada sebagian besar penderita
yang diperiksa. Perubahan tersebut disebabkan oleh defisiensi
vit. B
12 dan/atau asam folat.
Diagnosis penyakit cacing tambang dapat dilakukan dengan
menemukan telur cacing tambang dalam tinja.
Pengobatan penyakit cacing tambang dapat dilakukan de-
ngan berbagai macam anthelmintik, antara lain befenium
hidroksinaftoat, tetraldoretilen, pirantel pamoat dan meben-
dazol. Bila cacing tambang telah dikeluarkan, perdarahan akan
berhenti, tetapi pengobatan dengan preparat besi (sulfas
ferrosus) per os dalam jangka waktu panjang dibutuhkan un-
tuk memulihkan kekurangan zat besinya. Di samping itu ke-
adaan gizi diperbaiki dengan diet protein tinggi.
Malaria
Malaria adalah penyaklt protozoa yang ditularkan melalui
tusukan nyamukAnopheles, ditandai dengan menggigil, panas,
anemia dan splenomegali.
Penyakit malaria disebabkan oleh protozoa dari genus
Plasmodium. Diketahui empat species yang dapat menginfek-
14 Cermin Dunia Kedokteran No.18. 1980
si manusia, P. vfvax menyebabkan malaria vivax atau tertiana;
P. falciparum menyebabkan malaria falciparum atau tropica;
P. malariae menyebabkan malaria malariae atau quartana;
P. ovale menyebabkan malaria ovale yang ringan dan jazang di-
jumpai. Akhir-akhir ini dilaporkan bahwa beberapa species
malaria pada kera dapat ditularkan kepada manusia dan sebalik-
nya parasit malaria pada manusia dapat ditularkan kepada ke-
ra.
Parasit malaria hidup dalam-sel di sel hati dan di dalam
eritrosit. Eritrosit dihancurkan pada saat sporulasi, yaitu pada
saat schizont malaria pecah dan merozoit keluar dari eritrosit
untuk menyerang eritrosit lain. Eritrosit yang dihinggapi pa-
rasit dapat dihancurkan oleh fagosit yang berusaha untuk
mengatasi infeksi pazasit ini. P. vivax lebih suka menyerang
eritrosit muda (retikulosit), sedangkan P. falciparum dapat
menyerang eritrosit muda maupun tua. Oleh karena penghan-
curan ini maka timbul anemia. Derajat anemia pada malaria
tidak sesuai dengan derajat parasitemianya (WHO, 1968).
Eritrosit yang dihinggapi parasit dan eritrosit nonnal dihancur-
kan. Mekanismenya belum jelas. Ada tiga hipotesa yang dike-
mukakan oleh WHO (1968) :(1) adanya zat hemolitik yang di-
hasilkan oleh parasit sendiri atau yang dikeluazkan oleh ja-
ringan; (2) hipersplenisme yang menyertai malaria menyebab-
kan meningkatnya eritrofagositosis dan (3) peranan zat anti.
Hipotesa ketiga rupanya memegang peranan penting. Mung-
kin zat anti bereaksi tidak hanya dengan eritrosit yang dihing-
gapi pazasit, tetapi juga dengan eritrosit normal sehingga ter-
jadi hemolisis. Di samping itu, auto-antibodi eritrosit juga ter-
libat dalam proses ini (WHO, 1975).
Blackwater fever (febris icterohemoglobinuria). Blackwater
fever merupakan komplikasi malaria falciparum yang berba-
haya. Gejalanya ialah menggigil, panas, hemolisis intravaskular
hebat, ikterus, hemoglobinuria, kolaps dan kadang-kadang
insufisiensi ginjal dan uremia.
Patogenesis hemolisis intravaskular ini masih belum jelas.
Kemungkinan pazasit P. falciparum sendiri dan obat kina me-
rupakan faktor utama. Peranan kompleks-imun yang beredar
dalam darah dan reaksi hipersensitivitas yang berhubungan
dengan obat (kina) yang dapat menghancurkan eritrosit perlu
diselidiki lebih lanjirt (WH0,1975).
Diagnosis penyakit malaria dilakukan dengan pemeriksaan
dazah tepi untuk menemukan pazasitnya dalam eritrosit.
Penyakit malaria dapat diobati dengan klorokuin, amodia-
kuin, proguanil, klorproguanil, pirimetamin, primakuin, dan
lain-lain. Hingga sekarang di Indonesia klorokuin tetap meru-
pakan obat pilihan pertama. Penggunaan obat kombinasi
sulfadoksin dan pirimetamin (Fansidaz) sebaiknya terbatas
pada malaria falciparum yang resisten terhadap klorokuin.
Pembatasan ini perlu untuk mencegah timbulnya resistensi
P. falciparum terhadap obat kombinasi ini yang masih diperlu-
kan sebagai pertahanan kedua bila terjadi resistensi terhadap
obat klorokuin.
KEPUSTAKAAN
1. FINE, J.D., : Loeffler's syndrome ? Letter. Arch. Dermatol., 117 :
677, 1979.
2. KARYADI, D., TARWOTJO, 1., BASTA, S., SUKIRMAN, HU-
SAINI, ENOCH, H., MARGONO, S.S. and SALIM, A., : Nutrition
and Health Status of Construcrion Workers at Three Selected Sites
in West Java, Indonesia. Bull. Penel. Keseh. (Bull. Hlth. Studies in
Indon.) No. 2, 1: 47 77, 1974.
3. KNOWLES, J.H. : Other disorders of the lung, dalam Wintrobe,
M.M., Thorn, G.W., Adams, R.D. (eds) : Harrison's Principles of
Internal Medicine ed. 6, New York, Mc Graw-Hill Book Co Inc.,
1970, pp. 1370 1371.
4. LIE, K.J. and SANDOSHAM, A.A., : The pathology of classical
filariasis due to Wuchereria bancrofti and Brugia malayi and a
discussion of occult filariasis. Seminar on filariasis and Immunology
of Pazasitic Infections, Singapore, May 31 June 2, 1968.
5. OTTISEN, E.A., : The clinical spectrum of lymphatic f
i
lariasis and
its immunological determinants. WHO Scientific Working Group
on Progress in Immunology of filariasis, Geneva, Nov. 7 9, 1979.
6. REKSODIPOETRO, A.H., MARGONO, S.S., ALMATSIER, S.,
KUSNANDAR, 1., HANADJO, I. dan SRI ASMI, : The treatment of
hookworm infection with a combination of iron, high protein diet
and Combantrin (A preliminary report). Fourth Seminar on Tropi-
cal Medicine, Seoul, Korea, May 29 June 2, 1973.
7. WHO-Report, 1968 : In "Immunology of Malaria" ed. WHO-
Geneva, Technicai Report Series, No. 396, Pp. 37 39.
8. WHO-Report, 1977. In 'Developments in Malaria lmmunology,"
ed. WHO-Geneva, Technical Report Series, No. 779, pp. 44 47,
Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980 14
Transfusi Darah pada
H D N & AIHA: masalah yang perlu diperhatikan
dr. Putrasatia lrawan
Lembaga Pusat Transfusi Darah PMI
Sejak ditemukan adanya golongan darah ABO oleh Karl
Landsteiner pada tahun 1901dan faktor Rhesus (Rh) oleh
Levine pada tahun 1939, semua transfusi darah diambil dari
donor yang telah diketahui golongan ABO dan faktor Rh
nya. Dengan demikian hasil crossmatching umumnya sesuai
(kompatibel), dapat ditransfusikan kepada pasien dengan
selamat dan sukses. Tetapi ada kekecualian pada kasus yang
istimewa, misalnya terdapatnya antibodi Lewis a atau Lewis
b pada pasien yang golongannya Lewis a dan Lewis b negatif.
Bila pasien ini menerima darah donor Lewis a atau Lewis b
positif, walaupun sudah kompatibel pada sistem ABO dan
faktor Rh nya, tetap terjadi aglutinasi (inkompatibilitas) pa-
da crossmatching in vitro. Ada dua contoh yang lain lagi.
Misalnya pasien bergolongan subgroup A yang mempunyai
anti-A1 dalam serumnya. dapat bereaksi dengan darah golong-
an A. Seorang pasien yang bergolongan O, Bombay blood,
inkompatibel dengan semua donor golongan O karena ada anti-
H yang kuat dalam serum pasien yang bisa bereaksi keras
dengan H yang terdapat pada semua sel, yang justru paling
banyak pada sel golongan O(Contoh tersebut di atas pernah
saya tulis pada Cermin Dunia Kedokteran tahun 1978 No. 11
dan 12)
Dalam kesempatan ini saya ajukan lagi dua macam penya-
kit anemia hemolitik yang juga sering mengalami kesulitan/
kekeliruan dalam transfusi; yang pertama adalah Penyakit
Hemolitik pada Bayi-Baru-Lahir (Hemolytic Disease of the
Newborn = HDN), yang kedua adalah Anemia Hemolitik
Auto-Imun (Auto-immune Hemolytic Anemia = AIHA).
eritrosit janin. IgG anti-A atau IgG anti-B memang sudah ada
secara alamiah pada setiap orang yang tidak memiliki antigen
A atau antigen B. IgG anti-A dan IgG anti-B paling banyak
terdapat pada golongan 0. Maka HDN biasanya terjadi pada se-
orang ibu bergolongan O yang melahirkan bayi bergolongan A
atau B, karena IgG anti-A/anti-B bereaksi dengan sel eritrosit
janin yang akhirnya menyebabkan hemolisis dan menimbulkan
anemia dan ikterus. Bila bayi mengalami anemia berat dan bi-
lirubin dalam serum meninggi sehingga diperlukan transfusi -
exchange, sudah pasti yang diminta adalah darah segar; tetapi
golongan darah apa yang kompatibel yang dapat menolong ba
-
yi ini dari ambang pintu kematian ? Sayang sekali kadang-
kadang masih terjadi golongan yang sama dengan bayi yang di-
pilih untuk transfusi exchange. Betul transfusi darah
prinsipnya harus memakai darah yang segolongan dan kom-
patibel. Namun karena gugup atau terburu-buru, mungkin
hanya diingat golongannya tapi lupa kompatibilitasnya. Bila
dilakukan crossmatching dengan lengkap menggunakan
test Coombs, pasti terlihat aglutinasi karena serum si bayi
yang mengandung IgG anti-A yang datang dari ibu bereaksi
dengan sel donor A. Dengan test Coombs reaksi ini jelas me-
nunjukkan hasil inkompatibel. Bila darah donor golongan
A yang dimasukkan ke badan bayi, maka darah donor A ini
segera diselubungi oleh IgG anti-A yang sudah ada dalam se-
rum bayi. Darah donor yang baru saja masuk dengan cepat
menjadi rusak dan hancur. Maka anemianya bukan hanya tidak
dapat diperbaiki, malah bilirubinnya lebih meninggi dan ke-
adaan bayi menjadi bertambah payah. Melihat reaksi di atas,
maka dar
a
h yang tidak memiliki antigen A menjadi pilihan
untuk trarlsfusi exchange. Umumnya kita ambil donor go-
longan O, lebih baik lagi Opacked cell yang dipakai.
ANEMIA HEMOLITIK AUTO IMUN ( AIHA )
AIHA adalah anemia yang disebabkan adanya auto-antibodi
yang langsung dapat melawan antigen pada sel sendiri. Biasa-
nya AIHA dibagi dalam dua tipe; antibodi tipe hangat (warm
type) yang aktif pada suhu 37C (85%) dan tipe dingin (cold
type) yang aktif pada suhu 4C (15%). Tidak ada darah yang
kompatibel untuk tipe hangat maupun tipe dingin. Lebih
tepat boleh dikatakan transfusi darah sebenarnya merupakan
kontraindikasi. Tidak sedikit kasus anemia yang belum jelas
diagnosisnya terburu-buru diberikan transfusi darah sehingga
keadaan umum dan anemianya malah bertambah buruk, apa-
lagi pada AIHA tipe hangat.
PENYAKIT HEMOLITIK PADA BAYI-BARU-LAHIR
(HD
N
)
Kasus ini sudah tidak asing lagi bagi kita semua. Delapan belas
tahun yang lalu (1962) Dr. Hudono ST pernah mengemukakan
beberapa kasus HDN yang disebabkan oleh antibodi A atau
B di Jakazta. Sejak itu banyak yang tertarik dan menaruh per-
hatian besar pada penyakit ini. Sudah lianyak tulisan mengenai
HDN yang dimuat dalam Buletin Transfusi Darah LPTD/
PMI. Juga banyak kasus yang dilaporkan dalam Kongres Na-
sional Perhimpunan Hematologi dan Transfusi Darah Indone-
sia dan Kongres Obstetri Ginekologi Indonesia.
Penyebab HDN ialah proses hemolisis yang terjadi sebagai
akibat adanya antibodi (anti-A/anti-B) jenis IgG dalam serum
ibu yang dapat melintasi rintangan plasenta, sehingga be-
reaksi dengan antigen yang bersangkutan (A/B) dalam
1 6 Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980
Khusus untuk AIHA tipe hangat, bila Hb masih di atas
5 g %, kita masih bisa sabar menunggu hasil pengobatan dari
steroid dengan dosis tinggi. Dalam beberapa hari saja sudah
dapat mulai terlihat berkurangnya jumlah antibodi yang me-
nyelubungi sel dan jumlah pembuatan antibodi juga menurun.
Dengan keadaan demikian sel pasien dapat bertahan lebih la-
ma. Keadaan anemia perlahan-lahan dapat diperbaiki. Kita
harus jangan lupa pasien AIHA umumnya berjalan perlahan-
lahan dan sudah bisa menyesuaikan diri dalam keadaan Hb
rendah, Maka kita tidak perlu terburu-buru memberikan
transfusi, sebab AIHA dengan tipe hangat dapat memperoleh
kemajuan yang memuaskan dengan terapi steroid atau splenek-
tomi, sebab limpa merupakan kuburan daripada sel berselu-
bung (coated cell) yang dicaplok oleh makrofag.
Lain halnya dengan AIHA pada tipe dingin. Kasus ini ti-
dak banyak kemajuan dengan terapi steroid atau splenektomi.
Transfusi darah juga merupakan kontraindikasi, tetapi reaksi
atau resiko akibat transfusi tidak berat seperti yang dialami
oleh kasus AIHA tipe hangat. Karena antibodi tipe dingin ini
hanya aktif pada suhu rendah (tidak aktif pada 37C), maka
lebih baik pasien dilindungi supaya suhu badan keseluruhan
dapat bertahan pada 37C, termasuk hidung, kuping, ujung
jari tangan dan kaki; Dengan cara ini biasanya sudah dapat di-
cegah reaksi antara auto-antibodi dengan sel pasien sendiri.
Bila sudah dicoba dengan cara di atas keadaan masih juga
tidak ada perbaikan dan Hb di bawah 3 g% mendorong permin-
taan darah cito dari dokter yang merawatnya, baru kita beri-
kan darah yang least incompatible. Sel darah merah yang di-
cuci pun tidak lebih banyak dapat menolong kasus AIHA
tipe dingin. Transfusi harus menggunakan koil pemanas
(warming coil) supaya darah sebelum masuk ke badan pasien
sudah dipanaskan suhunya sampai 37C, jadi bukan darah da-
lam botol atau plastik yang diinkubasi dalam penangas air
sampai 37C, karena suhu tidak dapat tetap bertahan pada
37C selama transfusi. Di samping itu kadang-kadang suhu
inkubator dapat lebih tinggi dari 37C dan ini dapat pula
menghancurkan sel darah merah. Semua ini harap kita per-
hatikan.
Sejak bulan April 1976 di Amerika telah dimulai pengguna-
an Hemonetics model 30 cell separator untuk melakukan pe-
nukaran plasma (plasma exchange) bagi pasien AIHA. Dengan
alat ini didapatkan hasil yang amat baik. Plasma yang banyak
mengandung auto-antibodi itu ditukar dengan fresh frozen
plasma, albumin 5%, salt poor albumin, eritrosit yang telah
dicuci, atau cairan garam faali, sesuai dengan apa saja yang di-
butuhkan oleh pasien. Tiap kali dapat di "recycle"150
200 cc plasma dan bisa dijalankan sampai delapan kali, menca-
pai jumlah sekitar dua liter plasma. Bila diulangi sekali lagi
pada hari-hari berikutnya maka penukaran plasma dapat me-
lebihi tiga liter, sehingga kondisi plasma pasien dan urin sudah
kembali normal.
Di Jakarta sudah ada dua alat ini, satu di RS Gatot Subroto
dan satu lagi di LPTD PMI. Hemonetics model 30 ini akan
mulai dipakai guna mendapatkan trombosit atau lekosit dari
seorang donor. Dalam waktu dua jam jumlah trombosit yang
dihasilkan mencapai 6 x 10
11
atau sepuluh kali lebih
banyak daripada trombosit konsentrat (5 x 1010 ).
yang sekarang kita buat. Dengan menggunakan alat tersebut,
bukan saja jumlah trombosit yang dihasilkan lebih banyak,
bahaya penularan hepatitis dan terbentuknya antibodi terha-
dap lekosit juga jauh berkurang karena sumbemya hanya dari
seorang donor. Keuntungan bagi donornya sendiri ialah semua
komponen yang tidak diperlukan akan dikembalikan ke donor
pada saat itu juga. Ini berarti hanya salah satu bagian, misal-
nya trombosit, lekosit, atau plasma saja yang diperlukan oleh
pasien yang diambil; sisanya tidak terbuang dan dimasukkan
kembali ke donor itu. Untuk sementara, karena tempat, kon-
disi dan pengalaman kita masih terbatas, alat ini belum mulai
kita pakai untuk melayani terapi langsung (mengeluarkan ele-
men yang berlebihan (penyebab penyakit dari penderita). Un-
tuk sementara alat ini hanya digunakan sebagai blood compo-
nent collector.
C
untuk membantu membersihkan
saluran pernapasan
hancurkan dahak
dengan:
Mucosolvan

* EFEKTIF
Karena :
1. Menghancurkan dahak sehingga menjadi
encer dan mudah dikeluarkan.
2. Menormalisasikan sekresi kelenjar bronchial.
* AMAN
Ksrena
1. Tidak ada efek samping yang berarti.
2. Tidak ada kontra indikasi.
3. "Safety margin" yang lebar.
KOMPOSISI:
Bromhexine HCI ..........8 mg.
INDIKASI:
1. Sesak napas karena penyumbatan saluran
pernapasan oleh dahsk.
2. Batuk-batuk karena hipersekresi dahak.
3. Gangguan dahak lainnya yang tidak purulen
(contoh : pada alergi , pada perokok )
4. Untuk ganggusn dahak yang purulen,
MUCOSOLVAN dapst djkombinasikan
dengan anti bi oti k/kemoterapeuti k.
DOSIS:
Anak2 -1 tab. 3 x sehari.
Dewasa : 1- 2 tab. 3 x sehari.
17
Cermin Dunia Kedokteran No. 18, 1980 17
Mengenal Penyaki t D arah dari Pemeri ksaan
Hemogl obi n dan Hapusan D arah T epi
dr. Soenarto
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RS dr. Kariadi
Semarang
PENDAHULUAN
Guna membicarakan masalah penyakit yang berhubung-
an dengan darah, perlu diingat kembali tentang susunan
darah (cairan, eritrosit, lekosit, trombosit) serta tempat pem-
bentukannya. Keadaan darah yang beredar mempunyai kaitan
yang sulit yang menyangkut banyak segi dari segi fisiologik
yang normal dan patofisiologik
Sebagaimana diketahui, darah merupakan : alat pengangkut,
sistem pertahanan dan pengatur keseimbangan asam basa.
Darah yang beredar dapat merupakan petunjuk keadaan
sehat atau sakit dan juga ramalan tentang kelestarian se-
seorang.
Perubahan susunan kimiawi atau sel-sel darah dapat merupa-
kan petunjuk adanya penyakit darah, dapat pula sebagai
petunjuk adanya penyakit lain.
Untuk mengingat kembali dasar dari pengetahuan yang
berkaitan dengan darah, rnaka perlu difahami bahwa :

Darah yang beredar merupakan petunjuk bagi ke-

adaan sehat atau sakit.

Darah yang beredar merupakan petunjuk bagi seluruh

sistem dari tubuh.
Perubahan-perubahan yang terjadi dalam darah dapat
pula sebagai petunjuk masalah yang berhubungan
dengan darah maupun bukan.

Darah yang beredar dapat tampak normal dalam

keadaan penyakit yang gawat.

Dapat pula terjadi perubahan darah yang nyata pada

penyakit yang ririgan.

Tiap penyebutan dari "normal atau abnormal",

perlu dipertimbangkan keadaan : jenis kelamin, usia,
ras, lingkungan dan adanya penyakit yang bukan
berasal dari darah.
Bertolak dari hal-hal tersebut, maka gejala maupun
keluhan penyakit darah dapat bermacam-macam dan tidak
begitu spesifik, sehingga kadang-kadang orang tidak menduga
adanya masalah yang berkaitan dengan darah.
Pada gangguan penyakit darah, seperti halnya pada penyakit
lain, kita perlu memperhatikan akan riwayat penderita tentang
kelelahan, kelemahan, sesak/pendek nafas waktu melakukan
pekerjaan, sering timbul infeksi, demam yang tak diketahui
penyebabnya dan perdarahan baik dikulit maupun dari alat-
alat lain.
Selanjutnya untuk sampai pada penilaian adanya penyakit
darah bila kita mendapatkan gejala : pucat/anemi yang di-
tegakkan pula dengan turunnya kadar hemoglobin, ikterus,
pembesaran kelenjar, pembesaran limpa, perdarahan kulit.
Tidak selalu gejala tersebut lengkap, tapi yang paling sering
dijumpai ialah kurangnya kadar hemoglobin dari nilai normal.
Karena sebagian besar dari penyakit yang berhubungan
dengan penyakit darah memberikan gejala adanya anemi,
sedangkan yang dengan kenaikan kadar Hb dan eritrosit
adalah jarang atau tidak begitu sering, maka pembahasan
selanjutnya akan dititik beratkan pada kelainan yang ber-
hubungan dengan anemi.
Dengan penyajian judul diatas, penulis ingin mengingatkan
kembali bagi para sejawat yang bekerja dengan peralatan
yang jauh dari pada memadai, namun dengan pemeriksaan
tersebut dapat membantu mengarahkan diagnosa penyakit
darah.
PEMERIKSAAN HAEMOGLOBIN (Hb)
Dengan pemeriksaan Hb ini kita akan mendapatkan
gambaran dari penderita apakah normal atau abnormal . Nilai
atau batas terendah manakah dari Hb yang dianggap normal ?
Untuk itu perlu kita menggunakan kriteria yang seragam
ialah dari WHO (1972). Ini telah dipakai dan dianjurkan
oleh ahli-ahli kita.
Kriteria persangkaan Anemi pada : bila Hb dibawah :
Pria dewasa 13 g %
Wanita tak hamil 12 g %
Wanita hamil 11 g %
Anak : 6 bl 6 th
11 g %
6 th 14 th 12 g %
Pengukuran Hb yang disarankan oleh WHO ialah dengan
cara cyanmet, namun cara oxyhaemoglobin dapat pula di-
pakai asal distandarisir terhadap cara cyanmet.
Sampai saat ini baik di PUSKESMAS maupun dibeberapa
Rumah sakit di negara kita masih menggunakan alat Sahli.
18 Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980
Sering pula alat ini tidak pernah ditera. Alat ini sebenarnya
sudah tidak dianjurkan lagi; apalagi untuk kepentingan klinik,
survey/penelitian. Kesalahan yang ditimbulkan oleh alat ini
cukup besar yaitu 20%.
Seperti telah diungkapkan oleh beberapa peneliti mau-
pun laporan WHO, masalah anemi merupakan masalah dunia
dan terbanyak adalah dinegara yang sedang berkembang. Ane-
mi karena kekurangan gizi menduduki tempat yang paling
tinggi, dimana anemi karena kekurangan besi menduduki
urutan yang pertama. Namun sering pula dijumpai dalam
laporan di PUSKESMAS bahwa insidens/prevalensi anemi
hanya berkisar antara 3 sampai 5 %. Hal ini dapat difahami
karena tidak semua yang datang di PUSKESMAS diperiksa
Hb nya.
Sebagai gambaran tentang tingginya anemi dinegara kita
maka disini disajikan laporan-laporan dari beberapa penelitian
seperti tertera dalam daftar.
Prevalensi Anemi pada Anak dan Dewasa.
( Sumantri Ag, Soenarto, Sudigbia, 1979 )
KEADAAN Prevalensi
(%)
Penulis & tahun
1. Anak : sos-ek rendah 37,8 73,0 Oen Sian Djie
6 bl 5 th status gizi 1974
cukup / baik Kho 1975
PCM ringan + 76,0 83,0
Untario 1976
Sutedjo,
Samsudin 1976
Sutedjo +
berat 85,0 100 Samsudin 1976
sos-ek mene- Sudigbia, dkk
ngah + tinggi 1979
Status gizi
24,0
Soenarto, dkk
baik 1979
11. Wanita 50,0 92,0 Hoo Swie Tjiong
hamil 196 2
Dradjat, dkk
1973
Sukartidjah M
dkk 1973
Agus Soewandonc
1977
Suharsono dkk
1977
111. Wanita
tak hamil 35,1 84,6
IV. Pekerja 30,0 50,0 Darwin dkk 1973
buruh Darwin K dkk.
1974
Basfa & Churchill
1974
Soeharjo, Pasiyan
& Soenarto 1977
Nyata bahwa keadaan anemi masih cukup tinggi. Dan anemi
yang didapatkan diatas adalah anemi defisiensi zat besi.
Jadi dengan parameter Hb kita sudah dapat menemukan
gejala anemia. Guna dapat menentukan macam anemi dapat
pula dibantu dengan pemeriksaan hapusan/film
darah tepi.
PEMERIKSAAN HAPUSAN DARAH TEPI.
Untuk pemeriksaan hapusan darah tepi, diperlukan pe-
ngecatan. Harus diingat bahwa cat yang dipergunakan harus
baru dan pengenceran dengan pH yang tepat. Cara pengecatan
tak akan dibahas disini. Penulis akan langsung membahas cara
pemeriksaan dan interpretasinya.
Pertama yang kita perhatikan dengan mata biasa ialah tentang
hapusan darah / film.
Apakah film rata tersebarnya ?
Apakah terlalu tebal atau terlalu tipis ?
Apakah bagian ekor compang camping atau uniform ?
Kemudian kita melangkah dengan pemeriksaan mikroskop.
Permulaan dengan pembesaran lemah kita perhatikan :
Apakah terdapat peningkatan pembentukan
Apakah terdapat peningkatan pembentukan rou-
loux atau tidak. Adanya peningkatan pembentuk-
an rouloux dapat terjadi pada : makroglobulinemi,
multiple myeloma, temporal arteritis. (Eastham
1968)
(2) Apakah terdapat adanya penggrombolan/penggum-
palan eritrosit. Hal ini memberikan petunjuk ada-
nya auto - aglutinasi.
(3) Apakah lekosit tersebar merata atau jarang atau
tampak lebih banyak.
Selanjutnya dengan pembesaran kuat kita perhatikan bentuk-
bentuk, ukuran, warna dan bentuk abnormal dari eritrosit,
lekosit dan trombosit.
Eritrosit : (i) Perlu diperhatikan ukuran dari eritrosit
apakah tampak : normal, anisositosis, mikrositosis dan makro-
sitosis. (ii) Diperhatikan pula bentuk-bentuk yang ada. Apa-
kah ada poikilositosis, eleptositosis, stomatositosis, sferosi-
tosis, sabit, tetesan air, fragmentasi, tonjolan-tonjolan dan
target sel. (iii) Warna dari eritrosit apakah tampak normal,
hipokhromasi, polikhromasi, anisokhromasi atau hiperkhro-
masi. dan (iv) Bentuk yang abnormal dari eritrosit pada
darah perifer yaitu adanya inti, punotate basophilia dan
inclusion bodies. Terniasuk pula adanya parasit malaria.
Karena sangat luasnya pembahasan ini maka tidak semuanya
akan dicakup disini, tapi akan dipilih hal-hal yang sering
dilapangan.
Dari ukuran, bentuk dan warna kita dapat memikirkan
kemungkinan kearah golongan anemi serta penyebabnya.
Bila didapat mikrositosis dan hipokhromasi yang menonjol,
maka kemungkinan yang terbanyak adalah defisiensi zat
besi dan berikutnya ialah talasemi kemudian defisiensi pyri-
doxin.
Bila didapat adanya gambaran makrositosis, maka pemikiran
pada defisiensi asam folat dan vitamin B12, mungkin pula
penyakit hati yang menahun, hipotiroidi dan kegagalan
ginjal.
Anemi dengan bentuk eritrosit yang normal perlu difikirkan
kearah kemungkinan kehilangan darah, kerusakan darah dan
kurangnya pembentukan darah.
Banyaknya bentuk eritrosit berinti dapat merupakan pe-
tunjuk anemi berat atau suatu kompensasi akibat hilangnya
Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980 19
eritrosit atau gangguan dari tempat pembentukan.
Bentuk target sel dapat dijumpai pada anemi defisiensi besi,
talasemi, hemoglobinopati, penyakit hati dan post splenec-
tomi.
Lekosit. Untuk pemeriksaan lebih lanjut dari film
darah kita perhatikan bentuk, jenis, jumlah serta warna
dari lekosit. Bila didapatkan bentuk yang abnormal atau
jumlah yang abnormal maka diperhatikan jenis mana yang
menonjol. Jumlah yang tampak meningkat adalah tanda
lekositosis sedangkan bila tampak jarang atau sangat jarang
adalah tanda lekopeni.
Kalau jenis lekosit muda yang banyak dalam preparat yang
diperiksa, kemungkinan kita berhadapan dengan lekemi.
Jenis lekemi inipun dapat digolongkan; apakah myelosit
yang tampak dominan ini berarti myelositik lekemi; ada-
kalanya jenis limfosit yang menonjol mungkin ini suatu lim
fositosis oleh karena penyakit lain atau suatu lekemi lim-
fositik. Monosit dapat pula meningkat antara lain pada
lekemi monositik.
Beberapa keadaan abnormal mungkin dijumpai misalnya
vakuolisasi dari inti maupun sitoplasma. Hal ini dapat sebagai
petunjuk adanya gangguan atau kerusakan.
Ditemukannya banyak plasma sel kita perlu memikir ke-
arah kelainan dari tulang yaitu multiple myeloma, penyakit
hati dan kelompok gangguan dari globulin.
Banyaknya gangguan gizi pada masyarakat kita dapat pula
diketahui dari bentuk netrofil. Bila dijumpai adanya pe-
ningkatan jumlah netrofil yang hipersegmentasi yang ber-
samaan pula dengan makrositosis dari eritrosit, ini dapat
sebagai petunjuk akan adanya defisiensi asam folat atau
vitamin B12. Hebert (1971) mengemukakan, bila didapat
lima lekosit/netrofil yang hipersegmen dihitung dari 100
netrofil, ini merupakan petunjuk adanya defisiensi asam
folat atau vitamin B12. Yang dimaksud dengan hipersegmen
bila didapat adanya lekosit bersegmen lima atau lebih.
Dari warna lekosit basofil dan eosinofil dapat pula mem-
bantu kita untuk mencari penyebab penyakit.
Mengingat ruang yang tersedia, penulis akan mem-
batasi pembahasan tentang lekosit dan akan sedikit me-
nyinggung tentang kesan keadaan trombosit pada darah
tepi. Sebagaimana diketahui trombosit mempunyai kait-
an dengan pembekuan darah. Bilamana dijumpai perdarahan
maka keadaan trombosit dalam film darah perlu diperhatikan
apakah jumlahnya normal atau tidak. Demikian pula bentuk
dari trombosit normal atau terdapat bentuk-bentuk yang
besar. Mungkin dapat dilihat adanya penggrombolan yang
merupakan suatu satelit.
Kesimpulan.
Pemeriksaan Hb dan hapusan darah tepi yang dilaku-
kan dengan cermat akan membantu kita kearah membuat
diagnosa tentang penyakit darah. Mungkin pula dapat meng-
arahkan kita ke pemikiran kepada penyakit alat-alat lain.
Keseragaman dan standarisasi Hb sesuai dengan rekomendasi
WHO yang diperkuat oleh ahli-ahli kita perlu dilaksanakan
mulai sekarang. Demikian pula standarisasi pemeriksaan la-
boratorium yang lain.
KEPUSTAKAAN
1. EASTHAM R.D : Klinische Hamam/ogie. Spriner-Verlag Berlin,
Heidelberg, New York, 1968.
2. HERT . V : Laboratory aids in the diagnosis of folic acid and
vitamin B12 deficiencies. AnnClinLabSci 1 : 193, 1971.
3. SUMANTRI AG, SOENARTO, SUDIGBIA I: Iron deficiency
anemia in Indonesia. Disajikan pada FourthMeetingAsianPacific
Divisionlnternational Societyof Haemato/ogy. June 25-29, 1979
Seoul, Korea.
4. SimposiumAnemi Gizi tahun 1977, Fakultas Kedokteran Uni-
versitas Diponegoro / Rumah Sakit Dr Kariadi, Semarang.
5. WELLACH J : / nterpretationof diagnostictest. 2nd ed. Little
Brown & Co, Boston, 1974.
1
HADIAH INTERNASIONAL
" THE FRIESLAND AWARD " UNTUK DR. SUHARYONO
Hadiah internasional
"
Friesland"untuk tahun 1979 ini jatuh pada dr. Suhar-
yono, Kepala Subbagian Gastroenterologi, Bagian Kesehatan Anak FKUI/RSCM,
untuk hasil-hasil penyelidikannya di bidang makanan bayi.
Hadiah tersebut diberikan sekali tiap 3 tahun pada sarjana peneliti
dari setiap negara di dunia yang dalam tiga tahun terakhir menulis karya
.
ilmiah yang bermutu tentang pentingnya susu & hasil-hasil susu (milk products)
dalam diet, terutama dalam kaitannya dengan negara berkembang. Tiga tahun
sebelumnya, yang memperoleh hadiah ini adalah Prof. Dr. S.K. Kon dari
Inggris.
Lebih dari 25 penelitian ilmiah telah dipublikasikan oleh dr. Suharyono,
baik sebagai pengarang maupun sebagai "coauthor
"
. Dia pula lah yang gi-
at mempropagandakan pentingnya bayi meminum air susu ibu sejak lahir
(tak perlu puasa 24 jam) sampai usia 2 tahun, karena berbagai hasil penelitian-
nya menunjukkan bahwa ASI lebih unggul daripada susu sapi dipandang dari
sudut apapun.
20 Cermin Dunia Kedokteran No. 18. 1980
Kelainan Pembekuan darah
pada Cirrhosis Hepatis
dr. K armel L. T ambunan
Subbagian Hematologi, Bagian Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM, Jakarta
Salah satu penyulit pada pasien cirrhosis hepatis yang
terbesar dan menyebabkan kematian yaitu perdarahan massif
yang tidak bisa diatasi. Harus diakui kelainan hemostasis
pada cirrhosis hepatis sangat rumit dan kompleks. Untuk
mengetahui kelainan hemostasis biasanya juga memerlukan
pemeriksaan biologik hemostasis yang rumit, sehingga kadang-
kadang dalam laboratorium yang sederhana tak dapat dilaku-
kan.
Dalam keadaan sehari-hari perdarahan pada cirrhosis
hepatis dapat terjadi oleh karena:(1) Suatu tindakan ringan,
misal suntikan intra muskuler, biopsi hati; (2) Ada suatu
lesi setempat yang ada/tidak ada hubungannya dengan pe-
nyakit tersebut misalnya, varices oesophagus, ulcus pep -
ticum, gastritis; (3) Operasi pada abdomen, terutama "Shunt-
ing operation
"
.
Perdarahan massif biasanya terlihat sebagai hemate-
mesis melena.
Menjadi masalah mengapa pada orang normal perdarahan
yang sama dapat berhenti, sedang pada pasien cirrhosis he-
patis perdarahan ini dapat membawa maut, apabila tidak
diatasi secara tepat.
Untuk menerangkan hal tersebut di atas perlu terlebih dahulu
diketahui kelainan hemostasis pada cirrhosis hepatis.
Kelainan hemostasis ini dapat kita bagi sbb:
1. Produksi (sintesis) faktor pembekuan berkurang
2. Hepatic clearance deficiency
3. Trombositopenia.
Defisiency faktor pembekuan
Sebagaimana diketahui faktor-faktor pembekuan darah umum-
nya diproduksi oleh hati. Pada penyakit ini terjadi defisien-
si prothrombine, Faktor VII, IX dan X, akibat sel-sel hati
kurang/tidak sanggup memproduksinya. Karena sintesis
faktor pembekuan tersebut juga tergantung dari vitamin K,
maka perlu juga diingat setiap keadaan yang menyebabkan
defisiensi vitamin K misalnya diet yang jelek, serta malab-
sorbsi disebabkan kurangnya garam empedu/produksi ek-
sokrin pankreas, dapat menyebabkan defisiensi faktor pem-
bekuan tersebut. Fibrinogen dan faktor V, walaupun ke-
duanya diproduksi oleh hati, tapi jarang berkurang kecuali
pada penyakit hati yang sudah berat.
Hepatic clearance defieiency
Hati juga merupakan salah satu tempat sintesis plasminogen
dan anti-plasmin. Dan sebaliknya berfungsi untuk member-
sihkan aktivator plasminogen dan membuat tidak aktif bebe-
rapa faktor pembekuan. Maka dapat dimengerti mengapa
pada penyakit hati dapat terjadi intermittent fibrinogeno-
lysis dan Disseminated Intravascular Coagulation (DIC).
Inilah salah satu faktor penyokong yang penting mengapa
pada penyakit hati terjadi hipofibrinogenemia. Dan juga
dapat dimengerti setiap pemberian faktor pembekuan dapat
menginduksi terjadinya intravascular coagulation atau mem-
perberat intravascular coagulation yang sudah ada.
Dilaporkan bahwa katabolisme fibrinogen pada pe-
nyakit hati meningkat dan menjadi normal setelah pembe-
rian heparin.
Akibat fibrinogenolysis dan DIC maka, FDP (Fibrinogen
Degradation Products)di dalam sirkulasi darah akan bertahan
dalam waktu yang lama akibat hepatic clearance deficiency
dan ini menyebabkan fungsi trombosit menjadi abnormal.
Jadi jelas pada penyakit hati akan dapat terjadi gangguan
hemostasis yang sangat rumit dan memerlukan pemeriksaan
biologik hemostasis dan pengobatan serta pengawasan yang
ketat.
Trombositopenia
Cirrhosis hepatis sering disertai dengan hipertensi portal
dengan splenomegali. akibatnya terjadi hipersplenisme dan
trombositopenia.
Tapi bukan hanya akibat trombositopenia saja, ternyata ada
hubungan antara besarnya limpa dengan kemungkinan pem-
bekuan darah.
Penulis telah menyelidiki dan melaporkan kelainan
hemostasis pada 163 kasus cirrhosis hepatis dan pada 141
di antaranya ditemukan kelainan sbb (5):
1. Defisiensi faktor pembekuan : 71 ( 50 % )
2. Primary fibrinolysis : 2 ( 1,4 % )
3. Diseminated Intravascular Coagulation: 33 ( 23,3 % )
4. Kombinasi dari duaatau lebih : 35 ( 24,8 % )
memang kadang-kadang sangat sukar membedakan antara
Cermin Dunia Kedokteran . No. 18, 1980 23
Primary fibrinolysis dengan DIC, apalagi pada pasien cirr-
hosis hepatis yang disertai defisiensi faktor pembekuan dan
hipersplenisme, sehingga dalam penanggulangannya selain
data laboratorium dan nilai klinis, evaluasi hasil pengobatan
sangat menentukan.
Pentingnya diagnosa kelainan hemostasis ini akan
diperlihatkan pada salah satu kasus dengan perdarahan yang
massif, tetapi akhirnya dapat tertolong.
Kasus. Seorang laki-laki, umur 43 tahun bangsa Indonesia,
masuk di Unit Perawatan Intensif (ICU) dengan hematemesis melena:
Pada waktu masuk tensi 80 (palpasi), nadi 120 per menit, Hb 8 gr %,
sedang pemeriksaan klinik menunjukkan suatu cirrhosis hepatis.
Penderita diberi infus dazah biasa dan dazah segar. Sementara
menunggu hasil pemeriksaan hemostasis lengkap ( 3 jam) dazah
yang telah masuk kurang lebih 2000 cc dan hampir separuh terdiri
dari dazah segar. Tapi evaluasi klinik dan laboratorium menunjukkan
bahwa keadaan pasien makin jelek; tensi menjadi 60 ( palpasi ) dan
Hb 6 gr %, sementaza hematemesis melena terus berlangsung.
Hasil pemeriksaan hemostasis menunjukkan DIC yang berat.
Heparin langsung diberikan 5000 U bolus dan direncanakan diberikan
tiap 46 jam dengan dosis tergantung dari hasil.
Dua jam kemudian tensi mulai naik dan Hb juga mulai naik.
Sesudah 6 jam tensi mulai stabil dan heparin diberikan lagi dengan
dosis 5000 U.
Besoknya baru dilakukan endoskopi dan ternyata bukan suatu
varices cesophagus yang pecah, tapi terlihat erosive gastritis.
KOMENTAR
Memang sepintas lalu kelihatan sangat kontradiksi heparin
diberikan pada perdarahan karena gastritis. Tetapi di sini
dapat dipikirkan bahwa akibat DIC pembekuan darah pada
lesi gaster tidak dapat berlangsung dengan sempurna, hal
ini tentu terjadi seperti telah dijelaskan terlebih dahulu.
Dalam kepustakaan lama disebut salah satu kontraindikasi
pemberian heparin yaitu bila ada riwayat melena. Tapi kalau
ada indikasi sebaiknya diberikan.
Perdarahan malah makin hebat sesudah pemberian darah
segar juga telah disinggung sebelumnya. Kwann lebih tegas
lagi menyatakan pemberian faktor pembekuan ( darah segar )
pada DIC sama seperti menyiramkan bensin pada api.
Ditinjau dari segi hematologi, pengelolaan perdarahan pada
cirrhosis hepatis secara singkat dapat dijelaskan sbb;
1. Penderita diberikan infus
2. Sebaiknya harus diketahui sebab perdarrahan: varices
oesophagus yang pecah, ulcus pepticum dsb. Karena pada
keadaan tertentu operasi kadang-kadang harus dilakukan.
3. Periksa apakah ada kelainan hemostasis atau tidak.
(a) Bila hanya ditemukan defisiensi faktor pembekuan,
maka diberikan plasma segar atau kalau disertai ane-
mia, darah segar juga dapat diberikan.
(b) Bila ada DIC maka heparin diberikan dengan dosis
separuh pada orang normal yaitu 50 100 U/kg.
BB / 4 6 jam.
(c) Bila ada primary fibrinolysis diberikan Tranexamid
Acid 4 x 500 mg I.V. atau Epsilon Amino Caproic
Acid ( EACA ) dengan dosis permulaan 4 g 1.V.
dan dapat diulang 1 g tiap-tiap 2 jam dengan dosis
maksimal 16 g dalam 24 jam.
(d) Bila ditemukan trombositopenia diberikan thrombosit
konsentrat.
(e) Dalam keadaan ragu-ragu, berdasarkan pengalaman
kami sebaiknya diberikan heparin dulu dan 12 jam
kemudian diikuti Tranexamid Acid.
Perlu diingat bahwa pemberian heparin pada primary fibri-
nolysis akan memperberat perdarahan, sebaliknya pembe-
rian Tranexamid Acid pada DIC akan menyebabkan terja-
dinya mikrothrombus di mana-mana, dan dapat menyebab-
kan kegagalan ginjal akut.
Bagaimana halnya bila kasus-kasus perdarahan ini terjadi
pada suatu rumah sakit atau Puskesmas yang fasilitasnya
serba sederhana. Hal ini memang merupakan persoalan.
tapi sebagai pegangan kasar untuk DIC, bila pada sedian
hapus ditemukan Burr cell dan trombosit sangat rendah,
harus sangat dicurigai adanya DIC.
Bila komponen-komponen darah tidak tersedia, yang terbaik
ialah pemberian darah segar dan bila dicurigai ada DIC ter-
lebih dahulu diberikan heparin.
KEPUSTAKAAN
1. Zubairi D: Kelainan pembekuan pada hypersplenisme karena
cirrhosis hepatis. Jakarta, Bagian Penyakit Dalam FKUI, 1978.
2. De Gruchy GC : Clinical hematology in medical practice, 4 ed.
ELBS publication,19T8, T28T30.
3. Harryanto R dkk. : Kelainan hemostase pada cirrhosis hepatis:
Simposium Penyakit Hati Menahun, Jakarta, 19T8.
4. Kwann CH : Disseminated lntravascular Coagulation: Med Clin
North Am 56: 1TT,1972.
5. Tambunan KL dkk : Symposium of congenital and acquired blee-
ding disorders: Bangkok, 19T9:
6. Tambunan KL dkk : Perdarahan, masalah dan penanggulangannya.
Jakarta, KPPIK X FKUI, 1979, 592596.
7. Tambunan KL dkk : Kelainan hemostase pada hypertensi portal
yang disebabkan cirrhosis hepatis. Ropanasuri 8:4144,1979.
8. Wintrobe MM : Clinical hematology, T ed. Asian edition, 19T4,
1201 1226:
23 27 September 1980
Kongres Nasional ke XIV Persatuan Dokter Gigi Indonesia
(PDGI) dan Peringatan Tridasawazsa PDGI.
Tempat : Balai Sidang, Jakarta
Tema Pengembangan peranan dokter gigi dalam
mengisi pembangunan Nasional di bidang
kesehatan:
Acara acara ilmiah, sidang organisasi, panel diskusi,
Pekan Kesehatan Gigi, Reuni warga PDGI,
Pertemuan Ikatan peminat/keahlian, darma-
wisata/olahraga, Pameran alat dan perleng-
kapan kedokteran gigi, lomba foto kesehat-
an gigi:
Ketua drg: Hendro Tjahjono
Sekretaris drg: Josef Hadisutirto
Sekretariat FKG Universitas Prof. Dr: Moestopo
(beragama)
Jl: Hang Lekir 1 No: 8,
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan:
24 Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980
Beberapa Masal ah Penyaki t D arah di l ndonesi a
dr. L.K .K ho, dr. T .Hi mawan
Bagian Hematologi
RS Sumber Waras/Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara
Jakarta
PENDAHULUAN
Dalam 20 tahun terakhir penyakit darah atau penyakit lain
yang dapat mengakibatkan kelainan darah, cukup mendapat
perhatian dikalangan medis diseluruh dunia, termasuk juga di
Indonesia. Pada umumnya penyakit darah dibagi dalam go-
longan : penyakit darah merah (sistim eritropoetik), penyakit
darah putih (sistim granulopoetik), sistim limfopoetik, sistim
retikuloendothelial, penyakit trombosit (sistim trombopoetik)
dan penyakit perdarahan (diathesa hemorrhagik yang disebab-
kan karena kelainan pembekuan darah, berkurangnya jumlah
trombosit dan menurunnya resistensi dinding pembuluh da-
rah).
Dalam pembagian penyakit darah tersebut diatas, sudah
termasuk kelainan yang disebabkan oleh hipofungsi dari sa-
lah satu sistim, seperti : anemia aplastik (eritroblastopenia),
granulositopenia (agranulositosis), trombositopenia dan penya-
kit yang disebabkan oleh hipofungsi R E S, seperti kelainan
yang disebabkan oleh penurunan zat anti (penyakit imuno
defisiensi) atau penyakit auto-imun. Jika semua sistim menun-
jukkan hipofungsi, disebut panmyelophthisis atau pansitope-
nia. Hiperplasia dari sistim hemopoetik juga sering dijumpai,
misalnya : poliglobuli, granulositosis dan trombositosis.
Kelainan neoplastik pada sistim hemopoetik disebut : myelosis
erythremica, bila hanya sistim darah merah yang terganggu;
leukemia, bila sistim darah putih yang terganggu dan reticulo-
endotheliosis atau retikulosis (limfo/retikulogranulomatosis),
bila sistim ke-empat yang terganggu. Kemajuan dalam bidang
hematologi sangat pesat, sehingga pengetahuan mengenai da-
rah dapat dibagi menjadi subspesialistis, seperti pengetahuan
mengenai sitologi dan kelainan-kelainannya, metabolisme inti,
kelainan genetik, anemia defisiensi, metabolisme asam
nukleat, leukemia, kelainan pembekuan, enzymatologi, dan
lain-lain.
Pada kesempatan ini, kami hanya akan mengajukan bebe-
rapa penyakit darah yang kami jumpai di Jakarta dan ada
sangkut pautnya dengan kepentingan masyarakat dan para se-
jawat, seperti : dengue hemorrhagic fever (DHF), disseminated
intravascular coagulation ( D I C) dan hemolisis akut disertai
hemoglobinuria.
DENGUE HEMORRHAGIC FEVER
Sejak abad ke-18, gejala panas yang disebabkan oleh virus
Dengue, sudah dikenal dengan nama panas lima hari atau pa-
nas v/d Scheer atau knokkel koorts. Baru pada tahun-tahun
terakhir ini dikenal sebagai dengue hemorrhagic fever atau
demam berdarah (Kho, dkk., 1969). Sebagian kecil saja dari
dengue fever dapat menyebabkan perdarahan yang mungkin
menimbulkan keadaan fatal. D H F adalah suatu penyakit
yang disebabkan oleh sejenis Arbo virus, disebar luaskan me-
lalui vektor yang dikenal sebagai Aedes Aegypti dan Aedes
Albopictus, dimana masa inkubasinya kira-kira satu minggu.
Gambaran klinik: Gejala penyakit D H F sulit untuk di-
lukiskan dengan jelas, karena penyakit ini dapat berjalan sa-
ngat ringan dengan keluhan yang berupa panas, sakit kepala,
sakit tulang atau dapat pula penyakit berjalan berat dengan
mendadak dan fatal. Gejala demam dengue yang klasik adalah:
demam yang berlangsung tiga sampai tujuh hari disertai sakit
kepala, sakit tulang, muntah-muntah, sakit tenggorok dan
mungkin disertai batuk-batuk ringan seperti flu, nyeri di ulu
hati. Sedangkan demam pada dengue yang ringan berlangsung
selama satu sampai dua hari disertai dengan gejala umum yang
tidak jelas.
Pada periode ke dua, yaitu setelah dua sampai tiga hari, de-
mam menurun, untuk kemudian bangkit kembali setelah satu
hari (saddle type curve). Pada periode ke dua inilah, pada sua-
tu saat keadaan dapat cepat memburuk disertai rasa nyeri di-
daerah perut yang hebat. Penderita gelisah dan menunjukkan
gejala gangguan sirkulasi, yaitu dengan terlihatnya akrosianosis
atau kaki dan tangan dingin, nadi cepat dan lemah, kesadaran
merendah serta pada saat yang bersamaan mulai terlihat ada-
nya tanda perdarahan seperti epistaxis, bintik-bintik-merah
dikulit, muntah darah, melena dan hematuria. Pada sebagian
penderita, kira-kira pada hari ke tiga atau ke empat
dijumpai exanthema yang halus sekali, terlihat kulit seperti
erythema dengan daerah kulit yang normal sebesar jagung.
Cermin Dunia Kedokteran No,18, 1980 25
Menurut kami, exanthema ini sangat khas untuk dengue he-
morrhagic fever. Pada umumnya bila terlihat adanya gejala
gangguan vaskuler disertai perdarahan, maka perjalanan pe-
nyakit dengan cepat menjadi buruk dan dalam beberapa
jam atau hari tekanan darah akan turun, kesadaran merendah
(dapat sampai coma) dan mungkin disertai dengan konvulsi
dan akhirnya penderita akan meninggal.
Untuk dokter umum, menegakkan diagnosa dini dan menentu-
kan perlu atau tidaknya seorang penderita dengue dirawat ada-
lah sangat penting. Bila terlihat adanya permulaan gangguan
sirkulasi (kaki-tangan dingin), penurunan kesadaran, penderita
terlihat lemah disertai dengan test toumiquet yang positif,
maka segeralah rawat dirumah sakit. Walaupun pada pemerik-
saan fisik tidak ditemukan adanya kelainan pada jaringan/
alat tubuhnya ataupun hanya dijumpai tonsillopharyngitis
saja.
Untuk mendiagnosa dengan pasti (menurut kriteria W H O,
1974) adalah : (1) panas tanpa sebab yang jelas (fever of
unknown origin); (2) haemagglutination inhibition titer dari
serum sebesar 1 : 640 atau lebih dan adanya peningkatan
titer paling sedikit empat kali selama pengamatan di rumah
sakit ; (3) ditemukannya virus Dengue dalam darah.
Selama sembilan tahun (1969 I978) dibagian kami,
telah dirawat 620 anak dengan D H F, berumur antara empat
bulan sampai 13 tahun. Kesemuanya memenuhi syarat diag-
nostik dari W H O (Kho, dkk., 1969, 1972, 1975, 1976,
1979).
Pada tahun-tahun terakhir ini dengan bantuan laboratorium
Namru II, telah dapat di-isolir virus Dengue sebanyak 38,4%.
Telah di-isolir 134 kasus dengue virus dari tiga rumah sakit
besar di Jakarta, dengan hasil : D I : 18,7%; DII : 29,9%;
D III : 47%; dan D IV: 4,5%. Ternyata D III memberikan
gambaran klinik yang terberat dan dengan mortalitas yang ter-
tinggi (Setiawan, dkk., 1979):
Tabel I : Gambaran klinik
gejala Jumlah kasus (%)
panas 100%
muntah 69,9%
nyeri epigastrium 46,8%
infeksi saluran pernafasan 44,3%
hepatomegali 41,9%
gambaran neurologik (kejang/penurunan kesadaran)
dan shock (tekanan darah, insufisiensi sirkulasi) 3T,5%
cyanosis 95%
diare 1T,2%
dyspnoe 10,3%
Penderita yang kami rawat (dibagi menurut klasifikasi WHO)
adalah :
Stadium I : hanya panas dengan tes torniquet
positip : 14,5%.
Stadium II : panas dengan perdarahan : 46,6%.
Stadium III : perdarahan, gangguan sirkulasi dan
schok serta,
Stadium IV : keadaan moribund (nadi tidak teraba,
tekanan darah tidak dapat diukur)
kedua stadium ini berjumlah 37,3%.
Gambaran klinik dan perdarahan yang kami temukan pada
penyakit, dapat dilihat pada tabel I, II dan III.
Tabel II: Gambaran perdarahan
jenis perdarahan
jumlah kasus (%)
melena 45,6%
hematemesis 36,8%
petechiae 34,7%
echymosis 16,6%
epistaxis 27,1%
perdazahan gusi 4,8%
hematuri 0,7%
Tabel III : Pemeriksaan darah
jenis pemeriksaan jumlah kasus (%)
hemokonsentrasi 35%
trombositopeni 100%
leukopeni 31,1%
perpanjangan masa perdarahan 40,1%
perpanjangan masa pembekuan 25,3%
perpanjangan masa protrombine 23,1%
penurunan fibrinogen 48,6%
tes Torinquet positip 56,T%
Patogenesis: Mengenai pat ogenesis dari D H F, kami
hanya akan menjelaskan beberapa aspek yang penting saja.
Pada D H F jelas adanya peninggian fragilitas dinding kapiler,
seperti terlihat adanya test toumiquet yang positif. Menurut
para ahli dan kami, bahwa penurunan resistensi kapiler dise-
babkan oleh adanya suatu reaksi imun kompleks yang hebat
(dapat dibandingkan dengan reaksi anafilaktik atau reaksi
anafilaktoid), yang berakibat pengeluaran zat toksin anafilak-
toid seperti histamin, serotonin, bradikinin dan SRSA
yang tidak hanya bersifat vasoaktif, tetapi juga menyebabkan
kerusakan dinding kapiler(WEIL, and SHUBLN, 1967;MCKAy,
1967; KHO, dkk. 1976). Selanjutnya cairan akan keluar dari
dinding kapiler, masuk keruangan interstitiel disertai elektro-
lit dan komponen-komponen kecil lain dengan akibat terjadi-
nya hemokonsentrasi dan aliran darah melambat. Gangguan
sirkulasi ini menyebabkan gangguan perfusi pada alat dan sel
tubuh, kemudian disusul dengan hipoksia dan acidosis meta-
bolik yang disebabkan adanya penimbunan zat asam meta-
bolik seperti asam laktat, asam lemak dan asam amino. Juga
terlihat konsentrasi bikarbonas plasma, alkali reserve dan
pH darah akan turun. Acidosis ini diperberat lagi oleh adanya
insufisiensi sirkulasi di paru serta ginjal dan berakibat terjadi-
nya pergeseran dari ion K intraseluler kecairan ekstraseluler.
Mekanisme ini akan diikuti dengan vasodilatasi dilain tempat,
sehingga menyebabkan keadaan shock menjadi bertambah be-
rat.
26 Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980
Sedangkan penimbunan asam metabolik itu sendiri juga akan
merusak dinding kapiler. Menurut hasil penelitian W H O
(1973), sistim komplemen memegang peranan penting, yaitu
dapat mengakibatkan permeabilitas pembuluh darah bertam-
bah, dimana mereka menemukan penurunan komponen
komplemen ( C 3, C3 proaktivator, C4 dan C5) dan penurunan
komplemen ini berhubungan erat dengan beratnya penyakit.
Pada D H F, kelainan darah yang menyolok adalah penurun-
an faktor pembekuan darah dan jumlah trombosit (trombo-
sitopeni). Seperti yang sudah kami laporkan (1972), bahwa
sumsum tulang pada D H F menunjukkan suatu gambaran di-
mana jumlah megakariosit cukup, tetapi megakariosit yang
memproduksi trombosit berkurang (gambaran seperti I.T.P.).
Lebih penting lagi, bahwa penurunan jumlah trombosit dise-
babkan oleh pemakaian trombosit yang berlebihan dalam
waktu yang pendek, hal ini disebabkan karena timbul D.I.C.
(Kho, dkk., 1976).
Penurunan faktor pembekuan yang terpenting adalah fibrino-
gen (FI), 1I, V, VII, IX, dan X.
Pengobatan. Terutama ditujukan pada sindromanya, teru-
tama mengatasi shock, tetapi yang terpenting adalah mencegah
terjadinya shock atau D.I.C. (KHO dkk, 1976, CORRLGAN,
1979). Pengobatan yang kami lakukan, secara singkat adalah :
Untuk stadium I, (1) pemberian cairan yang cukup dan adc-
quat. Bila keadaan penderita baik, maka cairan diberikan per-
oral, cairan yang diberikan dapat berupa teh gula, air jeruk,
susu atau oralit sebanyak 100 200 cc/Kg BB/hari, tetapi bi-
la penderita mengalami muntah, gangguan sirkulasi dan ke-
sadaran merendah, maka cairan diberikan secara parentral
(mengenai cara pemberian lihat bawah). (2) Obat yang diberi-
kan merupakan broad spectrum antibiotika (tetracyclin,
ampicillin, cloxacillin, dan sebagainya) ditambah dengan kom-
binasi antara persantin dan acetosal, dimana pemberian per-
santin tidak melebihi 5 mg/Kg BB/hari, dan acetosal 10
mg/Kg BB/hari. Kedua obat ini (persantin dan acetosal)
berguna untuk mencegah terjadinya adhesi dan aggregasi dari
trombosit didalam kapiler dan mencegah terjadinya D.I.C.
(KHO, dkk, 1979).
Untuk stadium II, pemberian cairan parentral, terdiri dari
dextrose 5% 1/2 NaCI0,0%, ditambah dengan elektrolit (ringer
solution, Darrow solution, banyaknya cairan 100 200 cc/
Kg BB/hari. Pemberian plasma expander (plasmafusin , dex-
tran), plasma atau darah diberikan bila dianggap perlu.
Bila ada dugaan kearah D:I.C: (penurunan trombosit kurang
dari 75:000/mm3, dan fibrinogen kurang dari 100 mg %)
dapat dimulai pemberian heparin intra vena dengan dosis
0,5 1 mg/Kg BB. tiap empat sampai enam jam, makanan
per-os sementara dihentikan. Untuk stadium III dan IV,
pemberian cairan harus dilakukan dengan cepat sekali, dimana
pada jam-jam pertama diberikan sebanyak 20 40 cc/Kg
BB/jam. Pemberian kortikosteroid belum ada persesuaian pa-
ham. Kami sependapat dengan penyelidik lain
(ABDILGARRD, 1969) untuk memberikan kortikosteroid
terapi. Kami berikan dalam dosis kecil, yaitu untuk prednison
1 2 mg/Kg BB/hari, per-oral, pada D:H.F. stadium I II,
maksudnya adalah untuk integrasi dari dinding kapiler, mence-
gah terjadinya reaksi antigen antibodi, seperti anafilaktik
atau reaksi anafilaktoid dan untuk memperbaiki keadaan me -
tabolisme karbohidrat (glukoneogenesis), lemak dan protein.
Tetapi dosis besar kortikosteroid yang kami berikan pada per-
mulaan pengalaman kami, sudah ditinggalkan, kecuali pada
keadaan shock endotoksin.
Dengan menggunakan pedoman pengobatan seperti diatas,
maka terlihat bahwa angka mortalitas selama 9 tahun terakhir
mempunyai tendens terus menurun.
Dimana pada pengobatan standard, tanpa heparin, angka mor-
talitas 33,2%, dan setelah pengobatan ditambah heparin, ter-
lihat bahwa mortalitas turun menjadi 10,8% (pengamatan se-
lama empat tahun), kemudian setelah pengobatan ditambah
juga dengan kombinasi persantin acetosal (ASA), maka ang-
ka mortalitas lebih menurun lagi. Jadi yang penting dalam pe-
ngobatan D.H:F. adalah mencegah peningkatan stadium I
dan II ke stadium III atau IV, dan bila ada shock atau D.I.C.
perlu segera diatasi.
Ringkasan. Telah diuraikan pengalaman kami mengenai
diagnostik, pathogenesis dan pengobatan dari 620 kasus
D.H.F. yang dirawat dibagian anak R:S: Sumber Waras, Jakarta
selama sembilan tahun terakhir.
DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION
Disseminated intravascular coagulation (D.I.C. ) adalah su-
atu keadaan hiperkoagulabilitas darah yang disebabkan oleh
bermacam penyakit atau keadaan, dimana pada suatu saat
darah merah bergumpal didalam kapiler diseluruh tubuh.
Penggumpalan darah dapat terjadi dalam waktu singkat, be-
berapa jam sampai satu sampai dua hari (acute D I C) dan
dapat juga dalam waktu yang lama, berminggu-minggu sampai
berbulan-bulan (chronic D I C). Pada D I C akut terjadi
penggumpalan darah dalam waktu singkat, hal ini mengaki-
batkan sebagian besar bahan-bahan koagulasi, seperti trombo-
sit, fibrinogen dan lain faktor pembekuan ( I sampai XIII)
dipergunakan dalam proses penggumpalan tersebut, oleh
karena itu, keadaan ini disebut juga consumption coagulapathy
atau defibrinolysis syndrome (HA R D AWAY, 1966 ; MC KAY,
1967): Kesemuanya ini berakibat terjadinya perdarahan dari
yang ringan sampai berat.
Gambaran klinik: Pada tahun-tahun terakhir ini, kami
menjumpai 200 kasus D I C pada anak dan orang dewasa,
dimana sebagian besar dapat digolongkan dalam D I C akut
(SETIADHARMA, dkk., 1973;KHO, dkk. 1975, 1976, 1979).
Sebab terbanyak yang kami jumpai adalah : (1) Infeksi virus
akut, seperti D.H.F:, influenza virus pneumoni yang berat,
morbili, encephalitis; (2) Infeksi bakteri akut seperti sepsis
pada umumnya, meningococcus sepsis, pneumonia yang berat,
salmonellosis, dan semua infeksi bakteri yang berat. (3)
infeksi parasit, seperti malaria falciparum; (4) Reye
'
s sindrom,
keadaan dimana terjadi infeksi virus atau intoksikasi. Gejala
khas dari Reye
'
s sindrom adalah encephalopathy, pembesaran
hati yang disertai oleh gangguan fungsi dan kelainan histolo-
gisnya (adanya infiltrasi lemak yang khas); (5) post operasi
yang berat, biasanya disertai gangguan endotoksin shock atau
emboli lemak; (6) keadaan obstetrik, misalnya abruptio pla-
centae, abortus septik, emboli cairan ketuban, kematian janin
dalam kandungan, feto-maternal incompatability; (7) penyakit
darah yang sering bergandengan dengan D I C, seperti leuke-
Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980 27
mia akut, leukemia menahun dengan eksaserbasi akut, reaksi
transfusi darah, semua keadaan dengan hemolisis yang berat;
(8) keadaan lain seperti luka bakar, bayi baru lahir dengan
respiratory distress syndrome, ulcerative enterocolitis.
Mekanisme terjadinya gumpalan darah dalam kapiler di-
seluruh tubuh dengan serentak, mungkin disebabkan oleh ada-
nya pencetus (trigger) yang mempercepat hemostasis normal,
dengan proses adhesi dan aggregasi trombosit pada lesi yang
terjadi pada endothel atau dinding kapiler. Lesi dinding ka-
piler timbul karena beberapa faktor, yaitu (a) kerusakan lang-
sung oleh virus, bakteri atau toksin; (b) anoksemia yang ber
samaan dengan keadaan gangguan sirkulasi (gangguan perfusi),
sludging dari sirkulasi, preshock, shock; (c) antigen-antibodi
kompleks yang umumnya disertai dengan reaksi anafilaktik
atau reaksi anafilaktoid; (d) terjadinya acidosis yang disebab-
kan tertimbunnya asam metabolik (asam laktat, asam amino,
asam lemak); (e) endotoksin yang umumnya timbul pada pro-
ses sepsis. Adhesi aggregasi trombosit pada lesi kapiler,
disusul dengan keluarnya zat jaringan (tromboplastin) yang
merangsang proses awal dari pembekuan darah yang besar-
besaran, yang berakibat terbentuknya trombin dalam jumlah
besar dan menyebabkan terbentuknya fibrin dari fibrinogen
didalam kapiler seluruh tubuh. Mekanisme ini bergandengan
dengan keadaan fisiologis, yaitu proses yang mencoba meng-
hancurkan fibrin oleh aktivasi plasmin (berasal dari plasmino-
gen). Penghancuran fibrin disebut fibrinolisis, dan ini akan
berakibat terbentuknya Fibrinogen Degradation Products
(F D P) dalam plasma dan air seni. Karena keadaan tubuh se-
karang sudah memburuk, maka pembuatan faktor pembekuan
akan berkurang, sehingga keadaan makin lama makin berat.
Gejala terpenting untuk memastikan diagnosa D I C se-
cara singkat : (1) perdarahan yang berat (purpura, melena,
hematemesis, epistaxis, hematuria dan perdarahan ditempat
suntikan atau infus; (2) Keadaan circulatory callaps atau
shock dengan penurunan tensi, kaki tangan dingin, nadi le-
mah; (3) kesadaran merendah (apathis sampai koma); (4)
Kadar fibrinogen dan jumlah trombosit turun dalam waktu
singkat; (5) terdapatnya F D P (hanya timbul pada keadaan
yang sudah lanjut atau menahun); (6) Pada sediaan hapus da-
rah tepi dijumpai fragmentosit, burr cells; (7) pada pemerik-
saan keadaan pembekuan, akan tampak gangguan pembekuan
yang dapat dilihat dengan cara sederhana, yaitu memeriksa
waktu perdarahan, waktu pembekuan, kadar fibrinogen, jum-
lah trombosit, P.T., P.T.T. dan trombin time.
Pengobatan: Yang kami lakukan pada keadaan D I C
ialah : (1) mengatasi shock dengan pemberian cairan yang
adequat, yaitu darah, plasma, plasma expander, elektrolit
,(WELL, dkk., I967); (2) untuk mencegah timbulnya koagu-
lasi lebih lanjut, diberi heparin dengan dosis 0,5 1 mg/Kg
BB, setiap empat sampai enam jam pada anak (KARPATKLN,
1971); (3) mengatasi penyebab penyakit primer dengan
antibiotika atau obat yang sesuai ; (4) penggantian fibrinogen
atau transfusi trombosit, menurut CORRIGAN (1979) cukup
bermanfaat pada anak, tetapi beberapa peneliti berpendapat
bahwa pemberian fibrinogen atau transfusi trombosit dapat
nemberatkan keadaan.
Ringkasan. Telah diuraikan pengalaman kami mengenai
diagnosa, pathogenesis dan pengobatan pada 200 kasus D.1.C.
pada anak dan orang dewasa yang dirawat di R.S. Sumber Wa-
ras selama sepuluh tahun terakhir.
HEMOLISIS AKUT DISERTAI IIEMOGLOBINURIA
Hemolisis akut adalah suatu keadaan dimana sel darah me-
rah dalam waktu singkat dihancurkan. Beratnya anemia yang
terjadi atau besarnya penurunan kadar hemoglobin bergantung
dari banyak sel darah merah yang dihancurkan dan kemam-
puan dari sumsum tulang dalam memproduksi sel darah me-
rah secara berlebihan untuk mengatasi keadaan ini. Suatu he-
molisis yang berat dan terjadi dalam waktu singkat akan me-
nyebabkan hemoglobin bebas didalam plasma meningkat.
Hemoglobin bebas itu di-ikat oleh haptoglobin menjadi Hb-
haptoglobin, sehingga kadar haptoglobin plasma akan menu-
run. Bila Hemoglobin bebas terlalu banyak, maka tidak semua-
nya hemoglobin bebas dapat di-ikat oleh haptoglobin, akibat-
nya sebagian dari hemoglobin bebas akan dikeluarkan melalui
air seni, timbullah apa yang disebut sebagai hemoglobinuria,
yang menyebabkan warna air seni menjadi gelap. Pada proses
hemolisis yang lebih lanjut hemoglobin juga akan dihancurkan
di R E S menjadi hem dan globin. Dalam peredaran darah,
hem akan di-ikat oleh albumin menjadi methaemalbumin dan
sebagian lagi di-ikat oleh haemopexin menjadi haem-haemope-
xin kompleks, sehingga kadar haemopexin juga akan menurun.
Selain itu juga timbul hemosiderinuria, yaitu suatu degradasi
dari hemoglobin didalam sel-sel tubuli ginjal, dimana hemosi-
derin akan terdapat didalam air seni, bila sel-sel tubuli ginjal
itu di desquamasi. Hemolisis dapat terjadi didalam jaringan
makrofag (sistim retikulo-endothelial) yang disebut hemoli-
sis ekstravaskuler atau dapat juga terjadi didalam peredaran
darah, yang disebut sebagai hemolisis intravaskuler. Menurut
Wintrobe (1874), sebab dari anemia hemolitik intravaskuler :
(1) Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria; (2) anemia imu-
nohemolitik tertentu, seperti reaksi transfusi darah sebagai
akibat dari iso-antibodies A B O, rhesus incompatibility, ane-
mia hemolitik auto-imun yang idiopatik, dan sebagainya: (3)
hemoglobinuria dingin paroxysmal; (4) berhubungan dengan
penyakit infeksi tertentu, seperti blackwater fever pada
malaria falciparum, sepsis, dan sebagainya : (5) zat kimia ter-
tentu, pagutan ular berbisa, keracunan arsen, reaksi obat
akut yang berhubungan dengan defisiensi glucose 6 phosphat
dehydrogenase; (6) trauma panas.
Gambaran klinik. Kami telah menjumpai 38 kasus selama
sepuluh tahun terakhir (1970 1979). Umur berkisar antara
enam bulan sampai 75 tahun, terdiri dari lima wanita dan 33
pria. Gejala yang khas, yang kami jumpai pada waktu penderi-
ta masuk rumah sakit, berupa panas, pucat, sakit kepala, mun-
tah, nyeri pada perut atau pinggang, urine berwarna gelap.
Pada beberapa kasus menunjukkan adanya ikterus dan ganggu-
an kesadaran: Pada pemeriksaan laboratorium dijumpai adanya
penurunan kadar hemoglobin, peningkatan kadar bilirubin
indirek, retikulositosis, Heinz bodies, hemoglobin bebas dalam
plasma meningkat dan pada air seninya ditemukan urobilinu-
ria, hemoglobinuria, hemo siderinuria. Untuk menegakan di-
agnosa hemolitik akut memerlukan beberapa pemeriksaan
khusus seperti (1) screening test untuk mengetahui defisiensi
28 Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980
defisiensi G 6 P D, yaitu dengan methylene blue menurut
Lynch (1969), Coomb's test, Ham's test, fruktose lysis test.
(2) mencari adanya infeksi, dimana kami hanya menjumpai
salmonellosis, malaria falciparum dan D H F(WULUR,
dkk. 1977) dan sebagian lagi dengan kasus demam yang ti-
dak diketahui sebabnya. (3) anamnesa tidak kalah pentingnya
untuk mengetahui obat apa yang sudah dimakan, untuk mem-
bantu menegakan diagnosa (HENDRO, dkk. 1970), dan obat
yang berhasil kami kumpulkan selama penyelidikan adalah
chloramphenicol, penicillin, tetracyclin, sulfa, phenacetin,
pyramidon, novalgin dan derivat salycilat. Ada beberapa hal,
dimana memerlukan pemeriksaan yang lebih spesifik, seperti
dijumpainya H U S (hemolytic uremic syndrom) yang
kami
jumpai pada D H F dan luka bakar, kami dapatkan adanya
perdarahan, trombositopeni disertai dengan gangguan faktor-
faktor pembekuan (memanjangnya waktu perdarahan dan
pembekuan; P.T. dan P.T.T. yang memanjang, adanya F,D.P.
dalam plasma dan air seni).
Dari hasil penelitian yang kami peroleh, kami mendapat
kesan bahwa defisiensi G 6 P D memegang peranan yang
sangat penting sebagai penyebab terjadinya hemolisis akut,
sedangkan obat dan infeksi hanya merupakan faktor pencetus
utama untuk terjadinya hemolisis akut. Juga kami mendapat
kesan bahwa screening test dengan methylene blue untuk
mengetahui defisiensi G 6 P D kurang sensitif pada keadaan
dimana terdapat hemolitik akut. Selain ini kami juga menjum-
pai kasus hemolitik akut dengan A I H A, P N H, reaksi trans-
fusi.
Pengobatan. Pengobatan hemolisis akut disertai hemoglo-
binuria terutama ditujukan kepada (1) mencegah atau memper
baiki shock yang sering timbul dengan cara pemberian cairan
secukupnya 100 200 ml/kg BB/hari terdiri dari darah,
plasma, plasma expander, larutan Ringers-Dextrose dan lain-
lain ; (2) memperbaiki aneminya dengan usaha tersebut di
atas, terkecuali pada AIHA darah hanya diberikan pada ke-
adaan sangat membahayakan jiwa dan pada PNH darah diberi-
kan dalam bentuk washed erythrocytes; (3) kortikosteroid
diberikan pada keadaan di mana diduga adanya anaphylaxis
atau anaphylactoid reaction karena reaksi antigen-antibodi.
Dosis yang diberikan biasanya dalam dosis sedang berupa
prednison 1 2 mg/kg BB/hari; (4) pemberantasan infeksi
secara kausal dengan antibiotika atau anti malaria; (5) menying
kirkan kausa berupa obat-obatan, makanan, racun yang
mungkin menyebabkan hemolisis akut; (6) menghindarkan
peninggian kadar ureum dalam darah dengan membatasi ma-
kanan yang mengandung nitrogen; jikalau ada kegagalan fungsi
ginjal yang akut dengan uremia perlu dilalukan dialisis perito-
neum atau hemodialisis dan membatasi pemberian jumlah cair-
an tanpa elektrolit; (7) Kalau terdapat komplikasi DIC pengo-
batan seperti pada Bab DIC.
Ringkasan. Telah dibahas 38 kasus dengan hemolisis akut
disertai hemoglobinuria yang dirawat di R.S. Sumber Waras
selama sepuluh tahun terakhir, termasuk penguraian kausa dan
patogenesis, diagnosa dan pengobatan.
KEPUSTAKAAN
1. ABDLLGAARD C.F. : Recognition on treatment of intravascu-
laz coagulatlon. J. Pediat. T4 : 1T0, 1969.
2. CORRIGAN J.J. : Disseminated intravascular coagulopathy.
Pediatrics 64 : 3T, 19T9.
3. HARDAWAY R.M. : Syndroms of intravascular coagulation.
C.C. Thomas Publ., Springfield, Illinois , U.S.A., 1966.
4. KARPATKIN M. : Diagnosis and management of disseminated
intravascular coagulation. Pediat. Clin. N. Amer. 18 : 23, 19T1.
5. KHO L.K., WULUR H., KARSONO A. AND SOEPRAPTI
THALB : Dengue haemorrhagic fever in Djakarta. J. Indon. Med.
12: 41T, 1969.
6. KHO L.K., WULUR H., HLMAWAN T. AND SOEPRAPTL
THALB : Dengue haemorrhagic fever in Jakarta (Follow up
study). J. Pediat. Indon. 12 : 1, 19T2.
7. KHO L.K., WULUR H. AND HLMAWAN T. : Blood and bone
marrow changes in dengue haemorrhagic fever. J. Pcdiat. Indon.
12: 31, 19T2.
8. KHO L.K., WULUR H. AND HIMAWAN T. : Reflections on
the pathophysiologic changes in dengue haemorrhagic fever.
Proceedings SEAMEO-TROPMED. Seminar, Bangkok 24 28
Nov., 19T5.
9. KHO L.K., SETIAWAN M. AND HIMAWAN T. : Dissemina-
ted intravascular coagulation in dengue haemorrhagic fever.
Mod. Med. Asia 12: 10, 19T6.
10. KHO L.K., WULUR H. AND HLMAWAN T. : Dipyridamole
in the treatment of dengue haemorrhagic fever. Southeast Asian
J. Trop. Med. Pub. Hlth., 19T9. (Ln press).
11. MCKAY AND WILLLAM MARGARETTEN : Disseminated
intravascular coagulation in viral diseases. Arch. Intern. Med.
120 : 129, 196T.
12. SETLADHARMA S. AND KHO L.K. : Disseminated intravascu- ,
lar coagulation in typhoid fever in childhood. Southeast Asian
J. Trop. Med. Pub. Hlth., 4 : 461, 19T3.
13. SETLAWAN M., SUMARMO, WULUR H., JAHJA E.C. AND
GUBLER D.J. : Differences in clinical presentatlon of various
serotypes of dengue virus in D.H.F. Abstract Third Asian Paed.
Congress, Bangkok, Nov. 19T9.
14. WEIL M.H. AND SHUBLN H. : Diagnosis and treatment of
shock. The Williams and Wilkins Company, Baltimore, 196T.
15. W.H.O. : Pathogenetic mephanism in dengue haemorrhagic fe-
ver. Report of an international collaborative study. Bull. WHO
48 : 113, 19T3.
16. W.H.O. : WHO First Meeting of the technical Advisory
Committee on dengue haemorrhagic fever. Manila, Philippines,
March, 19T4.
17. HENDRO S., WULUR H., LLE D.E., LLEM T.S. DAN KHO
L.K. : Drug induced acute haemolysis with haemoglobinuria .
M.K.L : 189, 19T0.
18. LYNCH M.J. : Medical Laboratory technology and clinical
pathology. W.B. Saunders Co. Philadelphia, 1969.
19. WLNTROBE M.M. : Clinical hematology. Seventh Ed. Lea &
Febiger, Philadelphia, 19T4.
20. WULUR H., HIMAWAN T., MANGUNWLDODO S. : Haemo-
lytlc uremic syndrome in dengue hemorrhaglc fever. Mod. Med
,
'
Asia 12 : 5, 1976.
21. WULUR H., SETLAWAN M., HIMAWAN T., TJAHJONO
T. AND KHO L.K. : Acute haemolysis with hemoglobinuria.
Kongres Nasional PHTDI Il, Surabaya 8 9 Oktober 19TT.
Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980 29
Limfoma Malignum :
kanker atau Reaksi lmunologik yang abnormal ?
dr. A. Harryanto R.
Subbagian Hematologi, Bagian Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM, Jakarta:
Penelitian mengenai bentuk morfologik sel tumor limfoma
malignum dan sel-sel limfosit kelenjar getah bening dalam
keadaan radang, menunjukkan banyaknya persamaan antara
sel-sel kanker ini dengan komponen-komponen sel dalam
keadaan yang disebut terakhir.
Kemajuan dalam bidang imunologi lebih memperkuat
dugaan di atas. Dengan menerapkan cara pemeriksaan imu-
nologik dalam penelitian tersebut di atas tampak bahwa
centrum germinativum dari folikel-folikel suatu kelenjar
getah bening dibentuk oleh limfosit B yang mempunyai
reseptor untuk komplemen. Penelitian pada limfoma ma-
lignum juga menunjukkan bahwa sebagian besar kanker
ini dibentuk oleh sel limfosit B yang juga mempunyai resep-
tor untuk komplemen. Persamaan imunologik dan morfologik
ini menimbulkan dugaan banyak penyelidik bahwa lim-
foma malignum sebenarnya adalah suatu reaksi imunologik
yang abnormal semata-mata.
Untuk dapat memahami hal di atas, perlu kiranya di-
jelaskan serba sedikit mengenai penelitian terakhir perihal
sistem imunologik tubuh kita umumnya dan limfosit serta
kelenjar getah bening khususnya.
Kelenjar getah bening merupakan suatu komponen
dari sistem retikulo-endotelial yang terdiri dari limpa, kelen-
jar -kelenjar getah bening dan berjuta-juta saluran getah
bening tempat cairan getah bening mengalir. Sistem reti-
kulo-endotelial ini merupakan bagian dari sistem imunologik
tubuh kita. Sistem imunologik tubuh kita terdiri dari sum-
sum tulang, thymus dan sistem retikulo-endotelial.
Semua sel darah (limfosit, granulosit,eritrosit dan me-
gakariosit) berasal dari sejenis sel (stem cell) dalam sumsum
tulang. Sebagian dari sel-sel limfosit yang baru terbentuk
dari "stem cells"akan mengalir menuju kelenjar thymus.
Dalam thymus sel-sel limfosit ini akan mengalami semacam
proses pematangan menjadi sel limfosit yang nantinya akan
berfungsi dalam reaksi imunitas seluler ( cellular immunity).
Sel limfosit yang telah diproses dalam kelenjar thymus ini
dinamakan sel limfosit T.
Sel limfosit yang tidak mengalami proses pematangan
dalam kelenjar thymus, mengalami proses pematangan dalam
sumsum tulang dan mungklin dalam kelenjar getah bening.
Sel-sel yang disebut terakhir ini setelah mengalami proses
pematangan akan mempunyai kemampuan untuk memben-
tuk antibodi dalam reaksi imunitas. Sel ini dinamakan sel
limfosit B.
Sel lomfosit T dan limfosit B yang baru terbentuk akan
mengalir dalam pembuluh darah dan pembuluh limfe seper-
ti terlihat dalam Gambar I.
Gb.I : Gambar bagian sirkulasi limfosit dalam tubuh kita. (Diambil
dari "The Medical Lmmunology ' Thaler, Klausner, dan Cohen):
Sebagian besar dari sel limfosit (T dan B) akan masuk ke
dalam kelenjar getah bening dan "menetap
"
sementara di
dalamnya, sedang sebagian lain akan meninggalkan kelen-
jar getah bening dan masuk kembali dalam sirkulasi.
Begitu masuk ke dalam kelenjar getah bening sel lim-
fosit ini akan langsung menempati tempat-tempat yang telah
ditentukan untuk masing-masing sel T dan sel B(Gb.II ).
Limfosit B akan masuk ke dalam folikel sedang limfosit T
menempati daerah para - cortex dan medula. Hingga saat
ini belum diketahui benar apa yang mengatur penempatan
sel-sel limfosit T dan B dalam tiap-tiap kelenjar getah bening.
Di tengah tiap folikel terdapat suatu daerah yang sel-sel
li mfositnya mempunyai ukuran lebih besar. Daerah ini di-
sebut "Centrum germinativum".
Para penyelidik telah membuktikan bahwa bila kita
mencampur limfosit dengan antigen-antigen tertentu dalam
30 Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980
suatu media kultur, dan kemudian mengeramnya dalam
suasana dan suhu yang sesuai: maka setelah beberapa hari
akan tampak perubahan sebagai berikut:
(a) sel-sel limfosit tersebut akan mengalami transformasi
menjadi sel yang besar (dapat mencapai 4 kali besarnya
semula) dengan inti yang berkromatin halus dan ber-
nucleoli serta mempunyai sitoplasma yang luas dan
berwarna biru tua.
(b) limfosit yang telah berubah menjadi sel-sel yang bentuk-
nya seperti sel "blast"tadi kemudian akan bermitosis.
Gb.LL. Gambar bagian kelenjar getah bening disertai keterangan
lokasi limfosit T dan limfosit B (Diambil dari " The Medical
Immunology ", Thaler, Klausner, dan Cohen).
Penemuan di atas telah menyebabkan suatu perubahan
amat besar dalam konsep pemikiran para ahli hematologi.
Sebelumnya para ahli darah mengira bahwa limfosit-limfosit
kecil yang kita jumpai dalam darah tepi adalah suatu bentuk
"akhir" dalam proses. Diferensiasi sel limfoblast (dalam
sumsum tulang) setelah beberapa kali bermitosis berubah
menjadi prolimfo'sit, yang kemudian berdiferensiasi lagi
menjadi limfosit kecil yang selanjutnya bersirkulasi dalam
pembuluh darah dan saluran getah bening.
Kini temyata bahwa limfosit kecil ini mempunyai ke-
mampuan untuk berubah lagi menjadi sel-sel yang menye-
rupai sel limfoblast tadi, yang bahkan juga mempunyai ke-
mampuan bermitosis.
Dalam penelitian lebih lanjut ternyata bahwa bila yang
kita keram setelah dicampur dengan antigen adalah limfosit-
limfosit B maka setelah berubah menjadi limfosit-limfosit
yang berbentuk sel "blast"limfosit B ini akan bertransfor-
masi lebih lanjut menjadi sel plasma. Sel plasma yang baru
terbentuk dari sel-sel limfosit darah tepi ini ternyata juga
mampu memproduksi imunoglobulin (antibodi).
Kenyataan ini menunjukkan bahwa sel plasma (plasma
cell) yang memproduksi antibodi dalam tubuh kita ternyata
adalah limfosit yang mengalami transformasi semata-mata.
Terdorong oleh hasil penelitian diatas, Lukes kemudi-
an menyelidiki kelenjar getah bening normal dan kelenjar
getah bening yang membengkak akibat vaksinasi. Lukes
melihat bahwa sel-sel besar yang ditemukan dalam centrum
germinativum suatu kelenjar getah bening banyak persamaan-
nya dengan bentuk sel limfosit yang telah bertransformasi.
Di samping itu ia melihat bahwa juga pada daerah paracor-
tex dapat kita lihat sel besar yang berbentuk seperti lim-
foblast, sedang sel plasma biasanya ditemukan dekat daerah
medula kelenjar getah bening.
Lukes mengeluarkan kelenjar getah bening regional
beberapa hari setelah vaksinasi cacar. Temyata folikel-folikel
dalam kelenjar getah bening regional akan membesar. Di
samping itu jumlah sel besar ("blast like"cells) dalam cen-
trum germinativum akan amat meningkat hingga sebagian
dari folikel-folikel ini penuh berisi sel-sel limfoblast yang
besar tadi.Juga dalam daerah paracortex akan ditemukan.
kenaikan jumlah sel-sel yang bentuknya menyerupai limfo-
blast tadi.
Berdasarkan data di atas Lukes membuat suatu teori
mengenai urutan transformasi limfosit bila ada rangsangan
antigen (lihat Gambar III).Bila ada rangsangan antigen maka
limfosit-limfosit B dalam kelenjar getah bening akan ber-
transformasi menjadi sel yang intinya melekuk (
"
cleaved
cells"). Sel "cleaved"yang kecil ini kemudian akan membe-
sar dan memiliki sejumlah sitoplasma yang berwarna biru.
Lukes menamakannya "large cleaved cells
"
dan menganggap
kejadian ini sebagai stadium ke2 dari proses transformasi
li mfosit B.
Gb III. Transformasi limfosit menurut konsep Lukes.
Pada stadium ke3 lekukan pada inti sel tadi akan meng
hilang, inti sel berubah menjadi bulat dan tampak adany
anak inti. Sel yang dinamakannya "small non cleaved cells'
ini mempunyai sitoplasma lebih besar dari sel pada stadium 2
"Small noncleaved cells"ini akan membesar lagi hingg;
diameternya mencapai 45 kali semula. Sel yang dinamakan
"
large noncleaved cells
"
ini mempunyai inti yang jela
dan sitoplasma yang besar serta berwarna biru tua.
Stadium 1 sampai dengan 4 ini terjadi dalam centrun
germinativum sel folikel.
Sel-sel pada stadium 1 s/d 3 tak banyak mengalami mitosi
sedangkan sel-sel "large noncleaved
"
aktif bermitosis.
Sel
"
large noncleaved"ini kemudian akan keluar dai
folikel dan masuk ke dalam daerah paracortex. Di sini sel
tersebut akan bertransformasi menjadi sel yang mempunyai
sitoplasma besar, biru tua dan beranak inti besar biasanya
hanya sebuah.
Sel yang tersebut terakhir ini dinamakan imunoblast. Imuno-
blast kemudian akan berubah menjadi "plasmablast" yang
selanjutnya berubah menjadi sel plasma. Sel plasmalah yar
kemudian membuat imunoglobulin (antibodi).
Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980 31
Apabila ada antigen masuk ke dalam tubuh kita maka
li mfosit T juga akan bertransformasi menjadi imunoblast.
Secara morfologik amat sukar untuk membedakan imuno-
blast T dan imunoblast B.
Perbedaan antara proses transformasi pada limfosit T
dan B adalah bahwa, pada limfosit Tprosesinitidakmelam-
paui ke4 stadium diatas, serta imunoblast T tidak bertrans-
formasi lebih lanjut menjadi sel plasma. Sedangkan pada
limfosit B, rangsangan antigen menyebabkan transformasi
sel yang akhirnya menghasilkan sel-sel plasma. Sel plasma
inilah yang membentuk antibodi ("reaksi immunitas hu-
moral").
Penerapan pemeriksaan imunologik pada kelenjar-kelen-
jar getah bening menunjukkan bahwa sel besar yang terdapat
pada centrum germinativum adalah limfosit B semata-mata.
Di samping itu limfosit-limfosit B dari centrum germinati-
vum mempunyai kekhususan yakni memiliki reseptor yang
kuat terhadap komplemen, di samping memiliki imunoglo-
bulin pada permukaan sel (surface immunoglobulin). Sel
plasma yang merupakan produk akhir dari limfosit B tidak
lagi memiliki imunoglobulin pada permukaan selnya. Sel-
sel ini juga tidak memiliki reseptor terhadap komplemen,
namun sebaliknya ia memiliki imunoglobulin intraseluler
(intracytoplasmic immunoglobulin).
Di antara kedua stadium ini terdapat stadium prosel
plasma yang hanya memiliki imunoglobulin pada permukaan
sel tanpa memiliki reseptor pada komplemen. Di antara
stadium prosel plasma dan limfosit (B) dari centrum ger-
minativum ada lagi suatu stadium dengan sifat imunologik
tertentu pula.
Sebelum limfosit B menjadi limfosit centrum germi-
nativum, ia harus melalui beberapa stadium, antara lain sta-
dium prolimfosit B (preB limphocyte)dsb. Semua sta-
dium ini telah diketahui sifat-sifat imunologiknya.
KANKER vs REAKSI IMUNOLOGIK
Para ahli hematologi di pusat-pusat penelitian ' yang besar,
kemudian melakukan pemeriksaan sitologik (cleaved cells,
dsb) dan imunologik (ada tidaknya imunoglobulin pada
permukaan selnya, dsb) dari sel kanker kelenjar getah bening.
Salah seorang yang mempunyai pengalaman cukup banyak
adalah Habishaw dari Inggris yang telah melakukan peme-
riksaan yang cermat pada 157 penderita kanker kelenjar
getah bening jenis nonHodgkin.
Dari penelitiannya Habeshaw melihat bahwa sel-sel
(imfoma malignum ini ternyata pada umumnya dapat dibagi
dalam 3 golongan besar :
Golongan yang sel-selnya mempunyai sifat morfologik
maupun imunologik dari salah satu atau beberapa sta-
dium sel centrum germinativum (small cleaved,large
cleaved,dsb)
Golongan yang sel-selnya mempunyai sifat morfologik
maupun imunologik dari salah satu atau beberapa sta-
dium "post follicular"(immunoblast, proplasma cells,
plasma cells,memory B cells).
32 Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980
III. Golongan yang sel-selnya mempunyai sifat morfologik
maupun imunologik dari salah satu atau beberapa sta-
dium "prefollicular
"
(preB limphocyte, dsb).
Pemeriksaan semacam di atas juga menunjukkan bahwa
semua sel kanker limfoma malignum yang berasal dari lim-
fosit B selalu mempunyai sifat monoklonal. Maksudnya,
ada limfoma malignum yang terdiri dari limfosit B pembentuk
imunoglobulin Mkappa, ada yang terdiri dari limfosit B
pembentuk imunoglobulin Mlamda, Gkappa, Glamda
dan seterusnya.
Para peneliti lain kemudian dapat menunjukkan bahwa
frekuensi limfoma malignum pada penderita-penderita
pe-nyakit i munologik jauh lebih tinggi dari pada mereka yang
tidak menderita penyakit ini, bahkan ada yang cenderung
untuk mengatakan bahwa sebagian besar penderita-penderita
penyakit Syorgen akan berubah menjadi penderita limfoma
malignum.
Kelainan kromosom (terutama kromosom 14) yang di-
dapat pada penyakit defisiensi imunologik ternyata juga
ditemukan pada sel-sel limfoma malignum.
Data-data di atas menyebabkan sebagian besar peneliti
beranggapan bahwa penyakit limfoma malignum (non
Hodgkin) sebenarnya hanyalah suatu reaksi imunologik
yang abnormal semata-mata.
Jauh sebelum adanya hasil-hasil penelitian di atas sebenar-
nya Salmon dan Saligman (1974) telah mengajukan hipo-
tesa di atas. Hasil penelitian lebih lanjut ternyata banyak
menyokong hipotesa kedua ahli ini. Salmon dan Saligman
berpendapat bahwa penyakit limfoma malignum ini diakl-
batkan oleh suatu "oncogenic event"terhadap sekelompok
limfosit B yang bereaksi terhadap suatu antigen asing. Onco-
genic event ini menyebabkan terjadinya hambatan trans-
formation pada salah satu stadium transformasi sel limfosit B.
Karena stimulasi antigen ini tetap ada, sedangkan limfosit-
limfosit B tadi tak dapat membentuk antibodi yang diperlu-
kan karena transformasinya terhenti sebelum menjadi sel
plasma: reaksi imunologik ini akan terus menerus berlang-
sung. Akibatnya terjadilah penimbunan sel-sel limfosit B
pada salah satu (atau beberapa) stadium transformasinya.
Karena proliferasi sel ini disebabkan stimulasi suatu
antigen
"
tertentu" maka limfosit B yang bertransformasi
hanya limfosit B yang
"
bersangkutan"pula.
Oleh karena itu pada penyakit limfoma malignum selalu
didapat sel B yang monoklonal (immunoglobulin Mkappa,
Mlamda, Gkappa dst.)
Memang masih banyak masalah yang harus dibuktikan
lebih lanjut. Sungguhpun demikian melihat pesatnya kemaju-
an yang dicapai oleh para ahli hematologi dalam waktu yang
singkat, penulis yakin bahwa tidak lama lagi misteri penya-
kit limfoma ini akan segera terungkapkan.
Daftar Kepustakaan dapat diminta pada Redaksi.
"J ilatan Setan
dr. Zubairi D.
Subbagian Hematologi, Bagian Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM, Jakarta

Sering kita mendengar keluhan dari pasien, bahwa di kaki-

nya ada bercak biru, dijilat setan. Istilah ini sering dipakai
orang awam untuk kelainan berupa bercak (bercak) biru
yang biasanya ditemukan pada tungkai dan lebih sering pada
wanita. Bercak tersebut sebenarnya adalah ecchymoses yang
letaknya superfisial, biasanya hilang sendiri tanpa diobati,
walaupun dapat timbul lagi dan kadang-kadang datangnya
bersamaan dengan menstruasi. Istilah kedokteran untuk
penyakit ini adalah purpura simplex , sedangkan orang
awam di negeri seberang menyebutnya devil
'
s pinches. Kadang-
kadang pada penderita tersebut juga ditemukan rheumatoid
arthritis atau rheumatic fever.
Kelainan ini walaupun hilang timbul, sebenarnya sama
sekali tidak berbahaya; beberapa penderita datang karena
takut menderita lekemia. Walaupun demikian, sebaiknya
kita periksa sendiri dengan teliti bercak biru tersebut, karena
istilah dijilat setan kadang-kadang juga dipakai untuk pete-
cchiae dan hematoma yang memerlukan penanganan menda-
lam.
Untuk mengetahui penyakit-penyakit yang dapat me-
nyebabkan pendarahan di bawah kulit, sebaiknya dipahami
dulu mekanisme hemostasis yang normal. Mengenai hal ini
dapat dibaca di kepustakaan, karena terlalu luas untuk di-
bahas disini. Secara singkat akan di bahas beberapa hal. Ada
faktor-faktor yang diperlukan untuk mempertahankan su-
paya darah tetap berbentuk cairan dalam sirkulasi dan agar
tidak terjadi perdarahan yang berlebihan sesudah trauma.
Faktor-faktor tersebut adalah : respons pembuluh darah yang
baik, jumlah dan fungsi trombosit yang adekwat, dan me-
kanisme pembekuan serta fibrinolitik yang normal.
Jadi yang diperlukan adalah sbb. :
1. Kontraksi pembuluh darah yang luka
2. Adesi dan agresi trombosit untuk menyumbat pembu-
luh darah yang luka
3. Pembekuan dari plasma sekitar sumbatan tersebut
Efek hemostatik dari masing-masing proses bervariasi, ter-
gantung besarnya pembuluh darah dan kondisi fisiologi.
Hasil akhir dari kerja sama ketiga proses tersebut adalah
penutupan luka pada pembuluh darah dan pencegahan untuk
perdarahan selanjutnya. Bila ada salah satu atau lebih dari
ketiga proses tersebut terganggu, maka akan terjadi perdarah-
an yang lebih lama dan lebih hebat.
FASE KONTRAKSI
Bila ada pembuluh darah yang terluka, otot pada dinding
pembuluh darah tersebut segera berkontraksi. Besarnya
efek tersebut terhadap dinding pembuluh darah tergantung
dari jumlah otot yang. ada dan dari jenis luka. Otot
arteri-ole berkontraksi jauh lebih kuat daripada otot venule. Mung-
kin sekali trombosit ikut mempengaruhi vasokonstriksi .
Beberapa penyelidik sudah membuktikan bahwa trombosit
mengandung vasokonstriktor dalam jumlah yang cukup
besar, yaitu 5- hydroxytryptamin; selain itu trombosit juga
mengandung sedikit adrenalin.
FASE TROMBOSIT
Persentuhan dengan luka pada pembuluh darah menyebab-
kan perubahan pada trombosit, sehingga ia melekat pada
tempat tersebut dan menyebabkan trombosit lain ikut mele-
kat. Jadi terbentuknya hemostatic plug mula-mula berupa
adesi trombosit pada jaringan lain, kemudian diikuti agregasi
antara trombosit yang satu dengan trombosit yang lain.
Pada percobaan dengan memberikan EDTA, yaitu suatu
chelating agent yang menghambat agregasi trombosit, ter-
nyata adesi trombosit hanya terbentuk satu lapis saja pada
pembuluh darah yang luka, dan tidak terjadi agregasi trom-
bosit. Sedangkan pada binatang percobaan yang diinfus
dengan ADP ( Adenosine Diphosphate ), yaitu zat yang
merangsang agregasi trombosit, timbul agregasi trombosit
pada peredaran darah tanpa terjadi adesi pada permukaan
pembuluh darah.
Pada luka percobaan, trombosit terutama melekat pada
jaringan kolagen. Peristiwa ini terjadi melalui reaksi bioki-.
mia antara lysine heterosa charida ( dari jaringan kolagen )
dan glycosil transferase (dari membran trombosit). Selain
jaringan kolagen, membrana basalis dari sel endotel juga
merupakan tempat adesi trombosit. Untuk pembuluh darah
besar yang tidak mempunyai membrana basalis, trombosit
melekat pada mikrovilli dari serat-serat elastik.
Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980 33
Agregasi trombosit yang terjadi segera setelah adesi,
secara normal terjadi dalam 15 detik. Dalam proses ini ADP,
terutama yang berasal dari adesi trombosit dan bukan dari
kerusakan jaringan atau pecahnya eritrosit, berperanan pen-
ting. Mula-mula terjadi agregasi yang reversible akibat rang-
sangan ADP dalam konsentrasi kecil sekami (0.1 - 0.4 uM);
fase ini disebut agregasi primer. Kemudian pada kadar yang
lebih tinggi (0.4 - 1.5 uM), ADP menyebabkan agregasi yang
irreversibme; fase ini dinamakan agregasi sekunder. Semua
proses tersebut memermukan ion kalsdum dan pada agregasi
primer juga diperlukan fibrinogen sebagai kofaktor.
FASE PEMBEKUAN
Dahulu kala, ketika masih zamannya phmebotomi, perubahan
bentuk darah dari cairan menjadi bekuan menarik perhatian
beberapa penyelidik. Luka yang terjadi akibat kena pisau,
biasanya berdarah beberapa menit, kemudian berhenti. Tim-
bul pertanyaan, mungkinkah bekuan darah menutup muka?
Kemudian timbul pertanyaan kedua, kenapa pada beberapa
orang tertentu, sesudah luka darahnya tidak mau membeku?
Rasa ingin tahu mendorong penyelidik-penyemidik, yang
dapat dibagi menjadi dua arah. Yang pertama, menyelidiki
ecara langsung mekanisme pembekuan dan struktur bekuan
di damam pembuluh darah; yang lain menyelidiki bekuan
yang terjadi diluar tubuh manusia. Sesudah ditemukan bahwa
larah binatang dapat diambil dan dipertahankan tidak mem-
beku dengan beberapa larutan garam tertentu, maka penye-
idikan semanjutnya dikerjakan dalam tabung gelas. Penye-
idikan in vitro segera berkembang pesat, sedangkan penye-
lidikan mangsung hanya mendapat sedikit perhatian.
Mula-mula penyelidikan ditujukan untuk mengetahui waktu
yang diperlukan untuk proses pembekuan darah dan faktor-
faktoryang mempengaruhinya. Pada fase ini Schmidt( 1972 )
dan Morawitz (1905) mengajukan teori klasik atau teori
empat faktor mengenai proses pembekuan. Teori ini dida-
sarkan atas hasil observasi bahwa:
. Darah mengandung protein tertentu yang dapat mem-
beku (fibrinogen)
. Ekstrak jaringan (trombopmastin) mutlak diperlukan
untuk pembekuan.
Koagulan untuk fibrinogen (trombin) terdapat dalam
serum dan tidak terdapat dalam plasma.
teori tersebut dapat dituliskan sbb.:
pjuhpuluh tahun kemuddan, ternyata teori tersebut masih
merupakan tulang punggung dari teori yang dianut sekarang,
walaupun dengan modifikasi-modifikasi.
Dari skema ddatas terlihat adanya dua reaksi enzimatik.
hasil reaksi pertama bekerja sebagai katalisator pada reaksi
kedua. Dugaan bahwa reaksi pembekuan merupakan reak-
si enzim dapat dilihat dari istilah yang dipakai, misalnya:
thrombokinase (Morawitz), fibrin ferment (Schmidt) dan
thrombase (Mellanby). Tetapi bukti mengenad reaksi enzim
ini baru ditemukan oleh Lorand (1952) dan Betleheim &
Bailey (1952). Mereka dapat memperlihatkan bahwa trombin
memecah molekul fibrinogen menjadi fragmen-fragmen
besar yang berpolimerisasi dan fragmen kecil.
Dua tahun kemudian Sherry & Troll menemukan bahwa
trombin adalah suatu esterase.
Pengetahuan-pengetahuan mengenai pembekuan makin
berkembang, setelah didapatkan pemeriksaan masa protrom-
bin (1935), faktor V (1947), thromboplastin generation
test dan seterusnya sampai ditemukan faktor XIII atau fi-
brin stabilizing factor pada tahun 1958.
Teori pembekuan yang banyak dianut sekarang, adamah ber-
dasarkan hipothesis yang secara terpisah diajukan pada tahun
yang sama (1964) oleh MacFarlane (cascadc hypothesis)
dan Davie & Ratnoff (watefall hypothesis). Secara mendalam
hal ini dapat dibaca dari buku-buku teks hematomogi.
Kembali pada jilatan setan, kelainan ini ternyata tidak
ada hubungannya dengan faktor-faktor pembekuan, tetapi
merupakan kelainan pembuluh darah dan kadang-kadang
karena gangguan fungsi trombosit akibat minum obat se-
pertd: aspirin,
phenylbutazone, indomethasine, clofibrate
dan dipyridamole. Pada sebagian kasus kami juga ditemukan
bersamaan dengan defisiensi enzim G6PD.
Pada anamnesis tidak pernah didapatkan riwayat epis-
taxis, perdarahan gusd, hematurda dan menorrhagia.
Pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan ecchymoses
superficialis dan tidak pernah
didapatkan petecchiae, he-
matoma, hemarthrosis.
Hasil pemeriksaan laboratorium bdasanya hanya me-
nunjukkan peninggian fragilitas kapiler dan kadang-kadang
tes Rumpel Leede yang positif. Pemeriksaan penyaring untuk
hemostasis, yadtu: jumlah trombosit, masa perdarahan, masa
pembekuan, masa protrombin dan PTT selalu normal.
Bila pada pemeriksaan penyaring ini ada kelainan, maka
penyakitnya bukan lagi purpura simplex, tetapi mungkin
anemia aplastik, lekemia, ITP, hemophilia dll. yang memerlu-
kan penyelidikan lebih mendalam dan bdasanya diperlukan
juga pemeriksaan sumsum tulang.
Pengobatan spesifik untuk purpura simplex tidak ada,
seringkali hilang tanpa pengobatan. Sebaiknya dihindari
dan dihentikan pemakaian obat-obat yang dapat menyebab-
kan gangguan fungsi trombosit seperti tersebut di atas dan
juga obat-obat tradisdonal. Hasil-hasil pengobatan dengan
vitamin C dosis tinggi, Anaroxyl, Adona dsb. tidak menentu,
biasanya kurang memuaskan. Jadi sebaiknya penderita di
beritahu bahwa penyakitnya hilang timbul tetapi tidak mem-
bahayakan, sehingga kekhawatiran pasien dapat dihilangkan.
34 Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980
Laporan kasus :
Spasmofilia yang disertai gejala
mudah terkejut pada keadaan kesadaran
menurun.
dr. Soemarmo Markam, dr. Mi ntarsi h A. Lati ef
Bagian Neurologi dan Psikiatri FKUI/RSCM, Jakarta
Spasmofilia ialah keadaan patologik yang disertai iritabi-
litas saraf dan otot yang meninggi, yang disebabkan gangguan
keseimbangan elektrolit-elektrolit. Gejala-gejala yang dapat
timbul pada keadaan ini ialah lesu, lekas lelah, mudah meng-
alami kejang otot, kesemutan, nyeri kepala, otot pegal linu,
sukar tidur, gelisah, emosi labil, depresif, mudah terkejut.
Gejala mudah terkejut yang disertai gerakan seperti refleks
Moro pada bayi, pada keadaan mengantuk atau waktu tidur
belum pernah dilaporkan.
Dalam uraian berikut ini akan diutarakan kasus demikian
yang timbul setelah penderita mengalami renjatan (shock)
penisilin.
KASUS
Seorang wanita berumur 33 tahun, sebulan setelah melahirkan
mendapat suntikan penisilin prokain 300.000 U intra muskulus karena
radang tenggorok. Pasien langsung merasa pusing. Nadi teraba filiform
dan cepat dan oleh dokter segera disuntik adrenalin 0,3 ml, difenhidra-
min (Decadryl) 1ampul, dan kortison 1ml. Beberapa detik kemudian
penglihatannya tiba-tiba gelap diikuti oleh gerakan berputar lengan kiri
yang tidak terkendalikan dan terdengar bunyi monoton yang sangat
keras ditelinga kiri. Setelah itu pasien pingsan kurang lebih T menit.
Setelah sadar hampir pada tiap pembicaraan kata-kata selalu diucapkan
berulang-ulang dengan cepat. Demikian pula tiap gerakan diulang ber-
kali-kali. Pertanyaan yang diajukan kepadanya dijawab tanpa dipikir-
kan dan sering ia memberi jawaban yang salah yang tidak dapat diko-
reksinya, walaupun ia tahu jawabannya tidak tepat. Daya ingat untuk
hal-hal baru dirasakan kurang baik. Selama 4 jam berikutnya perna-
pasan bertipe Cheyne Stokes. Selama itu terdapat pula gejala-gejala lain
yang hilang timbul, ialah tak dapat bicara, penglihatan gelap, lengan
kiri berputar-putar, sekali-kali menangis tanpa rasa sedih dan tertawa
terhadap hal-hal yang kurang beralasan. Kemudian pernapasan menjadi
normal kembali dan semua gejala-gejalahilang,kecuali perasaan lelah,
kemudian penderita tertidur. Satu jam setelah pasien pingsan tekanan
darah 150/100 dan nadi 100/menit.
Kira-kira 10 jam setelah pingsan, kurang lebih 1jam setelah
bangun tidur timbul lagi gerakan-gerakan spontan dan kata-kata yang
berulang-ulang. Serangan-serangan demikian
berlangsung kira-kira 15
menit, tiap 25 jam. Semua ini terjadi dalam keadaan sadar. Kemudian
pasien dibawa ke rumah sakit. Dokter di Bagian Saraf yang memerik-
sanya tidak menemukan adanya kelainan-kelainan neurologik.
Sejak hari ke 3 gejala-gejalanya lebih ringan, yaitu berupa gerak-
an-gerakan lengan terangkat ke atas dalam sikap fleksi di sendi siku,
kadang-kadang disertai gerakan tungkai yang terangkat pula. Jari-
jari tangan tidak menguncup, lengan-lengan tidak kaku. Serangan ini
hanya terjadi pada saat penderita mulai tidur atau pada waktu tidur
dan biasanya didahului oleh rangsangan bunyi dari luar. Frekuensi
serangan 515 kali semalam dan berlangsung beberapa detik. Pasien
terbangun karena gerakan-gerakan ini.
Pada hari ke 4 mulai diberi pengobatan per os karbamazepin
(Tegretol) 1X 100 mg, fenitoin (Dilantin) 1X 100 mg, diazepam
(Valium) 1X 10 mg seharinya.
Daya tangkap dan daya ingat untuk hal-hal yang baru pulih
kembali pada hari ke 5. Gejalagejala berkurang dalam frekuensi mau-
pun beratnya. Pada hari ke 7 pasien diperiksa lagi oleh ahli neurologi
dengan hasil sbb: Refleks Chvostek ++/++, refleks tendon meninggi,
refleks patologik tak ada. EEG: normal. Hasil pemeriksaan darah: Hb
15,2gr %, eosinofil 333/mm
3
(normal 50300/mm
3
). Kalsium total:
4,2
meq/l (normal 4,5 - 5,3 meq/1). Pengobatan diubah dengan kar-
bamazepin 100 mg, diazepam 10 mg di malam hari, Calcium Sandoz
Forte 2X 1tablet/hari.
Pada hari ke 23 pasien kembali lagi karena gejala-gejala belum
hilang. Pemeriksaan neurologik hanya menunjukkan refleks Chvostek
++/++ dan refleks-refleks tendo yang meninggi. EEG yang diulang
dengan premedikasi Largactil 25 mg im. dalam keadaan mengantuk
tetap tak menunjukkan kelainan-kelainan. Tetapi pada keadaan mengan
tuk ini jelas tampak penderita menjadi mudah terkejut. Rangsangan
sentuhan ringan pada kulit, rangsang bunyi menimbulkan reaksi terke-
jut yang disertai gerakan-gerakan lengan dan tungkai seperti dijumpai
pada refleks Moro. Pengobatan diubah lagi. Diberikan per os Ca Sandoz
Forte 2X 1tablet, Aspar 3 X 1tablet, Encephabol 3 X 1tablet,
Bioneuron 3 X 1tablet.
Satu setengah bulan setelah pingsan gejala-gejala sudah tidak ada
lagi. Hasil pemeriksaan elektrolit darah pada waktu itu ialah: kalium
5,0 meq/1(3,8 5,0), natrium 152meq/l (136 142), klorida
93,6 meq/l (95 103), kalsium 9 mg % (8,5 10,5). Setelah itu peng-
obatan dihentikan selama 1bulan.
Kemudian pasien mengalami radang tenggorok selama seminggu.
Setelah itu seluruh badan terasa kesemutan ringan, serangan terkejut
timbul sekali. Pasien menelan lagi Calcium Sandoz Forte 1tablet sehari.
Dua minggu setelah kejadian ini, pasien bekerja fisik berat.
Pada malam harinya penyakitnya kambuh lebih hebat dari 2bulan
sebelumnya. Keesokan harinya pasien berolah raga selama 1 jam.
Malam harinya serangan-serangan terkejut menjadi lebih hebat lagi.
Pada saat ini penderita mengeluh cepat lelah, kesemutan diseluruh tu-
buh. Stres emosional disangkal. Pemeriksaan pada saat ini menghasil-
kan: refleks Chvostek ++/++, refleks Trousseau +, EMG menunjukkan
adanya tanda-tanda spasmofilia 3 +, kalium darah 4,8 meq/1(3,8
5,0), natrium 150 meq/1(136 142), kalsium 9,4 mq %(8,5 10,5),
magnesium 1,T mg % (1 2,5 mg %). Pengobatan: Calcium Sandoz
Forte 2X 1tablet,Bioneuron 3 X 1tablet.
Sebelum mengalami renjatan dengan komplikasinya ini penderi-
ta pada umumnya sehat dan tak pernah mengalami gangguan saraf.
La sering mendapat suntikan penisilin prokain bila menderita pharingi-
tis. Sehari sebelum suntikan terakhir ia telah mendapat suntikan ampi-
.
silin 1flakon. Sewaktu melahirkan ia juga telah mendapat suntikan
ampisilin 4 X 500 mg i.m. selama 2hari dan dilanjutkan per oral dengan
indikasi ketubuh pecah dini.
DISKUSI
Kasus yang diutarakan ini jelas merupakan kasus renjat-
Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980 35
an penisilin. Penglihatan yang mendadak gelap timbul karena
iskemi retina. Gerakan berputar lengan kiri tampaknya meru-
pakan gerakan hemibalismus yang timbul bila fungsi nukleus
subtalamikus Luysi kanan terganggu. Halusinasi bunyi di teli-
nga kiri mungkin disebabkan keadaan perangsangan di dalam
labirin atau pusat pendengaran di lobus temporalis akibat
gangguan aliran darah. Keadaan pingsan terjadi karena iskemi
batang otak. Gejala-gejala perseverasi ucapan, gerakan dan
gangguan daya ingat disebabkan karena gangguan fungsi
korteks cerebri. Pernapasan Cheyne Stokes menunjukkan
gangguan fungsi diencephalon. Demikian pula gejala menangis
dan tertawa paksa. Gerakan-gerakan spontan yang timbul
kemudian oleh dokter yang merawat disangka epilepsi, se-
hingga ia memberikan karbamazepin, fenitoin dan diazepam
untuk pengobatannya. Tetapi EEG yang normal tak menun-
jang diagnosis ini. Pada pemeriksaan neurologik hanya dijum-
pai refleks Chvostek dan refleks-refleks tendo yang tinggi.
Pemeriksaan kadar
kalsium darah menunjukkan penurunan
ringan. Jumlah sel eosinofil agak tinggi. Fenitoin dihentikan
dan diganti dengan Calcium Sandoz Forte 2 X 1 tablet sehari-
nya.
Setelah kurang lebih 3 minggu gejala-gejala belum hi-
lang. Pemeriksaan neurologik masih menunjukkan refleks
Chvostek dan tendo yang tinggi. Karena gerakan-gerakan
spontan yang dikeluhkan timbulnya pada keadaan kesadaran
merendah, EEG diulang dengan premedikasi Largactil 25 mg
i.m. Pada keadaan mengantuk ini tampak jelas bahwa gerakan-
gerakan spontan yang timbul ialah gerakan yang terjadi karena
rangsang bunyi atau sentuh, seperti orang yang terkejut.
Gerakan ini menyerupai gerakan refleks Moro pada bayi.
Refleks ini ialah gerakan massal yang berinti dalam ganglion
basal. Tampaknya pada penderita timbul lagi refleks ini bila
inhibisi korteks cerebri berkurang. Rekaman EEG yang
didapat dalam keadaan kesadaran merendah ini ternyata juga
tidak menunjukkan kelainan-kelainan. Karbamazepin dihenti-
kan dan diganti dengan Aspar yang mengandung senyawa
magnesium, Encephabol dan Bioneuron karena yang hendak
dicapai ialah pemulihan keadaan sel-sel saraf yang mudah te-
rangsang itu.
Dengan pengobatan ini selama 3 minggu gejala-gejala
berangsur menghilang. .Kontrol pemeriksaan darah hanya me-
nunjukkan kadar natrium yang sedikit meninggi. Pengobatan
dihentikan.
Sebulan kemudian ketika pasien menderita radang
tenggorok, serangan mudah terkejut timbul lagi sekali. Kemu-
dian serangan terjadi setelah penderita siang harinya melaku-
kan kerja fisik berat. Serangan terkejut hanya timbul pada
saat menjelang atau di waktu tidur. Pemeriksaan pada waktu
ini menunjukkan refleks Chvostek dan refleks Trousseau
yang positif. Pada pemeriksaan EMG dijumpai spasmofilia
3 +. Pemeriksaan kalsium total darah normal, kadar natrium
agak tinggi. Kadar ion kalsium 5,3 mg % (5,6 6,7), kadar
ion magnesium 1 mg % (1 3,5).
Pada kasus ini tampaknya spasmofilia timbul atau meng-
hebat setelah terjadinya renjatan penisilin. Ada beberapa
hipotesis yang menerangkan mengapa kadar ion kalsium
menurun pada keadaan renjatan. Pertama, pada keadaan te-
kanan darah rendah, aliran darah kedalam kelenjar paratiroid
berkurang, sehingga produksi hormon paratiroid juga menu-
run. Kedua, pada keadaan renjatan anafilaktik ion kalsium
plasma darah masuk kedalam sel mast dan sel lekosit basofil.
Ketiga, absobsi kalsium dalam ginjal berkurang (2,5).
Gejala-gejala yang timbul kemudian setelah kerja berat
mungkin disebabkan kadar ion kalsium darah yang menurun
karena terikat oleh asam laktat yang terbentuk bila metabo-
lisma dalam otot kurang sempurna. Pada keadaan kadar ion
kalsium yang menurun hebat, timbul tetani dengan gejala-
gejala spasmus carpopedal, yaitu fleksi plantar kedua kaki,
fleksi tangan disertai menguncupnya jari-jari. Mungkin terjadi
laringospasmus. Bila derajat penurunan kadar kalsium tidak
begitu banyak, terjadi keadaan tetani laten atau spasmofilia.
Pada keadaan hipokalsemi ini iritabilitas saraf dan otot me-
ninggi. Iritabilitas saraf dan otot tergantung pada kosien:
Na
+
OH
-
Ca
++
Mg
++ H+ Demikianlah iritabilitas saraf otot meninggi
pada keadaan hipokalsemia, hipomagnesemia, alkalosis, hi-
pernatremia, atau kombinasi keadaan-keadaan ini.
Hipokalsemia timbul pada keadaan hipoparatiroidi,
defisiensi vitamin D1, insufisiensi ginjal. Hipoparatiroidi da-
pat terjadi karena kelenjar paratiroid terbuang pada tiroidek-
tomi, seperti telah diutarakan di atas, pada keadaan renjatan
atau idiopatik. Kekurangan vitamin D jarang terjadi karena
vitamin ini dibentuk di dalam lapisan lemak di bawah kulit
bila terkena sinar matahari. Tetapi pada keadaan infeksi yang
disertai kurangnya masukan makanan, fosfat keluar dari sel.
Kalsium fosfat mengendap dalam tulang, metabolisme me-
ninggi (1,3). Produksi hormon tiroid dan tirokalsitonin me-
ningkat dengan akibat menurunnya kadar ion kalsium di dalam
darah. Pembentukan hormon gastrin dalam lambung yang
meningkat pada gastritis juga merangsang pengeluaran tirokal-
sitonin (4).
Pada insufisiensi ginjal biasanya terjadi hiperfosfate-
mia dengan akibat terikatnya ion kalsium dan penderita rela-
tif resisten terhadap vitamin D.
Hipomagnesemia juga timbul pada hipoparatiroidi,
pada keadaan penyerapan Mg dalam usus kecil yang berkurang
dan hiperaldosteronisme yang disertai pengeluaran Mg
++
yang meninggi di dalam ginjal (1), pada insufisiensi ginjal.
Berkurangnya kadar H
+
dapat terjadi pada keadaan hi-
peremesis atau hiperventilasi.
Hipernatremia dapat timbul pada keadaan kehilangan
banyak ion dan pemberian senyawa natrium yang berlebihan.
KEPUSTAKAAN
1. Barnett L.H., Einhorn A.H. : Pediatrics 14 th Edition. Butter-
worths, London. Appleton Century Crofts. New York, 38T
2. Drop
L
.J ., Laver M.B. : Low plasma ionized Calcium and
Response to Calcium therapy in critically ill man. Anesthesiolo-
gy 19T3,300
3. Gallagher J.C., Riggs B.L. : Current concepts in Nutrition.
Medical Lntelligence, 19T8, 298 : 193
4. Schulak J.A., Kaplan F.U. The importance of the stomatch
in gastrin induced hypocalcemia in the rat. Endocrinol. 19T5,
96 : 121T
5. Wells J.V. : Lmmune mechanisme in tissue damage. Ln Basic &
Clinical Lmmunology. Fudenberg H.H., Stities D.P., Caldwell
J.L., Wells J.V. (Ed.), Maruzen Asian Edition, Japan, 19T8, 26T
36 Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980
T i nj auan Farmakol ogi k
Beberapa O bat yang Mengi nduksi O vul asi
dr. R . Seti abudy
Bagi an Farmakologi
Fakultas Kedokteran Universitas lndonesia Jakarta.
PENDAHULUAN
Masalah infertilitas sering kali dijumpai dalam praktek
sehari-hari. Di beberapa tempat, angka infertilitas ini melebihi
15% (I). Pengobatan infertilitas pada wanita tergantung dari
penyebabnya; misalnya adanya anomali pada organ reproduksi,
tumor, infeksi, malnutrisi, kegagalan ovulasi dan lain-lain.
Dalam tinjauan ini, pembahasan hanya dibatasi hanya me-
ngenai penggunaan obat-obat yang dapat menginduksi ovulasi.
Untuk dapat memahami mekanisme kerja obat-obat ini dengan
baik, perlu ditinjau sekilas fisiologi ovulasi (2).
Dalam siklus haid, hipofisis mengeluarkan 2 hormon go-
nadotropin, yaitu Follicle Stimulating Hormone (FSH) dan
Luteinizing Hormone (LH). Sekresi gonadotropin oleh hipo-
fisis ini dirangsang oleh hipotalamus dengan mengeluarkan
Releasing Hormone (RH) yaitu LH-FSH-RH. Siklus produksi
gonadotropin dan respons ovarium yang ditimbulkannya dapat
dilihat dalam Gambar I. Pematangan folikel pada pertengahan
pertama siklus haid disertai dengan sekresi estrogen yang
dikeluarkan oleh ovarium. Setelah terjadi ovulasi, korpus
luteum dalam ovarium akan mensekresikan progesteron dan
estrogen. Progesteron ini mempunyai efek umpan balik ter-
hadap poros hipotalamus-hipofisis.
Obat-obat yang umum dipakai untuk menginduksi ovulasi
ialah klomifen, bromokriptin, Human Chorionic Gonado-
tropin (HCG) dan Human Menopausal Gonadotropin (HMG).
KLOM1FEN
Obat ini adalah suatu antagonis estrogen yang bekerja
dengan mengadakan penghambatan bersaing dengan estrogen
terhadap hipotalamus sehingga efek umpan balik estrogen
ditiadakan (3). Dengan demikian hipotalamus akan melepaskan
LH-FSH-RH yang selanjutnya akan rnenyebabkan hipofisis
anterior meningkatkan sekresi FSH dan LH. Dengan demikian
akan terjadi pertumbuhan dan pematangan folikel serta
ovulasi.
Menurut Godenberg (4), wanita-wanita anovulatoar yang
memperlihatkan "withdrawal bleeding"setelah mendapat sun-
tikan progesteron, 80% dapat diinduksi ovulasinya dengan
memberikan klomifen. Hasil penelitian ini menunjukkan bah-
wa pada wanita anovulatoar yang mampu memproduksi
estrogen dengan adekuat, kemungkinan besar dapat diinduksi
ovulasinya dengan klomifen. Delapan sampai sepuluh hari
setelah pemberian kur klomifen, terjadi peningkatan sekresi
FSH dan LH yang sering disertai terjadinya ovulasi (5).
Bila seleksi penderita dilakukan dengan baik, kehamilan dapat
mencapai 60%; dengan kemungkinan
"
multiple pregnancy"
sebesar 8%, yaitu 38 kali lebih tinggi dari normal (6).
Kadang-kadang diberikan juga satu suntikan HCG dengan
dosis 500010000 unit pada hari ke 57 setelah dosis
terakhir klomifen untuk memudahkan terjadinya ovulasi.
Untuk kasus-kasus dengan amenorehiperprolaktinemia klo-
mifen saja kurang efektif, tetapi bila dikombinasikan dengan
pemberian 5000 unit HCG, ovulasi dapat diinduksi pada 90%
kasus (7). Selain menginduksi ovulasi, pada beberapa kasus,
klomifen dapat digunakan untuk mengobati infertilitas yang
disebabkan oleh adanya defek pada fase luteal dari siklus
haid (8, 9). Defek pada fase luteal ini disebabkan oleh
defisiensi FSH dan produksi progesteron yang suboptimal (10).
Selain itu klomifen dapat memperpanjang fase luteal yang
terlalu singkat. Fase luteal yang lamanya kurang dari 10 hari
juga menjadi salah satu penyebab infertilitas (11).
Gambar I. Siklus produksi FSH dan LH, respons ovarium
dan endometrium
Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980 37
Efek samping yang utama dari klomifen ialah pembesaran
kistik pada ovarium yang dapat disertai terjadinya asites (12).
Pembesaran ovarium ini biasanya terjadi beberapa hari setelah
selesainya kur dengan klomifen. Pembesaran ini dapat ber-
langsung selama beberapa hari sampai beberapa minggu.
Pemberian ulang klomifen tidak boleh dilakukan sebelum
ovarium mengecil lagi. Selama ini belum ada bukti yang
meyakinkan bahwa klomifen mempunyai efek teratogenik
pada manusia. Efek samping yang lain ialah penurunan visus
dan timbulnya skotoma yang reversibel. Bila terjadi gangguan
visus, terapi harus dihentikan. Penderita dengan ovarium
polikistik mungkin sangat sensitif terhadap klomifen, karena
itu kur klomifen pada wanita-wanita sedemikian ini sebaiknya
dimulai dengan interval yang lebih singkat, misalnya diberikan
selama 34 hari saja.
Klomifen tersedia dalam bentuk tablet atau kapsul 50 mg.
Obat ini diberikan 50 mg/hari selama 5 hari berturut-turut
mulai hari ke-5 haid. Bila terjadi ovulasi tanpa terjadi
konsepsi, kur dapat diulang pada 68 siklus berikutnya.
Pada umunmya penderita memerlukan dosis 50100 mg se-
hari. Peningkatan dosis dilakukan dengan penambahan 50 mg
setiap kalinya; terkadang diperlukan dosis sampai 250 mg/
hari (13).
menjadi 5 mg/hari. Bila suhu basal menunjukkan terjadinya
ovulasi maka terapi dihentikan. Bila terjadi haid, maka terapi
diberikan lagi dengan dosis 5 mg sehari sampai terjadinya
ovulasi, demikian seterusnya.
Selain. untuk mengobati sindroma amenore-galaktore, obat
ini juga telah digunakan untuk mengobati parkinsonisme (22),
migren (23) dan akromegali (24).
HUMAN CHORIONIC GONADOTROPIN
HCG diekstraksi dari urin wanita hamil karena hormon
yang diproduksi oleh plasenta ini diekskresikan dalam jumlah
besar melalui urin. HCG mempunyai sifat seperti LH
pada
wanita dengan produksi gonadotropin yang rendah
atau non-siklis. Hormon ini juga digunakan pada wanita
dengan ovulasi tapi fase lutealnya tidak adekuat sehingga
terjadi infertilitas atau abortus habitualis. Untuk indikasi
yang terakhir ini belum didapatkan bukti-bukti yang meya-
kinkan tentang efektivitas HCG.
Efek samping yang mungkin timbul ialah terjadinya retensi
air. Dengan demikian penderita penyakit jantung, kelainan
ginjal, migren dan epilepsi" sebaiknya tidak diberi obat ini.
Efek samping lain ialah timbulnya syok anafilaksis dan sakit
kepala.
Obat ini tersedia dalam bentuk bubuk untuk suntikan
yang
mengandung I0000 unit. Untuk menginduksi ovulasi
umumnya dibutuhkan 50006000 unit sehari, maksimal di-
berikan selama 3 hari. HCG biasanya diberikan setelah pem-
berian serangkaian suntikan HMG untuk merangsang per-
tumbuhan dan pematangan folikel.
HUMAN MENOPAUSAL GONADOTROPIN
Pada urin wanita yang telah menopause terdapat HMG
dalam kadar yang tinggi. Hormon ini jarang digunakan ter-
sendiri dan biasanya dikombinasikan dengan HCG. Untuk
menginduksi ovulasi mula-mula diberikan HMG untuk meng-
induksi pertumbuhan dan pematangan folikel. Dosis harus
diindividualisir dengan mengukur kadar estrogen dalam serum
atau urin. Bila folikel telah matang, diberikan HCG untuk
menginduksi ovulasi. Induksi ovulasi dengan gonadotropin
harus dilakukan dengan hati-hati karena perangsangan ber-
lebihan oleh HMG dapat menyebabkan pembesaran ovarium.
Kadang-kadang dapat terjadi akut abdomen karena pecahnya
ovarium yang menimbulkan perdarahan intraperitoneal. Oleh
karena itu diperlukan pengukuran kadar estrogen di atas.
Di negara berkembang pengukuran ini masih sulit dikerjakan
karena urituk ini dibutuhkan peralatan yang mahal dan ke-
ahlian khusus (25).
Pada wanita dengan aktivitas estrogen yang rendah dan
kadar estrogen yang rendah, terapi dengan HMG dapat meng-
hasilkan angka kehamilan setinggi 60,4% (26).
HMG tersedia dalam bentuk bubuk obat suntik yang
mempunyai aktivitas 75 IU FSH dan 75 IU LH. Setiap hari
diberikan 75 IU FSH dan 75 IU LH selama 912hari.
Setelah suntikan yang terakhir, besoknya diberikan 10000
unit HCG. Bila terjadi ovulasi tetapi tidak terjadi kehamilan,
kur diulang 2kali dan bila belum juga terjadi kehamilan
dosis ditingkatkan menjadi 2kali lipat. Pemberian HMG
BROMOKRIPTIN
Bromokriptin adalah suatu derivat ergot yang dapat me-
nekan sekresi prolaktin (14, 15). Prolaktin disekresikan oleh
hipofisis anterior dan secara fisiologik dikendalikan oleh
neuron-neuron dopaminergik. Dopamin menyebabkan peng-
lepasan Prolactin Inhibitory Factor yang akan menghambat
sekresi prolaktin. Bromokriptin juga merangsang neuron do-
paminergik ini dan dengan demikian menurunkan sekresi
prolaktin. Prolaktin selain merangsang laktasi juga menekan
ovulasi, tetapi hubungan antara prolaktin dengan sekresi
gonadotropin belum jelas. Kadar prolaktin yang berlebihan
ini menimbulkan galaktore, amenore, keadaan anovulatoar
dan infertilitas (16, 17, 18). Pada keadaan ini kadar FSH, LH
dan estrogen tetap dalam batas-batas normal (19). Hiper-
prolaktinemia dapat disebabkan adanya mikroadenoma pada
hipofisis, obat-obatan misalnya klorpromazin (20) dan pro-
duksi berlebihan tanpa sebab yang jelas. Apapun penyebab-
nya, hiperprolaktinemia biasanya responsif terhadap peng-
obatan dengan bromokriptin.
Efek samping yang umum ialah mual dan muntah, kadang-
kadang timbul vertigo dan hipotensi ortostatik. Efek samping
yang jarang dijumpai ialah kejang otot kaki, sembab pada
hidung, diskinesia dan lain-lain.
Bromokriptin tersedia dalam bentuk tablet 2,5 mg. Untuk
mengobati sindrom amenore-galaktore, bromokriptin diberi-
kan 2,5 mg pada waktu malam pada hari-hari pertama terapi.
Dosis ditingkatkan 2,5 mg setiap interval 37 hari sampai
mencapai dosis 5-7,5 mg sehari. Pengobatan diberikan setiap
hari karena bila dihentikan amenore dan galaktore akan ter-
jadi lagi. Untuk menghindarkan terjadinya efek teratogenik
bila terjadi kehamilan, ada penulis yang menganjurkan pem-
berian bromokriptin secara intermiten (21), yaitu dengan
memberikan
2,5 mg sehari selama 2minggu, lalu ditingkatkan
38 Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980
dihentikan bila dosis estrogen yang diekskresi dalam urin
mencapai 50100 mcg/24 jam (maksimal 150 mcg/24 jam)
dan dilanjutkan dengan pemberian HCG 10000 seperti yang
telah dibahas di atas.
KESIMPULAN
Untuk menginduksi ovulasi, tersedia pilihan beberapa obat
yang mempunyai sifat-sifat farmakologik dan indikasi ter-
sendiri. Klomifen efektif untuk menginduksi ovulasi pada
wanita anovulatoar yang mampu mensekresikan estrogen en-
dogen secara adekuat. Bromokriptin digunakan pada wanita
anovulatoar yang disebabkan hiperprolaktinemia. Human Me-
nopausal Gonadotropin dan Human Chorionic Gonadotropin
digunakan untuk wanita anovulatoar yang tidak mampu mem-
produksi gonadotropin endogen dengan adekuat. Untuk semua
keadaan ini ovarium harus responsif terhadap rangsangan
gonadotropin.
KEPUSTAKAAN
1. Technical Report Series Wld Hlth Org : The epidemiology of
infertility, No. 582 : 33, 1975
2. Melmon KL and Morelli HF (editors) : Clhtical Pharmacology.
Mcmillan Publishing Co Inc, NY, pp 591592, 1978
3. Kato J et al. : Effect of clomiphen on the uptake of estradiol
by the anterior hypothalamus and hypophysis. Endocrhtology
8 : 1049, 19TT
4. Goldenberg KL et al. : Withdrawal bleedhtg and luteinizing
hormon secretion following progesterone ht women with ame-
norrhea. Am J Obstet Gynecol 115 : 193, 19T3
5. Jacobson A et al. : Plasma gonadotrophts durhtg clomiphene
htduced ovulatory cycles. Am J Obstet Gynecol 102 : 284, 1968
6. AMA Department of Drugs : AMA Drug Evaluation (3rd ed).
Publishing Sciences Group Inc, Littleton, p. 571, 19TT
7. Swyer GIM et al. : Induction of Ovulation in Women with
Hyperprolactinemic Amenorrhoea Ushtg Clomiphene, Human
Chorionic Gonadotropht and Bromocriptine. Fertil Steril
(abstr. suppl.) 30 : T46, 19T8
8. Garcia J et al. : The use of clomiphene citrate. Fertil Steril
28 : T0T, 19T8
9. Echt CR et al. : Clomiphene citrate in the treatment of luteal
phase defects. Fertil Steril 20 : 564, 1969
10. Sherman BM and Korenman SG : Measurement of serum LH,
FSH, estradiol and progesterone ht disorder of the human
menstrual cycle : the inadequate luteal phase. J Clin Endocrhtol
Metab 39 : 145, 19T4
11. Quagliarello J and Weiss G : Clomiphene citrate in the manage
-
ment of infertility associated with shortened luteal phases.
Fertil Steril 31 : 3T3, 1979
12. Scommegna A and Lash SR : Ovarian overstimulation, massive
ascites and Singleton pregnancy after clomiphene. J Am med
Ass 20T : T53, 1969
13. Rust LA et al : Individualized therapeutic regimen for clomi-
phene citrate. Am J Obstet Gynecol 120 : T85, 19T4
14. Lu K et al. : Direct inhibition by ergocorine of prolactht
release. Endocrinology 89 : 229, 19T1
15. Baser GM et al. : Gallactorrhoea : succesful treatment with
reduction of plasma prolactht levels by Br-ergocrypthte. Br Med
J 2 : 743, 1972
16. Bohnet HG et al. : Hyperprolactinemic anovulatory syndrome.
J Clin Endocrhtol Metab 42 : 132, 19T6
17. Jacobs HS : Prolactin and amenorrhea. N Engl J Med
295 : 954, 19T6
18. Franks S et al. : Incidence and significance of hiperprolactinemia
ht women with amenorrhea. Clin Endocrhtol 4 : 59T, 19T5
19. Spellacy WN et al. : The effect of varying prolactin levels on
pituitary luteinizhtg hormone and follicle-stimulathtg hormone
response to gonadotropin-releashtg hormone. Am J Obstet
Gynecol 132 : 15T, 19T8
20. Kleinberg DL : Galactorrhea : A study of 235 cases, htcluding
48 with pituitary tumors. New Engl J Med 296 : 589, 19TT
21. Benhtk HITC : Intermittent bromocripthte treatment for the
htduction of ovulation in hyperprolactinemic patients. Fertil
Steril 31 : 26T, 1979
22. Marsden CD and Parkes JD : Bromocripthte ht parkhtsonism.
Lancet II : 419, 19T6
23. Hockaday JM : Bromocripthte in migrahte. Headache 16 : 109,
19T6 per J Am med Ass 236 : 1T65, 19T6
24. Sachdev Y et al. : Bromocripthte therapy in acromegali.
Lancet II : 1164, 19T5
25. Technical Report Series Wld Hlth Org : Radioummunoassay
of hormones for for clinical trials of fertility regulathtg agents
ht developing countries, No 5T8 : 2I, 19T5
26. Oelsner G : The study of htduction of ovulation with meno-
tropins : Analysis of Results of 189T Treatment Cycles. Fertil
Steril 30 : 538,19T8
THE BACTER1CIDAL BROADSPECTRUM ANTIBIOTIC WITH
CONVENIENT t.i.d. DOSAGE REGIMEN WITHOUT REGARD TO MEALS
KALMOXILIN

(AMO XYCILLIN T R IHYD R AT E )

T HE BACT E R ICID AL BR O AD SPE CT R UM AN T IBIO T IC O FFE R IN G :
CO N VE N IE N T T .I.D . D O SAGE R E GIME N WIT HO UT R E GAR D T O ME ALS
O UT ST AN D IN G O R AL ABSO R PT IO N
LO W IN CID E N CE O F SID E E FFE CT S
LO W T O XICIT Y
HIGH CUR E R AT E
AT A R E ALIST IC, E CO N O MICAL PR ICE .
MAK E USE O F T HE MAN Y BE N E FIT S O F K A L M O X I L I N

! !
Cermht Dunia Kedokteran No.18, 1980 41
SUPPLIE D AS :
CAPSULE S 250 MG
T ABLE T S 125 MG
SYR UP 125 MG/5ML
Kombinasi Amoksisilin - Dikloksasilin :
apakah tepat & rasional ?
dra. Windani Sindhuhardja
Pusat Penelitian & Pengembangan PT. Kalbe Farma, Jakarta.
RINGKASAN
Jika amoksisilin, yang berspektrum lebar dan peka terhadap
penisilinase, dikombinasikan dengan dikloksasilin, yang ber-
spektrum sempit dan tahan penisilinase, maka akan terdapat
efek sinergis. Mekanismenya ialah : dikloksasilin menghambat
kerja enzim, sehingga amoksisilin dapat bekerja.
Dalam percobaan-percobaan di bawah ini, fenomena siner-
gisme tersebut telah dibuktikan secara mikrobiologik, yang di-
dasarkan pada perhitungan KHM (Kadar Hambatan Minimal)
dengan metoda turbidimetri.
Perbandingan jumlah komponen-komponen obat dalam
gabungan yang terbaik secara in vitro adalah amoksisilin
4mcg dan dikloksasilin 2 mcg. Atau kalau dalam preparat obat
jadi, perbandingan tersebut adalah amoksisilin 250 mg dan
dikloksasilin 250 mg.
PENDAHULUAN
Apakah kombinasi obat diperlukan dan diperkenankan ?
Banyak ahli yang memperdebatkan hal ini. Campuran obat
yang komponen-komponennya sudah ditentukan, biasanya
tidak baik dan tidak perlu, kata MacGregor (1), karena dosis
tidak dapat disesuaikan dengan kebutuhan pasien (2,3). Me-
mang obat yang diberikan dalam bentuk campuran memudah-
kan tugas seorang dokter untuk membuat resep dan memudah-
kan pasien dalam menggunakan obatnya (2,3). Tetapi obat-
obat yang dikombinasikan itu harus mempunyai alasan tera-
peutik (2) dan sesuad dengan kuman yang akan dibasmi (1,4).
Dan hal ini harus dibuktikan dengan percobaan-percobaan
laboratorium atau klinik. Jika dapat dibuktikan, bahwa
kombinasi obat-obat itu lebih unggul daripada komponen
obatnya masing-masing, dan keunggulan itu tidak disertai
dengan efek samping yang merugikan (5,3), maka kombinasi
obat dapat dibenarkan pembuatan dan pemakaiannya (2).
Jika dua macam obat atau lebih, diberikan bersama-sama,
maka dapat terjadi dua macam interaksi : (i). salah satu obat
dapat mempengaruhi farmako-kinetika obat yang lain, yakni
mempengaruhi secara kuantitatip absorpsi, distribusi, metabo-
lisme dan ekskresi, (ii). kedua obat berinteraksi secara fanna-
ko-dinamik, yakni mempengaruhi secara kualitatip spektrum
keaktifan dari salah satu obat itu, menjadi lebih luas atau lebih
sempit (3) Yang tennasuk dalam interaksi yang kedua ini
adalah sinergisme, antagonisme dan indiferen. Suatu gabungan
obat dikatakan sinergik, jika aksi gabungan dari komponen-
komponen obatnya memberikan efek yang lebih besar daripa-
da jumlah aljabar efek masing-masing komponen (6). Suatu
gabungan obat yang antagonistik, adalah jika aksi gabungan
dari komponen-komponennya lebih kecil dari jumlah efek
masing-masing komponen. Suatu gabungan obat yang indi-
feren, adalah jika komponen-komponen obat dalam gabungan
itu tidak saling mempengaruhi (5).
Tujuan membuat kombinasi obat-obat adalah untuk menda-
patkan gabungan yang sinergik.
Amoksisilin, D ()a-amino-p-hidroksil-benzil-penisilin-tri-
hidrat bersifat bakterisidal, mempunyai spektrum lebar seperti
ampisilin, yaitu mencakup kuman-kuman Gram-positip dan
Gram-negatip. Bahkan Amoksisilin in vitro lebih aktip daripa-
da ampisilin (7.8) serta lebih mudah diserap dari pada ampisi-
lin sehingga konsentrasi dalam darah dan urine lebih tinggi
(9, 10, 11, 12, 13, 14). Ekskresi amoksislin sebagian besar
(60 80%) melalui air seni, dan makanan tidak mempengaru-
hi penyerapan amoksislin dalam saluran cerna. Namun kelema-
han amoksislin adalah, antibiotika ini sangat peka terhadap
penisilinase, yakni enzim yang mengkatalisir pemecahan cin-
cin -laktam, sehingga antibiotika itu kehilangan daya antibak-
terinya (15).
Sebaliknya, dikloksasilin, 3 (2.6-dikhlorofenil)-5-metil-4-
isoksasolil-penisilin-sodium-monohidrat, tahan terhadap penisi-
linase, akan tetapi spektrum keaktifannya sempit, hanya aktif
terhadap kuman-kuman Gram-positip, tidak tennasuk entero-
koki (9, 16). Juga dikloksasilin sangat mudah diserap dn
ekskresi melalud urine mencapai 67 76%.
Jika amoksisilin digabungkan dengan dikloksasilin, maka
akan didapatkan suatu gabungan yang sinergik terhadap ku-
man-kuman penghasil penisilinase, yakni penisilinase dihambat
oleh dikloksasilin, sehingga amoksisilin dapat bekerja dengan
leluasa (17, 18). Mekanisme kerja sinergis dari gabungan yang
demikian ini disebabkan karena adanya hambatan bersaing
dari komponen-komponen gabungan terhadap enzim penisi-
linase (19). Dalam hal ini dikloksasilin dan amoksisilin, yang
sama-sama adalah senyawa -laktam, bersaing untuk mencapai
tempat-tempat aktif enzim. Jika affinitas dikloksasilin terha-
dap enzim lebih besar daripada amoksisilin terhadap enzim,
maka tempat-tempat aktif enzim diisi dengan molekul-molekul
dikloksasilin yang tak dapat dipecah. Dan akan terbentuk
kompleks enzim-penghambat, sehingga enzim terhambat un-
42 Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980
tuk memecah amoksisilin. Dengan demikian amoksisilin dapat
bekerja dengan leluasa (20).
METODA PERCOBAAN.
Sebagai ukuran untuk menetapkan sinergisme, dapat dipakai dasar
perhitungan Kadar Hambatan Minimal (KHM), yaitu kadaz yang teren-
dah dari antibiotika yang menghambat pertumbuhan kuman (21, 22,
23).
Pepentuan KHM tiap-tiap antibiotika terpisah.
Didasarkan pada cara turbidimetri. Disusun tabung-tabung dalam
deretan, yang diisi dengan lml larutan antibiotika dengan kadar me-
nurun X. Tiap-tiap tabung juga diisi dengan 1ml medium TSB
(trypticase soy broth) dan ditanami dengan biakan kuman 0,001
ml. Tabung-tabung ini perlu disertai dengan kontrol kuman dan kon-
trol antibiotika (8, 24, 25, 26, 2T). Jumlah inokulum perlu diseragam-
kan, karena ini dapat mempengaruhi hasil KHM (T,28). Tabung-tabung
dikeram pada suhu 3TC, selama 18 jam.
Penentuan KHM antibiotika dalam gabungan.
Digunakan cara papan catur (checkerboard) (4, 21, 23). Tabung-
tabung disusun seperti dalam papan catur, sehingga tiap tabung berisi
campuran dua antibiotika dalam konsentrasi yang berbeda-beda. Ta-
bung-tabung diamati mulai di tabung mana tidak terjadi pertumbuhan.
Penentuan KHM antibiotika dalam gabungan harus disertai dengan pe-
nentuan KHM tunggal, supaya dapat dihitung ratio KHM (RKHM =
Fractional MIC = FIC) (23, 29), yaitu perbandingan antara KHM
antibiotika dalam kombinasi dan KHM tunggal. Jika jumlah RKHM
yang terendah adalah 0.5, maka dikatakan bahwa ada sinergisme in
vitro. Grafik RKHM dapat dibuat dengan mengambil titik-titik dalam
papan catur yang tidak memberikan pertumbuhan (29).
Pengujian enzim penisilinase.
Untuk mengetahui apakah kuman yang diperiksa penghasil peni-
silinase atau bukan, perlu diuji adanya enzim tersebut.
Sebagai perbandingan dikerjakan tiga cara pengujian :
a. Cara iodometri : didasarkan atas bereaksinya asam penislat (peni-
cilloic acid) yang terbentuk dari pemecahan penisilin oleh penisili-
nase, dengan I2, lalu sisa I2
dititrasi dengan Na-tiosulfat, dengan
memakai indikator amilum (30, 31).
Untuk satuan enzim dipakai satuan 'International Commission on
Enzymes,' yang mendefinisikan satu unit enzim sebagai enzim yang
merusak satu mikromol substrat per menit (32).
b. Cara plat amilum (30, 33, 34) : Pinggan petri yang berisi medium
agar dan amilum 0,2% ditanami dengan kuman yang diperiksa. Se-
telah ada pertumbuhan, dituangi dengan larutan 12 dan substrat.
Jika ada penisilinase, maka sekeliling koloni pertumbuhan terlihat
daerah yang bening.
c. Cara asidimetri (35. 36) : didasarkan pada perubahan warna dari
indikator fenol merah, dari warna merah-violet menjadi kuning oleh
asam penisilat yang terbentuk.
Penetapan perbandingan Amoksisilin dan Dikloksasilin dalam gabung-
an.
Dipakai dua cara yaitu cara strip kertas dan cara cakram kertas
(3T, 38).
Dua strip kertas yang steril, masing-masing ditetesi dengan satu macam
antibiotika dengan konsentrasi yang dicobakan dalam gabungan dan di-
letakkan dalam posisi saling tegak lurus di atas permukaan agar yang su-
dah ditaburi kuman. Jika ada sinergisme, maka pertumbuhan di daerah
siku akan membulat.
Larutan amoksisilin dan dikloksasilin yangdicoba yaitu :
a. Amoksisilin 250 mg : Diklosasilin 125 mg (2: 1)
b. Amoksisilin 250 mg : Dildoksasilin 250 mg (2: 2)
c. Amoksisilin 125 mg : Dikloksasilin 250 mg (1: 1)
d. Amoksisilin 125 mg : Dikloksasilin 125 mg (1: 1)
atau in vitro ekuivalen dengan :
a. Amoksisilin 4 mcg : Dikloksasilin 1mcg
b. Amoksisilin 4 mcg : Dikloksasilin 2mcg
c. Amoksisilin 2mcg : Dikloksasilin 2mcg
d. Amoksisilin 2mcg : Dildoksasilin 1mcg
Keterangan :
Berdasazkan data dalam Goodman dan Gilman (9) serta Wade dan
Reynolds (39), maka diasumsikan, bahwa :
Pemberian oral Konsentrasi dalam darah
250 mg Amoksisilina 4 5 mcglml
125 mg Amoksisilina 2mcg/ml
250 mg Dikloksasilina 4 8 mcg/ml
125 mg Dikloksasilina 1 2mcg/ml
Cara cakram kertas (29) : Tiga cakram kertas, yang pertama diisi de-
ngan amoksisilin, yang kedua dengan dikloksasilin, dan yang ketiga
dengan gabungan amoksisilin dan dikloksasilin, menurut konsentrasi
yang dibandingkan. Lalu ditempelkan pada permukaan agaz yang sudah
ditaburi kuman. Jika sekeliling cakram ketiga zona inhibisi lebih besar
dari pada cakram 1dan 2, maka dikatakan ada sinergisme.
HASIL
Hasil percobaan dapat dilihat pada Tabel 1dan 2. Dari
evaluasi statistik dengan perhitungan
'
Chi square' (X
2
)
didapatkan, bahwa hasil yang tertera dalam Tabel 1dan 2
adalah bermakna. Pengujian penisilinase secara iodometrik
ternyata yang paling peka.
Kurva RKHM (Gb. 1) menunjukkan adanya pembelokan
pada daerah siku.
Hasil perbandingan konsentrasi amoksisilin dalam gabungan
terlihat pada Gb. 2dan Gb. 3 (percobaan telah dilakukan un-
tuk semua kuman yang tertera dalam Tabel 1dan 2sebagai
kuman penghasil penisilinase dan di mana gabungan amoksi-
silin dikloksasilin memberikan efek sinergik). Dapat terlihat
di sini bahwa perbandingan amoksisilin 4 mcg dan dikloksasi-
liin 2mcg memperlihatkan sinergisme yang jelas.
DISKUSI DAN KESIMPULAN
Dari hasil percobaan terlihat, bahwa ada efek sinergik pada
kombinasi amoksisilin dan dikloksasilin, yaitu terhadap 8
Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980
43
Tabel 1. Efek Gabungan Amoksisilin - Diklosasilin terhadap E. coli Penghasil penisilinase.
No. No. KHM mcg/ml RKHM Jumlah Kesim- Penisi-
urut biakan
Amoks Dikloks Amoks Dikloks
terendah
RKHM
pulan lhtasc
1. 001 5.8 341.7 0.19 0.05 0.24 sinergik 0.2. EU
2. 002 3.85 316.65 0.21 0.02 0.23 sinergik 0.3
3. 003 5.25 341.7 0.23 0.008 0.24 sinergik 0.1
4. 004 > 2500 > 2500 - - - indiferen 0.3
5. 006 5.98 303.8 0.19 0.013 0.20 sinergik 0.3
6. 009 > 2500 > 2500 - - - indiferen 1.7
7. 010 > 2500 > 2500 < 0.5 < 0.5 < 1 aditif/
sinergik *
0.6
8. 011 > 2500 > 2500 -- - indiferen 1.1
9. 012 > 2500 1666.7 indiferen 1.3
10. 013 > 2500 > 2000 < 0.5 < 0.4 < 0.9 aditif/
sinergik*
0.1
11. 014 > 2500 > 2500 - indiferen 1.9
12. 017 > 2500 2416.7 < 0.1 0.07 < 0.17 sinergik 0.7
13. 019 > 2500 2333.3 < 0.5 0.43 < 0.93 aditif /
sinergik.*
0.6
14. 020 > 2500 > 2500 - - indiferen 0.1
15. 021 > 2500 1500 - - -- indiferen. 0.7
16. 022 4.77 350 0.19 0.13 0.32 sinergik 0.1
17. 023 > 2500 > 2500 -- - indiferen 0.1
18. 024 > 2500 1416.7 < 0.03 0.88 < 0.91 aditif 0.5
19. 025 > 2500 > 2500 - - - indiferen 1.9
20. 026 > 2500 > 2500 - indiferen 1.0
21. 027 23.3 366.7 0.11 0.008 0.12 sinergik 0.1
22. 028 750 366.7 0.125 0.128 0.25 shtergik 0.2
x
2
= 10,73, untuk daerah distribusi p(X
2
> 7,81) = 0,05. df = 3.
Catatan : *, Jika jumlah RKHM terendah 0.5, maka sinergik.
Gb.2. Perbandingan konsentrasi Amoksisilin - Dikloksasi-
lin dalam gabungan terhadap E.coli (biakan no.003) dengan me-
toua strip kertas. Perbandingan terbaik adalah Amoksisilin 4 mcg
dan Dikloksasilin 2 mcg. Didaerah siku, pertumbuhan membulat
karena disini Amoksisilin bercampur dengan Dikloksasilin
Gb.4. Perbandingan konsentrasi Amoksisilin - Diklok-
sasilht dalam gabungan terhadap S.aureus (biakan no.044). Zona
hthibisi cakram gabungan (C) lebih besar dari cakram A, tetapi lebih
kecil dari cakram D. Ini disebabkan karena Dikloksasilin sendiri
sudah efektip terhadap S.aureus.
44 Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980
Tabel 2 . Efek Gabungan Amoksisiline - Dikloksasiline terhadap S. aureus Penghasil penisilinase.
No No. KHM mcg/ml RKHM Jumlah kesimpul- Penisi-
urut biakan
Amoks Dikloks Amoks Dikloks
terendah
RKHM
an linase
1. 007 0.068 0.07 0.44 0.52 0.96 aditif. -
2. 029 7.8 0.3 0.51 0.04 0.55 aditif 0.3 EU
3. 030 6.5 0.3 0.17 0.33 0.50 sinergik 0.1
4. 031 2.5 0.25 0.6 0.1 0.9 aditif 0.3
5. 032 0.25 0.22 0.4 0.68 1.68 aditif -
6. 033 0.25 0.14 0.02 0.71 0.73 aditif -
7. 034 1.5 0.2 1.67 0.03 1.7 antagonistik 0.3
8. 035 1.0 0.32 0.5 0.47 0.97 aditif 0.3
9. 036 31.7 1.2 0.55 0.08 0.63 aditif 0.9
10. 037 3.7 0.175 0.20 0.57 0.77 aditif 0.1
11. 038 2.0 0.225 0.5 0.1 0.6 aditif/sinergik
sebagian *
0.2
12. 039 0.15 0.19 0.33 0.53 0.86 aditif --
13. 040 36.7 200 0.34 0.25 0.59 aditif/sinergik
sebagian* 0.1
14. 043 3.7 0.2 0.68 0.63 1.31 aditif 0.1
15. 044 5 0.25 0.4 0.05 0.45 sinergik 0.1
16. 045 9.7 0.5 0.41 0.02 0.43 sinergik 0.T
1T. 051 0.22 0.25 0.17 0.6 0. 77 aditif --
18. 052 14.17 0.25 0.27 0.3 0.57 aditif 0.2
19. 053 T.5 0.3 0.5 0.25 0.75 aditif/shtergik
sebagian* 0.2
20. 054 29.17 0.25 0.34 0.3 0.64 aditif 0.3
21. 055 27.5 0.25 0.06 0.6 0.66 aditif 0.2
22. 056 33.3 0.23 0.11 0.54 0.65 aditif 0.3
23. 057 14.17 0.22 0.13 0.57 0.70 aditif 0.1
24. 058 0.22 0.25 0.17 0.6 0.77 aditif -
25. 063 0.12 0.12 0.21 0.42 0.63 aditif -
x
2
= 4T,16, untuk daerah distribusi p(X
2
>T,81) = 0,05. df = 3.
*Catatan : sinergik sebagian, menurut perumusan Andriole (21).
biakan E. coli dari 22biakan, atau 36.4%; dan 3 biakan
S. aureus dari 25 biakan, atau 12%. Semua biakan ini penghasil
penesilinase. Jadi memang ada hubungan antara sinergisme
yang ditimbulkan dengan penisilinase yang dihasilkan kuman.
Oleh peneliti-peneliti dikatakan bahwa ada hambatan ber-
saing antara amoksisilin dan dikloksasilin terhadap enzim (18,
19, 20, 37), atau penginaktifan penisilinase oleh dikloksasilin
(37, 40, 41).
Tetapi tidak pada semua kuman penghasil penisilinase,
kombinasi amoksisilin - dikloksasilin memperlihatkan siner-
gisme. Pada kultur-kultur E. coli yang menghasilkan banyak
penisilinase (biakan no. 009, 010, 011, 012, 014, 019, 021,
024, 025, 026) hanya nampak efek indiferen atau aditif serta
KHM antibiotika yang tinggi (> 2500 mcg/ml). (Percobaan
tidak diteruskan dengan konsentrasi antibiotika yang lebih
tinggi).
KHM antibiotika yang tinggi tak selalu berarti, bahwa pe-
nisilinase yang dihasilkan oleh kuman yang bersangkutan ba-
nyak, karena tampak terhadap biakanbiakan E. coli no. 004,
013, 020 dan 023, bahwa KHM antibiotikanya tinggi, tapi
penisilinase yang dihasilkan relatif sedikit. Ini mungkin karena
kuman-kuman itu mempunyai resistensi intrinsik terhadap
penisilin. Resistensi intrinsik disebabkan karena adanya pe-
nahan permeabilitas (permeability barrier) pada dinding sel
(42).
Sebaliknya biakan S. aureus no. 045 menghasilkan penisi-
linase relatif banyak, tetapi KHM antibiotikanya rendah.
Mungkin karena biakan ini adalah sensitip intrinsik (43).
Terlihat dalam Tabel 2, bahwa resistensi S. aureus adalah
karena adanya penisilinase. Ini sesuai dengan pendapat Sabath
et al (20).
Efek sinergik yang ditimbulkan oleh kombinasi amoksisi-
lin - dildoksasilin terhadap S. aureus (Gram-positip) tidak
sejelas seperti pada E. coli (Gram-negatip). Terlihat pada
Gb. 4, bahwa zona inhibisi dikloksasilin sendiri besar, bahkan
lebih besar dari pada zona inhibisi kombinasi amoksisilin
dikloksasilin, walaupun menurut perhitungan RKHM, kom-
binasi amoksisilin dikloksasilin memberikan efek sinergik pada
biakan S. aureus no. 044 tersebut (Tabel 2). Hal ini juga ter-
lihat pada percobaan-percobaan dengan strip kertas terhadap
S. aureus no. 044 dan 045. Pada strip amoksisilin terlihat ada
pelebaran zona menuju ke daerah siku, tetapi pembulatan zona
Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980 45
Gb.3. Perbandhtgan konsentrasi Amoksisilin - Dikloksasilht
dalam gabungan terhadap E. coli (biakan no.
006), dengan metda cakram kertas. Cakram A mengandung Amoksisilht , cakram D mengandung Dikloksasilin dan
cakram C mengandung campuran Amoksisilin dan Dkloksasilin : Perbandingan Amoksisilin 4mcg dan Dikloksasilin.
2 mcg adalah yang terbaik.
didaerah siku tidak jelas. Hal ini mungkin disebabkan karena
dikloksasilin sendiri memang sudah efektif terhadap kuman
Gram-positip, seperti S. aureus (16), serta juga tahan penisi-
linase, sehingga penambahan amoksisilin, yang spektrum ke-
aktifannya meliputi kuman-kuman Gram-positip dan Gram-
negatip (11, 39), hanya bersifat aditip, setelah penisilinase
yang dihasilkan oleh kuman diinaktifkan oleh dikloksasilin.
Sebaliknya dikloksasilin tidak efektif terhadap kuman-
kuman Gram-negatip (9). Jadi fungsi dikloksasilin dalam kom-
binasi amoksisilin -- dikloksasilin terhadap Gram-negatip
hanyalah menghambat penisilinase, supaya amoksisilin dapat
bekerja.
Memang persyaratan untuk suatu kombinasi obat yang
baik, yang dapat menghasilkan sinergisme, adalah komponen
penghambat dalam kombinasi itu (dalam hal ini dikloksasilin)
haruslah tahan (3-laktamase dan relatip tidak efektip sebagai
46 Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980.
antibiotika (20). Juga affinitas komponen penghambat terha-
dap pusat-pusat aktip enzim harus lebih besar dari pada kom-
ponen yang lain.
Kenyataan yang terlihat pada Gb. 4, yakni bahwa zona in-
hibisi pada cakram dikloksasilina lebih besar dari pada zona
cakram kombinasi (C), mungkin disebabkan karena hasil-
hasil pemecahan amoksisilin oleh enzim penisilinase yang
dihasilkan bakteri dalam percobaan itu, mengganggu diffusi
dikloksasilin dalam agar. Atau karena larutan dalam cakram
kombinasi lebih pekat (amoksisilin + dikloksasilin yang dilarut-
kan dalam 0,02 ml) daripada cakram dikloksasilin (dikloksa-
silin saja dalam jumlah mcg. yang sama, dilarutkan dalam
0,02 ml), sehingga diffusi lebih lambat.
Ada satu biakan S. aureus (no. 034) yang menunjukkan
antagonisme (KHM amoksisilin dalam kombinasi lebih besar
daripada KHM amoksisilin terpisah). Tetapi ini mungkin ke-
salahan dalam percobaan.
Perlu diingat, bahwa hasil yang diperoleh ini hanyalah dari
percobaan-percobaan in vitro. Bukan hal yang tidak mungkin,
jika percobaan-percobaan in vivo akan memberikan hasil yang
lain. Karena itu percobaan-percobaan in vivo perlu dilakukan
untuk mendampingi percobaan-percobaan in vitro ini (4,23).
Perbandingan amoksisilin dikloksasilin dalam kombinasi,
yang memberikan efek sinergik in vitro terbaik terhadap
E. coli adalah amoksisilin 4 mcg dan dikloksasilin 2 mcg
(Gb. 2 3). Atau kalau dalam preparat obat adalah amoksi-
silin 250 mg dan dikloksasilin 250 mg.
Menurut hasil percobaan, maka terlihat bahwa ada KHM
amoksisilin dan dikloksasilin dalam kombinasi yang terlalu
tinggi untuk dicapad dalam serum darah, tetapi mudah sekali
tercapad dalam urine (14, 16, 19, 20, 37). Oleh karena itu
kombinasi amoksisilin dikloksasilin ini dapat dipakai untuk
penyakit-penyakit infeksi pada tractus urinarius.
Neisseria gonorrhoe; yang sekarang banyak disebut karena
resisten terhadap penisilin, secara teoritis dapat dibasmi de-
ngan kombinasi amoksisilin dikloksasilin ini, asal resistensinya
itu disebabkan oleh pembentukan penisilinase. Namun ini
masih membutuhkan penelitian.
KEPUSTAKAAN.
1. MacGregor. A.G. : Are Drug Combinations Nacessary? J. Mond.
Pharm. 3 (12) : 284 286, 1969.
2. Cromie, B.W. : Are Drug Combinations Necessary ? J. Mond.
Pharm. 3 (12) : 28T 295, 1969.
3. Gross, F.H. : Efficacy of Drug Combinations : An Academic
Viewpoint. Principles end Techniques of Human Research and
Therapeutics. A Series of Monographs. Vol. 1. General Conside-
rations and Principles. F.G. MoMahon. Futura Publishing Co,
19T4.
4. Jawetz, E. : The Use of Combinations of Antimicrobial Drugs.
Ann. Rev. Pharmacol. 8 : 151 1T0, 1968.
5. Gross, F. : Enhancement of Drug Action by Drug Combinations.
J. Mond. Pharm. 3 (12) : 229 262, 1969.
6. Dorland's Illustrated Medical Dictionazy. 24 th Asian ed. W.B.
Saunders Co. Philadelphia and London. Lgaku Shoin Ltd. Tokyo
and Osaka, 1965.
7. Nakazawa, S. : In Vitro and In Vivo Laboratory Evaluation of
Amoxycillin. Symposium Amoxycillin, Beecham, London,
19T2.
8. Russell, E.J. and R. Sutherland. : Activity of Amoxycillin
against Enterococci and Synergism with Aminoglycoside An-
tibiotics. J. Med. Microbiol. 8 (1) : 1 10, 19T5.
9. Goodman, L.S. and A. Gilman. : The Pharmacological Basis of
Therapeutics, 5th ed. MacMillan Publishing Co., New York,
19T5.
10. Hansfield, H.H., H. Clark, J.F. Wallace, K.K. Holmes and M.
Turck : Amoxicillin, a New Penicillin Antibiotic. Antimicrob.
Ag. Chemother. 3 (2) : 262 265, 19T3.
11. Marks, M.L. : Comparative Ln Vitro Activity of Amoxycillin
and Ampicillin against Bacteria lsolated from J 11Children.
Curr Therapeutic Res. 16 (10) : 113T 1144, 19T4.
12. Sutherland, R., E.A P. Croydon, and G.N. Rolinson. : Amoxy-
cillin : A New Semi-synthetic Penicillin. Br. Med. J. 3 : 13
16, 19T2.
13. Tsuji, A., E. Nakashima, L. Kagami, N. Honjo and T. Yamana:
Effect of Dose-concentration on the Absorption of Amoxycillin
and Ampicillin from Rat Lntestine. J. Pharm. Pharmac., 29
T0T T08, 19TT.
14. Zarowny, D., R. Ogilvie, D. Tamblyn, C. Macleod, and J. Ruedy.
: Pharmacosinetics of Amoxicillin. Clin. Pharm. Ther. 16 (6) :
1045 1051, 19T4.
15. Garrod, L.P. and F. O'Grady. : Antibiotic and Chemotherapy.
Churchill Livingstone, Edinburg and London, 19T2.
16. Naumann, P. : Laboratory and Clinical Evaluation of Dicloxacil
lin. Antimicrob. Ag. Chemother. 1965, page 93T 946. Co-
pyright C 1966, American Soc. for Microbiology.
17. Greenwood, D., and F. O'Grady. : Lysis Enhancement : A
Novel Form of Interaction between lactam Antibiotics.
J. Med. Microbiol. 8 : 205 208, 19T5.
18. Greenwood, D. : Enterobacterial ( lactamase. Antimicrob.
Ag. Chemother. 3 (1) : T 8, 19TT.
19. American Medical Association (AMA) Department of Drugs.
Drug Lnteractions. AMA Drug Evaluations. 3rd ed. Publishing
Sciences Group, Inc. Littieton, Massachusetts, 19TT.
20. Sabath, L.D., H.A. Elder, C.E. McCall, and M. Finland. : Syner-
gistic Combinations of Penicillins in the Treatment of Bacteriu-
ria. N. Engl. J Med. 2TT (5) : 232 238, 196T.
21. Andriole, V.T. : Antibiotic Synergy in Experimental Lnfection
with Pseudomonas. II. The Effect of Carbenicillin, Cephalothin
or Cephanone Combined with Tobramycin or Gentamicin. J.
Lnf. Dis. 129 (2) : 124 133, 19T4.
22. Kuipers, J.S. : Combination of Antimicrobial Agents. 1. The Ln
Vitro Sensitivity of 100 strains of Ps. aeruginosa to Polymixin
B, Colistin, Cazbenicillin, Gentamicin and Doxycycline, and to
Various Combinations of these Antibiotics. Arch. Chirurg.
Neerlandicum, 2T (4) : 25T 2T0, 19T5.
23. Steigbigel, R.T., R.L. Greenman and J.S. Remington. : Antibio-
tic Combinations in the Treatment of Experimental Staphylo-
coccus aureus Lnfection. J. Infectious Dis, 181(3) : 245 251,
19T5.
24. Anderson, T.C. : Testing of Susceptibility to Antimicrobial
Agents and Assay of Antimicrobial Agents in Body Fluids.
Manual of Clinical Microbiology. Editors : J.E. Blair, E.H.
Lennette, J.P. Truant. Asian edition, 19T0.
25. Barry, A.L. : The Agar Overlay Technique for Disc Susceptibili-
ty Testing. Current Techniques for Antibiotic Susceptibility
Testing. Editor : Albert Balows. Chazles C. Thomas, Publisher.
Springfield, Illinois, U S A, 1974.
26. Difco Lab. : A Modification of the KB. Technique Agar Over-
lay Method for Single Disk Drug Susceptibility Test. Detroit,
Michigan 48201, USA, 19T1.
27. Hamilton Miller, J.M.T. : The Demonstration and Significance
of Synergism between (3 lactam Antibiotics. J. Med.
Microbiol. 4 : 22T 23T, 19T1.
28. Olsson, B., K. Dornbusch, and C.E. Nord. : Susceptibility to
Blactam Antibiotics and Production of Blactamase in Bacte-
roides fragilis. Med. Microbiol. and Lmmunology, 163 : 183
194, 19TT.
29. Bushby, S.R.M. : Trimethoprim-Sulfamethoxazole : Ln Vitro
Microbiological Aspects. Trimethoprim-Sulfamethoxazole.
Microbiological, Pharmacological and Clinical Considerations.
Editors : M. Finland and E.H. Kass. The University of Chicago
Press, 19T3.
30. Perret, C.J. : Iodometric Assay of Penicillinase. Nature 1T4 :
1012 1013, 1954.
31. Grove, D.C. and W.A. Randall : Assay Methods of Antibiotics.
A Lab. Manual. Medical Enc., New York, 1955.
32. Smith, J.T. : Rfactor Gene Expression in Gram-negative
Bacteria. J. Gen. Microbiol. 55 : 109 120, 1969.
33. Farrar, W.E. : N.M. O'Dell, and J.M. Krause. : Use of Penicillina-
seResistant Penicillins to Increase the Susceptibility of Gram-
Neg. Bacteria to Antibiotics. Ann. Lntern. Med, 6T (4) : T33
T43, 196T.
34. Moss, M.O. : Enzymatic Alterations of Penicillins and Cephalos-
porins. Topics in Enzyme and Fermentation Biotechnology.
Vol. 1: 111 131. Alan Wiseman. Ellis Horwood Ltd. Chiches-
ter, England, 19TT.
35. Rubin, F.A. and D.H. Smith. : Characterization of R-factor
(3lactamases by the Acidimetric Method. Antimicrob. Ag.
Chemother. 3 (1) : 68 T3, 19T3.
Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980 47
36. Philips, C.W., R.D. Aller and S.N. Cohen. : Assay for Penicillin
Resistant Gonorrhoea. Medical Progress, August 19TT : 72,
40.
Minoru Nishida, Yasuhiro Mine and Shogo Kuwahara. : Synergls-
tic Activity of Ampicillin and Cloxacillin. Protective Effect of
37. Bach, J.A., N. Buono, D. Chisholm, K.E. Price, T.A. Pursiano
and A. Gourevitch. : In Vitro and In Vivo Synergism of Mixtures
of Penicillin Antimicrob. Ag. Chemother. 1966, page 328
Cloxacillin on Enzymatic degration of Ampicillin by penicillina-
se, and therapeutic activity of Mixtures of Ampicillin and Cloxa-
cillin. J. Antibiotics 22 (4) : 144 150, 1969.
336. 41. Hitoshi Sagai and Tetsu Saito. : Inactivation of Staplylococcal
38. Acar, J.F.; F. Goldstein, and Y.A. Chabbert. 19T3 : Synergistic
Penicillinase by Dicloxacillin. J. Antibiotics, 26 (6) : 315 319,
Activity of Trimethoprim-Sulfamethoxazole on Gram-Negative 19T3.
Bacilli : Observations In Vitro and Ln Vivo. Trimethoprim-
Sulfamethozazole. Microbiological, Pharmacological and Clinical
Considerations. Editors : M. Finland and E.H. Kass. The Univer-
42. Michel, J., H. Bornstein, R. Luboshitzky, and T. Sacks. : Mec-
hanism of Chloramphencol Cephaloridine Synergism on
Enterobacteriaceae. Antimicrob. Ag. Chemother. T (6) : 845
sity of Chicago Press.
849, 19T5.
39. Wade, A. and J.E.F. Reynolds. : Maztindale 2T. The Extra
43. Wilson, G.S. : Origin of Penicillinase. Leading Articles. Brr. Med.
Pharmacopoeia. 2Tth ed. The Phazmaceutical Press, London,
J. (Oct. 14) : 66 6T, 196T.
19TT.
PENGALAMAN PRAKTEK
KEBIASAAN MENGUNYAH OBAT SEBELUMDITELAN
Kebiasaan yang masih terdapat pada orang dewasa
ini untuk mengunyah pil atau tablet mungkin sekali berasal
dari pengalaman jaman dahulu dimana pada waktu itu memang
perlu mengunyah obatnya sebelum ditelan untuk menghindari
obat-obat tersebut meninggalkan tubuh dalam bentuk tidak
berubah. Ini dapat difahami oleh karena tehnik pembuatan
tablet atau pil sewaktu itu belum demikian maju, sehingga
bentuk obat-obat tersebut menjadi mudah terurai setelah
ditelan.
Akan tetapi dewasa ini teknologi pembuatan obat sudah
demikian maju, sehingga dapat dibuat tablet atau pil demikian
rupa sehingga dapat dikatakan obat tadi langsung terurad
setelah melewati tenggorokan atau begitu sampai di lambung.
Atau juga dapat dibuat demikian rupa sehingga tidak mudah
terurai dan akan melepaskan zat-zat aktip yang terkandung
di dalamnya secara perlahan-lahan selama waktu yang cukup
lama (time-released tablet).
Obat yang disebut terakhir itu memang dimaksudkan
untuk menghindari pengulangan makan obat dalam jangka
waktu yang dekat. Untuk mencapai maksud itu tentunya
kadar atau kandungan zat-zat aktip perlu diberpesar, misalnya
sampai 2 3 kali dosis tablet biasa.
Nah, apakah yang akan terjadi bila
"
repeat-tab"atau
"
time-released tablet
"
itu dikunyah sebelum ditelan. Dapat
dibayangkan bahwa kadar zat-zat aktip dalam darah akan
menjadi kelewat tinggi dengan semua akibatnya.
Dibawah ini akan dikisahkan suatu pengalaman yang
belum lama terjadi dengan maksud agar teman-teman sejawat
menjadi lebih waspada sewaktu memberi pasien obat-obat
yang tidak boleh dikunyah sebelum ditelan.
Pada suatu hari seorang kawan lama yang berusia
kurang lebih 55 tahun datang untuk keluhan : liang hidung
terasa tersumbat oleh lendir. Untuk keluhan itu saya berikan
Triaminic Bitabs dengan petunjuk cara makan : 1 tablet
pada pagi dan satu lagi sebelum tidur.
Dua hari kemudian kawan tersebut datang lagi dan
menceritakan bahwa obat yang diterimanya memang betul
"
ces-pleng" pleh karena beberapa menit setelah obatnya
dimakan langsung liang hidungnya terasa lapang dan terbuka.
Hanya ia menjadi ngantuk sekali sehingga di kantor hampir
terkulai di atas meja tulisnya.
Dengan rasa heran saya tanyakan :
"
Apakah tidak salah cara
memakan obatnya ?? "
"Tidak, satu tablet pagi hari dan satu lagi sebelum tidur
"
jawabnya.
+
"
Ditelan bulat-bulat obatnya ??? "
"Oh, tidak, saya selalu mengunyah obat-obat yang saya
dapat, kecuali kapsul. Ini sudah menjadi kebiasaan saya
sewaktu saya masih kanak-kanak".
Jelaslah sekarang mengapa kawan ini terkantuk-kantuk
di kantor setelah memakan obatnya.
OLH
48 Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980
Korespondensi
SARAN BUAT CDK
Red. Yth. Pertama saya harus mengucapkan syukur dengan
adanya CDK ini karena majalah ini lebih sesuai dengan kebutuhan
kami sebagai dokter daerah; bahasanya mudah, isinya lebih praktis dan
dapat digunakan langsung untuk kepentingan pengobatan terutama di
daerah yang fasilitasnya minim.
Di samping itu saya juga harus mengucapkan penghargaan
setinggi-tingginya kepada CDK ini, karena kita tahu bahwa majalah
kedokteran di negeri kita ini merupakan majalah yang mahal pokok-
nya, tapi tidak akan laku untuk dijual. Dengan sendirinya penerbit
majalah ini harus mengatasi seribu satu macam rintangan baru dapat
melahirkan dan memeliharanya; termasuk mencari naskah yang bermu-
tu, pengolahan, penyaluran dan sebagainya. Tanpa sponsor yang kuat
mustahil majalah itu akan berjalan, apa lagi berkembang. Karena itu
saya juga mengucapkan rasa terimakasih kepada PT Kalbe Farma yang
telah memberikan bantuan kepada majalah ini.
Yang saya khawatirkan ialah majalah yang telah lahir dengan
penuh harapan ini akan layu lagi dan hilang tanpa pamitan. Karena itu
sebagai seorang simpatisan saya ingin mencoba turut menelaah perso-
alannya.
Dengan perkembangan yang cepat dalam dunia kedokteran,
maka makin jauh ketinggalan pengetahuan dokter-dokter di negeri kita
ini, apalagi dokter-dokter di daerah. Coba bayangkan, berapa banyak
dokter yang berkapasitas internasional di antara teman sejawat kita
yang dapat membuat naskah berkaliber internasional? Berapa dokter
yang menjadi lambang di suatu bidang pengetahuan sehingga pendapat-
nya dapat dijadikan patokan untuk dokter-dokter lain? Terlalu sedikit,
dan parahnya bahwa dokter-dokter tersebut biasanya mempunyai ja-
batan yang merangkap-rangkap, di samping sebagai dokter yang terlalu
sibuk. Karena itu mengharapkan lahirnya naskah dari dokter-dokter
tersebut menjadi sulit sekali.
Apa yang diharapkan dari ahli-ahli lain walaupun belum terma-
suk tokoh? Saya rasa mereka merasa segan membuat naskah karena
kurangnya fasilitas untuk mencari maupun membuktikan kebenaran
dari suatu pemikiran baru. Sedangkan kalau membuat naskah hanya
suatu kumpulan perpustakaan, mereka juga segan karena rasanya
"tidak segar
"
(Ini hanya pendapat saya).
Bagaimana dengan dokter-dokter di luar fakultas (di daerah)?
Paling-paling menunggu untuk diberi makan (disuapi). Bagi dokter di
daerah jangankan memikirkan membuat naskah, untuk mencerna
naskah yang sudah adapun sulit, karena ilmunya berkurang dan fasili-
tas untuk mengikutinyapun tidak ada. Mungkin mereka dapat me-
ngajukan pengalaman-pengalaman yang pernah dilihat, dirasakan mau-
pun dicoba-coba, tapi itupun seperti menyajikan buah-buah mentah
yang belum dikupas dan diolah untuk siap dimakan. Dan beranikah
mereka menyajikannya?
Mengenai dana untuk pemeliharaan majalah, seharusnya kita
semua mempunyai kewajiban untuk memeliharanya. Tapi dokter-
dokter seperti kita ini sudah terbiasa dengan diberi cuma-cuma.
Bagaimana mencari jalan keluar untuk mengatasi semua ini?
Memang suatu masalah yang cukup berat.
Dokter adalah sekelompok manusia yang jumlahnya kecil sekali
dalam masyarakat. Yang lebih berat lagi bahwa kelompok manusia
ini adalah manusia paling sibuk, sangat sibuk sampai sering melupakan
dirinya sendiri. Kalau menginginkan ada majalah dari mereka dan
hanya untuk mereka saja, sudah barang tentu sulit. Satu-satunya jalan
adalah menggabungkan diri dengan masyarakat ramai lainnya, sehingga
majalah ini bukan lagi hanya milik dokter-dokter yang sibuk saja tapi
juga milik masyarakat umumnya, di mana naskahnya bisa didapat
dari orang bukan dokter dan isinya dapat juga dibaca oleh orang yang
bukan dokter.
CERMLN DUNIA KEDOKTERAN, yah, suatu juaul yang betul-
betul ideal untuk majalah umum tapi berbau dokter. CERMIN berarti
suatu benda yang dapat memantulkan bayangan kita sendiri dan alam
sekitarnya. Cermin dunia kedokteran berarti sesuatu benda yang dapat
memperlihatkan kepada kita dan kepada orang lain segala sesuatu yang
timbul dan bersangkutan dengan dokter-dokter. Cermin tersebut tidak
selalu harus memperlihatkan keagungan, kecakapan, kemahiran sang
dokter, Tapi justeru sangat penting juga untuk menunjukkan kesa-
lahan, kelemahan dan kejelekan kita sendiri yang harus segera dikoreksi.
Dokter bukan orang yang hidup menyendiri di tengah hutan seperti
Tarsan atau di tengah lautan seperti Robinson Croesoe. Dokter hidup
di tengah-tengah masyarakat dan bergaul sehari-hari dengan orang-
orang yang bukan dokter. Wajarlah kalau cermin dunia kedokteran itu
tidak hanya mencermiakan ilmu yang monoton saja, tapi juga segala
macam suka duka, warna warni si dokter itu yang tidak luput akan
terbawa orang sekitarnya. Wajarlah kalau cermin dunia kedokteran itu
juga dapat mengikut-sertakan suara-suara dari orang yang bukan dokter
dan dapat juga dimengerti oleh masyarakat umum.
Gambaran seorang dokter dalam mata masyarakat itu begitu
beraneka ragam dan penuh misteri. Ada yang senang kepada dokter
karena dianggap sebagai dewa penolong orang sewaktu menderita
sakit. Tapi ada juga yang benci kepada dokter seperti melihat setan
yang menghisap darah orang yang sedang tertimpa musibah (sakit).
Sebaliknya dokter-dokterpun hidup dalam dunia yang serba aneka
ragam; ada yang senang-senang karena kedudukan dan uangnya, ada
juga yang melarat karena nasibnya. Ada yang mati-matian mengejar
ilmu yang sedang berkembang pesat dan ada yang mati-matian menge-
jar uang yang datang berlimpah-limpah, tapi banyak juga yang tiap hari
memanchtg di tepi pantai menghabiskan waktu dan umur. Dokter
hidup dalam kebanggaan campur dengan kekecewaan, kesukaan yang
berbelit dengan duka nestapa. Dokter berada di tengah-tengah pujaan
dan kutukan, di tengah tengah kegembiraan dan kesedihan orang lain.
Kalau semuanya ini kita lukiskan dalam suatu cermht, suatu gambar
yang dapat kita lihat dan dapat juga dinikmati oleh masyarakat lain-
nya, maka saya yakin majalah ini akan menjadi populer seperti cerita
dr. Kilder dalam layar televisi. Dokter akan tertarik karena ilmunya
dan masyarakat akan terkesan karena ceritanya. Apakah CDK akan
mengambil jalan sesuai dengan judulnya ini? Semoga karunia Tuhan
akan menyertai majalah ini dengan pencintanya.
Beberapa usul yang mungkin masih mentah dari saya:
Perluasan naskah
Terjemahan dari majalah lain yang baik dan praktis.
Ruang diskusi untuk berdialog, berdebat, tanya jawab.
Ruangan khusus untuk orang awam dengan isinya yang singkat,
mudah dimengerti dan berguna untuk orang awam.
Cerita-cerita yang menarik walaupun didapat dari orang bukan
dokter (pengarang-pengarang langsung maupun terjemahan)
seperti dr. Kilder tadi.
Masalah Dana.
Mencari sponsor lain asal tidak ada kontradiksi dengan sponsor
utamanya.
Perluasan iklan seperti alamat apotik, alat-alat kedokteran dll.
Adanya ruang cerpen dan ruang kesehatan untuk orang bukan
dokter akan menarik peminat-peminat di luaz kedokteran.
Atau pendeknya dapat laku dijual.
Sekian usul dari saya, mudah-mudahan ada manfaatnya walau-
pun tidak terpakai.
dr. Rom H. Pangayoman
Puskesrnas Salawu
Tasikrnalaya
Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980 51
Surat diatas sebenarnya kami terima dua tahun yang lalu. Namun ada
beberapa titik penting yang masih relevan sampai saat ini yang cukup
menarjk untuk dibahas. Red.
Komentar redaksi :
QUO VADIS CDK ?
Kemanakah arah tujuan majalah CDK ini ? dr. Rom dengan argu-
mentasinya menganjurkan agar majalah ini tidak hanya ditujukan pada
kalangan kedokteran, tetapi juga untuk masyazakat umum. Namun
kami berpendapat bahwa menginjakkan kaki pada dua perahu sulit
dilakukan. Maka harus ada pilihan : untuk kalangan kedokteran saja,
atau untuk masyarakat umum. Majalah kedokteran untuk masyarakat
umum, atau dapat kita sebut majalah ilmiah populer, kini telah berkem-
bang di Indonesia dengan munculnya Media Hospitalia, Higina, dan
Keluarga. Mungkin sekali, sesuai dengan argumentasi dr. Rom, majalah
itu akan lebih cepat berkembang, kazena modal utama suatu pener-
bitan naskah & dana lebih mudah diperoleh. Semoga pendapat ini
benar.
Namun bagaimana dengan majalah khusus untuk kedokteran ? Se-
bagian besar penerbitan demikian masih "bernafas dalam lumpur,"
demikian sinyalemen Media Aesculapius bulan Juli 19T9 yang lalu.
Banyak yang jatuh bangun. Di sinilah letak locus minoris resistants.
Apakah CDK sebaiknya meninggalkan arena tersebut ? Justru karena
disitulah titik lemah kalangan kedokteran Indonesia, CDK harus ikut
menyumbangkan seluruh dana & daya upaya untuk memperbaiki ke-
lemahan itu.
Secara umum majalah kedokteran terbagi dalam golongan majalah
spesialistis dan majalah kedokteran umum. Yang belakangan inipun
mempunyai corak sendiri-sendiri. MKI dan Medika, umpamanya, dapat
diandaikan sebagai JAMA dan the Lancet di luaz negeri; memuat berba-
gai jenis artikel, opini berita dan sebagainya. Sebaliknya CDK lebih
mirip majalah The Practitioner yang terbit di Inggris. Majalah ini ditu-
jukan untuk dokter umum, tiap terbitan memuat suatu tema utama,
sebagian besar artikel utama berupa artikel penyegar (review article),
namun memuat juga tulisan-tulisan & hasil penelitian di luar tema se-
bagai pelengkap. Apakah majalah jenis CDK ini dapat bertahan hidup
dengan perkembangan ilmu kedokteran sekazang ini? Kami yakin da-
pat ! Kalaupun penerbitan-penerbitan di Indonesia ini masih tersendat-
sendat langkahnya, yang hazus diingat adalah usia majalah itu sendiri.
Kecuali MKL, hampir semua majalah yang ada belum berusia 20 tahun;
banyak yang belum berumur 10 tahun (CDK lahir tahun 19T4).
Bandingkan hal ini dengan the Practitioner yang berusia 112 tahun,
the Lancet yang berusia lebih dari 150 tahun dan the New England
Journal of Medicine yang umurnya 168 tahun. Jelas penerbitan-pener-
bitan di Indonesia dapat diibaratkan bayi yang baru belajar berdiri dan
berjalan terlatih-latih.
DANA PENERBITAN&INTEGRITAS ILMIAH
Bagaimana dengan masalah dana? Memang soal ini maha sulit.
Majalah MOGI dapat lancar terutama berkat sumbangan ahli-ahli ke-
bidanan. Majalah Jiwa setiap kali terbit harus merugi empat juta rupiah,
yang ditutup dengan sumbangan Yayasan Dharmawangsa. Bagaimana
CDK ? Kalaupun iklan yang dipasang diperhitungkan, PT Kalbe Farma
yang merupakan sponsor tunggalnya tetap merugi berjuta-juta rupiah.
Ini dimungkinkan oleh kerja sama antara kalangan kedokteran & PT
Kalbe Farma. Kepercayaan yang diberikan oleh paza dokter terhadap
produk-produk Kalbe memberi keuntungan pada perusahaan, secara
timbal balik perusahaan farmasi ini menyisihkan sebagian keuntungan
tersebut untuk kepentingan kalangan kedokteran (dan secara tak lang-
sung untuk masyarakat) antara lain dalam bentuk CDK ini.
Namun perlu sekali kami tekankan bahwa meskipun CDK disponsori
oleh PT Kalbe Farma, majalah ini bersifat netral. Jadi, sama sekali bu-
kan untuk menonjolkan produk-produk sponsor. Sebagai contoh dapat
dilihat CDK nomor 1T yang lalu, yang memuat penelitian "Pengobatan
Meningitis Tuberkulosa."Obat yang dipakai sama sekali bukan produk
Kalbe. Atau laporan kasus spasmofilia dalam nomor ini. Obat-obat
yang dipakai adalah Tegretol, Dilantin, Calcium Sandoz dan sebagai-
nya yang juga bukan produk Kalbe. Sebaliknya, bila ada penelitian
di Kalbe yang berbobot ilmiah, ini akan kami muat juga, seperti artikel
"Kombinasi Amoksisilin & Dikloksasilin"dalam nomor ini. Dengan
demikian redaksi berusaha mempertahankan integritas ilmiah majalah
ini. Maka ucapan terima kasih dr. Rom pada Kalbe cukup beralasan.
Tidak banyak perusahaan yang mau menyumbang tanpa pamrih .
Soal iklan bagaimana ? Sampai saat ini iklan hanya menempati
23,02% jumlah halaman CDK. (Bandingkan dengan 30% seperti ditetap-
kan oleh PWI buat harian-harian). Sazan untuk memperluas iklan me-
mang ada baiknya; namun ada juga dokter yang bosan dengan iklan,
maka mau tak mau harus dicari suatu keseimbangan yang dapat diteri-
ma berbagai pihak. Yang penting ialah senang atau tidak senang
dalam kenyataannya iklan sering merupakan urat nadi penerbitan.
DIALOG vs FEODALISME
Usul untuk membuka ruang diskusi & dialog kami terima
dengan gembira. Mulai saat ini kami harapkan teman-teman
sejawat menggunakan ruang korespondensi untuk berdialog. Juga rubrik
tanya-jawab mulai kami buka. Namun salah satu kesulitan untuk
mempertahankan ruang korespondensi ini ialah "sifat pendiamnya"
kalangan kedokteran. Lihat saja majalah mana yang dapat membuka
ruang korespondensi secara kontinyu. Ada semacam kelembaman atau
ketidakacuhan pada dunia kedokteran di Indonesia.
Salah satu faktor terpenting tampaknya ialah sistem masyarakat
kedokteran di Lndonesia yang masih berbau feodalistis. Contohnya,
misalkan ada suatu kesalahan (dan saya yakin ada) pada suatu tulisan
atau penelitian yang dipublikasikan dalam suatu majalah, seorang dosen
atau asisten pada suatu bagian biasanya enggan menuding kesalahan
itu dalam ruang korespondensi. Berbagai alasan yang mungkin dikemu-
kakan : rasa ketimuran, takut dicap ingin menonjolkan diri, khawatir
Kepala Bagiannya tersinggung kazena merasa dilewati, jangan-jangan
dianggap membawa nama. Bagian atau Fakultasnya sehingga menying-
gung Almamater orang lain dan seterusnya. Demikian juga halnya me-
reka yang merupakan mata rantai Dinas Kesehatan atau Badan-badan
lain. Semua bersumber pada sistem atau struktur masyarakat ini.
Jadi, rupa-rupanya harapan dr. Rom agaz ada dialog dalam suatu
penerbitan kedokteran masih berupa mimpi yang indah, setidak-tidak-
nya untuk sementara ini. Padahal hakekat suatu penerbitan adalah sa-
rana komunikasi antar pembacanya dan antara pembaca dan redaksi.
Komunikasi juga merupakan sarana kemajuan suatu ilmu. Maka kemaju-
an ilmu kedokteran di Indonesia pun tanpa disadari akan ikut terpenga-
ruh.
Faktor lain ialah belum membudayanya kebiasaan menulis pada
masyarakat Indonesia Kurang di-
sadari bahwa tulisan yang sederhana dan masih mentah kadang-kadang
membawa pada suatu penemuan ilmiah yang penting. Sebagai contoh
efek teratogenik talidomide tersebarluas setelah adanya laporan kasus
dalam ruang korespondensi (Mc. Bride WG : Teratogenic action of
thalidomide. Lancet 2 : 1358, 1961). Sebaliknya efek terapeutik
yang mengagumkan dari talidomide untuk eritema nodosum leprosum/
reaksi lepra juga ditemukan secaza kebetulan oleh J. Sheskin yang me-
laporkan hilangnya gejala-gejala ENL setelah menggunakan talidomide
pada enam kasus sebagai sedatif (Clin Pharmacol Ther 6 : 303 306,
1965). Bila dia tidak melaporkan pengalamannya ini, mungkin manfaat
obat penyebab tragedi itu belum diketahui sampai sekarang.
Akhirnya kepada dr. Rom redaksi mengucapkan terima kasih atas
umpan baliknya.
52 Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980
FARMAKOLOGI DAN TERAPI
Edisi 2
Editor Utama : Sulistia Gan
Penerbit : Bagian Farmakologi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Tebal 693 halaman, Harga Rp. 10. 009,-
Buku teks kedokteran yang berbahasa Indonesia boleh dikata
tidak banyak, apalagi yang dapat mencapai edisi kedua. Suk-
ses yang ditunjukkan oleh edisi pertama buku ini cukup
menunjukkan mutu buku tersebut, baik isi maupun penam-
pilannya. Delapan tahun setelah edisi pertama, kini muncul
edisi yang kedua.
Dalam edisi kedua ini, bab-bab lama direvisi sesuai
dengan perkembangan ilmu farmakologi dewasa ini. Selain
itu ditambah bab-bab baru misalnya obat imunosupresan,
vitamin dan obat-obat baru lainnya. Dengan revisi dan penam-
bahan-penambahan itu, maka materi yang terkandung dalam
buku ini kini kurang lebih 20% lebih banyak daripada edisi
pertama.
Ukuran buku ini kini diperkecil sedikit dan tata letak
(layout)nya diperbaiki. Maka dari segi fisik, saya berani me-
ngatakan bahwa buku ini merupakan salah satu buku teks
kedokteran yang terbagus pencetakannya di Indonesia.
Dalam edisi ini ejaan dan penggunaan istilah lebih disera-
gamkan. Sayang bahwa daftar kepustakaan yang dicantum-
kan pada beberapa bab dan tidak dicantumkan pada bab
lain tidak ikut diseragamkan.
Bagian Farmakologi FKUI patut diberi ucapan selamat
atas keberhasilan membuat buku teks ini. Semoga pener-
bitan ini dapat merangsang Bagian-bagian lain baik di
Universitas Indonesia maupun di Universitas lain untuk
menghasilkan buku teks kedokteran dalam bahasa Indonesia.
ILMU KEDOKTERAN JIWA (PSIKIATRI)
Pengarang : dr. W.M. Roan
Penerbit :
Tebal 395 halaman.
Saya terkejut bercampur gembira ketika disodori buku
baru ini. Akhirnya dunia psikiatri di Indonesia memiliki se-
buah buku teks, hasil jerih payah dr. Roan.
Sebagai sebuah buku teks, hampir semua gangguan jiwa
yang tercakup dalam
"
Pedoman Penggolongan Diagnosa
Gangguan Jiwa di Indonesia tahun 1973
"
dibahas di dalam-
nya, yaitu psikosa organik, epilepsi, psikosa fungsional, schi-
zofrenia, psikoneurosa atau neurosa, gangguan psikosomatik,
gangguan kepribadian, kesesatan teruna, deviasi seksual,
retardasi mental, dan keadaan psikiatrik yang terikat pada
lingkungan budaya setempat. Pada setiap bab, pembahasan
dimulai dengan pendahuluan atau sejarahnya, diikuti dengan
epidemiologi, etiologi, gejala & gambaran klinik, bentuk-
bentuk klinik, diagnosa banding, terapi dan prognosa. Bila
perlu di sana sini diberi ilustrasi kasus.
Beberapa bab dibahas dengan cukup luas, misalnya
bab ketergantungan obat, psikosa fungsional, schizofrenia,
psikoneurosa dan lain-lain, sedang bab lain seperti psikosa
organik akibat penyakit parasit & infeksi, gangguan psikoso-
matik pada masing-masing alat tubuh dibicarakan sepintas lalu.
Jelaslah bahwa perkembangan ilmu kedokteran, termasuk
kedokteran jiwa, tidak memungkinkan seseorang menguasai
semua seluk beluk ilmu tersebut dengan sempurna. Hal ini
disadari oleh penulis, sehingga dalam kata pengantarnya di-
nyatakan bahwa penulisan buku ini juga dimaksudkan untuk
merintis terciptanya
"
Buku Ilmu Kedokteran Jiwa Indonesia
"
yang menghimpun hasil karya tulisan dan penelitian para sar-
jana Indonesia menjadi suatu karya nasional. Rintisan ini
yang merupakan hasil keringat selama enam tahun saya
yakin tidaklah sia-sia. Dengan adanya buku teks ini, "Buku
llmu Kedokteran Jiwa Indonesia"yang dicita-citakan itu
mungkin akan segera menjadi kenyataan dalam beberapa
tahun ini.
Kekurangan-kekurangan kecil yang segera tampak ialah
segi fisik buku ini; tipografinya, dan terutama tata letaknya
(layout). Sebagaimana buku teks lainnya, editor buku (yang
dirangkap oleh penulis) ingin menyajikan teks tersebut dalam
dua kolom. Tapi format buku vang hanya 15 x 21,5 cm
sebenarnya kurang sesuai untuk memuat dua kolom. Untuk itu
biasanya diambil fonnat buku yang lebih besar. Tata letaknya
juga sering membingungkan pembaca dalam mencari sambung-
an tulisan yang dibaca. Mengenai tipografi, saya pribadi ber-
pendapat bahwa jenis huruf yang dipakai (Universe conden-
sed) kurang lazim dipergunakan dalam buku-buku teks kedok-
teran yang biasanya memakai jenis huruf serif (Press Roman,
Bodoni).
Dari segi bahasa, belum sempumanya bahasa Indonesia
sebagai bahasa ilmiah serta belum seragamnya istilah psikiatri
di beberapa pusat pendidikan di Indonesia (pada tahun 1976)
sering memaksa penulis menambahkan istilah asingnya. Misal-
nya "penghayatan tubuh"diserta dengan tambahan "(Body
image)
"
untuk menjelaskannya. Namun pemakaian ini sering
berlebihan, seperti misalnya pada halaman 33. Saya rasa,
istilah
"
tembakau",
"
Penggunaan obat secara non-medik",
"epidemiologi"sudah cukup jelas sehingga tidak perlu dijelas-
kan lagi dengan "(Tobacco)", ("Non-medical use of drugs)",
dan "(epidemiology)".
Untuk edisi yang akan datang, saya sarankan diusahakan
agar dalam pembahasan epidemiologi lebih banyak dicantum-
kan data-data insidensi/prevalensi gangguan jiwa di Indonesia,
meskipun data-data tersebut mungkin belum sempurna.
Secara umum buku ini telah berhasil dalam misinya.
Mahasiswa kedokteran, mahasiswa psikologi serta dokter-
dokter yang memiliki buku ini akan mempunyad pegangan
bila menemui masalah dalam bidang ilmu kedokteran jiwa.
dr. Edi Nugroho.
Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980 53
Pembaca dipersilahkan mengajukan pertanyaan-pertanyaan yang ber-
kaitan dengan masalah kedokteran/kesehatan.
Pertanyaan akan kami teruskan kepada ahli-ahli untuk menjawabnya.
Nama penanya tidak kami cantumkan. Red.
Tanya Jawab
PERTANYAAN:
Ada pendapat dalam masyarakat bahwa mempelajari
"
ilmu kebatinan
"
harus hati-hati. Orang yang
"
tidak kuat"
dapat menjadi gila. Bagaimana pendapat dan pengalaman seja-
wat?
JAWABAN:
Menjawab pertanyaan tersebut di atas agak sulit karena
pengertian
"
Ilmu kebatinan
"
belum jelas. Kadang-kadang
diberi arti: okultisme (mendapatkan kekuatan magik), mistik
(usaha penyatuan diri dengan Tuhan-nya), Metafisika (mencari
asal hidup) (Djojodiguno dan Rosidi). Menurut Wongso-
negoro: kebatinan ialah pengalaman selama latihan meditasi
(samadi, sembahyang, sujud, menembah).
Kalau boleh merobah pertanyaannya menjadi:
"
Ada
pendapat bahwa apabila seseorang memasuki, mengikuti
dan belajar kebatinan dalam aliran kebatinan, kadang-kadang
tidak kuat sehingga mengalami gangguan jiwa
"
., maka jawab-
annya sbb :
Pada aliran kebatinan ada unsur-unsur: (1) Ajarannya
(Filsafah hidup dan kepercayaan keagamaan); (2) Latihan-
latihan meditasi; (3) Kehidupan sosial dalam kelompok aliran.
1. Ajaran aliran yaitu terutama filsafah hidup dan ke-
percayaan keagamaan bisa bertentangan dengan kepercayaan
individu sebelum memasuki aliran tersebut sehingga bisa me-
nimbulkan konflik terus menerus.
2. Latihan meditasi dengan berbagai pengalamannya,
bisa menimbulkan rasa tegang dan takut sehingga bisa meng-
ganggu kesehatan jiwa individu. Apabila terlalu tekun berme-
ditasi, maka keseimbangan antara hidup duniawi dan preo-
kupasi dalam kebatinan (latihan meditasi) bisa terganggu dan
timbul acuh tak acuh terhadap berbagai persoalan duniawi,
dan mudah terjadi konflik dalam keluarga.
3. Hubungan individu dengan alirannya kadang-kadang
sedemikian kuatnya, sehingga melebihi huburigan dengan kelu-
arganya. Apabila individu merupakan kepala keluarga pencari
nafkah bagi keluarganya, perlu sekali menjaga keseimbangan
hubungan individualiran dan individukeluarganya. Apabila
keluarga diabaikan, bisa terjadi komplikasi sosial yang bisa
mengganggu seluruh keluarga.
Kadang-kadang preokupasi dengan ajaran kebatinan
dari aliran sedemikian besarnya sehingga sangat mempengaruhi
fikiran, perasaan dan perilaku individu, dan timbul kesulitan
dalam menghadapi realitas hidup duniawi sehari-hari. Kadang-
kadang sampai timbul fikiran, perasaan dan perilaku yang se-
cara sosial kurang wajar dan tidak harmonis. Kesulitan-kesu-
litan tersebut di atas bisa timbul pada anggota-anggota aliran
kebatinan.
Beberapa aliran menamakannya:
"
masa krisis". Dengan
bimbingan dan bantuan yang tekun dari para pamong atau
pembimbing mungkin individu bisa mengatasi masa krisis
tersebut, yang kadang-kadang berupa gangguan jiwa.
dr. Bonokamsi Dipojono (Ahli Ilmu Jiwa )
Jakarta.
54 Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980
SUDAH IKUT KB...MENGAPA HAMIL??
Hari-hari pertama menjadi pimpinan puskesmas, saya
mengadakan ceramah keluarga Berencana di suatu desa yang
cukup jauh dan terpencil.
Waktu memperkenalkan alat-alat kontrasepsi, saya juga
memberikan peragaan tentang penggunaan alat-alat tsb.,
termasuk kondom. Seperti biasa, sesudah ceramah, pelayanan
terhadap ekseptor baru pun dilaksanakan di tempat tsb.
Beberapa bulan kemudian salah seorang akseptor bersa-
ma suaminya datang kepada saya. Mereka sangat kecewa
karena merasa sudah ikut KB (dengan kondom) tapi kenapa
hamil juga??
Setelah saya selidiki, ternyata kegagalannya bukan kare-
na kondomnya bocor atau "tertinggal
"
, tapi setiap kali
"
ber-
hubungan
"
dengan istrinya, akat tsb. dipakai pada jari telun-
juk tangan kanannya, menirukan peragaan saya sewaktu mem-
beri ceramah dahulu......!
dr. Budi Santoso
Puskesmas Gunung Batu Besar
Kotabaru, Kal-Sel
NALURI DOKTER atau . . . LATAH ??????????
Suatu hari saya naik bis jurusan Klaten Solo. Hari sudah
agak sore dan di suatu tempat'naiklah sepasang suami-isteri.
Sejak bis mulai berjalan sang istri sudah sibuk dengan meng-
gosok-gosok' badan, leher, dahi dan perutnya dengan segala
macam obat gosok/minyak angin. Kebetulan dia mendapat
tempat duduk di samping saya, sedang sang suami mendu-
duki tempat di depannya. Urusan gosok menggosok ini terus
berjalan dan hasilnya saya kira tidak memuaskan atau me-
nyembuhkannya, terbukti dengan kepala sang istri ini yang
makin lama makin menyandar ke bahu saya. Akhirnya sang
istri mencari-cari sesuatu dari dompetnya dan keluarlah uang
logam Rp.25,yang langsung diberikan kepadaku sambil
menyodorkan juga lehernya. Secara tidak sadar, entah karena
rasa kasihan atau hanya latah saja saya terus memakai uang
logam itu untuk "ngeroki
"
leher yang sedari tadi terjulur
ke arah saya. Tiba-tiba saya sadar bahwa semua itu terjadi
di dalam bus umum. Langsung uang logam itu saya kembali-
kan sambil berkata bahwa saya sudah mau turun. Dan syukur
terminal bus Kartasura memang sudah di depan mata.
dr. Sunarti
Sala
TETESI HIDUNGMU, SAYANG.
Istri saya adalah dokter di Puskesmas Kalibawang, Kulon Progo, Yogya.
Pada suatu hari datanglah seorang ibu dengan menggendong anaknya ke
Puskesmas. Dia memberi protes keras mengenai obat tetes hidung yang
didapat dari Puskesmas tersebut, dulu dikatakan obat tersebut dapat
melegakan pernapasan anaknya yang baru sakit pilek sehingga dapat
tidur dengan tenang dan pulas, ternyata tidak manjur sama sekali.
Urus punya urus, ternyata sang ibu tersebut tidak meneteskan obat
tersebut pada lobang hidung anaknya, tetapi..............pada hidung sebelah
............ LUAR.
Lettu. drg. Haryono X.
DKT. Salatiga, Jateng.
Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980 55
UNIVERSITARIA
PEMAKAIAN IRRADIATOR Co60 untuk
MENSUCIHAMAKAN ALATALAT KEDOKTERAN, SE-
DIAAN FARMASI DAN KOSMETIKA.
Pada tanggal 1819 Pebruari 1980 di Pusat Penelitian
Tenaga Atom Pasar Jumat, Badan Tenaga Atom Nasional
Jakarta, telah diadakan diskusi panel pemakaian radiasi de-
ngan sinar y Co60 untuk sterilisasi alat-alat kedokteran,
sediaan farmasi dan kosmetika, yang mengundang cukup ba-
nyak peminat.
o Dr. Bermansyah (Ka. Unit Akut RSCM). Sekarang ba-
nyak dipakai alat-alat kedokteran sekali pakai (disposable)
yang telah diradiosterilisasi. Memang alat-alat ini lebih prak-
tis dan harganya jauh lebih murah dari pada alat-alat yang
ulang pakai (nondisposable). Tetapi dalam perhitungan jangka
panjang, alat-alat disposable jatuhnya lebih mahal. Karena itu
terlalu mahal untuk suatu rumah sakit, jika seluruh alat ke-
dokteran diganti dengan alat-alat sekali pakai.
q Dr. Fauzi Sjuib (Lektor Kepala Dep. Fannasi ITB)me-
ngetengahkan bahwa cara-cara sterilisasi konvensional banyak
mempunyai kelemahan. Misalnya,
sterilisasi dengan pemanasan tidak dapat diterapkan pada
semua materi, karena ada materi-materi yang tidak tahan
panas.
cara tanpa pemanasan, misalnya penyinaran dengan sinar
ultra violet dapat menembus udara dan air, tetapi tidak
dapat menembus materi, sehingga hanya dapat digunakan
untuk mensucihamakan ruangan atau pennukaan yang rata.
juga mensucihama dengan proses kimia, misalnya dengan
etilen-dioksida (ETO) kurang baik, karena selain daya pene-
trasi kurang, juga ada bahaya ledakan serta adanya sisa-
sisa yang beracun. Sedangkan sterilisasi dengan cara radiasi
dengan sinar y yang dihasilkan oleh Co60 memberikan
harapan yang lebih baik, karena antibiotika, vitamin, lemak
dan zat-zat lain tidak rusak oleh penyinaran tersebut.
q Dr. Pratiwi Sapto (Puslit Tenaga Atom Ps. Jumat), me-
ngemukakan segi kimia dari radiasi dengan sinar y, yakni a.I.
bahwa radiasi berenergi tinggi menyebabkan ionisasi dan ek-
sitasi serta pembentukan radikal-radikal. Dalam hal Materi
yang dilarutkan dalam air atau yang mengandung air, maka
air tersebut yang pertama-tama diradiolisa, sehingga terbentuk
radikal-radikal yang kemudian bersenyawa dengan materi.
Karena itu materi yang mengandung air tidak dapat di-
radiosterilisasi.
q Dr. Moh Ridwan (Direktur Puslit Tenaga Atom Ps.
Jumat) mengatakan, bahwa di banyak negara sudah dipakai
irradiator Co60 untuk mensucihamakan alat-alat kedokteran,
karena dibanding dengan cara konvensionil, maka cara radiasi
pengion mudah dilaksanakan, mudah dikendalikan, tidak
memberi residu dan harga dapat bersaing. Selain itu, semua
bahan dan bentuk dapat disuci hamakan dengan sinar y
Co60, dan akan memberikan hasil yang lebih meyakinkan
dari pada tehnik-tehnik konvensionil.
q Dra. Nazly Hilmy (Puslit Tenaga Atom Ps. Jumat)
mengatakan bahwa dosis radiasi tergantung dari :
angka kuman awal
tujuan radiasi : untuk mensuci hamakan (radiosterilisasi)
atau untuk menurunkan angka kuman (radiopasteurisasi)
jenis materi
SIMPOSIUMNYERI KEPALA KRONIK
Jakarta, 26 Januari 1980.
Tidak salah apa yang dikatakan Prof. Mahar Mardjono
bahwa nyeri kepala merupakan salah satu keluhan yang paling
sering dijumpai dalam praktek dokter. Masalah ini demikian
menariknya bagi kalangan kedokteran sehingga jauh-jauh
hari sebelum tanggal pendaftaran ditutup, jumlah peserta
telah melebihi target yang ditentukan, 300 orang.
Prof. Dr. Mahar Mardjono, Sesepuh Bagian Neurologi
RSCM, menekankan bahwa sebagai titik tolak hendaknya
tiap jenis nyeri kepala dianggap mempunyai dasar organik,
meskipun pada sebagian terdapat juga faktor-faktor psikogen
sebagai etiologi. Sebagian besar kasus-kasus nyeri kepala me-
mang tidak akan dapat ditentukan dengan pasti sebab-sebab-
nya, namun dengan anamnesa yang cukup mendalam dan pe-
meriksaan teliti pada sebagian dapat dibuat diagnosa dan
ditemukan atau diduga etiologinya.
DaIam menyusun riwayat penyakit, perlu ditanyakan:
Iamanya menderita nyeri kepala. Nyeri kepala yang.sudah
diderita puluhan tahun biasanya tidak membahayakan. Seba-
liknya nyeri yang datang mendadak, lebih-lebih kalau disertai
penurunan kesadaran atau kelainan neurologik, mungkin
merupakan gejala meningitis atau perdarahan subarakhnoid.
Nyeri kepala yang baru beberapa hari, minggu, atau bulan,
sulit dievaluasi, mungkin berbahaya mungkin tidak.
Prof. Dr. Mahar Mardjono :
'
Hendaknya tiap jenis
nyeri kepala dianggap mempunyai dasar organik. "
56 Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980
Yang juga perlu ditanyakan ialah: frekuensi dan lama se-
rangan nyeri kepala, tempat rasa nyeri (aneurisma A. carotis
interna menyebabkan rasa nyeri di belakang satu mata), dan
kualitas nyeri kepala (berdenyut, seperti diikat, pegal, atau
seperti ditusuk). Waktu timbulnya nyeri kepala juga perlu
diperhatikan. Nyeri kepala pada pagi hari yang berkurang atau
hilang bila penderita mulai kegiatan sehari-hari sering meru-
pakan petunjuk hipertensi. Sebaliknya nyeri--kepala-tegang
makin berat sepanjang hari. Perlu juga ditanyakan gejala-gejala
iringan, faktor yang menimbulkan, menambah atau meringan-
kan nyeri (misalnya batuk atau bersin dapat menambah
rasa nyeri kepala vaskuler intrakranium), serta riwayat kelu-
arga.
Prof. Mahar juga menekankan pentingnya dokter umum
menguasai pemeriksaan funduskopi, rinoskopi dan otoskopi,
untuk mengetahui adanya papiledema, kelainan pada hidung &
telinga. Mengenai pemeriksaan EEG, dinyatakan bahwa ke-
mungkinan untuk menambah keterangan dalam menegakkan
diagnosa sangat terbatas; tapi untuk diagnosa epilepsi, atau
untuk menambah keterangan mengenai lokasi suatu proses
ekspansif intrakranium, EEG sangat bermanfaat.
dr. Soemarmo Markam membahas fisiologi nyeri.
Diuraikannya alat-alat yang peka nyeri di kepala & leher;
indera yang menangkap rasa nyeri dan saraf penghantar rasa
nyeri; teori-teori persepsi nyeri; serta penyebab dan mekanis-
me timbulnya rasa nyeri. Mengenai teori persepsi nyeri,
disebutkan bahwa ada tiga teori, (1) teori spesifik, (2) teori
pola, dan (3) teori kontrol gerbang (Melzack & Wall) yang
merupakan sintesis teori spesifik dan teori pola.
dr. Soemargo S. membahas penatalaksanaan nyeri
kepala. Mula-mula diuraikannya klasifikasi nyeri kepala diser-
tai gejala atau tanda tandanya. Seperti Prof. Mahar, dr. Soemar
go juga menekankan pentingnya anamnesa. Oleh karena itu
waktu mengambil anamenesa, kita harus sudah mempunyai
suatu konsep pertanyaan-pertanyaan yang sudah dipersiapkan
secara khusus.
Mengenai pemeriksaan punksi lumbal, dia mempunyai
pengalaman yang menarik di Bagian Neurologi RSCM. Telah
beberapa kali ditemukan kasus-kasus dengan nyeri kepala
berat yang timbulnya akut tanpa tanda-tanda lain dari meni-
ngitis, namun pada pungksi lumbal ditemukan pleositosis;
penderita-penderita tsb. sembuh dengan pemberian antibioti-
ka.
Dia menganjurkan agar setiap penderita nyeri kepala
kronik dibuat foto kepala. Tidak jarang ditemukan kelainan-
kelainan di luar dugaan seperti adanya sinusitis & destruksi
tulang karena metastasis tumor.
Pembahasannya diakhiri dengan diagnosa diferensial
berbagai nyeri kepala secara men-detail.
Prof. Dr. B. Chandra, dari Bagian Neurologi Universitas
Airlangga, satu-satunya pembicara dari luar Fakultas Kedokter-
an UI/RSCM, membicarakan masalah vertigo. Rasa pusing
dapat merupakan bagian dari suatu kelompok gejala suatu
penyakit umum, tetapi dapat juga berdiri sendiri dan bertin-
dak sebagai keluhan utama. Orang awam kadang-kadang
mempergunakan istilah pusing bila pikirannya bingung, ada
yang mengartikannya sebagai perasaan ringan di kepala seakan-
akan hendak jatuh pingsan, ada juga yang mencampur aduk-
annya dengan nyeri kepala.
Prof. Dr. B. Chandra : " Penyebab vertigo terbanyak
adalah kelainan di vestibulum. "
Penyebab rasa pusing beraneka ragam. Tapi ia memberi-
kan pedoman yang mudah untuk mengingatnya, yaitu dari
ketujuh huruf yang membentuk kata VERTIGO. Penyebab
vertigo terbanyak adalah di V (Vestibulum), akibat penyakit
Meniere, perdarahan, atau kelainan vaskuler. E (Eight Nerve)
dapat terganggu karena radang atau tumor. R (Fonnatio
Reticularis). T (Tabes dorsalis). I(Imaginasi ) atau karena gang-
guan psikik. G (Generalized), penyakit sistemik yang berat.
O(Optalmologik) yaitu diplopia, kelainan lensa yang berat,
atau karena gerakan optokinetik. Seperti halnya penatalak-
sanaan nyeri kepala, setiap penderita pusing harus dianam-
nesa dengan teliti.
Menurut Prof. Chandra, yang masih dapat dilakukan
oleh dokter umum dalam kasus ini ialah (1) mengambil anam-
nesa yang teliti, (2) pemeriksaan intern., (3) pemeriksaan
neurologik, (4) percobaan Romberg (5) percobaan Unterber-
ger, (6) percobaan menulis (Vertical writing test menurut
Fukuda), dan (7) percobaan Nylen-Barany. Percobaan-perco-
baan dan pemeriksaan lain sebaiknya dilakukan di rumah sakit.
Terapi dan prognosis tergantung kausanya. Terapi
simptomatik dapat berupa sedativa (fluphenazin, haloperidol),
antihistamin (dimenhidrinat), vasodilator (Stugeron, Merislon).
Bila terdapat hidrops vestibulum diberikan diuretika.
dr. Wahjadi D., dari Bagian Psikiatri RSCM mengingat-
kan bahwa diagnosa per exclusionem tidak dapat dipertang-
gungjawabkan. Tidak ditemukannya kelainan fisik pada pasi-
en belum nterupakan dasar yang cukup untuk menyimpul-
kan bahwa gejala-gejalanya -mempunyai dasar psikiatrik.
Sebaliknya adanya faktor emosional tidak berarti gangguan
fisik dapat diabaikan.
dr. Sardjono O.S. membahas obat-obat yang dapat di-
gunakan pada nyeri kepala kronik. Pada prinsipnya kita harus
menggunakan obat secara (1) rasional, (2) menimbang keun-
tungan dan kerugian penggunaan suatu obat dan memilih obat
yang terjangkau daya beli penderita, (3) mengingat kemung-
kinan interaksi obat, dan (4) memperhatikan kemungkinan
ketergantungan obat akibat pemakaian jangka panjang. Obat
yang dipergunakan pada nyeri kepala kronik ada beberapa ma-
cam, yaitu analgesik, alkaloid ergot, antiserotonin, antidepre-
san (karbamazepin), dan obat penenang.
Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980 57
dr. Sidiarto K. menyatakan bahwa dari semua jenis
nyeri kepala, migren paling lama dan banyak diteliti orang.
Dalam usaha menolong penderita migren, kita harus meng-
ingat kaidah bahwa
"
To cure seldom, to relieve often, and
to comfort always
"
(Oliver W. Holmes). Ada empat jenis mi-
gren, (1) migren klasik, (2) migren umum, (3) cluster heada-
che, dan (4) migren oftalmoplegik dan hemiplegik. Untuk
membedakannya perlu diketahui (a) intensitas, sifat dan
lama serangan nyeri kepala; (b) menonjol tidaknya gejala
gastrik (anoreksia, nausea), (c) gejala progroma (aura), (d) ri-
wayat keluarga, (e) faktor presipitasi.
Sebagai contoh migren klasik nyeri kepalanya unilateral,
maksimal 6 jam. Migren umum dapat bilateral dan mungkin
berlangsung lama. Pada migren klasik sering ada riwayat
keluarga dari pihak ayah, sedang pada migren umum dari
pihak ibu. Cluster headache intensitasnya sangat hebat tapi
berlangsung relatif singkat.
Mengakhiri pembicaraannya, dikutipkannya aksioma
Charles G. Reul (1971) yang mungkin bennanfaat bila dikutib
sekali lagi di sini, yaitu:
hipertensi tanpa komplikasi jarang merupakan penyebab nyeri
kepala.
nyeri kepala jarang disebabkan oleh kelainan mata.
-
nyeri kepala yang muncul pertama kali pada usia lanjut sangat
mungkin bukan disebabkan oleh migren, ketegangan otot, atau
gangguan emosional primer.
-
nyeri kepala yang makin berat bila minum alkohol biasanya mi-
gren.
-
nyeri kepala yang berkurang bila minum alkohol biasanya nyeri-
kepala tegang.
nyeri kepala yang tidak berhenti-henti selama berbulan-bulan,
bila pemeriksaan neurologik normal, disebabkan oleh mekanisme
psikofisiologik dan bukan tumor otak seperti sering ditakutkan
pasien.
-
nyeri kepala yang menyebabkan insomnia berkepanjangan,
mempunyai aspek dominan depresi dan ansietas.
dr. Sujawan, berbicara mengenai nyeri kepala tegang
otot, menyatakan bahwa otot mungkin terus menerus mene-
gang karena (1) adanya stimuli noksi, ialah rangsangan terus
menerus pada otot kepala, leher atau bahu yang mungkin
disebabkan oleh trauma atau infeksi pada otot itu atau pada
gigi, mata, sinus dsb., (2) ada pekerjaan yang memaksa otot
kepala, leher, dan bahu terus menerus berkontraksi, misalnya
mengetik, mengecat dsb., (3) gangguan psikik dapat menim-
bulkan kontraksi terus menerus meskipun mekanismenya
belum jelas. Ini paling sering dijumpai dalam praktek.
Biasanya diagnosa sudah dapat ditegakkan dengan
anamnesa. Nyeri kepala biasanya telah didetita lama, lebih dari
dua tahun, bertambah nyeri menjelang siang hari dan berku-
rang sesudah beristirahat, sifat nyeri tidak berdenyut, kebas
(dull pain) terutama di bagian depan dan belakang kepala
secara simetrik.
Banyak penderita tidak sampai berobat ke dokter.
Umumnya mereka telah mencoba menanggulangi sendiri
dengan berbagai analgetika yang dijual bebas, dengan pijit dan
kerokan. Sebagian, yang tidak dapat mengatasinya berobat ke
dokter.
dr. Idris H.M. menguraikan masalah neuralgia kranialis.
Neuralgia trigeminal dan neuralgia glossopharyngeal umumnya
idiopatik. Pada kedua neuralgia ini kadang-kadang dijumpai
"
trigger zone", yaitu bagian tubuh yang dengan sentuhan
ringan saja dapat menimbulkan serangan nyeri hebat. Pengobat
an dapat berupa (i) medikamentosa, yaitu fenitoin, karbamaze-
pin, atau kombinasi keduanya; (ii) penyuntikan alkohol pada
saraf atau ganglion; (iii) operasi.
Pengobatan neuralgia post herpetikum belum ada yang
cukup memuaskan. Tapi fenitoin dan karbamazepin kadang-
kadang dapat menolong. Ada juga yang mencoba mengguna-
kan antidepresan (amitriptilin dsb.) atau fenotiazin atau
kombinasi keduanya. Hasil -hasilnya diberitakan cukup memu-
askan. Penyuntikan alkohol biasanya hanya menyembuh-
kan sementara, demikian juga tindakan operasi. Ada percoba-
an lain yang mengombinasikan antidepresan dengan fisiote-
rapi dengan hasil 90% berhasil.
dr. SMLumbantobing menyatakan bahwa mengambil
anamnesa dari anak kecil memang sulit karena kurangnya ko-
munikasi. Kadang-kadang aloanamnesa pun tidak banyak
membantu. Karena itu yang harus dilakukan adalah pemerik-
saan yang teliti. Pembicara menyatakan juga bahwa migren
tidak jarang dijumpai pada anak. Kira-kira 5% dari anak per-
nah menderitanya. Pada anak yang berumur kurang dari
dua tahun manifestasi migren dapat berupa serangan oftalmo-
plegia, mengenai otot yang disarafi oleh N III satu sisi, dan
berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari. Sering juga
disertai muntah-muntah dan pucat.
Serangan migren pada anak usia prasekolah biasanya
berupa sakit perut atau muntah yang datang mendadak.
Serangan oftalmolegia dan vertigo dapat menyertainya. Pada
anak yang berusia lebih tinggi gambaran klinik berubah secara
lambat laun, berubah dari gejala perut menjadi nyeri kepala
sebagai gejala utama.
Serangan migren dapat diatasi dengan analget
i
k dan
antiemetik. Pada kebanyakan anak tidur beberapa jam sering
cukup untuk mengatasi serangan akut. Preparat ergotamin
jarang dibutuhkan. Untuk maintanance (anak yang membutuh-
kannya tidak banyak) dapat dipakai fenobarbital, fenitoin
atau karbamazepin.
Mengenai nyeri kepala tegang otot dikatakannya bahwa
biasanya penderitanya anak yang lebih besar, berusia 10 tahun
atau lebih. Gangguan belajar, persaingan sesama saudara,
dorongan orang tua yang melampaui batas kemampuannya,
dapat menyebabkan timbulnya keadaan ini.
***
Kalau boleh memberi sedikit kritik atas siniposium
ini, salah satu kekurangannya ialah banyaknya tumpang tin-
dih (overlapping) masalah yang dibahas para pembicara. Ini
memang sulit dihindarkan karena masalah yang dibahas me-
mang hanya satu nyeri kepala.
Juga perlu diperhatikan bahwa huruf-huruf pada slide
harus cukup besar untuk dapat dibaca peserta yang duduk di
belakang. Untuk mempertahankan komunikasi antara pembi-
cara dan pendengar, pendengar harus dapat melihat si pembi-
cara. Untuk suatu ruangan yang datar sering diperlukan pang-
gung yang cukup tinggi agar pendengar yang duduk paling
belakang dapat melihat wajah pembicara.
Secara umum dapat dikatakan bahwa simposium ini
telah berjalan dengan memuaskan.
58 Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980