Formato de Afiliacin

Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo SALUD y PENSIONES

I

INFORMACION DEL CLIENTE

EMPRESA

RUC

REP. LEGAL

DOC.

CON PODER INSCRITO EN EL DOCUMENTO N(1)

CONTACTO
CARGO

TLF.

E-MAIL
ACTIVIDAD ECONOMICA
DIRECCIN DE ENVO DE PLIZA (*)

BROKER
PERIODO DE FACTURACIN

(1) Dato opcional

(*) Importante especificar la direccin exacta a donde se enviar la pliza y factura en fsico.

II

DATOS DE LOS TRABAJADORES ASEGURADOS

N DE TRABAJADORES

SCTR Salud(4)
SCTR Pensiones(3)

PLANILLA MENSUAL
S/.

TASA
NETA

PRIMA
MNIMA

PRIMA NETA
S/.

(2) Considerar total de remuneraciones sin topes mximos

(3) Debe considerar la Remuneracin Asegurable Maxima vigente

III

CLCULO DE LA PRIMA A PAGAR

PRIMA NETA TOTAL

0.00

Derecho de Emisin(4)

0.00

IGV

0.00

TOTAL

0.00

PAGO SOLO POR PENSIONES (MENSUAL)

EL PAGO ES TRIMESTRAL
0.00
0.00 PAGO TRIMESTRAL

PAGO SOLO POR SALUD (MENSUAL)

0.00 PAGO TRIMESTRAL

(4) Considera 3% como tasa de derecho de emisin slo en la Prima Neta de pensiones

LA

PENSIONES SALUD
-

0.00