REFERAT

KEHAMILAN POSTTERM
Oleh:
Ines Marianne Santoso
(030.06.!"#
Pe$%i$%in& :
'r. R. Pan()i Setia*an+ S,.O-
Ke,aniteraan Klini. O%stetri -ine.olo&i RS/' KOTA 0EKASI
Perio(e ! No1e$%er !0 2 !3 4an5ari !0!
Fa.5ltas Ke(o.teran /ni1ersitas Trisa.ti
4a.arta
1
KATA PEN-ANTAR
Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan YME, karena atas berkat dan
rahmat-Nya, saya dapat menyelesaikan penyusunan referat ini yang berjudul
6Keha$ilan Postter$7. Referat ini saya susun untuk melengkapi tugas di
Kepaniteraan Klinik lmu Kebidanan dan Kandungan R!"# $ekasi.
!aya mengu%apkan banyak terima kasih yang sebesar-besarnya kepada (r.
R. Pan()i Setia*an+ S,.O- yang telah membimbing dan membantu saya dalam
melaksanakan kepaniteraan dan dalam menyusun referat ini.
!aya menyadari masih banyak kekurangan baik pada isi maupun f&rmat
referat ini. 'leh karena itu, segala kritik dan saran saya terima dengan tangan
terbuka.
(khir kata saya berharap referat ini dapat berguna bagi rekan-rekan serta
semua pihak yang ingin mengetahui sedikit banyak tentang 6Keha$ilan
Postter$7.
)akarta, #esember *+,,
Penyusun
#(-T(R !
,. Kata pengantar
*. #aftar isi
.. Pendahuluan
/. Tinjaun pustaka kehamilan p&stterm
a. #efinisi
b. nsiden
%. Eti&l&gi
d. Pat&fisi&l&gi
e. #iagn&sis
f. K&mplikasi
g. Penatalaksanaan
0. Penutup
1. #aftar Pustaka
PEN'AH/L/AN
Kehamilan pada umumnya berlangsung /+ minggu 2*3+ hari4 dihitung dari
hari pertma haid terakhir. Kehamilan p&stterm merupakan kehamilan yang
berlangsung lebih dari /* minggu 2*5/ hari4 sejak hari pertama siklus haid
terakhir 26P6T4.

nsiden kehamilan p&stterm antara /-,57 tergantung pada
definisi yang dianut dan kriteria yang dipergunakan dalam menentukan usia
kehamilan.
,

Penentuan usia kehamilan menjadi salah satu p&k&k penting dalam penegakan
diagn&sa kehamilan p&stterm. nf&rmasi yang tepat mengenai lamanya kehamilan
marupakan hal yang penting karena semakin lama janin berada di dalam uterus
maka semakin besar pula resik& bagi janin ataupun ne&natus untuk mengalami
gangguan yang berat.
,
#iagn&sa kehamilan p&stterm berdasarkan hari pertama
haid terakhir 26P6T4 hanya memiliki tingkat akurasi 8.+ persen.
*
Kini, dengan
adanya pelayanan "!9 maka usia kehamilan dapat ditentukan lebih tepat,
terutama bila dilakukan pemeriksaan pada usia kehamilan 1-,, minggu.
,
Kehamilan p&stterm terutama berpengaruh terhadap janin, meskipun hal ini
masih banyak diperdebatkan, dalam kenyataannya kehamilan p&stterm
mempunyai pengaruh terhadap perkembangan janin sampai kematian janin. (da
janin yang dalam masa kehamilan /* minggu atau lebih berat badannya
meningkat terus, ada yang tidak bertambah, ada yang lahir dengan berat badan
kurang dari semestinya, atau meninggal dalam kandungan karena kekurangan
makanan dan &ksigen. Kehamilan ini merupakan permasalahan dalam dunia
&bstetri m&dern karena terjadi peningkatan angka kesakitan dan kematian bayi.
!ementara itu, risik& bagi ibu dengan kehamilan p&stterm dapat berupa
perdarahan pas%a &ersalinan ataupun tindakan &bstetrik yang meningkat. $erbeda
dengan angka kematian ibu yang %enderung menurun, kematian perinatal
tampaknya masih menunjukan angka yang %ukup tinggi.
!ampai saat ini, masih belum ada ketentuan dan kesepakatan yang pasti
mengenai penatalaksanaan kehamilan p&stterm. Masalah yang sering dihadapi
pada pengel&laan kehamilan p&stterm adalah perkiraan usia kehamilan yang tidak
selalu dapat ditentukan dengan tepat sehingga janin bisa saja belum matur
sebagaimana yang diperkirakan. Ketidakakuratan penentuan usia kehamilan akan
menyulitkan kita untuk menentukan apakah janin akan terus hidup atau sebaliknya
mengalami m&rbiditas bahkan m&rtilitas bila tetap berada dalam rahim.
*
Masalah lain dalam penatalaksanaan kasus kehamilan p&stterm adalah karena
pada sebagian besar pasien 28:+74, saat kehamilan men%apai /* minggu,
didapatkan ser;iks belum matang<unfavourable dengan nilai $ish&p yang rendah
sehingga tingkat keberhasilan induksi menjadi rendah. !ementara itu, persalinan
yang berlarut-larut akan sangat merugikan bayi p&stmatur. 'leh sebab itu, masih
menjadi k&ntr&;ersi sampai saat ini apakah pada kehamilan p&stterm langsung
dilakukan terminasi<induksi atau dilakukan penanganan ekspektatif sambil
dilakukan pemantauan kesejahteraan janin.
*
TIN4A/AN P/STAKA
A. 'e8inisi Keha$ilan Postter$
Kehamilan p&stterm disebut juga kehamilan ser&tinus, kehamilan le=at =aktu,
kehamilan le=at bulan, prolonged pregnancy, extended pregnancy, postdate/ p&st
datisme atau pas%amaturitas.
Menurut >6' ,5:: kehamilan p&stterm adalah kehamilan yang berlangsung
lebih dari /* minggu 2*5/ hari4 yang terhitung sejak hari pertama siklus haid
terakhir 26P6T4 menurut rumus Naegele dengan siklus haid rata-rata *3 hari.
Menurut definisi yang dirumuskan &leh American College of Obstetricians
and Gynecologists 2*++/4, kehamilan p&stterm adalah kehamilan yang
berlangsung lebih dari /* minggu 2*5/ hari4 yang terhitung sejak hari pertama
siklus haid terakhir 26P6T4.
,
Masalah yang sering terjadi dalam menegakkan diagn&sisi kehamilan p&stterm
adalah penentuan usia kehamilan berdasarkan 6P6T seringkali tidaklah mudah,
karena ibu tidak ingat kapan tanggal 6P6T yang pasti, selain itu penentuan saat
&;ulasi yang pasti juga tidak mudah, terdapat pula fakt&r-fakt&r yang
mempengaruhi perhitungan? ;ariasi siklus haid, kesalahn perhitungan &leh ibu dan
sebagainya. #engan adanya pemeriksaan "!9 terutama pada trisemester , usia
kehamilan dapat ditentukan lebih tepat , dengan penyimpanagn hanya lebih atau
kurang satu minggu.
.
0. Insi(en Keha$ilan Postter$
(ngka kejadian kehamilan le=at =aktu ber;ariasi antara /7-,/7 dengan
rata-rata sebesar ,+7. 6al ini sangat tergantung kepada kriteria yang digunakan
untuk mendiagn&sis 2$akketeig and $ergasj&, ,55,4.
*

9ambar di ba=ah ini menyatakan bah=a 37 dari / juta bayi yang dilahirkan
di (merika !erikat sepanjang tahun ,55:, diperkirakan dilahirkan pada usia
gestasi @ /* minggu sedangkan yang dilahirkan preterm 2usia gestasi A .1
minggu4 hanya sebesar ,,7.
*
(dapted fr&m Bentura and C&lleagues, ,555
-a$%ar: Ta%el 'istri%5si /sia -estasi
!edangkan kepustakaan lainnya menyatakan bah=a perbedaan yang lebar juga
disebabkan &leh karena adanya perbedaan dalam menentukan usia kehamilan.
!ebanyak ,+7 ibu lupa tanggal haid terakhirnya sehingga terjadi kesukaran dalam
menentukan se%ara tepat saat &;ulasi.
,,/,1
Menurut !tandar Pelayanan Medik 'bstetri dan 9inek&l&gi 2P'94, insidens
kehamilan le=at =aktu sangat ber;ariasi antara lain ?
3
nsidens kehamilan /* minggu lengkap ? / D ,/ 7, /. minggu lengkap *
D : 7.
nsidens kehamilan p&st-term tergantung pada beberapa fakt&r ? tingkat
pendidikan masyarakat, frekuensi kelahiran pre-term, frekuensi induksi
persalinan, frekuensi seksi& sesaria elektif, pemakaian "!9 untuk
menentuka usia kehamilan.
!e%ara spesifik, insidens kehamilan p&st-term akan rendah jika frekuensi
kelahiran pre-term tinggi, bila angka induksi persalinan dan seksi& sesaria
elektif tinggi, dan bila "!9 dipakai lebih sering untuk menentukan usia
kehamilan.
Peningkatan m&rtalitas dan m&rbiditas se%ara signifikan berhubungan dengan
dist&sia akibat makr&s&mia. !ekitar ,+-*07 janin yang lahir le=at =aktu
memiliki berat badan lebih dari /+++ gram dan ,,07 janin dengan berat badan
sekitar /0++ gram. nsidens dist&sia bahu pada kehamilan le=at =aktu adalah
sebesar *7. Resik& mengalami dist&sia akibat makr&s&mia adalah . kali lipat dan
peningkatan insiden dist&sia bahu sebesar * kali lipat pada kehamilan le=at =aktu
dibandingkan dengan =anita yang melahirkan bayi pada kehamilan /+ minggu.
*,5
9.Etiolo&i Keha$ilan Postter$
Penyebab pasti dan p&ses terjadinya kehamilan p&stterm sampai saat ini masih
belum diketahui dengan pasti. Te&ri-te&ri yang pernah diajukan untuk
menerangkan penyebab terjadinya kehamilan p&stterm antara lain?
*
,. Teori progesteron. $erdasarkan te&ri ini, diduga bah=a terjadinya
kehamilan p&stterm adalah karena masih berlangsungnya pengaruh pr&gester&n
mele=ati =aktu yang semestinya.

*. Teori oksitosin. Rendahnya pelepasan &ksit&sin dari neur&hip&fisis =anita
hamil pada usia kehamilan lanjut diduga sebagai salah satu fak&r penyebab
terjadinya kehamilan p&stterm.

.. Teori kortisol/ACTH janin. K&rtis&l janin akan mempengaruhi plasenta
sehingga pr&duksi pr&gester&n berkurang dan memperbesar sekresi estr&gen.
Pr&ses ini selanjutnya berpengaruh terhadap meningkatnya pr&duksi
pr&staglandin. Pada kasus-kasus kehamilan dengan %a%at ba=aan janin seperti
anensefalus atau hip&plasia adrenal, tidak adanya kelenjar hip&fisis janin akan
menyebabkan k&rtis&l janin tidak dipr&duksi dengan baik sehingga kehamilan
berlangsung le=at bulan.

/. Teori saraf uterus. $erdasarkan te&ri ini, diduga kehamilan p&stterm
terjadi pada keadaan tidak terdapatnya tekanan pada gangli&n ser;ikalis dari
pleksus -rankenhauser yang membangkitkan k&ntraksi uterus, seperti pada
keadaan kelainan letak, tali pusat pendek, dan masih tingginya bagian terba=ah
janin.

0. Teori eriditer. Pengaruh herediter terhadap insidensi kehamilan p&stterm
telah dibuktikan pada beberapa penelitian sebelumnya. Kitska et al 2*++:4
menyatakan dalam hasil penelitiannya bah=a se&rang ibu yang pernah mengami
kehamilan p&stterm akan memiliki risik& lebih tinggi untuk mengalami kehamilan
p&stterm pada kehamilan berikutnya. 6asil penelitian ini memun%ulkan
kemungkinan bah=a kehamilan p&stterm juga dipengaruhi &leh fakt&r genetik.
0
M&gren 2,5554 menyatakan bah=a bilamana se&rang ibu mengalami kehamilan
p&stterm saat melahirkan anak perempuan, maka besar kemungkinan anak
perempuannya akan mengalami kehamilan p&stterm.
'. Pato8isiolo&i Keha$ilan Postter$
Pada kehamilan p&stterm terjadi berbagai perubahan baik pada %airan amni&n,
plasenta, maupun janin. Pengetahuan mengenai perubahan-perubahan tersebut
dapat dijadikan dasar untuk mengel&la kasus persalinan p&stterm.
,. Perubahan pada Plasenta.
#isfungsi plasenta merupakan fakt&r penyebab terjadinya k&mplikasi pada
kehamilan p&stterm dan meningkatnya risik& pada janin. -ungsi plasenta
men%apai pun%aknya pada kehamilan .3 minggu dan kemudian mulai menurun
terutama setelah /* minggu. Rendahnya fungsi plasenta ini berkaitan dengan
peningkatan kejadian ga=at janin dengan risik& *-/ kali lebih tinggi. Penurunan
fungsi plasenta dapat dibuktikan dengan penurunan kadar estri&l dan plasenta
lakt&gen. Perubahan yang terjadi pada plasenta sebagai berikut.
Penimbunan kalsium. Peningkatan penimbunan kalsium pada plasenta sesuai
dengan pr&gresi;itas degenerasi plasenta. Pr&ses degenerasi jaringan plasenta
yang terjadi seperti edema, timbunan fibrin&id, fibr&sis, tr&mb&sis inter;illi,
spasme arteri spiralis dan infark ;illi. !elap&t ;askul&sinsial menjadi tambah tebal
dan jumlahnya berkurang. Keadaan ini dapat menurunkan metab&lisme transp&rt
plasenta. Transp&rt kalsium tudak terganggu tetapi aliran natrium, kalium,
gluk&sa, asam amin&, lemak dan gamma gl&bulin mengalami gangguan sehingga
janin akan mengalami hambatan pertumbuhan dan penurunan berat janin.
,
*. 'lig&hidramni&n
Pada kehamilan p&stterm terjadi perubahan kualitas dan kuantitas %airan
amni&n. )umlah %airan amni&n men%apai pun%ak pada usia kehamilan .3 minggu,
yaitu sekitar ,+++ ml dan menurun menjadi sekitar 3++ ml pada usia kehamilan
/+ minggu. Penurunan jumlah %airan amni&n berlangsung terus menjadi sekitar
/3+ ml, *0+ ml, hingga ,1+ ml pada usia kehamilan /*, /., dan // minggu.
,
Penurunan jumlah %airan amni&n pada kehamilan p&stterm berhubungan
dengan penurunan pr&duksi urin janin. #ilap&rkan bah=a berdasarkan
pemeriksaan #&ppler ;el&simetri, pada kehamilan p&stterm terjadi peningkatan
hambatan aliran darah 2resistance index/!"4 arteri renalis janin sehingga dapat
menyebabkan penurunan jumlah urin janin dan pada akhirnya menimbulkan
&lig&hidramni&n.
2'E, et al., *++*4
'leh sebab itu, e;aluasi ;&lume %airan amni&n pada
kasus kehamilan p&stterm menjadi sangat penting artinya. #ilap&rkan bah=a
kematian perinatal meningkat dengan adanya &lig&hidramni&n yang menyebabkan
k&mpresi tali pusat. Pada persalinan p&stterm, keadaan ini dapat menyebabkan
keadaan ga=at janin saat intra partum.
*
!elain perubahan ;&lume, terjadi pula perubahan k&mp&sisi %airan amni&n
sehingga menjadi lebih kental dan keruh. 6al ini terjadi karena lepasnya ;ernik
kase&sa dan k&mp&sisi f&sf&lipid. Pelepasan sejumlah badan lamellar dari paru-
paru janin akan mengakibatkan perbandingan Fesitin terhadap !fing&mielin
menjadi /?, atau lebih besar. !elain itu, adanya pengeluaran mek&nium akan
mengakibatkan %airan amni&n menjadi hijau atau kuning dan meningkatkan risik&
terjadinya aspirasi mek&nium.
,
Estimasi jumlah %airan amni&n dapat diukur dengan pemeriksan "!9. !alah
satu met&de yang %ukup p&puler adalah pengukuran diameter ;ertikal dari
kantung amni&n terbesar pada setiap kuadran dari / kuadran uterus. 6asil
penjumlahan keempat kuadran tersebut dikenal dengan sebutan indeks %airan
anmi&n 2Amnionic #luid "ndex/A#"$% $ila nilai (- telah turun hingga 0 %m atau
kurang, maka merupakan indikasi adanya &lig&hidramni&n.
,
.. Perubahan pada janin
0erat )anin. $ila terjadi perubahan anat&mik yang besar pada plasenta, maka
terjadi penurunan berat janin. Namun, seringkali pula plasenta masih dapat
berfungsi dengan baik sehingga berat janin bertmbah terus sesuai bertambahnya
umur kehamilan. Risik& persalinan bayi dengan berat lebih dari /+++ gram pada
kehamilan p&stterm meningkat *-/ kali lebih besar.
!elain risik& pertambahan berat badan yang berlebihan, janin pada kehamilan
p&stterm juga mengalami berbagai perubahan fisik khas disertai dengan gangguan
pertumbuhan dan dehidrasi yang disebut dengan sin(ro$ ,ost$at5ritas.
Perubahan-perubahan tersebut antara lainG penurunan jumlah lemak subkutaneus,
kulit menjadi keriput, dan hilangnya ;ernik kase&sa dan lanug&. Keadaan ini
menyebabkan kulit janin berhubungan langsung dengan %airan amni&n. Perubahan
lainnya yaituG rambut panjang, kuku panjang, serta =arna kulit kehijauan atau
kekuningan karena terpapar mek&nium. Namun demikian, Tidak seluruh ne&natus
kehamilan p&stterm menunjukkan tanda p&stmaturitas tergantung fungsi plasenta.
"mumnya didapat sekitar ,*-*+ 7 ne&natus dengan tanda p&stmaturitas pada
kehamilan p&stterm. Tanda p&stterm dibagi dalam . stadium?
*
a. !tadium , ? Kulit kehilangan ;erniks kase&sa dan maserasi berupa
kulit kering, rapuh, dan mudah mengelupas.
b. !tadium * ? 9ejala di atas disertai pe=arnaan mek&nium pada kulit.
%. !tadium . ? Pe=arnaan kekuningan pada kuku, kulit, dan tali pusat.
E. 'ia&nosis Keha$ilan Postter$
Meskipun diagn&sis kehamilan p&stterm berhasil ditegakkan pada /-,57 dari
seluruh kehamilan, sebagian diantaranya kenyataanya tidak terbukti &leh karena
kekeliruan dalam menentukan usia kehamilan. 'leh sebab itu, pada penegakkan
diagn&sis kehamilan p&stterm, inf&rmasi yang tepat mengenai lamanya kehamilan
menjadi sangat penting. 6al ini disebabkan karena semakin lama janin berada di
dalam uterus maka semakin besar pula risik& bagi janin dan ne&natus untuk
mengalami m&rbiditas maupun m&rtalitas. Namun sebaliknya, pemberian
inter;ensi<terminasi se%ara terburu-buru juga bisa memberikan dampak yang
merugikan bagi ibu maupun janin.
,. Ri=ayat haid
Pada dasarnya, diagn&sis kehamilan p&stterm tidaklah sulit untuk ditegakkan
apabila keakuratan 6P6T ibu bisa diper%aya. #iagn&sis kehamilan p&stterm
berdasarkan 6P6T dapat ditegakkan sesuai dengan definisi yang dirumuskan &leh
American College of Obstetricians and Gynecologists 2*++/4, yaitu kehamilan
yang berlangsung lebih dari /* minggu 2*5/ hari4 yang terhitung sejak hari
pertama siklus haid terakhir 26P6T4.
,
Permasalahan sering timbul apabila ternyata 6P6T ibu tidak akurat atau tidak
bisa diper%aya. Menurut M&%htar et al 2*++/4, jika berdasarkan ri=ayat haid,
diagn&sis kehamilan p&stterm memiliki tingkat keakuratan hanya 8.+ persen.
Ri=ayat haid dapat diper%aya jika telah memenuhi beberapa kriteria, yaitu? 2a4 ibu
harus yakin betul dengan 6P6T-nyaG 2b4 siklus *3 hari dan teratur, 2%4 tidak
minum pil anti hamil setidaknya . bulan terakhir.
*
6asil penelitian !a;itE, et al 2*++*4 menunjukkan bah=a usia kehamilan yang
ditentukan berdasarkan 6P6T %enderung lebih sering salah didiagn&sa sebagai
kehamilan p&stterm dibanding dengan pemeriksaan "!9, terutama akibat &;ulasi
yang terlambat. Penentuan usia kehamilan dengan 6P6T didasarkan kepada
asumsi bah=a kehamilan akan berlangsung selama *3+ hari 2/+ minggu4 dari hari
pertama siklus haid yang terakhir.
2Cunningham, et al., *+,+4
Pendekatan ini berp&tensi
menyebabkan kesalahan karena sangat bergantung kepada keakuratan tanggal
6P6T dan asumsi bah=a &;ulasi terjadi pada hari ke-,/ siklus menstruasi.
Padahal, &;ulasi tidak selalu terjadi pada hari ke-,/ siklus karena adanya ;ariasi
durasi fase f&likular, yang bisa berlangsung selama :-*, hari. 'leh sebab itu, pada
ibu yang memiliki siklus *3 hari, masih ada kemungkinan &;ulasi terjadi setelah
hari ke-,/ siklus. (kibatnya, terjadi kesalahan dalam penentuan usia kehamilan
yang seharusnya dihitung mulai dari terjadinya fertilisasi sampai lahirnya bayi.
2$ennett, et al., *++/4
Tingkat kesalahan estimasi tanggal perkiraan persalinan jika
berdasarkan 6P6T adalah 8 ,,.: minggu.
1

*. Ri=ayat pemeriksaan antenatal
Tes .eha$ilan. $ila pasien melakukan pemeriksaan tes imun&l&gik sesudah
terlambat haid * minggu, maka dapat diperkirakan keamilan telah berlangsung 1
minggu.
-era. )anin. 9erak janin pada umumnya dirasakan ibu pada umur kehamilan
,3-*+ minggu. Pada primigra;ida dirasakan sekitar umur kehamilan ,3 minggu,
sedangkan pada multigra;ida pada ,1 minggu. Keadaan klinis yang ditemukan
ialah gerakan janin yang jarang, yaitu se%ara subyektif kurang dari : kali<*+
menit, atau se%ara &byektif dengan CT9 kurang dari ,+ kali<*+ menit.
'en:5t 4ant5n& 4anin ('44#. #engan stet&sk&p Faenne% #)) dapat didengar
mulai umur kehamilan ,3-*+ minggu, sedangakn dengan #&ppler dapat terdengar
pada usia kehamilan ,+-,* minggu.
Pern&ll, et al 2*++:4 menyatakan bah=a kehamilan dapat dinyatakan sebagai
kehamilan p&stterm bila didapat . atau lebih dari / kriteria hasil pemeriksaan
sebagai berikut?

a. Telah le=at .1 minggu sejak test kehamilan p&sitif
b. Telah le=at */ minggu sejak dirasakan gerak janin pertama kali
%. Telah le=at .* minggu sejak #)) pertama terdengar dengan #&ppler
d. Telah le=at ** minggu sejak terdengarnya #)) pertama kali dengan
stet&sk&p Faenne%.
.. Tinggi -undus "teri
#alam trisemester pertama pemeriksaan tinggi fundus uteri serial dalam
sentimeter 2%m4 dapat bermanfaat bila dilakukan pemeriksaan se%ara berulang
setiap bulan. Febih dari *+ minggu, tinggi fundus uteri dapat menentukan umur
kehamilan se%ara kasar.
:
/. Pemeriksaan "ltras&n&grafi 2"!94
Penggunaan pemeriksaan "!9 untuk menentukan usia kehamilan telah
banyak menggantikan met&de 6P6T dalam mempertajam diagn&sa kehamilan
p&stterm. $eberapa penelitian terdahulu telah membuktikan bah=a penentuan usia
kehamilan melalui pemeriksaan "!9 memiliki tingkat keakuratan yang lebih
tinggi dibanding dengan met&de 6P6T.
!emakin a=al pemeriksaan "!9 dilakukan, maka usia kehamilan yang
didapatkan akan semakin akurat sehingga kesalahan dalam mendiagn&sa
kehamilan p&stterm akan semakin rendah. Tingkat kesalahan estimasi tanggal
perkiraan persalinan jika berdasarkan pemeriksaan "!9 trimester 2cro&n'rump
lengt4 adalah 8 / hari dari taksiran persalinan.
2C&hn, et al., *+,+4
Pada usia kehamilan
antara ,1-*1 minggu, ukuran diameter biparietal 2biparietal diameter<$P#4 dan
panjang femur 2femur lengt<-F4 memberikan ketepatan 8 : hari dari taksiran
persalinan.
*
Pemeriksaan usia kehamilan berdasarkan "!9 pada trimester menurut
hasil penelitian C&hn, et al 2*+,+4 memiliki tingkat keakuratan yang lebih rendah
dibanding met&de 6P6T maupun "!9 trimester dan . Pemeriksaan sesaat
setelah trisemester dapat dipakai untuk menentukan berat janin, keadaan air
ketuban ataupun keadaan plasenta yang berkaitan dengan kehamilan p&stterm,
tetapi sukar untuk menentukan usia kehamilan. "kuran-ukuran bi&metri janin
pada trimester memiliki tingkat ;ariabilitas yang tinggi sehingga tingkat
kesalahan estimasi usia kehamilan pada trimester ini juga menjadi tinggi. Tingkat
kesalahan estimasi tanggal perkiraan persalinan jika berdasarkan pemeriksaan
"!9 trimester bahkan bisa men%apai 8 .,1 minggu. Keakuratan penghitungan
usia kehamilan pada trimester saat ini sebenarnya dapat ditingkatkan dengan
melakukan pemeriksaan MR terhadap pr&fil air ketuban.
:
0. Pemeriksaan lab&rat&rium
a. !it&l&gi %airan amni&n. Penge%atan nile blue sulphate dapat melihat sel
lemak dalam %airan amni&n. (pabila jumlah sel yang mengandung lemak
melebihi ,+7, maka kehamilan diperkirakan sudah berusia .1 minggu dan
apabila jumlahnya men%apai 0+7 atau lebih, maka usia kehamilan .5 minggu
atau lebih.

%. Tr&mb&plastin %airan amni&n 2(TC(4. 6asil penelitian terdahulu berhasil
membuktikan bah=a %airan amni&n memper%epat =aktu pembekuan darah.
(kti;itas ini meningkat dengan bertambahnya usia kehamilan. Pada usia
kehamilan /,-/* minggu, (CT( berkisar antara /0-10 detik sedangkan pada usia
kehamilan H/* minggu, didapatkan (CT( I/0 detik. $ila didapatkan (CT(
antara /*-/1 detik, ini menunjukkan bah=a kehaminan sudah p&stterm.
;. Perbandingan kadar lesitin-sping&mielin 2F<!4. Perbandingan kadar F<!
pada usia kehamilan sekitar **-*3 minggu adalah sama 2,?,4. Pada usia kehamilan
8.* minggu, perbandingannya menjadi ,,*?, dan pada kehamilan genap bulan
menjadi *?,. Pemeriksaan ini tidak dapat dipakai untuk menentukan kehamilan
p&stterm tetapi hanya digunakan untuk menentukan apakan janin %ukup
usia<matang untuk dilahirkan.

(. !it&l&gi ;agina. Pemeriksaan sit&l&gi ;agina 2indeks kari&pikn&tik H *+74
mempunyai sensiti;itas :00. Perlu diingat bah=a kematangan ser;iks tidak dapat
dipakai untuk menentukan usia gestasi.
*
F. Ko$,li.asi Keha$ilan Postter$
K&mplikasi yang dapat terjadi pada ibu seperti k&ri&amni&nitis, laserasi
perineum, perdarahan p&st partum, end&mi&metritis dan penyakit tr&mb&emb&li.
K&mplikasi terjadi pada bayi seperti hip&ksia, hip&;&lemia, asid&sis, sindr&m
ga=at nafas, hip&glikemia, hip&fungsi adrenal.
.
-. Penatala.sanaan Keha$ilan Postter$
!ampai saat ini pengel&laanya masih belum memuaskan dan masih banyak
perbedaan pendapat. Masalah yang sering dihadapi pada pengel&laan kehamilan
p&stterm antara lain karena pada beberapa penderita, usia kehamilan tidak selalu
dapat ditentukan dengan tepat sehingga janin bisa saja belum matur sebagaimana
yang diperkirakan. !elain itu, saat usia kehamilan men%apai /* minggu, pada
8:+7 penderita didapatkan ser;iks belum matang<unfavourable dengan sk&r
$ish&p rendah sehingga tingkat keberhasilan induksi menjadi rendah. 'leh karena
itu, setelah diagn&sis kehamilan p&stterm ditegakkan, permasalahan yang harus
dipe%ahkan selanjutnya adalah apakah dilakukan pengel&laan se%ara aktif dengan
induksi ataukah sebaliknya dilakukan pengel&laan se%ara ekspektatif dengan
pemantauan terhadap kesejahteraan janin, baik se%ara bi&fisik maupun bi&kimia
sampai persalinan berlangsung dengan sp&ntan atau timbul indikasi untuk
mengakhiri kehamilan.
*
6al-hal yang harus dipertimbangkan dalam pengambilan
keputusan tindakan adalah kepastian usia kehamilan, pemeriksaan ser;iks,
perkiraan berat janin, keinginan pasien dan ri=ayat &bstetrik dahulu.
,. Pemantanauan kesejahteraan janin
Manning dkk 2,53+4 telah mengajukan pemakaian k&mbinasi dari 0 ;ariabel
bi&fisik untuk menilai kesejahteraan janin dan menyatakan bah=a k&mbinasi ini
memberikan hasil yang lebih akurat dibandingkan pemakaian salah satu ;ariabel
saja. !e%ara umum, tes ini membutuhkan =aktu sekitar .+-1+ menit. Bariabel
yang digunakan dalam penilaian pr&fil bi&fisik adalahG 2a4 tes tanpa beban 2non'
stress test/()T4, 2b4 gerak nafas janin, 2%4 gerakan janin, 2d4 t&nus janin, dan 2e4
;&lume %airan amni&n. !etiap ;ariabel diberikan sk&r * bila n&rmal dan sk&r +
bila abn&rmal. 'leh sebab itu, se&rang janin sehat akan memiliki sk&r ,+ pada
pemeriksaan pr&fil bi&fisiknya.
2Cunningham, et al., *+,+4
a. Tes Tanpa $eban 2(on')tress Test/()T4
#enyut jantung janin se%ara n&rmal meningkat maupun menurun sebagai
akibat pengaruh dari sistem saraf simpatis-parasimpatis yang impulsnya berasal
dari batang &tak. Menurut hip&tesis, denyut jantung janin yang tidak berada dalam
keadaan asid&sis akibat hip&ksia ataupun depresi saraf akan mengalami akselerasi
sementara sebagai resp&n terhadap gerakan janin. (danya akselerasi ini
dipegaruhi &leh usia kehamilan. Menurut hasil penelitian, besarnya tingkat
akselerasi denyut jantung akibat gerakan janin akan meningkat seiring dengan
peningkatan usia kehamilan.
2Cunningham, et al., *+,+4

Penggunaan N!T memiliki tujuan yang berbeda dengan tes beban k&ntraksi
2contraction stress test/oxytocin stress test/'!T4. !e%ara sederhana, N!T adalah
tes untuk mengetahui k&ndisi janin sedangkan '!T digunakan untuk menilai
fungsi uter&plasenta. !ampai saat ini, N!T adalah tes utama yang paling sering
digunakan untuk menilai kesejahteraan janin.
2Cunningham, et al., *+,+4
b. Pemeriksaan gerakan nafas janin 2fetal breating4
!alah satu fen&mena menarik dari gerakan pernafasan janin adalah gerakan
dinding dada yang parad&ks 2paradoxical cest &all movement4. Pada janin,
ketika pr&ses inspirasi, dinding dada se%ara parad&ks mengempis sedangkan
dinding perut mengembung. 6al ini berkebalikan dengan pr&ses inspirasi yang
terjadi pada ne&natus dan &rang de=asa. 9erakan ini dihubungkan dengan
kemungkinan adanya gerakan janin untuk mengeluarkan debris %airan amni&n
yang menyerupai gerakan pada saat batuk.
2Cunningham, et al., *+,+4
$eberapa peneliti telah men%&ba melakukan penelitian mengenai adanya
keterkaitan antara gerakan nafas janin melalui pemeriksaan "!9 dengan pr&ses
e;aluasi kesejahteraan janin. 'leh karena gerakan nafas janin terjadi se%ara
epis&dik, maka interpretasi hasil tes pada saat tidak ditemukan gerakan nafas
menjadi tidak dapat diper%aya. Patri%k dkk 2,53+4 melakukan penelitian &bser;asi
selama */ jam menggunakan ultras&n&grafi real time untuk mendapatkan
gambaran karakteristik gerakan nafas janin selama ,+ minggu terakhir kehamilan.
6asilnya menunjukkan bah=a pada janin n&rmal pun bisa saja tidak ditemukan
gerakan nafas bahkan sampai ,** menit lamanya. Penelitian ini mengindikasikan
bah=a untuk dapat mendiagn&sis tidak ditemukannya gerakan nafas
membutuhkan =aktu &bser;asi yang panjang. 'leh sebab itu, untuk menilai
kesejahteraan janin, pemeriksaan gerakan nafas sering digabungkan dengan
pemeriksaan lain, misalnya pemeriksaan denyut jantung janin.
2Cunningham, et al., *+,+4
c. Pemeriksaan gerakan janin 2fetal movements4
(kti;itas pasif janin tanpa rangsangan sebenarnya sudah mulai ada sejak
minggu ke-: dan akan menjadi lebih k&mpleks serta terk&&rdinasi pada akhir
kehamilan. $ahkan setelah minggu ke-3 usia kehamilan, gerakan janin tidak
pernah berhenti dengan =aktu lebih dari ,. menit. Namun demikian, ibu hamil
baru bisa merasakan pergerakan janin pertama kali sekitar usia kehamilan ,3-*+
minggu. Mula-mula gerakannya jarang, lemah, dan terkadang tidak dapat
dibedakan dengan sensasi abd&men lainnya seperti gerakan usus.
2Cunningham, et al., *+,+4
(ntara minggu ke-*+ sampai ke-.+, gerakan tubuh umum menjadi lebih
teratur dan janin mulai memperlihatkan siklus istirahat-akti;itas. Pada trimester
ketiga, pematangan gerakan janin terus berlanjut sampai sekitar .1 minggu, saat
sikap tubuh n&rmal telah terbentuk pada 3+7 janin. 2Cunningham, et al., *+,+4
Pergerakan rata-rata harian janin selama kehamilan ber;ariasi. Pada umur
kehamilan *+ minggu, pergerakan janin rata-rata adalah sekitar *++ gerakan per
,* jam. Pergerakan janin men%apai nilai maksimal sekitar minggu ke-.*
kehamilan, yaitu 8 0++ gerakan per ,* jam. !etelah itu, pergerakan menjadi
kurang dirasakan setelah minggu ke-.1 karena janin tumbuh dan ;&lume %airan
amni&n berkurang. 6asil penelitian menunjukkan bah=a berkurangnya akti;itas
pada kehamilan aterm mungkin juga disebabkan &leh pertambahan =aktu tidur
janin seiring dengan makin maturnya janin. Keadaan ini merupakan hal yang
terjadi se%ara fisi&l&gis pada trimester ke- tiga.
2Cunningham, et al., *+,+4
d. Pemeriksaan t&nus janin
T&nus janin dengan pemeriksaan "!9 diketahui sebagai gerakan ekstensi
ekstremitas atau tubuh janin, yang dilanjutkan dengan gerakan kembali ke p&sisi
fleksi. T&nus janin dapat juga dinilai dengan melihat gerakan jari-jari tangan yang
membuka 2ekstensi4 dan kembali ke p&sisi mengepal. #alam keadaan n&rmal,
gerakan tersebut terlihat sedikitnya sekali dalam .+ menit pemeriksaan. T&nus
janin juga dianggap n&rmal apabila jari-jari tangan terlihat mengepal terus selama
.+ menit pemeriksaan.
e. Pemeriksaan ;&lume %airan amni&n
Pemeriksaan ;&lume %airan amni&n telah menjadi bagian dari pemeriksaan
antepartum pada kehamilan yang memiliki risik& kematian janin. Pelaksanaan tes
ini didasari pada pemikiran bah=a penurunan perfusi uter&plasenta akan
menurunkan aliran darah ginjal janin, menurunkan pr&duksi urin janin, dan pada
akhirnya akan menimbulkan &lig&hidramni&n.
2'E, et al., *++*G Cunningham, et al., *+,+4
Estimasi ;&lume %airan amni&n dapat dilakukan dengan pemeriksaan "!9
dengan %ara menilai indeks %airan amni&n 2amniotic fluid index<(-4. Penilaian
dengan indeks ini dilakukan dengan %ara menambahkan ukuran kedalaman dari
setiap kantung ;ertikal terbesar pada tiap kuadran uterus. $ila nilai (- telah
turun hingga 0 %m atau kurang, maka merupakan indikasi adanya
&lig&hidramni&n.
2Cunningham, et al., *+,+4
Met&de lain adalah dengan %ara mengukur salah satu kantung %airan amni&n
;ertikal yang terbesar 2single deepest pocket4. Menurut pemeriksaan ini, ;&lume
%airan amni&n dikatakan berkurang bila didapatkan ukuran kant&ng A * %m.
2Cunningham, et al., *+,+4
-a$%ar: A$nioti; Fl5i( In(e< (95nnin&ha$+ et al.+ !00#
$erdasarkan penilaian kelima ;ariabel yang telah dijelaskan di atas, maka
didapatkanlah sk&r pr&fil bi&fisik dari janin yang dinilai kesejahteraanya. !k&r
pr&fil bi&fisik yang didapatkan berkisar antara nilai minimal + dan maksimal ,+.
Ta%el: Penilaian S.or Pro8il 0io8isi. (95nnin&ha$+ et al.+ !00#
Penatalaksanaan kehamilan berdasarkan sk&r pr&fil bi&fisik dapat berupa
penanganan ekspektatif tanpa melakukan inter;ensi apapun sambil melakukan
pemeriksaan ulangan. Namun jika didapatkan gambaran keadaan asfiksia, maka
penanganan diberikan se%ara aktif dengan terminasi kehamilan.
Ta%el: Mana)e$en .eha$ilan %er(asar.an s.or ,ro8il %io8isi.
(95nnin&ha$+ et al.+ !00#
Pengel&l&aan se%ara ekpetatif dipertahankan selama , minggu dengan
pemantauan se%ara berkala. (pabila timbul suatu masalah seperti kega=atan janin
dapat dilakukan pengel&laan aktif.
*. nduksi persalinan
Kehamilan p&stterm merupakan keadaan klinis yang sering menjadi indikasi
untuk pelaksanaan induksi persalinan dengan pertimbangan k&ndisi bayi yang
%ukup baik atau &ptimal. nduksi persalinan menjadi salah satu pr&sedur medis
yang paling sering dilakukan di (merika !erikat dengan pr&p&rsi yang meningkat
dari 57 pada tahun ,535 menjadi ,57 di tahun ,553.
26eimstad, *++:4
nduksi persalinan adalah suatu tindakan terhadap ibu hamil yang belum
inpartu, baik se%ara tindakan atau medisinal, untuk merangsang timbulnya
k&ntraksi uterus. Pematangan ser;iks adalah tindakan farmak&l&gik atau %ara lain
untuk memperlunak atau meningkatkan dilatasi ser;iks dengan tujuan untuk
meningkatkan keberhasilan induksi persalinan. Tindakan induksi persalinan ini
adalah untuk keselamatan ibu dan anak, tetapi =alaupun dilakukan dengan
teren%ana dan hati-hati, kemungkinan untuk menimbulkan risik& terhadap ibu dan
janin tetap ada.
26eimstad, *++:4
Kemungkinan keberhasilan induksi persalinan ditentukan &leh beberapa
keadaan sebelum dilakukan induksi, salah satunya dari kematangan ser;iks
2favorable4. Penilainan kematangan ser;iks ini dapat dilakukan dengan
menggunakan sk&r $ish&p. !k&r ini dinilai berdasarkan lima fakt&r yang
didapatkan dari pemeriksaan dalam dan akan digunakan untuk memperkirakan
keberhasilan induksi persalainan. Fima fakt&r yang diperiksa adalah 2,4 dilatasi
ser;iks, 2*4 penipisan ser;iks<effacement, 2.4 k&nsistensi ser;iks, 2/4 p&sisi
ser;iks, dan 204 station dari bagian terba=ah janin.
Ta%el :Pel1i.s s.or $en5r5t 0isho,. (95nnin&ha$+ et al.+ !00#
!k&r $ish&p H3 memberikan kemungkinan keberhasilan induksi persalinan
yang tinggi. !ementara itu, sk&r $ish&p A/ biasanya menunjukkan keadaan
ser;iks yang belum matang 2unfavorable4 sehingga membutuhkan pematangan
ser;iks yang bisa dilakukan se%ara farmak&l&gis 2pr&staglandin, nitrit &ksida4
ataupun teknik 2kateter transer;ikal, dilat&r higr&sk&pis, stripping4.
2Cunningham, et al.,
*+,+4
Pada kehamilan p&stterm, harus diperhatikan nilai &ematangan ser;iks 2!k&r
$ish&p4 karena akan mempengaruhi tindakan induksi. (pabila sk&r bish&p H 0
maka di induksi dengan infus &ksit&sin,tetapi bila sk&r bish&p A 0 maka diberikan
mis&pr&st&l *0 Jg per ;aginam. #ie;aluasi 1 jam kemudian, apabila sk&r bish&p
sudah H0 maka dilanjutkan infus &ksit&sin, namun apabila setelah 1 jam masih
sama atau A 0 maka dilanjutkan mis&pr&st&l dengan %ara pemberian yang sama.
$ila dalam 1 jam kemudian belum inpartu maka dilanjutkan infus &ksit&sin.
'ksit&sin adalah Eat yang paling sering digunakan untuk induksi persalinan
dalam bidang &bstetri.
26eimstad, *++:4
'ksit&sin mempunyai efek yang p&ten terhadap
&t&t p&l&s uterus dan kelenjar mammae. Kepekaan terhadap &ksit&sin meningkat
pada saat persalinan. nduksi persalinan dengan &ksit&sin yang diberikan melalui
infus se%ara titrasi ternyata efektif dan banyak dipakai. Titrasi ini biasanya
dilakukan dengan %ara memberikan ,+-*+ unit &ksit&sin 2,+.+++-*+.+++ m"4
yang dilarutkan dalam ,+++ %% larutan Ringer laktat. Rejimen ini akan
menghasilkan kadar &ksit&sin ,+-*+ m"<mF.
2Cunningham, et al., *+,+4
Terdapat berbagai
ma%am met&de induksi dengan menggunakan drip &ksit&sin, baik yang
menggunakan d&sis rendah maupun d&sis tinggi.
Ta%el :Re)i$en (ri, in(5.si (en&an o.sitosin. (95nnin&ha$+ et al.+ !00#
$iasanya, k&ntraksi yang adekuat akan di%apai dengan d&sis &ksit&sin *+
m"<menit. (pabila dengan pemberian d&sis &ksit&sin .+-/+ m"<menit masih
tidak didapatkan his yang adakuat, maka indusi tak perlu lagi dilanjutkan.
Pemberian dengan d&sis yang lebih besar akan menyebabkan ikatan &ksit&sin
dengan resept&r ;as&presin sehingga akan menimbulkan k&ntraksi yang tetanik
atau hipert&nik. !elain itu, dapat juga mun%ul efek antidiuretik sehingga
Emeningkatkan risik& terhadap kera%unan air. nduksi dianggap berhasil kalau
didapatkan k&ntraksi uterus yang adekuat, yaitu his sekitar . kali dalam ,+ menit
dengan kekuatan sekitar /+ mm6g atau lebih 2*++ M&nte;idi&4.
2Cunningham, et al., *+,+4
.. Penatalaksanaan Kehamilan P&stterm dengan 'lig&hidramni&n
Penatalaksanaan kasus &lig&hidramni&n pada kehamilan p&stterm tergantung
pada situasi klinik pasien yang bersangkutan. Pada tahap a=al, harus dilakukan
e;aluasi terhadap an&mali janin dan gangguan pertumbuhan. Pada kehamilan
p&stterm yang diperberat dengan k&mplikasi &lig&hidramni&n harus dilakukan
penga=asan ketat karena tingginya risik& m&rbiditas janin. 26eimstad, *++:4
6asil dari kehamilan dengan &lig&hidramni&n intrapartum menurut beberapa
penelitian memiliki hasil yang berbeda-beda. Chauhan dkk 2,5554 yang dikutip
dari 2Cunningham, et al., *+,+4, melakukan penelitian terhadap lebih dari ,+.0++
ibu hamil yang memiliki nilai (- intrapartum I0 %m dibandingkan dengan
k&ntr&l yang memiliki nilai (- H0 %m. Menurut hasil penelitian didapatkan
bah=a risik& seksi& sesarea atas indikasi ga=at janin pada kel&mp&k
&lig&hidramni&n lebih tinggi * kali lipat. !elain itu, risik& janin dengan sk&r
(P9(R 0 menit diba=ah : pada kel&mp&k ini lebih tinggi 0 kali lipat. 6asil
penelitian #i;&n dkk 2,5504 yang dikutip dari Cunningham et al, 2*+,+4 juga
menyatakan bah=a hanya ibu paturien p&stterm yang memiliki nilai (- A0 %m
yang mengalami deselerasi denyut jantung janin dan aspirasi mek&nium.
2Cunningham,
et al., *+,+4
!ebaliknya, Khang dkk 2*++/4 yang dikutip dari Cunningham et al., 2*+,+4
melap&rkan bah=a k&ndisi &lig&hidramni&n dengan nilai (- A 0 %m tidak
berhubungan dengan k&ndisi perinatal yang buruk. $egitu juga dengan Magann
dkk 2,5554 yang tidak menemukan peningkatan risik& k&mplikasi intrapartum
pada k&ndisi &lig&hidramni&n.
2Cunningham, et al., *+,+4
Perlu kita sadari bah=a persalinan adalah saat paling berbahaya bagi janin
p&stterm sehingga setiap persalinan p&stterm harus dilakukan penga=asan ketat
dan sebaiknya dilaksanakan di Rumah !akit dengan pelayanan &peratif dan
ne&natal yang memadai.
Menurut M&%htar, et al 2*++/4 pengel&laan persalinan pada kehamilan
p&stterm men%akup?
a. Pemantauan yang baik terhadap k&ntraksi uterus dan kesejahteraan janin.
Pemakaian alat m&nit&r janin se%ara k&ntinu sangat bermanfaat.
b. 6indari penggunaan &bat penenang atau analgetika selama persalinan.
%. Persiapan &ksigen dan tindakan seksi& sesarea bila se=aktu-=aktu terjadi
kega=atan janin
d. Cegah terjadinya aspirasi mek&nium dengan segera mengusap =ajah
ne&natus dan penghisapan pada tengg&r&kan saat kepala lahir dilanjutkan
resusitasi sesuai pr&sedur pada janin dengan %airan ketuban ber%ampur
mek&nium.
e. Penga=asan ketat terhadap ne&natus dengan tanda-tanda p&stmaturitas
-a$%ar: S.e$a ,enatala.sanaan .eha$ilan ,ostter$. (95nnin&ha$+ et
al.+ !00
KESIMP/LAN
"ntuk mengetahui kehamilan le=at =aktu atau tidak, maka penentuan usia
kehamilan penting diketahui. $ila ibu tidak mengetahui tanggal pertama haid
terakhirnya dalam siklus n&rmal, maka penting untuk memperkirakan usia
kehamilan dengan bantuan pemeriksaan "!9 terutama trisemester , apabila
peralatan "!9 tidak ada, dapat menggunakan pemeriksaan tinggi fundus uteri
serial.
Pada kasus kehamilan p&stterm sulit untuk menegakan se%ara pasti diagn&sis
ini, &leh karena itu dapat kita %urigai kehamilan p&stterm apabila ditemukan
gejala seperti gerakan janin yang jarang, insufisiensi plasenta, &lig&hidramni&n
dan ditemukannya sindr&m maturitas setelah bayi dilahirkan.
Penatalaksanaan kehamilan p&stterm tergantung dari keadaan ibu dan janin,
hal-hal yang harus diperhatikan adalah kepastian usia kehamilan, pembukaan
ser;iks, ri=ayat &bstetrik dahulu ibu, perkembangan pertumbuhan janin. Penilaian
janin berdasarkan pr&fil bi&fisik yaitu? 2a4 tes tanpa beban 2non'stress test/()T4,
2b4 gerak nafas janin, 2%4 gerakan janin, 2d4 t&nus janin, dan 2e4 ;&lume %airan
amni&n. (pabila keadaan janin baik dapat ditunggu dahulu, namun apabila
keadaan janin buruk atau membahayakan dapat dilakukan terminasi kehamilan
dengan %ara induksi maupun &perasi apabila dibutuhkan.
26
'AFTAR P/STAKA
,. Cunningham, -.9., et al% *++,. P&stterm Pregnan%y, (ntepartum
(ssessment, n ? >illiams 'bstetri%s. Edisi *,. M% 9ra= 6ill. Ne= Y&rk?
:*5 D :/*. ,+50-,,+3.
*. >iknj&sastr&. 6., "lmu *ebidanan, edisi """, Yayasan $ina Pustaka
!ar=&n& Pra=ir&hardj&, Kehamilan Fe=at >aktu, )akarta, *++* hal? .,:-
.*+.
.. Rustam, M&%htar. ,553 !in&psis 'bstetri 2'bstetri -isi&l&gi 'bstertri
Pat&l&gi4. Edisi *. E9C. )akarta.
/. $agian 'bstetri dan 9inek&l&gi -akultas ked&kteran "ni;ersitas
Padjajaran $andung. ,53*. 'bstetri Pat&l&gi,. Penerbit ? Elstar 'ffset.
$andung
0. 6a%ker N- and M&&re 9e&rge, +ssensial of Obstetrics and Gynecology,
*
nd
editi&n, >.$. !auders %&mpany,,55*, page .,1-.,3
1. !ha;er #.C. et al, Clinical ,anual Of Obstetrics, * nd Editi&n, M% 9ra=
nternati&nal Editi&ns, ,55. page .,.-.*,.
:. #e%herney (, Nathan F, 9&&d=in T,Feufer N, Current -iagnosis and
Treatment Obstetrics . Gynacology ,+
th
editi&nG M%9ra=-6ill, *++: page
,3:-,35
3. Pengurus besar P'9, )tandar /elayanan ,edik Obstetri dan Ginekologi,
bagian ,, $alai penerbit -K", *++., hal :+-:,.
5. R&sa C. *++,. P&stdate Pregnan%y in? 'bstetri%s and 9ye%&l&gy Prin%iples
f&r Pra%ti%e, M%9ra=-6ill. Ne= Y&rk, (meri%a? .33-.50
,+. (srat T.,Luilligan E.)., *+++. P&stterm Pregnan%y in? Current Therapy in
'bstetri%s and 9yne%&l&gy, edisi 0. >$. !aunders C&mpany. Philadelphia
(meri%a?.*,-.**
,,. !pella%y >.N., ,555.P&stdate Pregnan%y in?#anf&rthMs 'bstetri%s and
9yne%&l&gy. Edisi 3. Fippin%&tt >illiams and >ilkins. Philadelphia?*3:-
*5,.
1
,*. Puder K.!., !&k&l R.)., ,550. Clini%al use &f (ntepartum -etal m&nit&ring
te%hniNues in?)&hn ).!%iarra 9yne%&l&gy and 'bstetri%s ;&l *.edisi re;isi.
Fippin%&tt >illiams and >ilkins. Philadelphia
,.. $ris%&e #., et al. *++0. Management &f Pregnan%y $ey&nd /+ >eeksM
9estati&n in? ===.aafp.&rg<afp
,/. !ingal P., et al. *++,. -et&maternal 'ut%&me -&ll&=ing P&stdate
Pregnan%y-( Pr&spe%ti;e !tudy in? ===.j&urnal-&bgyn-
india.%&m<arti%les<issueOsepO&%t*++,<&OpapersO35.asp
2