Osteomielit

Termenul de Osteomielit, propus de Nocard, nseamn inflamaia esutului

medular. Dar, dup cum se tie, procesul inflamator cuprinde toate prile
componente ale osului, periostul i esuturile moi nconjurtoare. n legtur cu
aceasta au aprut diferii termeni, menii de a determina ct mai precis noiunea
acestui proces: (ostit, panostit, osteoflegmon, gaversit, osteotifos . a).
Termenul Osteomielit s-a nrdcinat, eliminnd toi termenii propui,
chiar i panostit, care s-ar prea cel mai reuit.
Aa dar, osteomielit acut (cronic) a maxilarelor se numete inflamaia
esutului medular a osului, a periostului i a esuturilor ce nconjoar osul.
Conform datelor din literatur de specialitate osteomielita este un proces infecios
cu caracter purulent - necrotic, care evolueaz n os i esuturile nconjurtoare sub
influena factorilor, de natur fizic, chimic i biologic, pe fonul sensibilizrii
preliminare i a dereglrilor neurohumorale (A. I. argorodski, 1985).

Clasificare
Exist mai multe principii de clasificare a osteomielitei:
I.Dup factorul etiologic
Osteomielit de cauz dentar (odontogen). Constituie 98%.
Osteomielit hematogen.
Osteomielit traumatic:
- consecutiv unei plgi prin arm alb;
- consecutiv unei plgi prin arm de foc;
- consecutiv unei traume actinice (osteomielit actinic).
Osteomielit cu caracter specific:
- de natur actinomicotic;
- de natur tuberculoas;
- de natur sifilitic.
II.
Clasificarea
( dup N.M.Alexandrov, 1954)

osteomielitei

odontogene

 Dup evoluia clinic: necomplicat;

complicat (flegmon etc.).
Dup fazele inflamaiei : acut;
subacut;
cronic.
Dup localizare: maxilarul superior;
maxilarului inferior.
Dup gradul de rspndire a procesului: circumscris (limitat);
invadant (difuz).
Forme anatomo-patologice
Osteomielita poate fi surprins din punct de vedere anatomopatologic n
urmtoarele stadii:
stadiul de congestie osoas se caracterizeaz prin hiperemie, vasodilataie, edem
medular i periostal;
stadiul de supuratie osoas este marcat de tromboza capilarelor. Astfel apare
necroza esutului medular cu formarea de microabcese, ce conflueaz i se
exteriorizeaz decolnd periostul. Acest proces accentueaz tulburrile de
vascularizaie periostal.
stadiul de necroz osoas (sechestrare) este marcat de diminuarea progresiv a
circulaiei sanguine locale, ce duce la necroz osoas i delimitarea sechestrelor.
stadiul de reparatie osoas apare dup eliminarea elementelor patologice.
Frecvena osteomielitei maxilarelor
Osteomielita maxilarelor mai frecvent (dup P.V. Naumov aproximativ 41%), se
ntlnete la tineri, de la 16 la 40 ani. Aceasta se explic prin faptul, c n vrsta
menionat morbiditatea populaiei de carie dentar este cea mai nalt. Pe de alt
parte, V.M. Uvarov explic aceast frecven nalt prin faptul, c maxilarele, mai
mult timp dect alte oase, se afl ntr-o stare de restructurare, perioada de
inflamaie fiziologic. Brbaii sufer de osteomielita maxilarelor mai frecvent,
bine neles dup prerea unor autori. Femeile sufer de aceast afeciune mai rar,
explicnd aceasta prin faptul, c ele mai bine i ngrigesc dinii. Raportul fiind de
59,6%, femei 40,4% (A.Guan i coaut., 1974).

Etiologie
Osteomielita poate avea drept cauz diseminarea hematogen de la un focar
septic principal aflat la distan. Ea poate avea multiple localizri la nivelul
osului afectat. Un alt mecanism de producere al osteomielitei poate fi
nsmnarea direct. n acest caz germenii ptrund la nivelul osului prin
extensie de la procese infecioase dento-parodontale sau dup un traumatism
chirurgical sau accidental.
Flora microbian responsabil de apariia osteomielitei este reprezentat de
stafilococul alb i auriu, streptococul hemolitic i Escherichia coli.
Factorii favorizani ai apariiei osteomielitei sunt reprezentai de scderea
rezistenei organismului (diabet, agranulocitoz, leucemie, anemie,
malnutritie, etilism cronic, febre eruptive), virulena crescut a florei
microbiene dar i o antibioterapie incorect condus.

Patogenie
Au fost propuse mai multe concepii n apariia osteomielitei, o parte dintre care iau pstrat nsemntatea pn n prezent.
I. Teoria A.A.Bobrov (1889) Lexer (1894) (teoria trombo-embolic)
Conform acestei concepii, osteomielita apare n urma trombozei
septice i a embolizrii vaselor sectorului osos corespunztor. Adic infecia i
toxinele ei, nimerind n esutul medular, n primul rnd acioneaz asupra vaselor
(capilarelor) acestuia. n consecin apare inflamaia pereilor vasculari.
Elementele figurate ale sngelui se depun n locurile inflamate i astfel apar
trombi, care obtureaz lumenul vaselor. Dup aceea sectorul osos irigat de acest
vas, este lipsit de circulaia sanguin i se necrozeaz.
II. Teoria S. M. Derijanov (teoria alergic)
Derijanov a demonstrat c implantarea repetat n organism a infeciei sau a
toxinelor sale, aduce la sensibilizarea organismului, i noua poriune de infecie
joac rolul unui iritant nespecific. Procesul evolueaz dup tipul inflamaiei
hiperergice (fenomenul Arthus). Pentru confirmarea acestei presupuneri Derijanov
sensibiliza organismului iepurelui cu ser de cal, i a vzut, c pentru a obine
osteomielita este de ajuns s se introduc n organism o poriune mic de corpi
microbieni i concomitent un timp oarecare btea ntr-un anumit sector al osului cu
un ciocna de lemn. n afar de aceasta, s-a constatat c, pentru a contribui la
apariia osteomielitei, iritanii locali (traumatismul, refrigerarea) pot fi de o

intensitate nensemnat. Aadar, Derijanov a ajuns la concluzia, c osteomielita

apare n organismul sensibilizat, sub influena unui iritant nespecificat, i
evolueaz ca o inflamaie hiperergic (V.M. Uvarov).
III. Teoria neurotrofic
Osteomielita apare la pacienii cu rezistena organismului dereglat. Prin urmare, o
importan hotrtoare n apariia i evoluia osteomielitei are gradul de
reactivitate, cu alte cuvinte apariia i evoluia afeciunii depinde de starea
funcional a organismului, prin urmare, de starea sistemului nervos. Pentru
confirmarea acestei presupuneri G. A. Vasiliev a efectuat experimente
corespunztoare. La o serie de iepuri, preventiv sensibilizai, li se introducea o
cultur de stafilococ auriu atunci, cnd ei se aflau n starea de seminarcoz, iar la
alt serie de animale li se injecta aceeai cultur, n aceeai doz, atunci cnd se
aflau n stare treaz. n consecin s-a constatat, c efectul major avea loc n seria
de iepuri n stare treaz. G.I. Semencenco obinea osteomielita mandibulei la cinii
sensibilizai crora naintea injectrii culturii de germeni patogeni, li se aplica pe
nervul alveolar inferior un inel metalic. De partea inelului osteomielita mandibulei
aprea mai frecvent. Din experimentele lui G.A.Vasiliev i ale lui G. I.Semencenco
dovedesc, c n apariia osteomielitei maxilarelor o mare importan are starea
sistemului nervos central.

Evoluia clinic
Faza acut a osteomielitei odontogene:
Afeciunea apare brusc cu alterarea strii generale (febr, frison,
insomnie, tahicardie). Durerea se amplific rapid, devenind paroxistic i
iradiind la nivelul hemicraniului. La examenul local se constat o tumefacie
difuz, cu tegumente acoperitoare destinse, lucioase i indurate.
Procesul supurativ determin mobilitatea dintelui cauzal i deformarea
ambelor corticale osoase. n cazul osteomielitei cu localiazare mandibular
apare precoce anestezia labio-mentonier (semnul Vincent d'Alger). n
osteomielita maxilarului se instaleaz hipoestezie sau anestezie n teritoriul
de distribuie al nervului infraorbitar.
Starea general este grav. Au loc frisoane, t- 40C, cefalee, pierderea poftei de
mncare, insomnie, tahicardie, tahipnoe, hipotonie. Starea general poate fi
caracterizat ca septicemic. n caz de infecie anaerob poate aprea euforie, o
subapreciere de ctre bolnav a strii sale generale.
Euforia poate fi urmat de
nrutire brusc a strii generale. Gravitatea bolnavului depinde de vastitatea

lezrii osului. Pe msura implicrii noilor sectoare n proces i starea general a

bolnavului se nrutete, curba de temperatur devine neuniform. nrutirea
strii generale poate fi condiionat de ctre acumularea puroiului n urma
nchiderii eirii lui din plag. Adesea pot fi observate dereglri de funcie ale
tactului gastrointestinal (diaree, constipaie).
n snge leucocitoz (12-15x109/1), limfopenie deviere spre stnga a formulei
leucocitare, eozinopenie, granulaie toxic a leucocitelor, VSH pn la 50-70
mm/or. Drept semn alarmant este privit leucopenia.
n urin albumine, nu rar apar cilindri hialini.
Osteomielita acut dureaz 2-3 sptmni. n cazuri rare procesul poate s
evalueze fulgertor ce n 2-3 zile poate s aduc la sfritul letal. Evoluia
osteomielitei acute la mandibul i maxilar se deosebete n mod radical:
osteomielita maxilarului frecvent evolueaz abortiv, pe cnd osteomielita
mandibulei ntotdeauna evolueaz furtunos i frecvent aduce la vast distrucie a
esutului osos. Aceast diferen este condiionat de particularitile componenei
anatomice a maxilarelor
Simptomatologia se amelioreaz n momentul fistulizrii muco-tegumentare, cnd
se evacueaz secreie purulent i chiar unele sechestre lameliforme. Tumefacia i
semnul Vincent persist chiar i dup fistulizare. La explorarea traiectelor fistuloase
se deceleaz un os moale, osteitic.
Osteomielita supurat acut a maxilarului se poate extinde sinusal (se adaug
tabloului clinic semnele clinice de sinuzit maxilar acut) sau orbitar (cu apariia
diplopiei, chemozisului, edemului palpebral inferior).
Semnele radiologice de osteomielit apar dup un interval de aproximativ o
sptmn, cnd se produce o demineralizare osoas de 30 - 60%. Imaginile
radiologice sunt de "os marmorat" sau de "miez de pine", n care alterneaz
zonele de osteoliz cu zonele de osteocondensare, avnd un contur neregulat.
Imaginea radiologic clasic de "sarcofag" este reprezentat de o zon de
radiotransparen (osteoliz), ce nconjoar la distan o zon de radioopacitate
(fragment de os condensat - sechestru).

Faza subacut
Pe msura diminurii fenomenelor acute ale afeciunii se poate observa limitarea
terenului de rspndire a procesului inflamator-septic n os i n esuturile moi

nconjurtoare i formarea n jurul focarului, pe marginile lui, a unui val de esut

granulos.

Faza cronic
Osteomielita cronic a adultului este urmtorul stadiu evolutiv al unei osteomielite
acute.
Starea general a pacientului nu este modificat, ns la examenul clinic se constat
deformarea ambelor corticale mandibulare, semnul Vincent este pozitiv (anestezie
labiomentonier) i pot aprea multiple fistule cutaneo-mucoase. La explorarea
fistulelor cu stiletul butonat se obiectiveaz un os moale, osteitic. Radiologic n
osteomielita cronic a adultului se deceleaz zone de radiotransparen avnd un
contur neregulat ce nconjoar sechestrele osoase.
n aceast faz se evideniaz bine sectoarele de osteonecroz, n jurul crora are
loc resorbia osului sntos adiacent dup tipul aa numitei resorbii netezi i
sinusale. Se intensific reacia de proliferare i n periost, n form de depoziie de
esut osteoid, i n end-ost, unde se observ formarea trabeculelor de esut osos
tnr.
Formarea sechestrelor eliminarea complet a sectoarelor de os necrozat de la osul
nelezat de obicei se ncepe la 1-2 luni. Dimensiunile, numrul i forma sechestrelor
sunt diferite. Cavitatea sechestral se umple cu os nou format, cu esut granulos,
are un duct fistular n esuturile nconjurtoare. Sechestrele mici se pot resorba sau
evacua de sinestttor.

Diagnostic difereniat
Se face cu: displazia fibroas, osteomul osteoid, tumori benigne osoase (n special
osteomul osteoid, cu aspect radiologic extrem de asemntor), tumori maligne
osoase sau infecii specifice osoase.

Tratament
Tratamentul chirurgical se adapteaz stadiului evolutiv n care este surprins
procesul de osteomielit.
n osteomielita acut tratamentul chirurgical urmrete drenarea procesului septic
prin incizia supuraiilor i lrgirea fistulelor, asociat cu irigaii abundente cu
soluii antiseptice. Antibioterapia de prim intenie va folosi antibiotice cu spectru
larg, rezultatul antibiogramei optimiznd schema terapeutic. Extracia dinilor
cauzali se face ct mai precoce.

n osteomielita cronic sechestrectomia trebuie temporizat pn exist o

confirmare radiologic a delimitrii complete a sechestrului (la 3-5 saptmni de la
debut). Aceast intervenie se practic de elecie pe cale oral pentru a menaja
periostul. Corticotomia este o alt opiune terapeutic, indicat dup amendarea
fenomenelor supurative acute. Ea const n ndeprtarea corticalei avasculare
favoriznd aciunea antibioticelor asupra germenilor microbieni din medular.
Tratamentul chirurgical va fi asociat cu antibioterapie conform antibiogramei.
Osteomielita maxilarelor este o afeciune grav ntodeauna cu evoluie variabil.
Faza acut a osteomielitei este urmat constant de perioade cu evoluie cronic.
Dup eliminarea sechestrelor exist "iluzia" unei vindecri, dar afeciunea de baz
rmne latent asimptomatic putndu-se acutiza oricnd.

Complicaiile osteomielitei
Pot aprea:
- flegmoane;
- tromboflebite faciale;
- tromboza sinusurilor venoase;
- tromboza durei mater,
- sinusita maxilar acut,
- septicemie;
- mediastinita etc.

Profilaxia osteomielitei maxilarelor.

Pe prim plan se afl lichidarea focarelor de infecie odontogen pe calea
asanrii cavitii bucale.
O importan primordial are utilizarea noilor metode de tratament, i
folosirea raional a metodelor de tratament bine cunoscute se are n vedere, n
primul rnd, obturaia de valoare nalt a canalelor radiculare etc. (n prezent aa
obturaie nu depete 40-45%).