KATA PENGANTAR

Dengan mengucap syukur alhamdulillah, puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha
Esa yang telah memberikan kesehatan kenikmatan yang sangat besar. Di dalam
kesempatan ini, kami akan membahas tentang Rekam Medis.
Dengan adanya makalah yang kami susun ini semoga bisa menambah
pengetahuan bagi kami dan teman mahasiswa lainnya sehingga kita dapat memahami
dan mengerti lebih dalam tentang Rekam Medis. Saran dan kritik masih kami perlukan
dalam menyepurnakan makalah ini. Semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua.
Yogyakarta, ktober !"#$
%enyusun
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
%embangunan kesehatan ditujukan untuk meningkatkan kesadaran, kenyamanan
dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang dalam rangka mewujudkan derajat
kesehatan yang optimal sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum sebagaimana
yang diamanatkan di dalam pembukaan &ndang'&ndang Dasar (egara )epublik
*ndonesia Tahun #+,-.
)umah sakit adalah suatu organisasi melalui tenaga medis professional yang
terorganisasi serta sarang kedokteran yang permanen menyelenggarakan pelayanan
kedokteran, asuhan keperawatan yang berkesinambungan, diagnosa serta pengobatan
penyakit yang diberikan oleh pasien ./merican 0ospital /ssociation1 #+2,3. )umah sakit
adalah tempat dimana orang sakit mencari dan menerima pelayanan kedokteran serta
tempat dimana pendidikan klinik untuk mahasiswa kedokteran perawat di berbagai tenaga
profesi kesehatan lainnya diselenggarakan .4olper dan pena #+523.
)umah Sakit mempunyai fungsi dan tujuan sarana pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan kegiatan pelayanan berupa pelayanan rawat jalan, pelayanan rawat
inap, pelayanan gawat darurat, pelayanan rujukan yang mencakup pelayanan rekam
medis dan penunjang medis serta dimanfaatkan untuk pendidikan, pelatihan, dan
penelitian bagi para tenaga kesehatan.
)ekam medis merupakan bukti tertulis mengenai proses pelayanan yang diberikan
kepada pasien oleh Dokter dan tenaga kesehatan lainnya, yang mana dengan adanya
bukti tertulis tersebut maka rekam medis yang diberikan dapat dipertanggungjawabkan,
dengan tujuan sebagai penunjang tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan
kesehatan rekam medis.
%ermasalahan dan kendala utama dalam pelaksanaan rekam medis adalah Dokter
tidak sepenuhnya menyadari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis, baik
pada sarana pelayanan kesehatan maupun pada praktik perorangan, akibatnya rekam
medis dibuat secara tidak lengkap, tidak jelas dan tidak waktu. Saat ini telah ada
pedoman rekam medis yang diterbitkan oleh Departemen 6esehatan )*.
6esehatan sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum harus diwujudkan
melalui berbagai upaya kesehatan dalam rangkaian pembangunan kesehatan secara
menyeluruh dan terpadu didukung oleh suatu sistem kesehatan nasional. )umah sakit
sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan merupakan bagian dari sumber daya
kesehatan yang sangat diperlukan dalam mendukung penyelenggaraan upaya
kesehatan.
%enyelenggaraan pelayanan kesehatan di )umah Sakit mempunyai karakteristik
dan organisasi yang sangat kompleks. 7erbagai jenis tenaga kesehatan dengan
perangkat keilmuannya masing'masing berinteraksi satu sama lain. *lmu pengetahuan
dan teknologi kesehatan8kedokteran berkembang sangat pesat yang harus diikuti oleh
tenaga kesehatan dalam rangka pemberian pelayanan yang bermutu, membuat semakin
kompleksnya permasalahan dalam rumah sakit. %ada hakekatnya )umah Sakit berfungsi
sebagai tempat penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dan fungsi dimaksud
memiliki makna tanggung jawab yang seyogyanya merupakan tanggung jawab
pemerintah dalam meningkatkan taraf kesejahteraan masyarakat.
Sistem *nformasi Manajemen )umah Sakit .S*M)S3 saat ini merupakan kewajiban
bagi masing'masing rumah sakit setelah ditetapkannya && (o ,, Tahun !""+ Tentang
)umah Sakit. %ada 7ab 9* Tentang %encatatan dan %elaporan, khususnya %asal -! .#3
disebutkan bahwa Setiap Rumah Sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan
tentang semua kegiatan penyelenggaraan Rumah Sakit dalam bentuk Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit. Sehingga kebutuhan terhadap S*M)S adalah hal yang wajib,
dikarenakan beberapa hal antara lain dukungan penyediaan informasi yang cepat dan
akurat, sebagai faktor penunjang kinerja pelayanan rumah sakit, serta transparansi dalam
bidang 6eterbukaan *nformasi %ublik .6*%3 seperti yang diatur dalam && (o #, Tahun
!""5.
Sebagian besar rumah sakit di *ndonesia masih mengandalkan sistem informasi
manajemen rumah sakit yang berbasis pada aplikasi untuk menunjang kegiatan transaksi
administratif.
B. Rumusan Masalah
1. /pa pengertian dari rekam medis:
2. 7agaimana prosedur dan pengarsipan )ekam Medis di )umah Sakit:
. Tu!uan
&ntuk mengetahui perlunya pembuatan rekam medis bagi kepentingan 7idan, pasien,
pelayanan kesehatan dan perkembangan ilmu pengetahuan.
BAB II
PEMBAHA"AN
A. Pengert#an Rekam Me$#s
%engertian )ekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai
pengertian, seperti dibawab ini1
Menurut Edna 6 0uffman1 )ekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa,
apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang
pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.
Menurut %ermenkes (o. 2,+a8Menkes;%er89**8#+5+1 )ekam Medis adalah berkas
yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana
kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.
Menurut <emala 0atta1 )ekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang
kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit,
pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan
dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
4aters dan Murphy 1 =6ompendium .ikhtisar3 yang berisi informasi tentang
keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan>.
)ekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnesa, penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
6alau diartikan secara sederhana, rekam medis seakan'akan hanya merupakan
catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam
medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada catatan biasa, sesudah tercermin
segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar didalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya
yang diberikan kepada seseorang pasien yang datang ke rumah sakit. .%rotap )M, #+++1
-?3
)ekam medis mempunyai pengertian, yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan. /kan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatan sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
%enyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada
saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien
selama pasien itu mendapat pelayanan medik di rumah sakit. Dan dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan 8 peminjaman
apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya. .%rotap )M, #+++1 -?3
Yang bertanggung jawab atas pemilikan dan pemanfaatan )ekam Medis adalah
Direktur )umah Sakit, pihak Direktur bertanggung jawab atas hilang, rusak, atau
pemalsuaannya, termasuk penggunaannya oleh badan atau orang yang tidak berhak. *si
rekam medis dimiliki oleh pasien yang wajib dijaga kerahasiaanya, terutama oleh petugas
kesehatan yang bertugas di ruangan selama pasien dirawat, tidak seorangpun
diperbolehkan mengutip sebagian atau seluruh )ekam Medik sebuah )umah Sakit untuk
kepentingan pihak'pihak lain atau perorangan, kecuali yang ditentukan oleh peraturan
perundang'undangan yang berlaku. .%rotap )M, #+++1 -23
7erkas rekam medik sebuah rumah sakit tidak boleh dikirimkan ke tempat
keperawatan lain jika seandainya pasien dirujuk untuk mendapatkan perawatan lanjutan
di institusi atau rumah sakit lain, yang dikirimkan cukup resume .kesimpulan3 saja.
6elalaian dalam pengelolaan dan pemanfaatan rekam medis dapat dikenankan saksi oleh
Dirjen Yanmed atau Direktur )umah Sakit yang bersangkutan. .7uku %edoman @atatan
Medik seri 2 reAisinya dibuat berdasarkan %ermenkes (o. 2,+ a 8 Menkes 8 %er 8 9** 8
#++53.
2. Is# Rekam Me$#s
)ekam medik rumah sakit merupakan komponen penting dalam pelaksanaan
kegiatan manajemen rumah sakit, rekam medik rumah sakit harus mampu menyajikan
informasi lengkap tentang proses pelayanan medis dan kesehatan di rumah sakit, baik
dimasa lalu, masa kini maupun perkiraan masa datang tentang apa yang akan terjadi.
/spek 0ukum %eraturan Menteri 6esehatan .%ermenkes3 tentang pengisian rekam medik
dapat memberikan sanksi hukum bagi rumah sakit atau petugas kesehatan yang
melalaikan dan berbuat khilaf dalam pengisian lembar'lembar rekam medik .%ermenkes,
#++!1 !23.
/da dua kelompok data rekam medik rumah sakit di sebuah rumah sakit yaitu
kelompok data medik dan kelompok data umum .%ermenkes, #++!1 !53
A. Data Me$#k
Data medik dihasilkan sebagai kewajiban pihak pelaksana pelayanan medis,
paramedik dan ahli kesehatan yang lain .paramedis keperawatan dan para non
keperawatan3. Mereka akan mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan
pengobatan pasien dengan menggunakan alat perekam tertentu, baik secara manual
dengan komputer. Benis rekamnya disebut dengan rekam medik .%ermenkes, #++!1 !53
%etunjuk teknis rekam medik rumah sakit sudah tersusun tahun #++! dan
diedarkan ke seluruh organisasi )umah Sakit di *ndonesia. /da dua jenis rekam medik
rumah sakit .%ermenkes, #++!1 !53. Yaitu 1
#. )ekam medis untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat
7erisi identitas pasien, hasil anemnesis .keluhan utama, riwayat sekarang,
riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang
mungkin diturungkan atau yang ditularkan diantara keluarga3, hasil pemeriksaan,
.fisik laboratorium, pemeriksaan kasus lainnya3, diagnostik karja, dan pengobatan
atau tindakan, pencatatan data ini harus diisi selambat'lambatnya # C !, jam setelah
pasien diperiksa.
!. )ekam medik untuk pasien rawat inap
0ampir sama dengan isi rekam medis untuk pasien rawat jalan, kecuali
persetujuan pengobatan atau tindakan, catatan konsultasi, catatan perawatan oleh
perawat dan tenaga kesehatan lainnya, catatan obserAasi klinik, hasil pengobatan,
resume akhir, dan eAaluasi pengobatan.
$. %endelegasian membuat )ekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat8mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat8mengisi rekam medis atas perintah8 pendelegasian secara tertulis dari
dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.
B. Data Umum
Data umum dihasilkan oleh kelompok kegiatan non medik yang akan
mendukung kegiatan kelompok data medik di poliklinik. 7eberapa contoh kegiatan
%oliklinik adalah kegiatan persalinan, kegiatan radiology, kegiatan perawatan, kegiatan
pembedahan, kegiatan laboratorium dan sebagainya. Data umum pendukung didapatkan
dari kegiatan pemakaian ambulans, kegiatan pemesanan makanan, kegiatan
kepegawaian, kegiatan keuangan dan sebagainya .%ermenkes, #++!1 !53
%. Tu!uan $an Kegunaan Rekam Me$#s
Di dalam uraian ini terdapat dua pengertian yang sangat erat kaitannya yaitu 1
a. Tujuan )ekam Medis
Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung
suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak mungkin tertib
administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan
tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya
pelayanan kesehatan di rumah sakit.
b. 6egunaan )ekam Medis
6egunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain,
.Dirjen Yankes #++$1 #"3
#. /spek /dministrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena *sinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
!. /spek Medis
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
$. /spek 0ukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan
keadilan.
,. /spek 6euangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung
data 8 informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
-. /spek %enelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut
data 8 informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
?. /spek %endidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data 8 informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik
yang diberikan kepada pasien. *nformasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
bahan atau referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
2. /spek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan
.Dirjen Yankes, #++$1 #!3 1
Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan 8 perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit
dan pengobatan selama pasien berkunjung 8 dirawat di rumah sakit.
Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan eAaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun Dokter dan
tenaga kesehatan dan lainnya.
Menyediakan data'data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan.
Sebagai dasar ingatan penghitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan
&. Tata ara Pen'elenggaraan Rekam Me$#s
a. Tata ara Pen'elenggaraan Rekam Me$#s
%asal ,? ayat .#3 && %raktik 6edokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter
gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setelah
memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera
melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik
kedokteran yang telah dilakukannya.
Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. /pabila dalam pencatatan rekam
medis menggunakan teknlogi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan
dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi8personal identification number
.%*(3.
Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis,
catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. %erubahan
catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan
dan kemudian dibubuhi parafpetugas yang bersangkutan. Debih lanjut penjelasan tentang
tata cara ini dapat dibaca pada %eraturan Menteri 6esehatan tentang )ekam Medis dan
pedoman pelaksanaannya.
(. Ke)em#l#kan Rekam Me$#s
Sesuai && %raktik 6edokteran, berkas rekam medis menjadi milik dokter, dokter
gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan lampiran
dokumen menjadi milik pasien.
*. Pen'#m)anan Rekam Me$#s
)ekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi dan
pimpinan sarana kesehatan. 7atas waktu lama penyimpanan menurut %eraturan Menteri
6esehatan paling lama - tahun dan resume rekam medis paling sedikit !- tahun.
$. Peng+rgan#sas#an Rekam Me$#s
%engorganisasian rekam medis sesuai dengan %eraturan Menteri 6esehatan (omor
2,+a8Menkes8%er89**8#+5+ tentang )ekam Medis .saat ini sedang direAisi3 dan pedoman
pelaksanaannya.
e. Pem(#naan, Pengen$al#an, $an Penga-asan
&ntuk %embinaan, %engendalian dan %engawasan tahap )ekam Medis dilakukan
oleh pemerintah pusat, 6onsil 6edokteran *ndonesia, pemerintah daerah, organisasi
profesi.
.. Alur Rekam Me$#s
/lur rekam medis pasien rawat jalan dari mulai pendaftaran hingga
penyimpanan rekam medis secara garis besar .Menurut Depkes3 adalah sebagai
berikut
.Depkes, #++21 #-3 1
#. %asien membeli karcis di loket pendaftaran.
!. %asien dengan membawa karcis mendaftar ke tempat penerimaan pasien
)awat Balan.
$. %etugas tempat penerimaan, pasien )awat Balan mencatat pada buku register
nama pasien, nomor )ekam Medis, identitas, dan data sosial pasien dan
mencatat keluhan pada kartu poliklinik.
,. %etugas tempat penerimaan pasien membuat kartu berobat untuk diberikan
kepada pasien, yang harus dibawa apa pasien berobat ulang.
-. %asien ulangan yang sudah memiliki kartu berobat disamping harus
memperlihatkan karcis juga harus menunjukan kartu berobat kepada petugas
akan mengambil berkas )ekam Medis pasien ulangan tersebut.
?. 6artu poliklinik dikirim ke poliklinik yang dituju sesuai dengan keluhan pasien,
sedangkan pasien datang sendiri ke poliklinik.
2. %etugas poliklinik mencatat pada buku )egister %asien )awat Balan nama,
nomor rekam medis, jenis kunjungan, tinakan atau pelayanan yang diberikan
dan sebagainya.
5. %etugas di %oliklinik .perawat3 membuat laporan atau rekapitulasi harian pasien
)awat jalan.
+. %etugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian )ekam Medis dan
untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
#". %etugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat
laporan dan statistik rumah sakit.
##. 7erkas )ekam Medis pasien disimpan menurut nomor )ekam Medisnya
.Banuarsyah, #+++1 2+3.
/. As)ek Hukum, D#s#)l#n, Et#k $an Kerahas#aan Rekam Me$#s
)ekam medis dapat melindungi minat hukum .legal interest3 pasien, rumah
sakit, dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya
masing'masing terhadap berkas rekam medis.
Dasar hukum rekam medis di *ndonesia 1
#. %eraturan %emerintah (o.#" Tahun #+?? tentang 4ajib Simpan )ahasia
6edokteran
!. %eraturan %emerintah (o.$! Tahun #++? tentang Tenaga 6esehatan
$. 6eputusan Menteri 6esehatan (o."$,87irhub8#+2! tentang %erencanaan dan
%emeliharaan )umkit dimana rumah sakit di wajibkan1
Mempunyai dan merawat statistic yang up to date
Membina rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan
,. %eraturan Menteri 6esehatan (o.2,+a8Menkes8%er8Cii85+ tentang rekam medis
a. Rekam Medis Sebagai Alat ukti
)ekam medis dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti tertulis di pengadilan.
b. !erahasiaan Rekam Medis
Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib
menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang tertuang dalam
rekam medis. )ahasia kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien
untuk memenuhi permintaan aparat penegak hukum .hakim majelis3, permintaan pasien
sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang'undangan yang berlaku.
7erdasarkan 6itab &ndang'&ndang 0ukum /cara %idana, rahasia kedokteran .isi
rekam medis3 baru dapat dibuka bila diminta oleh hakim majelis di hadapan sidang
majelis. Dokter dan dokter gigi bertanggung jawab atas kerahasiaan rekam medis
sedangkan kepala sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab menyimpan rekam
medis.
c. Sanksi "ukum
Dalam %asal 2+ && %raktik 6edokteran secara tegas mengatur bahwa setiap
dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana
dengan pidana kurungan paling lama # .satu3 tahun atau denda paling banyak )p
-".""".""",' .lima puluh juta rupiah3.
Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam
medis juga dapat dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter dan dokter gigi tidak
melakukan yang seharusnya dilakukan .ingkar janji8wanprestasi3 dalam hubungan dokter
dengan pasien.
d. Sanksi #isiplin dan $tik
Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis selain mendapat sanksi
hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan && %raktik
6edokteran, %eraturan 66*, 6ode Etik 6edokteran *ndonesia .6DE6*3 dan 6ode Etik
6edokteran <igi *ndonesia .6DE6<*3.
Dalam %eraturan 6onsil 6edokteran *ndonesia (omor #?866*8%E)8E***8!""?
tentang Tata @ara %enanganan 6asus Dugaan %elanggaran Disiplin M6D6* dan M6D6*%,
ada tiga alternatif sanksi disiplin yaitu 1
%emberian peringatan tertulis.
)ekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat iFin praktik.
6ewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan kedokteran
atau kedokteran gigi.
Selain sanksi disiplin, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis
dapat dikenakan sanksi etik oleh organisasi profesi yaitu Majelis 6ehormatan Etik
6edokteran .M6E63 dan Majelis 6ehormatan Etik 6edokteran <igi .M6E6<3.
0. Ka#tan Rekam Me$#s $engan Mana!emen In1+rmas# Kesehatan
)ekam medis sangat terkait dengan manajemen informasi kesehatan karena data'data
di rekam medis dapat dipergunakan sebagai 1
/lat komunikasi .informasi3 dan dasar pengobatan bagi dokter, dokter gigi dalam
memberikan pelayanan medis.
Masukan untuk menyusun laporan epidemiologi penyakit dan demografi .data
sosial pasien3 serta sistem informasi manajemen rumah sakit
Masukan untuk menghitung biaya pelayanan
7ahan untuk statistik kesehatan
Sebagai bahan8pendidikan dan penelitian data
BAB III
PENUTUP
1. Kes#m)ulan
)ekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
/da dua kelompok data rekam medik rumah sakit di sebuah rumah sakit yaitu
kelompok data medik dan kelompok data umum .%ermenkes, #++!1 !53
a. Data Medik
b. Data &mum
Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak mungkin tertib administrasi
rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang
diharapkan.
6egunaan )ekam Medis
/spek /dministrasi /spek %enelitian
/spek Medis /spek %endidikan
/spek 0ukum /spek Dokumentasi
/spek 6euangan
%asal ,? ayat .#3 && %raktik 6edokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter
gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setelah
memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera
melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik
kedokteran yang telah dilakukannya.
)ekam medis dapat melindungi minat hukum .legal interest3 pasien, rumah sakit,
dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya
masing'masing terhadap berkas rekam medis.
2. "aran
Diharapkan dengan pembuatan makalah ini, dapat dijadikan pedoman untuk
memanjemen rumah sakit dalam rekam medis dalam upaya peningkatan kesehatan.
DA2TAR PU"TAKA
Manual rekam medis8 penyusun, Sjamsuhidajat ....et al.3. G penyunting /bidinsyah
Siregar, Dad Murniah. H' Bakarta 1 6onsil 6edokteran *ndonesia, !""?.
<ondodiputro , Sharon. !""2. )ekam Medis Dan sistem informasi kesehatan. *lmu
6esehatan Masyarakat Iakultas 6edokteran &niAersitas %adjadjaran 7andung.