UNIVERSIDAD EL BOSQUE

FACULTAD DE ODONTOLOGA
POSTGRADO DE PROSTODONCIA

REBORDE RESIDUAL
MANEJO DE REBORDES: TRATAMIENTO DE LAS DEFORMACIONES DEL
REBORDE.

RESIDENTES DE II AO:
Amanda Ros Snchez
Rosmi Roa Castillo

Noviembre, 2008

TABLA DE CONTENIDO
1. Aumento de reborde con tejido blando
1.1 Tipos de injertos
A. Injertos sumergidos

Rollo

Tejido conectivo subepitelial

B. Injertos interpuestos
C. Injertos sobrepuestos
D. Injertos combinados
2. Tcnicas para aumento de reborde con tejido duro
A. Injertos seos:
- Autlogos o autgenos
- Homlogos, alognicos o aloinjertos
- Heterlogos o Xenoinjerto
- Aloplsticos o sintticos
B. Regeneracin sea guiada
C. Distraccin osteognica

INTRODUCCIN
Un reborde normal es aquel que mantiene la forma general del proceso alveolar sin
complicaciones en la curacin del alveolo despus de la extraccin.
Aunque el reborde normal mantiene las dimensiones seas apico-coronal y bucolingual, una prdida de papila interdental o de la eminencia de la raz puede causar
problemas estticos durante la restauracin.
Un reborde alveolar deformado puede ser resultado de extracciones dentales,
enfermedad periodontal avanzada, formacin de abscesos, fracaso de implantes,
traumatismos, tumores, enfermedades congnitas.
La deformidad de los rebordes se relaciona con el volumen de la estructura radicular y
del hueso, ausente o destruido.
Numerosos autores han descrito diversas tcnicas quirrgicas empleadas para lograr el
aumento horizontal y vertical del reborde. Estos procedimientos incluyen el uso de
injertos seos autgenos o diferentes biomateriales, as como la insercin de barreras
membranosas (Regeneracin sea guiada).
Los injertos seos se han usado para reconstruccin mandibular y maxilar con distintos
grados de xito en ciruga preprotsica. Dependiendo de la potencialidad de
regeneracin de hueso, los injertos se pueden dividir en osteognicos, osteoconductivos
y osteoinductivos.
La osteognesis es la neoformacin sea mediada por el trasplante en el material de
reconstruccin de clulas vivas, fundamentalmente osteoblastos y preosteoblastos, que
concluyen la regeneracin sea de forma directa. Por otro lado, la osteoinduccin es la
capacidad que poseen algunos injertos de liberar algunas sustancias o factores de
crecimiento, que actan sobre clulas pluripotenciales, determinando en ellas una
diferenciacin fenotpica que concluye en formacin de hueso por un mecanismo
endocondral. Como ejemplo de estas molculas tenemos las Protenas Morfogentica
del Hueso o BMPs 2. Por ltimo la osteconduccin es el proceso por el cual el material
implantado proporciona una trama para el crecimiento seo desde los mrgenes del
defecto. Este proceso se diferencia del osteoinductivo en que tiene lugar sobre clulas
predeterminadas y no en clulas pluripotenciales, con lo que la respuesta a la
osteoconduccin es limitada a una poblacin celular que ya ha sido programada.

Los injertos pueden clasificarse en funcin de su origen en aloinjertos, xenoinjerto y

autlogos. Los algenos son originados en seres de la misma especie, por ejemplo los
obtenidos de los bancos de hueso humano. Este tipo de injerto tiene un potencial
osteoinductivo ya que se ha encontrado protena morfogentica. Los xenoinjertos son
obtenidos de seres de otras especies, por ejemplo los injertos de bovino. Este tipo de
injerto tiene slo propiedades osteoconductivas. Por ltimo, los injertos autlogos son
los de mayor xito en los tratamientos regenerativos, ya que, tienen un potencial
osteognico, osteoinductor y osteoconductor. Las zonas donantes extraorales ms
importantes del hueso autlogo son: hueso de calota, hueso de cresta ilaca, hueso de
tibia, por otro lado, las zonas donantes intraorales tenemos: el rea del mentn, hueso
de rama ascendente, tuberosidad del maxilar y zonas edntulas.
Desde el punto de vista morfolgico Seibert realiz una clasificacin, en donde agrup
los defectos del reborde en tres categoras:
- Clase I: prdida buco-lingual de tejido con una altura de reborde normal en sentido
pico-coronal.
- Clase II: prdida pico-coronal de tejido con una anchura normal del reborde en
sentido buco-lingual.
- Clase III: combinacin de prdida de tejido en sentido buco-lingual y pico-coronal
dando lugar a un defecto en altura y en anchura.
Allen et al. en 1985 realizaron una clasificacin de rebordes segn severidad:
Leve: < 3mm
Moderada: 3 a 6 mm
Severa: > 6 mm 1
Los defectos del reborde alveolar se deben tener en cuenta, ya que, pueden ocasionaran
prdidas del festn gingival, espacios interedentarios, alteracin de la fontica, impacto
alimenticio y compromiso esttico cuando hay:
Traumatismos del proceso alveolar
Defectos del desarrollo
Abscesos periodontales o endodnticos

Fracasos en implantes
Fracturas o perforaciones radiculares
Enfermedad periodontal avanzada
Exdoncias traumticas 2

AUMENTO DEL REBORDE

El aumento del reborde se puede hacer mediante tejido blando o tejido duro
AUMENTO DE REBORDE CON TEJIDO BLANDO
TIPOS DE INJERTOS
D. Injertos sumergidos

Rollo

Tejido conectivo subepitelial

E. Injertos interpuestos
F. Injertos sobrepuestos
G. Injertos combinados
A. Injertos sumergidos:
Son utilizados para tratar deformidades bucolinguales
Mantienen el color y las caractersticas de los tejidos
No altera el grado de pigmentacin de los tejidos
Los injertos posicionados internamente o sumergidos son injertos que se cubren por un
colgajo. Se trata de un pedculo de tejido conectivo desepitelizado que luego es
sumergido dentro de una bolsa subepitelial o colgajo pediculado.
Dentro de ellos encontramos la tcnica de rollo, subepitelial en bolsillo y el injerto
pediculado subepitelial. Todos estos estn indicados para correccin de defectos clase I
(defecto en dimensiones vestbulo lingual).
B. Injertos interpuestos:
Los

injertos interpuestos no requieren la eliminacin del epitelio de la superficie

donante porque el injerto no va sumergido sino interpuesto, al mismo nivel del tejido
subyacente que rodea la bolsa subepitelial. Estn indicados para la correccin de clase I
y pequeas a moderadas clases II y III de Seibert. Este injerto es removido del paladar o
de la tuberosidad
Las ventajas de estas 2 tcnicas son:
Considerable ganancia de volumen.
Posibilidad de correccin de los defectos adicionales en la misma intervencin.

 Alta previsibilidad de resultado.

Nutricin favorable.
Bajo costo.
Desventajas:
Coloracin y morfologa eventualmente insatisfactoria.
Grado avanzado de dificultad.
Necesidad de dos reas quirrgicas.
Incomodidad posoperatoria en el lecho donante.
C. Injertos superpuestos:
Son injertos gingivales libres de espesor total, es decir, epitelio y conectivo, los
cuales reciben su nutricin del tejido conectivo desepitelizado del sitio receptor. Es
utilizado para: corregir Seibert clase I, II y III, correccin de pigmentaciones,
tatuajes de amalgama, tejidos desfigurados de traumas o previas cirugas.
El injerto de tejido conectivo se toma del paladar. Segn Reiser, hay 3 zonas:
gingival, glandular y grasa. Lo indicado es tomar el injerto de la zona gingival.
Igualmente se debe tener en cuenta la salida de la arteria palatina, la cual difiere
segn la altura de la bveda palatina, que cursa en sentido anterior y puede
localizarse a 7 17 mm de la LAC de los premolares y molares.
Cicatrizacin del injerto libre:
Circulacin plasmtica (primeras 48 horas). El injerto sobrevive gracias a
una circulacin plasmtica avascular proveniente del lecho receptor. Es
importante que exista un contacto estrecho entre injerto lecho receptor para
impedir que cogulos o exudado fibrinoso interrumpa la circulacin
plasmtica.
Fase de Revascularizacin (da 2 11). Se restablece la anastomosis entre
los vasos del lecho receptor y el injerto. El epitelio del injerto se desfacela
durante la primera semana. Las clulas epiteliales y fibrina forman una
pelcula blanca sobre la superficie del injerto. El injerto pasar por una etapa
de tumefaccin post quirrgica durante esta primera semana.

 Fase de Maduracin (da 11 42).

En la que existe una maduracin

gradual del epitelio del injerto con formacin de queratina.

Ventajas de injertos superpuestos:

Aumento vertical del reborde
Resolucin simultnea de defectos de reborde y anchura de enca queratinizada
Mayor volumen de tejido donante
Considerable ganancia de volumen.
Posibilidad de correccin de defectos adicionales en la misma intervencin.
Buen pronstico.
Bajo costo
Desventajas de injertos superpuestos:
Coloracin diferente de tejidos adyacentes.
Posibilidad de necrosis del injerto.
Necesidad de dos reas quirrgicas.
Incomodidad postoperatoria.
Grado medio de dificultad.
Idealmente se deben utilizar injertos de grosor intermedio con el fin de reducir la
contraccin.
D. Injertos combinados interpuestos y superpuestos:
Son injertos que contienen una parte interpuesta y otra superpuesta. Estn
indicados para el aumento vertical y horizontal de tejidos blandos y defectos
Clase III de Seibert
Ventajas:

Irrigacin mejorada porque la parte interpuesta ayuda a la revascularizacin

de la superpuesta

Menos molestias para el paciente ( herida post quirrgica menor )

Control del grado de agrandamiento tanto V L como apico coronario en

un solo procedimiento.

No hay reduccin en la profundidad del vestbulo ni desplazamiento de la

LMG hacia coronal.

AUMENTO DEL REBORDE CON TEJIDO DURO

APLICACIONES DEL AUMENTO SEO

Injerto para la preservacin de reborde

Aumento de reborde horizontal

Aumento de reborde vertical 3

TCNICAS PARA AUMENTO DE REBORDE CON TEJIDO DURO

El aumento de reborde a expensas de tejido duro puede realizarse con diferentes

tcnicas:
H. Injertos seos:
- Autlogos o autgenos
- Homlogos, alognicos o aloinjertos
- Heterlogos o Xenoinjerto
- Aloplsticos o sintticos
I. Regeneracin sea guiada
J. Distraccin osteognica
Otras tcnicas para el aumento del reborde son:

Plasma rico en plaquetas

Protenas morfogenticas seas

Clulas madre 4

1.

INJERTOS SEOS

1. INJERTOS AUTLOGOS O AUTGENOS (injerto particulado de

esponjosa o crtico-esponjosa). Es el material de eleccin por su capacidad
osteognica y su nula capacidad antignica. Se pueden emplear diferentes zonas
donantes intraorales (mentn, tuberosidad del maxilar, rama ascendente) o
extraorales (cresta ilaca, tibia, calota). Las zonas donantes extraorales son las
preferidas porque aportan mayor volumen de hueso medular, pero tienen el
inconveniente de requerir anestesia general adicional en la mayora de los casos.
DESVENTAJAS:

Cantidad de hueso que es posible obtener del propio paciente.

Dos cirugas 4
Se reportan prdidas verticales del 61 % al 89 % en seguimientos a largo plazo 5

INJERTO DE RAMA MANDIBULAR

Tcnica:

Elevacin de colgajo mucoperistico

Bloque rectangular de 4 mm en espesor

Longitud de 3.5 cm

Ancho no ms de 1 cm
Caractersticas:

Hueso intramembranoso

Menor reabsorcin

Mayor revascularizacin 6

Tasa de reabsorcin:
Proussaefs y Lozada sealan una reduccin volumtrica del 17.58% en los injertos de
rama ascendente utilizada para el aumento vertical 7
Indicaciones:

Atrofia alveolar

Defecto seo que involucra de 1 a 4 dientes

Combinacin con otros sitios donantes.

Contraindicaciones:

Rama delgada <10mm)

Posicin superior de canal mandibular

Patologas de tercer molar

Osteotomas previas

Atrofia severa 8

INJERTO DE MENTN
Indicaciones:

Aumento de reborde

Elevacin piso de seno 9

Caractersticas:

Proporciona hueso de tipo membranoso.

Menor reabsorcin que el hueso endocondral.

Al ser un hueso fundamental cortical, se reabsorbe menos que el esponjoso

debido a su revascularizacin ms lenta a lo largo de meses ,mientras que el
esponjoso se reabsorbe en semanas
Ventajas

Se localiza intraoralmente

Procedimiento no complejo con anestesia local

Desventajas

Posible lesin del nervio mentoniano o de las races 7

INJERTO DE CRESTA ILIACA

Provee una adecuada cantidad de injerto

Excelentes propiedades osteogenicas, osteoinductivas y osteoconductoras

Morbilidad relativa en el sitio quirrgico 3

Ventajas

Gran volumen de hueso cortical y esponjoso.

Desventajas

Anestesia general

Molestia postoperatoria 7

Tasa de reabsorcin
Verhoewen reporta una tasa de reabsorcin de 36% en 3 aos 7
2.

INJERTOS HOMLOGOS, ALOGNICOS O ALOINJERTOS. Es el

procedente de otro individuo de la misma especie, genticamente diferente. Se
trasplantan algunos antgenos incompatibles. Necesita un procesado para
eliminar su capacidad antignica.

Caractersticas:
Posible transmisin de enfermedades infecciosas.
Se usa hueso desmineralizado y liofilizado.
No es un material osteognico (Las clulas se mueren durante el proceso de
desmineralizacion).
Material osteoconductor y posiblemente osteoinductor.
El efecto osteinductivo depende de la integridad estructural de los factores de
crecimiento y morfogenticos. 4

3.

INJERTOS HETERLOGOS O XENOINJERTOS. Su fuente es un animal de

otra especie, por lo que se trasplantan an ms antgenos extraos que en los
alognicos.

Caractersticas:

Se emplea sobre todo la hidroxiapatita porosa reabsorbible de origen

bovino(Bioss)

Permite el crecimiento seo entre las partculas, presentando reabsorcin a largo

plazo

La tasa de reabsorcin final del injerto es baja

Indicaciones:

Relleno de cavidades
Sobre todo en elevacin sinusal
Implantes inmediatos postextraccin
Implantes fenestrados 7

4.

INJERTOS ALOPLSTICOS O SINTTICOS. La respuesta inmune que

despierta un material aloplstico puede variar desde ninguna a moderada.
Algunos materiales son susceptibles de colonizacin bacteriana. Su principal
ventaja es que obvian la necesidad de una zona donante del propio sujeto. Se
usan bsicamente para proporcionar una matriz para el crecimiento seo en su
interior, por lo que su efecto es tan slo osteoconductor y dbilmente
osteoinductor. El material aloplstico tradicional ha sido la hidroxiapatita, pero
posteriormente se han ido introduciendo otros en la clnica que la han relegado a
un segundo plano. Se emplean en conjunto con membranas (de colgeno o
politetrafluoroetano).

HIDROXIAPATITA
Indicaciones

Relleno de superficies mediales y laterales con inadecuada altura

Despus de trauma o excisin quirrgica
Procedimientos de enucleacin y marsupializacin 10

Tasa de reabsorcin:
Existen algunos estudios acerca de su uso en aumentos de reborde, ya sea sola o
combinada con otros materiales y tejidos, que reportan prdidas de la altura lograda
entre un 7 y 10 %. 5
CONSIDERACIONES SOBRE INJERTOS SEOS

Los injertos seos son la mejor alternativa para el aumento seo horizontal.
Las mejores opciones son el injerto de mentn o de rama ascendente para
defectos medianos y pequeos, respectivamente.
Cresta ilaca para defectos amplios de dficit horizontal de maxilar y mandbula

En defectos verticales pequeos los injertos de rama o mentn son una

alternativa
En casos de defectos verticales mayores, especialmente en el segmento anterior,
se deben buscar alternativas como la distraccin alveolar 7
TASAS DE XITO DE INJERTOS OSEOS

La reabsorcin es menor en injertos membranosos y corticales

En aumentos horizontales, la tasa de reabsorcin es relativa pero en aumento

vertical, los resultados son peores, especialmente en la mandbula.
2. REGENERACIN SEA GUIADA

Es un procedimiento regenerativo que gua la regeneracin del tejido para el tratamiento

de lesiones seas asociadas con dientes naturales (promocin sea solamente)
Objetivos

Formacin de nuevo hueso para la reconstruccin del reborde alveolar

Mantener un espacio sobre el defecto

Promocin de clulas osteognicas

Prevencin de migracin de clulas indeseables

Estabilidad del coagulo 11,3

El principal problema quirrgico de la regeneracin sea guiada es proteger el espacio

para la regeneracin debajo de la barrera de la membrana para estabilizar el cogulo y
evitar la penetracin de tejidos blandos.
Buser et al. propusieron el uso de minitornillos en las membranas no reabsorbibles y
ms recientemente se ha introducido el uso de membranas reforzadas (con marcos de
oro y reforzadas con titanio) 1
3. DISTRACCIN OSTEOGNICA

Est basada en el principio que ocurre nueva aposicin de hueso en una fractura sea
creada quirrgicamente. Esto se debe a la tensin inducida entre dos piezas de hueso
separadas lentamente. 1
Indicaciones:

Alargamiento vertical del sector anterior maxilar y mandibular

Se logra alargamiento de hueso y partes blandas con resultados predecibles y
estables. 7

La reconstruccin de rebordes alveolares atrficos por medio de la tcnica de

distraccin osteognica alveolar (DOA) ofrece un resultado previsible con bajas tasas de
morbilidad y una ganancia notable de tejido seo y tejidos blandos, en comparacin con
las tcnicas tradicionalmente utilizadas. 12

BIBLIOGRAFA
1. Pini G, Cairo F, Tinti, C et al. 2004. Prevention of Alveolar Ridge Deformities
and reconstruction of Lost Anatomy: A review of Surgical Approaches. Int J
Periodontics Restorative Dent 2004; 24: 434-445
2. Stepnah Studer, Roger Naef. Adjustment of localized alveolar rodge defects by
soft tissue trasplantetion to improve mucogingival esthetics. Quintessence Int
1997: 28:785-805.
3. Bradley S,.Bone Aumentation Techniques, J Periodontol; 78 (3), 377- 396
4. Navarro C. 2004.Tratado de Ciruga Oral y Maxilofacial. Tomo II. Pag 549
5. Garca-Roco O, Arredondo M. 2002. Evolucin en el tratamiento de la atrofia
alveolar Rev Cubana Estomatol v.39 N 2

6. Capelli Matteo, Autogenous Bone Graft from the Mandibular Ramus: A

technique for Bone augmentation. Int. J. Periodontics Restorative Dent, 23 (3),
2003
7. J.I Salmeron Escobar. 2007.

Ciruga preprotsica. Anlisis crtico. Revista

Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial. Vol. 29. N 4

8. Misch, Use of the mandibular ramus as a donor site for onlay bone grafting. J. of
Oral Implantology. Vol. XXVI. No. 1/2000
9. Montazem, A et al. The mandibular symphysis as a donor site maxillofacial bone
grafting. J Oral maxillofacial Surg 58: 1368-1371,2000
10. Alling Charles. Hydroxipatite augmentation of edentulous ridges, The Journal of
Prosthetic Dentistry, 52 (6), 1984
11. Mellonig James, Guided Bone Regeneration of Bone Defects Associated With
Implants: An Evidence Based Otcome Assessment,, Int. J. Periodontics
Restorative Dent, Vol 15,(2), 1995
12. Maurette P; Allais M; Mazzonetto R. 2005. Distraccin osteognica alveolar por
medio de dispositivos yuxtaseos: Revisin de literatura y reporte de caso. Acta
Odontol. Ven 43 (3)