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RESUMEN
La acidosis metablica es una alteracin cido-base frecuentemente observada en pacientes crticos. Aunque en situaciones extremas este desorden en s mismo es amenazante para
la vida, la presencia de una acidosis metablica leve no
siempre es nociva y puede ser un reflejo de la adaptacin
fisiolgica del organismo a la injuria aguda. Diferentes
autores han documentado el desarrollo de acidosis metablica hiperclormica asociada al aporte de grandes cantidades
de solucin salina 0,9%. Algunos consideran que se trata de
una condicin benigna y autolimitada, mientras otros
sostienen que la acidosis hiperclormica puede deteriorar la
perfusin renal y esplcnica, sin embargo su relevancia
clnica real es an incierta. En un afn de evitar la
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Na+ (mEq/L)
K+ (mEq/L)
Ca2+ (mmol/L)
Mg2+ (mmol/L)
Fosfato (mg/dL)
Cl- (mEq/L)
Lactato (mmol/L)
Bicarbonato (mmol/L)
Acetato (mmol/L)
Plasma
Solucin
salina 0,9%
Lactato de
Ringer
Solucin
salina 3%
Solucin
salina 7,5%
140
4,2
2,5
3,0
3,9
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1*
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4,0
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2.566
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*El organismo produce en condiciones fisiolgicas 1.500 a 2.000 mmol de cido lctico por da, sin embargo su constante
aclaramiento a travs de la gluconeognesis heptica, mantiene muy bajos sus niveles plasmticos. Cristaloides hipertnicos.
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Na+ (mEq/L)
K+ (mEq/L)
Ca2+ (mg/dL)
Mg2+ (mgl/dL)
Fosfato (mg/dL)
Cl- (mEq/L)
Lactato (mmol/L)
Bicarbonato (mmol/L)
Acetato (mmol/L)
Plasma
Albmina
Gelatinaa
Gelatinab
Almidn
de maz
(130/0,4)
Almidn
de papa
(130,042)
140
4,2
10
2,5
3,5
103
1
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154
154
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6,25
145
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1,5*
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154
26*
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Modificado de Boldt J 2008. (ref. 58). aGelatina fluida modificada. bGelatina con puentes de urea. *Sommermeyer et al.
2007 (ref. 12). Los dextranos no son recomendados actualmente como sustitutos plasmticos durante la reanimacin con
fluidos debido a sus efectos adversos sobre la coagulacin y funcin renal.
Na+ (mEq/L)
K+ (mEq/L)
Ca2+ (mmol/L)
Mg2+ (mmol/L)
Fosfato (mg/dL)
Cl- (mEq/L)
Lactato (mmol/L)
Bicarbonato (mmol/L)
Acetato (mmol/L)
Gluconato (mmol/L)
Malato (mmol/L)
a
Plasma
Cristaloidea
Cristaloideb
Almidn de maz
(130/0,4)
Almidn de papa
(130/0,42)
140
4,2
10
2,5
3,5
103
1
24
140
5,0
3,0
98
27
23
140
4,0
2,5
1,0
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24
5,0
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4,0
1,5
1,5
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34
140
4,0
2,5
1,0
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Adicionalmente, es importante recordar que el plasma no es una solucin que contenga nicamente cloruro
de sodio, sino que por el contrario contiene numerosos
otros iones. Estos pueden ser divididos en tres grupos:
grupo CO2-HCO3-, grupo in fuerte y grupo cido
dbil. Para Stewart un cido es un in que cambia el
equilibrio de disociacin del agua hacia una mayor
concentracin de H+ y una menor concentracin de
OH-. Los iones fuertes incluyen al sodio y cloro, que son
los ms abundantes y por lo tanto los ms importantes,
junto con otros iones casi completamente disociados en
el plasma (potasio, calcio, magnesio, lactato). Debido a
que no todos los iones son medidos en la clnica, se usa la
SID aparente (SIDa) que es la diferencia de los iones
medibles (cationes-aniones: Na + K + Ca + Mg Cl +
Lactato), y la responsable de que el pH plasmtico sea
alcalino18. En individuos saludables la SID normal es de
40-42 mEq/L, sin embargo en los pacientes crticos su
rango de normalidad es menor ~38 mEq/L, debido a la
hipoalbuminemia que presentan habitualmente estos
enfermos25. El plasma se vuelve menos alcalino cuando
la SID se reduce, como ocurre con la administracin de
solucin salina, debido al mayor incremento proporcional de cloro en relacin al sodio24.
Los cidos dbiles, principalmente albmina y
fosfato, no estn completamente disociados en el
plasma. El CO2 y la ATOT contrabalancean el efecto de
la SID y mantienen el pH casi neutral. As, un
incremento en la concentracin de CO2 o ATOT
reducir el pH plasmtico. Cuando soluciones que no
contienen cidos dbiles (ej: solucin salina 0,9%) son
administradas, la ATOT disminuye y el pH tiende a
incrementarse. Es este mecanismo compensatorio el
que contrarresta el efecto de la solucin salina sobre la
SID y reduce su impacto global sobre el pH. Sin
embargo, finalmente los iones fuertes tienen un mayor
efecto sobre el pH, es por ello que la solucin salina
produce acidosis23.
ESTUDIOS EN ANIMALES
Healey y cols26, en un modelo animal de shock
hemorrgico, compararon la resucitacin con solucin
salina versus lactato de Ringer. En el grupo de animales que fue sometido a hemorragia moderada no se
observ diferencias entre las soluciones. En tanto, que
en el grupo de animales sometidos a hemorragia
masiva se pudo constatar mayor acidosis y menor
sobrevida en los que recibieron solucin salina. Wilcox27, en un estudio experimental en perros, observ
que la hipercloremia ocasion vasoconstriccin renal
con reduccin del flujo sanguneo renal y de la tasa de
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C Romero y cols
SOLUCIONES BALANCEADAS
En un afn de evitar la aparicin de acidosis hiperclormica y sus potenciales efectos adversos, se han desarrollado cristaloides y coloides ms similares a la composicin
del plasma, las denominadas soluciones balanceadas.
Sin embargo, estas nuevas soluciones en el estado de
desarrollo actual an estn lejos de ser realmente fisiolgicas. Las principales modificaciones que presentan las
soluciones balanceadas son la reduccin de las concentraciones de sodio y cloro, y la sustitucin del lactato por
acetato, malato o gluconato (Tabla 3).
El empleo de almidones en solucin balanceada
pareciera ser una alternativa interesante para evitar la
sobrecarga hdrica y la aparicin de alteraciones electrolticas (hipernatremia) y cido-base (acidosis hiperclormica). No obstante, en la actualidad existen pocos
estudios clnicos evaluando estas nuevas formulaciones.
Base y cols33, estudiaron 81 pacientes sometidos a
ciruga cardiaca electiva. Un grupo recibi un almidn
balanceado 130/0,4 ms lactato de Ringer y el otro
grupo un almidn 130/0,4 en solucin salina ms
lactato de Ringer. Los pacientes a quienes se infundi la
frmula balanceada tuvieron significativamente menos
hipercloremia y un exceso de base menos negativo. Sin
embargo, no se observ diferencia en otras variables
clnicas. Boldt y cols34, evaluaron 30 pacientes sometidos a ciruga abdominal mayor electiva. Un grupo de
enfermos recibi fluidos balanceados (almidn + cristaloide) mientras el otro grupo recibi fluidos en solucin
salina (almidn + solucin salina). No existi diferencia
entre los grupos en parmetros hemodinmicos, funcin renal o coagulacin, aunque el exceso de base fue
significativamente ms negativo en el grupo que recibi
fluidos no balanceados. Recientemente, se report una
menor activacin de la respuesta inflamatoria en adultos mayores sometidos a ciruga cardiaca electiva cuando recibieron fluidos balanceados (almidn +
cristaloide) en comparacin con aquellos que recibieron
fluidos no balanceados (almidn + solucin salina)35.
Sin embargo, no se observaron diferencias en los requerimientos de glbulos rojos, drogas vasoactivas, duracin de la ventilacin mecnica, incidencia de falla
renal aguda, estada en la UCI o mortalidad entre los
grupos.
IMPLICANCIA CLNICA
Uno de los mayores problemas en establecer el verdadero impacto fisiolgico de la acidosis per se consiste
en que resulta casi imposible poder discriminar adecuadamente los efectos fisiolgicos de la acidosis de
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desenlace clnico, esto es: complicaciones perioperatorias, das de ventilacin mecnica, disfunciones de
rganos, estada en la UCI, estada hospitalaria o
mortalidad. El uso juicioso de una combinacin de
cristaloides (lactato de Ringer) y coloides (almidones
no balanceados) durante la terapia de reposicin de
fluidos, podra prevenir o reducir significativamente el
REFERENCIAS
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