FICHA DE INSCRIPCIN Y DECLARACIN JURADA

1. INGRESE LA INFORMACIN COMPLETA. UTILICE LETRAS MAYSCULAS, EXCEPTO PARA EL CORREO ELECTRNICO
2. LA INFORMACIN INGRESADA NO PODR SER MODIFICADA DE NINGUNA MANERA
3. LA FICHA DE INSCRIPCIN Y DECLARACION JURADA DEBE SER REMITIDA DEBIDAMENTE FIRMADA, ADJUNTO AL CV DOCUMENTADO.
4. LA INFORMACIN INGRESADA TIENE CALIDAD DE DECLARACION JURADA, QUIEN COMETA FALSEDAD INCURRE EN DELITO CONTRA LA FE PBLICA Y PUEDE SER SANCIONADO DE ACUERDO AL
CDIGO PENAL PERUANO
5. Los campos con (*) SON OBLIGATORIOS

SERVICIO DE POSTULACIN

RESUMEN PROFESIONAL

1. DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO (*)

ESTADO CIVIL

CASADO

TIPO DOC (*)

NACIONALIDAD

RUC (*)

NMERO (*)
PERUANO

GRUPO VOTACIN(*)

PAS (Si fuese extranjero)

LUGAR DE NACIMIENTO

DIRECCIN ACTUAL

DEPARTAMENTO

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

PROVINCIA

DISTRITO

DISTRITO

EMAIL 1
EMAIL 2
TELFONO

INGRESO CDIGO DE LA CIUDAD

CELULAR

INGRESO CDIGO DE LA CIUDAD

2. EDUCACIN
ESTUDIOS SECUNDARIOS COMPLETOS: SI

NO
ESTUDIOS SUPERIORES
NOMBRE DEL CENTRO SUPERIOR

ESPECIALIDAD

NIVEL

SUPERIOR TCNICO
ESTUDIOS UNIVERSITARIOS

3. CAPACITACIN
NOMBRE DEL CURSO
INSTITUCIN

ESPECIALIDAD

TIEMPO DE DURACIN
AOS

MESES

DAS

AOS

MESES

DAS

AOS

MESES

DAS

AOS

MESES

DAS

AOS

MESES

DAS

NOMBRE DE SEMINARIOS, CONFERENCIAS, ETC

INSTITUCIN

ESPECIALIDAD

TIEMPO DE DURACIN
MESES

DAS

HORAS

MESES

DAS

HORAS

MESES

DAS

HORAS

MESES

DAS

HORAS

AOS

MESES

DAS

AOS

MESES

DAS

4. COMPUTACIN
WINDOWS

POWER POINT

WORD

VISIO

EXCEL

INTERNET

OTROS

NIVEL

5. EXPERIENCIA LABORAL EN OTRAS INSTITUCIONES

EXPERIENCIA LABORAL EN OTRAS INSTITUCIONES MENOR O IGUAL A 1 AO
INSTITUCIN

CARGO

TIEMPO

EXPERIENCIA LABORAL EN OTRAS INSTITUCIONES MAS DE 1 AO

INSTITUCIN

CARGO

TIEMPO
AOS

MESES

DAS

AOS

MESES

DAS

AOS

MESES

DAS

6. EXPERIENCIA LABORAL EN PROCESOS ELECTORALES

EXPERIENCIA LABORAL EN ORGANISMOS ELECTORALES
INSTITUCIN

REA

CARGO

TIEMPO
AOS

MESES

DAS

AOS

MESES

DAS

EXPERIENCIA LABORAL SOLO EN 1 PROCESO ELECTORAL

INSTITUCIN

PROCESO

CARGO

TIEMPO
MESES

DAS

EXPERIENCIA LABORAL EN MAS DE 1 PROCESO ELECTORAL

INSTITUCIN

PROCESO

CARGO

TIEMPO
MESES

DAS

MESES

DAS

MESES

DAS

MESES
MESES
MESES

DAS
DAS
DAS

DECLARO BAJO JURAMENTO CON CARCTER DE DECLARACIN JURADA

No tener impedimento para contratar con el Estado.
No estar incurso en el trmino e impedimento para reingresar a cualquier organismo del Estado, por haber sido destituido (cinco aos) o haber cesado con incentivos en programas de Renuncias
Voluntarias (cinco aos).
No ser miembro en actividad de las Fuerzas armadas o Polica Nacional del Per.
No ser candidato a cargos de eleccin popular.
No pertenecer o haber pertenecido en los ltimos cuatro (4) aos, a una organizacin poltica; no desempear cargos directivos, con carcter nacional, en las organizaciones polticas, ni haberlo
desempeado en los ltimos cuatro (4) aos anteriores a la postulacin; no haber sido candidato a cargos de eleccin popular, en los ltimos cuatro (4) aos.
No poseer antecedentes penales ni policiales.
No tener parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razn de matrimonio, con el personal de direccin y/o confianza, o con el personal que tenga injerencia
directa o indirecta en el proceso de seleccin de personal, sujetndose a las disposiciones de la Ley N 26771 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N 021-2000-PCM, modificado por
Decreto Supremo N 017-2002-PCM y de los cuales tengo pleno conocimiento. Declaro adems haber tenido acceso a la relacin de trabajadores de la Institucin.
Conocer las prohibiciones e incompatibilidades dispuestas en el Decreto Supremo N 019-02-PCM y no encontrarme incurso en los impedimentos que esta disposicin seala.
No estar inhabilitado administrativamente ni judicialmente para ejercer funcin pblica.
No estar impedido de ser postor o contratista, expresamente previsto por las disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia.
No percibir ingreso alguno del Estado. Estn exceptuados de esta prohibicin cuando la contraprestacin que se perciba provenga de actividad docente o por ser miembro nicamente de un
rgano colegiado.
Que, si ( ), no ( ) soy una persona con discapacidad, sujeta a los beneficios de la Ley N 27050, Ley General de la Persona con Discapacidad, su Reglamento y modificatorias.
Que, si ( ), no ( ) soy Licenciado de las Fuerzas Armadas (*)
No sufrir de enfermedad o incapacidad fsica o mental no susceptible de rehabilitacin que impida el desempeo en el cargo al momento de la contratacin.
Que cumplo con las condiciones para el servicio segn lo publicado en el aviso de convocatoria.

Acepto que toda la informacin proporcionada es cierta y comprobable, y que la ONPE, de considerarlo conveniente puede solicitar documentacin sustentatoria
verificarla y aplicar las medidas que estime oportunas en caso de que alguno de los datos presentados no se ajuste a la verdad.
(*) De marcar la opcin "SI" debe adjuntar el documento que acredite tal condicin

..............................................................
FIRMA
Nombres y Apellidos: .....................................................................................................
Fecha: .............................................................

D. N. I. .......................................................

 TODOS LOS DATOS CONSIGNADOS DEBEN ESTAR ACTUALIZADOS A LA FECHA Y

TODAS LAS HOJAS DEBERN ESTAR DEBIDAMENTE FIRMADAS .

Declaracin Jurada de Datos Personales, Grado de Instruccin y Experiencia

Laboral que debe llenar el postulante:
Yo

hijo

de don

doa

de

estado civil

de

de

aos de edad, natural

identificado (a) con Documento de Identidad

domiciliado en
y telfonos

DECLARO POR MI HONOR Y BAJO JURAMENTO QUE TODO LO CONSIGNADO

EN MI CURRCULUM VITAE ES VERDADERO Y RATIFICO QUE:
1. Cuento con una formacin profesional en la siguiente carrera:
gradundome en la/el (Universidad,
Instituto, etc)

y cuento con los siguientes

ttulos o grados:

,
,

2. Cuento con los siguientes estudios de Post grado:

,
y
y
he seguido cursos de especializacin en las siguientes instituciones:

TAMBIN DECLARO POR MI HONOR Y BAJO JURAMENTO QUE HE LABORADO

EN LAS SIGUIENTES INSTITUCIONES Y SEALO EL MOTIVO DE MI RETIRO DE
LAS MISMAS:
Institucin:
Cargo desempeado:_
Funciones generales desempeadas y funciones especficas en la materia requerida:

Motivo de retiro:
Periodo:

_Telfonos:

Direccin:
Nombre de Jefe de Personal:
Institucin:
Cargo desempeado:_
Funciones generales desempeadas y funciones especficas en la materia requerida:

Motivo de retiro:
Periodo:

_Telfonos:

Direccin:
Nombre de Jefe de Personal:
Institucin:
Cargo desempeado:_
Funciones generales desempeadas y funciones especficas en la materia requerida:

Motivo de retiro:
Periodo:
Direccin:

_Telfonos:

Nombre de Jefe de Personal:

Institucin:
Cargo desempeado:_
Funciones generales desempeadas y funciones especficas en la materia requerida:

Motivo de retiro:
Periodo:

_Telfonos:

Direccin:
Nombre de Jefe de Personal:
Institucin:
Cargo desempeado:_
Funciones generales desempeadas y funciones especficas en la materia requerida:

Motivo de retiro:
Periodo:

_Telfonos:

Direccin:
Nombre de Jefe de Personal:
Institucin:
Cargo desempeado:_
Funciones generales desempeadas y funciones especficas en la materia requerida:

Motivo de retiro:
Periodo:
Direccin:
Nombre de Jefe de Personal:

_Telfonos:

Institucin:
Cargo desempeado:_
Funciones generales desempeadas y funciones especficas en la materia requerida:

Motivo de retiro:
Periodo:

_Telfonos:

Direccin:
Nombre de Jefe de Personal:
Institucin:
Cargo desempeado:_
Funciones generales desempeadas y funciones especficas en la materia requerida:

Motivo de retiro:
Periodo:

_Telfonos:

Direccin:
Nombre de Jefe de Personal:

Lima,

Firma
Documento de Identidad N

DECLARACIN JURADA
Yo, .. identificado con:
DNI

Carn de Extranjera

Pasaporte

Otros

N...
Ante usted me presento y digo:
Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar antecedentes penales, a efecto de
postular a una vacante segn lo dispuesto por la Ley N 29607, publicada el 26 de octubre de
2010 en el Diario Oficial El Peruano.
Autorizo a su Entidad a efectuar la comprobacin de la veracidad de la presente declaracin
jurada solicitando tales antecedentes al Registro Nacional de Condenas del Poder Judicial.
Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Ciudad de , . de .. de 20....

...
N ..
Huella Dactilar