Borang SPPK.

A.

BORANG DEKLARASI

PROGRAM : ................................................................................................
.........................
TARIKH

: .......................................................

NAMA PENUH
: ..........................................................................................................
................
Alamat
:
................................................................................Tel : ............................
..
Jantina : .............................. Umur : .........Thn.......Bln. Tarikh
Lahir : ......../........./...........
No. Kad Pengenalan / Sijil Lahir : ..............................................................
PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEDERAAN /
KEMALANGAN
NAMA :
..............................................................................HUBUNGAN : ................
.............
ALAMAT : ....................................................................................................
.............................
NO. TELEFON : ................................................ NO. TELEFON
BIMBIT : ................................
SEJARAH PERUBUATAN :
Pernahkah anda menerima immunisasi Tertanus? YA / TIDAK (Sila
bulatkan)
Sila nyatakan anggaran tarikh immunisasi/penuja yang
diambil : .........../........../..........
Sila tandakan ()
KENYATAAN
Kecederaan pada sendi atau
tulang

YA

TIDA
K

KENYATAAN
Kecederaan atau
pembedahan terkini

YA

TIDAK

Alah sengatan lebah, ubatMasalah pernafasan /

ubatan air laut.
penyakit asma
Mabuk laut atau pergerakan
Sawan
Masalah psikologi atau
Diabetes
kelakuan
Migrain/pening kepala yang
Lain-lain masalah (nyatakan)
teruk
Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit
ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit. Atau
adakan anda pembawa kepada sebarang penyakit?

Sekiranya anda menjawab YA pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan

maklumat terperinci diruang yang disediakan. Sila nyatakan jika keadaan
sekarang atau lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti
berlangsung.
Lampiran kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.
B. BORANG AKUAN IBU BAPA / PENJAGA
Saya ......................................................................................................................
................................
No. Kad Pengenalan ........................................................................Ibu bapa /
Penjaga kepada pelajar
yang
.................................................................................................dalam
Tahun ................

bernama

yang sedang belajar di SK SEJIJAG SERIAN dengan ini mengizinkan anak saya
untuk
menyertai ..............................................................................................................
................................
yang
diadakan
mulai
..............................di ...............................................

..............................dengan

2.
Saya faham bahawa segala keselamatan telah dan akan diambil oleh
pihak penganjur. Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu
mematuhi peraturan-peraturan dan arahan di sepanjang aktiviti / program
dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.
3.
Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan / perubatan /
pembedahan jika keadaan memerlukan tindkan segera untuk berbuat demikian.
Sekianj, terima kasih. Salam 1 Malaysia.
Saya yang benar,
Tandatangan

...................................................................................

Nama

...................................................................................

No. Kad Pengenalan

...................................................................................
Pekerjaan

...................................................................................

Alamat Penuh Rumah

..............................................................................................................
Telefon
(O)................................(HP)

...............................(R)...............................

PENGESAHAN PIHAK SEKOLAH

[..................................................]
Tarikh : .......................

Cop sekolah

KEGIATAN / AKTIVITI YANG TIDAK DAPAT DIJALANKAN

1. ...........................................................................................................................
...........................

2. .................................................................................................................
............................
3. .................................................................................................................
............................
4. .................................................................................................................
............................
LAPORAN KEWANGAN (Jika ada)
......................................................................................................................
............................
......................................................................................................................
............................
......................................................................................................................
............................
......................................................................................................................
............................
......................................................................................................................
............................

KOMEN:
......................................................................................................................
............................
......................................................................................................................
............................
......................................................................................................................
............................
......................................................................................................................
............................

Dilaporkan oleh Guru Penasihat :

GB / PK KK

Disemak oleh

......................................................
................................

....................