11 de Octubre del 2014: Exposición del Dr. Cristian Carpio Bazán del tema " Manejo Inicial de Desorden Cerebro Vascular Agudo" en Curso de Actualización en Manejo de Emergencias y Desastres: Una revisión basada en evidencias x el Día de la Medicina - 50 años CMP. Organizado por el Comité de Educación Médica Continua CR III Lima.
11 de Octubre del 2014: Exposición del Dr. Cristian Carpio Bazán del tema " Manejo Inicial de Desorden Cerebro Vascular Agudo" en Curso de Actualización en Manejo de Emergencias y Desastres: Una revisión basada en evidencias x el Día de la Medicina - 50 años CMP. Organizado por el Comité de Educación Médica Continua CR III Lima.
11 de Octubre del 2014: Exposición del Dr. Cristian Carpio Bazán del tema " Manejo Inicial de Desorden Cerebro Vascular Agudo" en Curso de Actualización en Manejo de Emergencias y Desastres: Una revisión basada en evidencias x el Día de la Medicina - 50 años CMP. Organizado por el Comité de Educación Médica Continua CR III Lima.
CURSO DE EMERGENCIAS Y DESASTRES MANEJO INICIAL DE DESORDEN CEREBRO VASCULAR AGUDO
DR. CRISTIAN CARPIO BAZN 2014 INDICE I) GENERALIDADES
II) DIAGNOSTICO
III)TRATAMIENTO
IV) CODIGO ICTUS I)GENERALIDADES DEFINICION DE ICTUS Llamamos Enfermedad Cerebrovascular o Ictus al trastorno circulatorio cerebral que ocasiona una alteracin transitoria o definitiva de la funcin de una o varias partes del encfalo.
Hay diferentes tipos de ictus segn la naturaleza de la lesin. El ictus isqumico es debido a una falta de aporte de sangre a una determinada zona del parnquima enceflico, mientras que el ictus hemorrgico se debe a la rotura de un vaso sanguneo enceflico con extravasacin de sangre fuera del lecho vascular. El 85% de los ictus es isqumico, mientras que el resto es hemorrgico. Arboix A, lvarez-Sabn J, Soler L, en nombre del en nombre del Comit de redaccin ad hoc del Grupo de estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN. Ictus. Tipos etiolgicos y criterios diagnsticos. Neurologa. 1998;13 Suppl 3:4-10. Clasificacin de la enfermedad cerebrovascular (ECV) segn su naturaleza (E.Diez Tejedor y R. Soler, 1999)
Localizacin anatmica del accidente cerebrovascular de acuerdo con el territorio de la arteria cerebral. ACM: arteria cerebral media; ACP: arteria cerebral posterior; ACA: arteria cerebral anterior.
Epidemiologa de la enfermedad vascular cerebral en hospitales de la Ciudad de Mxico. Estudio multicntrico. Alfredo Cabrera Rayo, y col. Med Int Mex 2008;24(2):98-103. 564 casos (84.3%) 75 casos (11.21%) 30 casos (4.48%) Total: 669 casos IRRIGACIN CEREBRAL Territorio vertebro basilar y territorio carotideo interno derecho e izquierdo.
Territorio arteria cerebral media, arteria cerebral anterior, y arteria cerebral posterior.
Territorio Superficial (base (polgono de Willis) y convexidad), y territorio Profundo.
Ramas terminales, ramas limtrofes y anastomosis. Punteado: Territorio terminal. Rayado: Territorio limtrofe IRRIGACION DEL CEREBRO La irrigacin del cerebro se da por dos sistemas arteriales:
- Las arterias cartida interna que provienen de las arterias cartida comn e irrigan la parte anterior del cerebro
- Las dos arterias vertebrales que forman el tronco basilar e irrigan la parte posterior del cerebro
TERRITORIOS SUPERFICIALES DE IRRIGACIN CARA INFERIOR CARA MEDIAL CARA LATERAL 1: de la cerebral anterior.
2: de la cerebral media.
3: de la cerebral posterior. Territorios Superficiales y Profundos de Irrigacin Cerebral
A. Corte Axial B. Corte Coronal
Territorios superficiales: 1: cerebral anterior, 2: cerebral media, 3: cerebral posterior. Territorios profundos: 4: cerebral media, 5: cerebral posterior, 6: coroidea anterior (rama terminal cartida interna) Extensin de los infartos a. Infarto de la totalidad del territorio de la cerebral media.
b. Infarto del territorio terminal (cabeza del ncleo caudado).
c. Infarto de territorio limtrofe profundo (cuerpo estriado).
d. Infarto de territorios limtrofes superficiales. Presin de Perfusin Cerebral y Flujo Sanguneo Cerebral La presin de perfusin cerebral (PPC) est determinada por la diferencia entre la presin arterial media (PAM) y la presin intracraneana (PIC): PPC = PAM PIC. Cuando est conservado el mecanismo de autorregulacin la PPC puede oscilar entre 50 y 150 mmHg sin generar variaciones significativas en el flujo sanguneo cerebral (FSC).
En sujetos normales, el flujo sanguneo cerebral (FSC) se mantiene entre 50 y 65 ml/100g de tejido/minuto, cuando la PCO2 es de 40 mmHg, a pesar de variaciones de la presin de perfusin cerebral dentro de un rango amplio, gracias al mecanismo de autorregulacin del FSC. Curva de presinvolumen.
Al alcanzarse el punto crtico de presin intracraneana (PIC), pequeos aumentos de volumen, generan grandes cambios de la PIC, que impide el mantenimiento del flujo sanguneo cerebral adecuado.
El aumento de la PIC (Presin Intracraneal) somete el tallo enceflico a hipoperfusin e isquemia, lo cual desencadena un aumento paralelo de la actividad del sistema nervioso autnomo simptico y parasimptico que trata de aumentar el volumen latido y la presin arterial a niveles que superen la presin ejercida sobre el tallo enceflico, en aras de vencer la resistencia vascular al FSC (Flujo Sanguneo Cerebral) generada por el aumento de la PIC. Relacin entre FSC, PPC, PAM y PIC. Alteracin de la autorregulacin del FSC (Flujo Sanguneo Cerebral) en pacientes con TEC severo, basado en estimaciones del FSC a partir de mediciones de la velocidad del flujo sanguneo mediante tcnica doppler transcraneal.
Czosnyka M, Smielewski P, Piechnik S, et al: Cerebral autoregulation following head injury. J Neurosurg 2001; 95:756-763) (271) rea de Penumbra
reas del infarto. rea central con lesin estructural (pannecrosis). La periferia del infarto se divide en dos reas en penumbra. a) En peligro de necrosarse por extensin de la zona central, y b) Con dao funcional que evolucionar hacia la normalidad. Umbrales de isquemia El rea de penumbra. J.J. Snchez-Chvez. REV NEUROL 1999; 28 (8): 810-816 La disminucin del Flujo Sanguneo Cerebral (FSC) inicial va dando lugar a la reperfusin.
Se ha comunicado la disminucin del FSC en el 100% de los pacientes dentro de las 9 horas del comienzo de un cuadro isqumico, en el 83% a las 12 horas, en el 57% a las 24 horas y en entre el 45 y el 35% de los pacientes dentro de los 3 o 4 das siguientes. El rea de penumbra. J.J. Snchez-Chvez. REV NEUROL 1999; 28 (8): 810-816 Factores de riesgo de infarto cerebral Wolfe C. The impact of stroke. Br Med Bull 2000; 56: 275-86 Deteccin de factores de riesgo vascular y fibrilacin auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus. Hospital San Pedro de Alcntara - Espaa. Septiembre de 2009 a Diciembre de 2010 Introduccin. Existe una serie de factores de riesgo cerebrovascular modificables, como son la hipertensin arterial, la diabetes mellitus, dislipidemias y la fibrilacin auricular, cuyo reconocimiento y control es fundamental para disminuir la aparicin de enfermedades cerebrovasculares. En ocasiones, el ictus puede ser el sntoma de presentacin de estos factores de riesgo. Pacientes y mtodos. Estudio observacional prospectivo de los pacientes que ingresan en la unidad de ictus de nuestro hospital por enfermedad cerebrovascular aguda accidente isqumico transitorio e ictus isqumico para conocer el porcentaje de pacientes con hipertensin arterial, diabetes mellitus, dislipidemias y fibrilacin auricular no diagnosticadas previamente. Resultados. Se seleccion a 186 pacientes, de los que 24 presentaban hipertensin arterial no conocida (12,9%); 11, diabetes mellitus no conocida (5,9%); 49, hipercolesterolemia no conocida (26,3%); 15, hipertrigliceridemia no conocida (8,1%), y 22 tenan fibrilacin auricular no conocida (11,8%). En total, 96 pacientes (51,6%) tenan alguno de estos factores de riesgo cerebrovascular. La existencia de un factor de riesgo no diagnosticado previamente era mayor en el medio rural, en los sujetos que no haban fallecido a los seis meses y en los ataques isqumicos transitorios respecto a los ictus isqumicos. Conclusiones. Ms de la mitad de los sujetos que sufren un evento cerebrovascular tienen un factor de riesgo que no se ha diagnosticado previamente. Se deben realizar campaas para implementar la deteccin de estos factores, as como incidir en el control de stos para disminuir la aparicin y recidiva de patologa vascular. Deteccin de factores de riesgo vascular y fibrilacin auricular no conocida en pacientes ingresados en la unidad de ictus. Pedro E. Jimnez-Caballero y col. Rev Neurol 2013; 56 (9): 464-470 Distribucin por grupos de edad.
Epidemiologa de la enfermedad vascular cerebral en hospitales de la Ciudad de Mxico. Estudio multicntrico. Alfredo Cabrera Rayo, y col. Med Int Mex 2008;24(2):98-103. Hipertrofia Ventricular Izquierda: Factor de riesgo Ictus La impresionante capacidad predictiva de la Hipertrofia Ventricular Izquierda no se limita a acontecimientos Cardacos (insuficiencia cardaca, cardiopata isqumica, arritmias o incluso de muerte Sbita), sino que tambin se ampla a los cerebrovasculares.
As, se demuestra que aquellos pacientes hipertensos que presentan Hipertrofia Ventricular Izquierda tienen un riesgo de 3 a 10 veces mayor de sufrir un ictus que los hipertensos sin hipertrofia ventricular. Fox ER, Alnabhan N, Penman AD, Butler KR, Taylor HA Jr, Skelton TN, et al. Echocardiographic left ventricular mass index predicts incident stroke in African Americans: Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Stroke 2007; 38: 2686-91. En el estudio LIFE (Long-term Losartan Intervention for Endpoint), en el que 9.193 pacientes hipertensos con Hipertrofia Ventricular Izquierda fueron aleatorizados a recibir losartn o atenolol, tras un seguimiento medio de 4,8 aos se demostr que, a igualdad de descenso de la tensin arterial, la mayor regresin de Hipertrofia Ventricular Izquierda conseguida con losartn se asociaba a una menor incidencia de eventos cardiovasculares.
Losartan (Antagonista de los receptores at1 de angiotensina II vasoconstrictor y sinrgico con los receptores at2 vasodilatador). Agabiti-Rosei E, Muiesan ML, Salvetti M. Evaluation of subclinical target organ damage for risk assessment and treatment in the hypertensive patients: left ventricular hypertrophy. J Am Soc Nephrol 2006; 17: S104-8. En la actualidad, la cocana se considera un factor de riesgo independiente tanto para eventos isqumicos (odds ratio = 2,03; intervalo de confianza al 95% = 1,48-2,79) como hemorrgicos (odds ratio = 2,33; intervalo de confianza al 95% = 1,74- 3,11), con independencia de la frecuencia o la duracin de su consumo.
Cocana Factor de riesgo Ictus Westover AN, McBride S, Haley RW. Stroke in young adults who abuse amphetamines or cocaine: a population-based study of hospitalized patients. Arch Gen Psychiatry 2007; 64: 495-502. Cocana y complicaciones Ictus
La cocana dificulta la recaptacin de neurotransmisores simpaticomimticos en las terminales nerviosas e inhibe la recaptacin de serotonina en las terminales sinpticas. Como consecuencia del aumento de los niveles de serotonina y del paso de sustancias simpaticomimticasa travs de una barrera hematoenceflica daada por cifras de tensin arterial elevadas de manera sbita, la cocana es capaz de producir vasoconstriccin intensa, sobre todo en arterias de mediano y gran tamao.
Los fenmenos hemorrgicos se relacionan con crisis hipertensivas, ruptura de malformaciones aneurismticas o transformacin hemorrgica de lesiones isqumicas.
Los eventos isqumicos se atribuyen a fenmenos de vasoespasmo, vasoconstriccin, hiperagregabilidad plaquetaria y trombosis intravascular (por sus efectos sobre la va del cido araquidnico y la deplecin de protena C y antitrombina III), fenmenos vasculticos (vasculitis de pequeo vaso no necrotizante no leucocistoclstica), patologa cardaca (isquemia miocrdica, arritmias o parada cardaca) y presencia de impurezas en el torrente sanguneo y a largo plazo, como consecuencia de embolismos arterioarteriales (ya que la cocana acelera los procesos aterotrombticos).
Diagnstico del ictus por cocana y sus complicaciones . Davinia Larrosa-Campo y col. Rev Neurol 2013; 57 (4): 167-170 167 Caractersticas basales de la poblacin (553 casos) con primer episodio de ictus. Terres de lEbre, 1 de abril de 2006-31 de marzo de 2008.
Resultados de prevencin cardiovascular primaria y secundaria en pacientes con ictus: riesgo de recurrencia y supervivencia asociada (estudio Ebrictus). Josep Ll. Clua-Espuny y col. Rev Neurol 2012; 54 (2): 81-92. Caractersticas basales de la poblacin (553 casos) con primer episodio de ictus. Terres de lEbre, 1 de abril de 2006-31 de marzo de 2008.
Resultados de prevencin cardiovascular primaria y secundaria en pacientes con ictus: riesgo de recurrencia y supervivencia asociada (estudio Ebrictus). Josep Ll. Clua-Espuny y col. Rev Neurol 2012; 54 (2): 81-92. INDICE I) GENERALIDADES
II) DIAGNOSTICO
III)TRATAMIENTO
IV) CODIGO ICTUS Sistemtica diagnstica en el ictus agudo. Recomendaciones para el tratamiento y prevencin del ictus, 2004. M. Alonso de Leciana-Cases, y col. REV NEUROL 2004; 39 (5): 465-486 II) DIAGNOSTICO Estudios diagnstico inmediatos: Evaluacin de un paciente con sospecha de accidente cerebrovascular isqumico agudo
Todo Paciente TAC o RMN Encfalo sin contraste. Dosaje de glucosa en sangre. Saturacin de oxgeno. Electrolitos en sangre/Pruebas de funcin renal. Hemograma completo que incluya conteo de plaquetas.* Marcadores de isquemia cardiaca.* Tiempo de protrombina INR.* Tiempo de activador parcial de tromboplastina.* Electrocardiograma* Pacientes seleccionados Tiempo de Trombina y/o Tiempo de Coagulacin con Ecarina si se sospecha de que el paciente est tomando directo inhibidores de la trombina o inhibidores directo del factor Xa Pruebas de funcin heptica Screen toxicolgico Dosaje de alcohol en sangre Test de embarazo Gases arteriales en sangre ( en sospecha de hipoxia) Radiografa de trax (en sospecha de enfermedades pulmonares) Puncin lumbar (Si se sospecha de hemorragia subaracnoidea y la TAC Encfalo es negativa para sangre) Electroencefalograma ( Si se sospecha de convulsiones) *Aunque es deseable conocer los resultados de estas pruebas antes dela administracin intravenosa de tipo activador del plasmingeno tisular recombinante, la terapia fibrinoltica no debe ser retrasado a la espera de los resultados a menos que haya sospecha clnica de un sangrado anormal o trombocitopenia, el paciente haya recibido heparina o warfarina, recibido otros anticoagulantes (inhibidores directos de la trombina o inhibidores directos del Factor Xa). Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Stroke Association. Edward C. Jauch, y col. Stroke. 2013;44:870-947. Escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) de Valoracion del Ictus Isqumico.
Clinical Emergency Medicine. Scott C. Sherman, MD y Col. Editorial McGraw-Hill 2014 Vascular supply of common strokes Manifestaciones clnicas asociadas a oclusin de la cartida interna
Anatoma bsica cerebral para el cardilogo intervencionista. Jonathan Poveda Fernndez. Rev. Costarr. Cardiol. 2009 Julio-Diciembre, Volumen 11, No. 2. Manifestaciones clnicas de la Enfermedad Oclusiva Vertebro-Basilar
Anatoma bsica cerebral para el cardilogo intervencionista. Jonathan Poveda Fernndez. Rev. Costarr. Cardiol. 2009 Julio-Diciembre, Volumen 11, No. 2. Sntomas principales y sntomas no adecuados para el diagnstico de accidente cerebrovascular Organizacin Mundial de la Salud. Manual de la OMS para la vigilancia paso a paso de accidentes cerebrovasculares. URL: http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/NC/stepsstroke. pdf. [17.10.2009]. Patologas simuladoras de ictus ms frecuentes Arboix A. Infarto cerebral. In Mart-Vilalta JL, ed. Enfermedades vasculares cerebrales. 2 ed. Barcelona: Prous Science; 2004. p. 261-77. Diagnostico diferencial de situaciones clnicas que se asemejan a ictus
Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Stroke Association. Edward C. Jauch, y col. Stroke. 2013;44:870-947. Objetivo. Analizar la rentabilidad diagnstica del ecocardiograma transtorcico en pacientes con ictus isqumico indeterminado tras la aplicacin de criterios clnicos predefinidos de riesgo.
Pacientes y mtodos. Se analizan los ecocardiogramas realizados a pacientes con ictus isqumico agudo solicitados durante 2009-2011 desde el servicio de neurologa del Hospital Clnico Universitario. Santiago de Compostela, Espaa . Se estudia la rentabilidad diagnstica y su aportacin al estudio etiolgico. Se aplican unos criterios de seleccin de paciente de alto riego con necesidad de realizacin de la prueba durante el ingreso (edad < 60 aos, alteraciones en el ecocardiograma basal, cardiomegalia en la radiografa de trax basal, antecedentes de cardiopata, sospecha clnica de endocarditis o neoplasia activa) y se analiza su validez.
Resultados. De 930 pacientes, se realiz ecocardiograma a 201 (21,6%) y se detect una fuente cardioemblica en el 9,95%. Tras la aplicacin de criterios de seleccin, el nmero de ecocardiogramas pas a 97 (10,4%). De los 97 pacientes con criterios de ecocardiograma, se encontraron hallazgos de cardiopata embolgena en 19 (18,55%), y de los 104 pacientes que no cumplan criterios de seleccin, slo se detect la presencia de trombo mural mvil en el cayado de la aorta en un paciente con aortoesclerosis conocida. Los criterios propuestos presentan: sensibilidad, 95%; especificidad, 56,9%; valor predictivo positivo, 19,6%, y valor predictivo negativo, 99%.
Conclusiones. La aplicacin de nuestros criterios a pacientes con ictus indeterminado identifica con alta eficiencia la fuente cardioemblica, lo que permite la realizacin del ecocardiograma transtorcico ambulatorio en el resto de los pacientes. Es necesaria la realizacin de un ecocardiograma transtorcico a todos los pacientes con ictus isqumico indeterminado durante el ingreso? Susana Arias-Rivas y col. Rev Neurol 2013; 56 (10): 510-514 Ecocardiograma transtorcico en pacientes con ictus isqumico indeterminado en Hospital Clnico Universitario. Santiago de Compostela, Espaa 2009 -2011 Estado vascular y pronostico El conocimiento del estado vascular en el paciente con ictus isqumico agudo tiene importantes implicaciones pronsticas: la persistencia de una oclusin arterial en las horas siguientes a un ictus isqumico constituye un potente predictor de dependencia o muerte a los tres meses (*).
Por su parte, la recanalizacin precoz de una oclusin arterial se asocia a una mayor probabilidad de buena evolucin funcional (odds ratio, OR = 4,43) y a menor riesgo de muerte (OR = 0,24) (+). (*)Allendoerfer J, Goertler M, Von Reutern GM, for the Neurosonology in Acute Ischemic Stroke (NAIS) Study Group. Prognostic relevance of ultra-early Doppler sonography in acute ischaemic stroke: a prospective multicentre study.Lancet Neurol 2006; 5: 835-40. (+) Rha J, Saver JL. The impact of recanalization on ischemic stroke outcome. A meta-analysis. Stroke 2007; 38: 967-73. Prevalencia de la enfermedad carotdea. Estudios en poblaciones de 45-65 aos Estenosis >50 % menor 5 % Estenosis 25-50 % cerca 30 % Placas <25 % hasta 30 % Hennerici M, Aulich A, Sandmann W, Freund HJ. Incidence of symptomatic extracranial arterial disease. Stroke 1981; 12:750-758. Disminucin absoluta del riesgo con endarterectoma. (*) North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991; 325: 445-453. (+) European Carotid Surgery Trialists` Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe or with mild carotid stenosis. Lancet 1991;337:1235-1243. Mtodos para medir la estenosis. NASCET compara la estenosis contra el dimetro normal distal de la ACI y ECST lo compara contra el dimetro esperado en el sitio de la anastomosis. TAC ENCEFALO SIMPLE Infarto maligno de la Arteria Cerebral Media
TAC ENCEFALO SIMPLE
Infarto Lacunar Secuela ACV TAC ENCEFALO SIMPLE Infarto superficial terminal Arteria cerebral media Infarto profundo brazo posterior capsula interna Arteria Coroidea Anterior Infarto Superficial Limtrofe Art Cerebral Anterior y Art Cerebral Media TAC ENCEFALO SIMPLE
Hemorragia parietal izquierda Hemorragia con invasin ventricular Resonancia Magntica Es importante destacar la importancia de las tcnicas de Resonancia Magntica (RM) con Difusin (DWI) / Perfusin (PW) en la seleccin de los pacientes para la trombolisis. Con la RM multimodal podemos obtener importante informacin sobre la fisiopatologa de la isquemia cerebral aguda.
La combinacin de estudios RM difusin y RM perfusin permite obtener una informacin muy til para determinar el tratamiento ms adecuado. La discordancia entre estas dos reas (mismatch) es una aproximacin a la extensin de la penumbra isqumica, y se correlaciona con el progresivo aumento en el volumen del infarto. El ictus en el siglo XXI. Tratamiento de urgencia Stroke in the XXI Century. Emergency care. J. Gllego, y col. Servicio de Neurologa Hospital de Navarra. Vol.31, suplemento 1, 2008. Ejemplo de Mismatch en RM visible de secuencias de difusin y perfusin.
El ictus en el siglo XXI. Tratamiento de urgencia Stroke in the XXI Century. Emergency care. J. Gllego, y col. Servicio de Neurologa Hospital de Navarra. Vol.31, suplemento 1, 2008. Metabolmica La metabolmica se define como el estudio de los metabolitos, es decir, molculas de pequeo tamao derivadas del metabolismo celular. Dicho estudio se puede llevar a cabo a partir de distintas muestras biolgicas, como fluidos biolgicos orina, sangre, saliva o liquido cefalorraquideo (LCR), tejidos o incluso la exhalacin.
La importancia de los metabolitos radica en que son el resultado de la interaccin del genoma y el epigenoma con el entorno del individuo. Ms all de representar el producto final de la expresin gnica, conforman parte de los medios reguladores, y son parte esencial de la integracin entre los distintos sistemas biolgicos (genmico, transcriptmico y protemicos. Por tanto, la metabolmica aporta una perspectiva novedosa en cuanto a la comprensin de la fisiopatologa, en tanto que el conocimiento de los cambios en los niveles de metabolitos proporciona una estimacin a tiempo real de la respuesta metablica a la enfermedad. La metabolmica en el ictus isqumico, nuevos biomarcadores diagnsticos y pronsticos. Gerard Mauri-Capdevila y col. Rev Neurol 2013; 57 (1): 29-36 Estudio Poblacin (pacientes con ictus/controles) Muestra Alteracin Metabolitos Ghandforoush- Sattari et al 2011 60/54 Plasma Elevacin Taurina Jiang et al 2011 67/62 Suero Elevacin Cistena, S-adenosil-homocistena, glutatin oxidado, cido hidroxieicosatetraenoico, cido hidroxioctadecadienoico Disminucin cido flico, tetrahidrofolato, adenosina, aldosterona, deoxocatasterona, sacarosa 6-fosfato, betanina Jung et al 2011 54/47 Plasma Elevacin Lactato, glicolato, piruvato, formiato Disminucin Valina, metanol, glutamina 28/30 Orina Disminucin Creatinina, glicina, hipurato Kelly et al 2008 52/27 Plasma Elevacin F2-isoprostanos Naccarato et al 2010 10/8 Plasma Elevacin Anandamida Pilz et al 2011 61/3.244 (a) Suero Disminucin Homoarginina (a)Estudio realizado en una muestra de 3.305 individuos que se sometieron a una angiografa coronaria, 61 de los cuales padecieron ictus fatales. Estudios de metabolitos relacionados con el ictus isqumico. La metabolmica en el ictus isqumico, nuevos biomarcadores diagnsticos y pronsticos. Gerard Mauri-Capdevila y col. Rev Neurol 2013; 57 (1): 29-36 Infarto aterotrombtico. Aterosclerosis de arteria grande Isquemia generalmente de tamao medio o grande, de topografa cortical o subcortical y localizacin carotdea o vertebrobasilar, en el que se cumple alguno de los dos criterios siguientes: Aterosclerosis con estenosis: estenosis mayor o igual al 50% del dimetro luminal u oclusin de la arteria extracraneal correspondiente o de la arteria intracraneal de gran calibre (cerebral media, cerebral posterior o tronco basilar), en ausencia de otra etiologa. Aterosclerosis sin estenosis: presencia de placas o de estenosis inferior al 50% en las mismas arterias en ausencia de otra etiologa y en presencia de al menos dos de los siguientes factores de riesgo vascular cerebral: edad mayor de 50 aos, hipertensin arterial, diabetes mellitus, tabaquismo o hipercolesterolemia. Infarto cardioemblico Isquemia generalmente de tamao medio o grande, de topografa habitualmente cortical, en el que se evidencia, en ausencia de otra etiologa, alguna de las siguientes cardiopatas embolgenas: presencia de un trombo o un tumor intracardaco, estenosis mitral reumtica, prtesis artica o mitral, endocarditis, fibrilacin auricular, enfermedad del nodo sinusal, aneurisma ventricular izquierdo o acinesia despus de un infarto agudo de miocardio, infarto agudo de miocardio (menos de tres meses), o presencia de hipocinesia cardaca global o discinesia. Clasificacin de los infartos cerebrales en sus diferentes subtipos etiolgicos (adaptada de NINDS (1990), TOAST (1993) Lausanne Stroke Registry (1997) y del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Espaola de Neurologa (1998)) Enfermedad oclusiva de pequeo vaso arterial. Infarto lacunar Isquemia de pequeo tamao (menor de 1,5 cm de dimetro) en el territorio de una arteria perforante cerebral, que habitualmente ocasiona clnicamente un sndrome lacunar (hemiparesia motora pura, sndrome sensitivo puro, sndrome sensitivomotor, hemiparesia-ataxia y disartria-mano torpe) en un paciente con antecedente personal de hipertensin arterial u otros factores de riesgo cerebrovascular, en ausencia de otra etiologa. Infarto cerebral de causa inhabitual Isquemia de tamao variable de localizacin cortical o subcortical, en territorio carotdeo o vertebrobasilar en un paciente en el que se ha descartado el origen aterotrombtico, cardioemblico o lacunar. Se suele producir por enfermedades sistmicas (conectivopata, infeccin, neoplasia, sndrome mieloproliferativo, alteraciones metablicas, de la coagulacin) o por otras enfermedades como: diseccin arterial, displasia fibromuscular, aneurisma sacular, malformacin arteriovenosa, trombosis venosa cerebral, angetis, migraa, etc. Infarto cerebral de origen indeterminado Isquemia de tamao medio o grande, de localizacin cortical o subcortical, en territorio carotdeo o vertebrobasilar, en el que, tras un exhaustivo estudio diagnstico, se han descartado los subtipos aterotrombtico, cardioemblico, lacunar y de causa inhabitual, o bien coexista ms de una posible etiologa. Debemos subdividir el infarto de origen indeterminado en: Por estudio incompleto Por ms de una etiologa Por origen desconocido Clasificacin de los infartos cerebrales en sus diferentes subtipos etiolgicos (adaptada de NINDS (1990), TOAST (1993) Lausanne Stroke Registry (1997) y del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Espaola de Neurologa (1998)) Frecuencia de subtipos de ictus. Segn el Banco de Datos de Ictus de la Sociedad Espaola de Neurologa (BADISEN).
Ictus. Diagnstico y tratamiento de las enfermedades cerebrovasculares. Xavier Ustrell-Roiga, y col. Rev Esp Cardiol. 2007;60(7):753-69 INDICE I) GENERALIDADES
II) DIAGNOSTICO
III)TRATAMIENTO
IV) CODIGO ICTUS Factores implicados en la recanalizacin 1) Localizacin de la oclusin. Las oclusiones de segmentos arteriales proximales por ejemplo, la arteria cartida interna (ACI) terminal o la porcin proximal de la arteria cerebral media (ACM) se recanalizan en una menor proporcin que oclusiones arteriales ms distales.
2) Carga trombtica (clot burden). A mayor carga trombtica, ms dificultosa resultar la recanalizacin.
3) Composicin del trombo/subtipo de ictus. Los llamados trombos rojos de origen cardioemblico, ricos en fibrina y de consistencia ms blanda, se disuelven ms fcil y rpidamente con la accin de tratamientos trombolticos que los trombos ms organizados, ricos en plaquetas, propios de los ictus de origen aterotrombtico. Conocimiento del estado vascular para la toma de decisiones teraputicas en el ictus isqumico agudo: cul es el papel de la neurosonologa?. Andrs Garca-Pastor. Rev Neurol 2013; 56 (1): 35-42 III) TRATAMIENTO Tipo de tratamiento recanalizador empleado y recanalizacin La recanalizacin de una oclusin arterial se produce de forma espontnea (sin tratamiento recanalizador) en el 24% de casos; la tasa de recanalizacin aumenta hasta el 46% cuando se emplea tromblisis intravenosa, llegando al 66% cuando se combina el activador tisular del plasmingeno (rtPA) intravenoso y sonotromblisis.
Por su parte, la tromblisis intraarterial aporta una tasa de recanalizacin del 63%, la combinacin de tromblisis intravenosa e intraarterial del 67,5%, y la tromblisis mecnica casi del 84%. Rha J, Saver JL. The impact of recanalization on ischemic stroke outcome. A meta-analysis. Stroke 2007; 38: 967-73. Tratamiento tromboltico con rtPA (Activador Tisular del Plasmingeno). Criterios de inclusin Pacientes con ictus isqumico agudo de menos de tres horas(NINDS (1995), ECASS I (1995), ECASS II (1998), SITS-MOST (2007) ) de evolucin en los que no concurra alguno de los criterios de exclusin. Pauta de administracin de rtPA Se administrarn 0,9 mg/kg; la dosis mxima es de 90 mg El 10% de la dosis total se administra en bolo durante un minuto El resto de la dosis se administra en infusin continua durante una hora Criterios de exclusin Tratamiento tromboltico con rtPA.
Recomendaciones para el tratamiento y prevencin del ictus, 2004. M. Alonso de Leciana-Cases, y col. REV NEUROL 2004; 39 (5): 465-486 rtPA intravenoso (0,9 mg / kg, dosis mxima de 90 mg) se recomienda para la administracin en los pacientes que pueden ser tratados en el perodo de tiempo de 3 a 4,5 horas despus del inicio del accidente cerebrovascular (Clase I; Nivel de evidencia B).
Los criterios de elegibilidad para el tratamiento en este momento perodo son similares a los de personas tratadas dentro de las 3 horas, con la siguiente criterios adicionales de exclusin: pacientes> 80 aos de edad, que tomaban anticoagulantes orales independientemente del INR, que tienen una base de referencia la puntuacin NIHSS> 25, con imgenes de lesin isqumica de ms de un tercio de la territorio de la ACM, o aquellos con un historia tanto de derrame cerebral y diabetes mellitus. Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Stroke Association. Edward C. Jauch, y col. Stroke. 2013;44:870-947. Recomendaciones sobre el manejo general y tratamientos concomitantes Recomendaciones para el tratamiento y prevencin del ictus, 2004. M. Alonso de Leciana-Cases, y col. REV NEUROL 2004; 39 (5): 465-486 Tratamiento de la hemorragia tras la tromblisis.
Recomendaciones para el tratamiento y prevencin del ictus, 2004. M. Alonso de Leciana-Cases, y col. REV NEUROL 2004; 39 (5): 465-486 Transformacin hemorrgica La transformacin hemorrgica del infarto cerebral es una complicacin que aparece en aproximadamente el 9% de los pacientes con infarto cerebral y que tiene una importante repercusin en el pronstico de los pacientes cuando se produce en forma de hematoma parenquimatoso (1.5 -3-2%).
Aunque las investigaciones actuales estn orientadas a la bsqueda de datos de laboratorio que pudiesen ser utilizados como biomarcadores en la prediccin de transformacin hemorrgica, en el momento actual slo disponemos de factores clnicos como el tamao del infarto, el origen cardioemblico, la presencia de hiperglucemia en admisin y la administracin de tratamiento tromboltico que podran predecir el desarrollo de esta complicacin. Transformacin hemorrgica tras infarto cerebral: fisiopatologa y significado pronstico. BLANCA FUENTES. Servicio de Neurologa Unidad de Ictus Hospital Universitario La Paz Madrid,2009. El Registro Piloto de Ictus Agudo de California (CASPR) inform que la tasa global de tratamiento fibrinoltico dentro de las 3 horas se podra aumentar del 4,3% al 28,6% si todos los pacientes llegan temprano despus de la aparicin del cuadro neurolgico, lo que indica la necesidad de llevar a cabo campaas que eduquen a los pacientes que buscan tratamiento cuanto antes. California Acute Stroke Pilot Registry (CASPR) Investigators. Prioritizing interventions to improve rates of thrombolysis for ischemic stroke. Neurology. 2005;64:654659. Riesgo de recurrencia despus de sufrir un primer episodio de ictus segn la escala Essen. Resultados de prevencin cardiovascular primaria y secundaria en pacientes con ictus: riesgo de recurrencia y supervivencia asociada (estudio Ebrictus). Josep Ll. Clua-Espuny y col. Rev Neurol 2012; 54 (2): 81-92. EVALUACIN DEL RIESGO DE ICTUS EN PACIENTE CON FIBRILACIN AURICULAR. ESCALA CHA2DS2-VASc Olesen JB, Lip GY, Hansen ML, et al. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ. 2011; 342: d124. RIESGO DE ICTUS ANUAL EN PACIENTES CON PUNTUACIN CHA2DS2-VASc Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, et al. Guas para el manejo de la fibrilacin auricular: Grupo para el manejo de la fibrilacin de la Sociedad Europea de Cardiologa. Eur Heart J. 2010;31:2369-2429. RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO SEGN CHA2DS2-VASc
Reduccin del riesgo de ictus obtenida en los principales ensayos con estatinas. Estatinas y enfermedad cerebrovascular: nuevas perspectivas en la prevencin del ictus. L. Castilla-Guerra, y col. REV NEUROL 2007; 44 (2): 95-100 Mecanismo de accin del clopidogrel y la aspirina.
La aspirina bloquea la ciclooxigenasa, impidiendo la formacin de tromboxano A2. El clopidogrel, en cambio, acta bloqueando el receptor de adenosn difosfato (ADP), impidiendo su accin sobre la glucoprotena IIb/IIIa. Clopidogrel e ictus. Manuel Rodrguez-Yez y col. Rev Neurol 2011; 53 (9): 561-573 Efecto del clopidogrel en relacin con la aspirina en la reduccin del riesgo combinado de ictus, infarto de miocardio y muerte de causa vascular en el total de pacientes y en el subgrupo de pacientes con antecedentes de ciruga cardaca e isquemia (infarto agudo de miocardio o ictus previo).
A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329-39. INDICE I) GENERALIDADES
II) DIAGNOSTICO
III)TRATAMIENTO
IV) CODIGO ICTUS Objetivo Cdigo Ictus 1. Disminuir el tiempo entre el inicio del ictus y el acceso a un diagnstico y tratamiento especializado.
2. Incrementar el nmero de pacientes con infarto cerebral tratados con trombolisis.
3. Incrementar el nmero de pacientes que accedan a cuidados en una Unidad de Ictus Agudos. El ictus en el siglo XXI. Tratamiento de urgencia Stroke in the XXI Century. Emergency care. J. Gllego, y col. Servicio de Neurologa Hospital de Navarra. Vol.31, suplemento 1, 2008. IV) CODIGO ICTUS Historia de Sistemas organizados de atencin al ictus La Declaracin de Helsingborg 1995 y 2006 resultantes del consenso de un panel de expertos europeos que estableci las prioridades organizativas en Europa para el decenio siguiente.
En los Estados Unidos el documento de la American Stroke Associations Task Force (trabajo en equipo) que contiene las recomendaciones para el desarrollo de sistemas organizados de atencin al ictus 2005.
El Plan de Atencin Sanitaria al Ictus 2006, un documento de consenso elaborado por un comit ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Espaola de Neurologa donde se plantean las bases para la provisin de una atencin organizada y equitativa del paciente con ictus agudo.
A partir del concepto y la experiencia positiva de los Trauma Centers en los EEUU la Brain Attack Coalition, que rene diferentes sociedades cientficas norteamericanas, defini en el 2000 dos tipologas hospitalarias en relacin con el manejo del paciente con ictus: el Primary Stroke Center (PSC) y el Comprehensive Stroke Center (CSC).
En el ao 2005 la Brain Attack Coalition estableci las caractersticas definitorias de los CSC en 4 mbitos: persona con reas de conocimiento especfico, tcnicas diagnsticas y teraputicas especializadas, infraestructuras y otras reas programticas.
En Catalua, y a partir de una iniciativa del Plan Director de Enfermedad Vascular Cerebral (PDEVC), en 2008 un grupo multidisciplinario de expertos defini los requerimientos tecnolgicos y profesionales mnimos con que debe contar un Centro Terciario de Ictus (CTI).
Organizacin de la Atencin Urgente a los pacientes con ictus en Catalua: acreditacin de profesionales y Centros Terciarios de Ictus. Plan Director Enfermedad Vascular Cerebral Departamento de Salud Generalitat de Catalunya.2012 PRINCIPIOS ESENCIALES HELSINBORG 1995 1. Los intereses y necesidades de los pacientes con Ictus y sus familias deberan ser la principal preocupacin de todos los profesionales. Deberan promoverse las asociaciones de grupos de autoayuda y voluntarios.
2. El progreso en el manejo agudo del Ictus slo se podr conseguir si el Ictus es considerado como una emergencia mdica.
3. Los pacientes con Ictus deberan recibir una evaluacin inmediata en un Hospital.
4. Los tratamientos farmacolgicos y quirrgicos, actuales y futuros, deberan basarse en datos cientficos demostrados. Otros tratamientos deberan evaluarse cientficamente. Los tratamientos de validez no demostrada no deberan usarse de forma rutinaria en los pacientes con Ictus.
5. El manejo de los aspectos relacionados con la incapacidad debera planificarse en colaboracin con los propios pacientes y sus familias, y ser adecuados a las necesidades de stos. La colaboracin en la investigacin, incluida la prevencin, tratamiento agudo, cuidados de enfermera y rehabilitacin, y la educacin, deberan promoverse tanto a nivel local, nacional como internacional. REUNIN INTERNACIONAL PARA EL CONSENSO EN EL MANEJO DEL ICTUS. Helsingborg, Suecia, 8-10 de noviembre de 1995 OBJETIVOS PARA EL AO HELSINBORG 2005 1. Todos los estados miembros debern establecer un sistema de organizacin del manejo del Ictus agudo con el fin de reducir la proporcin de la mortalidad en el primer mes tras el Ictus a menos de un 20%. 2. En los supervivientes a la fase aguda del Ictus, la incidencia de recurrencia fatal y no fatal de Ictus durante los dos primeros aos debera reducirse a menos del 20% de casos. La mortalidad debida a enfermedad vascular debera ser menor del 40%. 3. Ms del 70% de los pacientes supervivientes deberan ser independientes en la realizacin de las actividades de la vida diaria tres meses despus del inicio del Ictus. 4. Todos los pacientes deberan tener acceso a medidas apropiadas de prevencin secundaria del Ictus. 5. Todos los pacientes que han presentado un Ictus deberan tener un acceso fcil y precoz a la valoracin especializada y tratamiento en Unidades de Ictus, si estn disponibles, y durante el tiempo necesario mientras ello suponga o pueda suponer- un beneficio para el paciente y su familia. 6. Los cuidados de Rehabilitacin deberan ser dispensados por un equipo multidisciplinar entrenado especficamente para el manejo del Ictus. 7. Los estados miembros deberan establecer sistemas de Control de Calidad para evaluar el manejo del Ictus. REUNIN INTERNACIONAL PARA EL CONSENSO EN EL MANEJO DEL ICTUS. Helsingborg, Suecia, 8-10 de noviembre de 1995 Cadena de Supervivencia del Ictus Jauch EC, Cucchiara B, Adeoye O, Meurer W, Brice J, Chan YY, Gentile N, Hazinski MF. Part 11: adult stroke: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care [published correction appears in Circulation. 2011;124:e404]. Circulation. 2010;122(suppl 3):S818S828. Escala Prehospitalaria de Cincinnati La Escala de Cincinnati valora tres signos de sospecha y es un sistema muy fiable, pues conque slo uno de ellos sea positivo, existe un 72% de posibilidades de que esa persona est sufriendo un ictus. Si los tres parmetros son positivos esta probabilidad se eleva al 88%.
Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med. 1999 Apr; 33(4):373-8. EVALUACIN Y MANEJO PREHOSPITALARIO DE PACIENTES POTENCIALMENTE CON ICTUS RECOMENDACIONES NO RECOMENDACIONES Evaluacin y manejo del ABC (va area, respiracin y circulacin) No iniciar las intervenciones para el control de la hipertensin, excepto por indicacin de orden mdica. Iniciar monitorizacin cardaca No administrar exceso de fluidos IV Proporcionar oxgeno suplementario para mantener la saturacin de O2> 94% No administrar fluidos que contiene dextrosa en pacientes no hipoglucmicos. Establecimiento de acceso IV para protocolo local. No administrar medicamentos por va oral (mantener NPO) Dosaje de glucosa en sangre y su consecuente manejo No retrasar el transporte por intervenciones prehospitalarias Determinar el tiempo de aparicin de los sntomas o el ultimo reconocimiento normal, y obtener informacin de contacto familiar preferiblemente un telfono celular.
Triage y rpido transporte del paciente al hospital de ictus cercano ms apropiado.
Notificacin hospitalaria de arribo de paciente con ictus pendiente.
Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Stroke Association. Edward C. Jauch, y col. Stroke. 2013;44:870-947. Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid, Espaa. Se registraron 80 llamadas (42 hospital de referencia y 38 otros hospitales) durante el perodo de estudio (18 semanas); mediana de llamadas/semana: 4 (rango: 1- 9). El neurlogo vascular se desplaz al hospital en 55 ocasiones, en el resto de llamadas se solucion el caso por telfono. La mediana de tiempo empleada en cada consulta en las que el neurlogo vascular se desplaz al hospital fue de 3,2 horas (rango: 0,5-6). En total, se valor a 73 pacientes con ictus isqumico. En 49 de ellos, se activ al resto del equipo de neurointervencionismo y se practic una arteriografa diagnstica. En 44 pacientes, se realiz una trombectoma mecnica (20 de ellos haban recibido previamente tromblisis intravenosa). En los otros cinco, se comprob que haba habido recanalizacin del vaso. Adems, los neurlogos vasculares evaluaron a 30 pacientes complejos en los que el neurlogo general tena dudas acerca de la indicacin de tromblisis intravenosa (ictus del despertar, indicaciones fuera de ficha tcnica) y, finalmente, trataron a 25 pacientes. En un 60,3% de los pacientes valorados con infarto cerebral agudo, se indic trombectoma y en un 34,2%, tromblisis intravenosa. El Plan de Asistencia Sanitaria al Ictus II 2010 - Tres niveles hospitalarios en funcin de su complejidad: hospital con equipo de ictus, hospital con unidad de ictus y hospital de referencia de ictus. - Hospital de referencia en Ictus: Presencia de neurointervencionismo 24 horas/7 das (24h/7d) a la semana y un neurlogo con experiencia en ictus o neurlogo vascular 24h/7d accesible. Es til una guardia especfica de ictus? Alicia de Felipe y col. Rev Neurol 2014; 59 (4) Evolucin del nmero de tratamientos de reperfusin realizados en Catalua en el periodo 2005-2010.
Organizacin de la Atencin Urgente a los pacientes con ictus en Catalua: acreditacin de profesionales y Centros Terciarios de Ictus. Plan Director Enfermedad Vascular Cerebral Departamento de Salud Generalitat de Catalunya.2012 Porcentaje semestral (s) de pacientes diagnosticados de ictus en urgencias, as como porcentaje de stos a los que se les realiza tratamiento fibrinoltico.
Posibilidades de tratamiento fibrinoltico en las primeras tres horas del ictus: existe un techo?. O. Mir y col. REV NEUROL 2007; 45 (5). Unidad de Ictus: Requisitos u Organizacin El ictus en el siglo XXI. Tratamiento de urgencia Stroke in the XXI Century. Emergency care. J. Gllego, y col. Servicio de Neurologa Hospital de Navarra. Vol.31, suplemento 1, 2008. Caractersticas de los Centros de Referencia Ictus El ictus en el siglo XXI. Tratamiento de urgencia Stroke in the XXI Century. Emergency care. J. Gllego, y col. Servicio de Neurologa Hospital de Navarra. Vol.31, suplemento 1, 2008. Criterios para el reconocimiento del neurlogo vascular 1. Dedicacin exclusiva o preferente a las enfermedades cerebrovasculares. 2. Formacin en un centro que tenga Unidad de Ictus Agudos durante un mnimo de dos aos (atencin a > 600 pacientes). 3. Formacin en tromblisis sistmica (> 20 tratamientos). 4. Formacin especfica en: Doppler-dplex (> 200 exploraciones o disponer de la acreditacin de la SEN en neurosonologa). Interpretacin de TC (> 600 exploraciones). Interpretacin de TC perfusin y/o RM multimodal (> 50 exploraciones). 5. Formacin en las indicaciones de tratamientos endovasculares y neurociruga vascular: Redaccin de protocolos. 6. Formacin en prevencin secundaria (incluye indicaciones de TEA y CEA). 7. Investigacin clnica: Participacin como investigador en uno o ms proyectos de investigacin o ensayos clnicos (ACA)y en tres o ms publicaciones (peer-reviewed journals). 8. Participar en actividades de formacin. Organizacin de la Atencin Urgente a los pacientes con ictus en Catalua: acreditacin de profesionales y Centros Terciarios de Ictus. Plan Director Enfermedad Vascular Cerebral Departamento de Salud Generalitat de Catalunya.2012 Criterios para el reconocimiento del neurointervencionista.
Organizacin de la Atencin Urgente a los pacientes con ictus en Catalua: acreditacin de profesionales y Centros Terciarios de Ictus. Plan Director Enfermedad Vascular Cerebral Departamento de Salud Generalitat de Catalunya.2012 Clasificacin de los niveles de evidencia Sackett DL, Wennberg JE. Choosing the best research design for each question. BMJ 1997; 315(7123): 1636. David Lawrence Sackett (17 de noviembre de 1934- ) cristiancarpioacademia@hotmail.com 9 8881 3695 carpioneurologia@gmail.com 9 9304 8561 Dibujo de Santiago Ramn y Cajal de las neuronas del cerebelo de una paloma (A) Clula de Purkinje, un ejemplo de neurona bipolar (B) clula granular que es multipolar 1899: Instituto Santiago Ramn y Cajal, Madrid.