Lampiran I : Contoh Format Surat

Lamaran (ditulis tangan sendiri dengan

tinta hitam)
Mataram, ........ September 2014
Hal : Lamaran Bekerja

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
- Nama
- Tempat/Tanggal Lahir
- Pendidikan / Tahun Lulus
- Nomor Ijazah
- Agama
- Jenis kelamin
- Alamat
- No. Hand Phone/Telepon

Kepada
Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan
Pendidikan Pelatihan Provinsi NTB
di Mataram

: .......................................................................
: .......................................................................
: .......................................................................
: .......................................................................
: .......................................................................
Laki-laki / Perempuan
: .......................................................................
.......................................................................
: .......................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya saya diangkat sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat dalam Jabatan :
1. ..................................................................................
2. ..................................................................................
3. ..................................................................................
Pendidikan ........................................................................................................
Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :
1. Foto copy Ijazah yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang, rangkap 2 (dua).
2. Foto copy transkrip nilai yang telah dilegalisir, rangkap 2 (dua)
3. Pas photo terbaru berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar.
4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Surat Keterangan Penduduk, rangkap 2 (dua).
5. Foto copy sah Sertifikat TOEFL minimal 400, rangkap 2 (dua). *).
Surat Pernyataan Bersedia Tidak Mengundurkan Diri sebagai CPNS Daerah Pemerintah Provinsi
6.
Nusa Tenggara Barat setelah dinyatakan Lulus.
Surat Pernyataan Bersedia Melaksanakan Tugas Sesuai Rencana Penempatan Minimal 10 (sepuluh)
7.
Tahun.
Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatian
disampaikan terima kasih.

Hormat saya,
Meterai 6000
...........................................
Keterangan :
*) Khusus untuk Formasi Jabatan Pranata Humas.

Lampiran II : ( diketik dengan komputer )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama
: .......................................................................
- Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................
- Pendidikan
: .......................................................................
- Agama
: .......................................................................
- Jenis kelamin
Laki-laki / Perempuan
- Alamat
: .......................................................................
.......................................................................
Menyatakan bahwa saya bersedia untuk tidak mengundurkan diri sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Daerah Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat
setelah dinyatakan lulus.
Apabila saya mengundurkan diri, maka saya bersedia untuk menerima segala
konsekuensi hukum dan bersedia untuk dituntut dimuka pengadilan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan
dari pihak lain untuk dipergunakan sebagamana mestinya.
Mataram, ............................September 2014
Yang Membuat Pertanyaan
Meterai 6000
...........................................

Lampiran III : ( diketik dengan komputer )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di

bawah ini :
- Nama
: .......................................................................
- Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................
- Pendidikan
: .......................................................................
- Agama
: .......................................................................
- Jenis kelamin
Laki-laki / Perempuan
- Alamat
: .......................................................................
.......................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjalankan tugas sesuai
Rencana Penempatan Pegawai pada Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat
minimal 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Daerah dan selama kurun waktu tersebut saya tidak
akan mengajukan permohonan pindah tugas ke tempat lain.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan
dari pihak lain untuk dipergunakan sebagamana mestinya.

Mataram, ............................September 2014

Yang Membuat Pertanyaan
Meterai 6000
...........................................

Lampiran I : Contoh Format Surat Lamaran (ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam)

Mataram, ........ September 2014

Hal : Lamaran Bekerja

Kepada

Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat

Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan
Pendidikan Pelatihan Provinsi NTB
di Mataram

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
-

Nama : .......................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................

Pendidikan / Tahun Lulus

Nomor Ijazah

Agama : .......................................................................

Jenis kelamin

Alamat : .......................................................................

: .......................................................................

: .......................................................................

Laki-laki / Perempuan

.......................................................................
-

No. Hand Phone/Telepon

: .......................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya saya diangkat
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat dalam
Jabatan :
1.

..................................................................................

2.

..................................................................................

3.

..................................................................................

Pendidikan ........................................................................................................

Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :

1.

Foto copy Ijazah yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang, rangkap 2

2.

Foto copy transkrip nilai yang telah dilegalisir, rangkap 2 (dua)

3.

Pas photo terbaru berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar.

4.

Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Surat Keterangan Penduduk, rangkap 2

5.

Foto copy sah Sertifikat TOEFL minimal 400, rangkap 2 (dua). *).

(dua).

(dua).

6.
Surat Pernyataan Bersedia Tidak Mengundurkan Diri sebagai CPNS Daerah
Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat setelah dinyatakan Lulus.
7.
Surat Pernyataan Bersedia Melaksanakan Tugas Sesuai Rencana Penempatan
Minimal 10 (sepuluh) Tahun.

Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas
perhatian disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Meterai 6000

...........................................

Keterangan :
*) Khusus untuk Formasi Jabatan Pranata Humas.

Lampiran II : ( diketik dengan komputer )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

-

Nama : .......................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................

Pendidikan

Agama : .......................................................................

Jenis kelamin

Alamat : .......................................................................

: .......................................................................

Laki-laki / Perempuan

.......................................................................

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk tidak mengundurkan diri sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil (CPNS) Daerah Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat setelah dinyatakan lulus.
Apabila saya mengundurkan diri, maka saya bersedia untuk menerima segala konsekuensi
hukum dan bersedia untuk dituntut dimuka pengadilan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak
lain untuk dipergunakan sebagamana mestinya.

Mataram, ............................September 2014

Yang Membuat Pertanyaan

Meterai 6000

...........................................

Lampiran III : ( diketik dengan komputer )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

-

Nama : .......................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................

Pendidikan

Agama : .......................................................................

Jenis kelamin

Alamat : .......................................................................

: .......................................................................

Laki-laki / Perempuan

.......................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjalankan tugas sesuai Rencana
Penempatan Pegawai pada Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat minimal 10 (sepuluh) tahun
terhitung mulai tanggal diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Daerah dan selama
kurun waktu tersebut saya tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas ke tempat lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak
lain untuk dipergunakan sebagamana mestinya.

Mataram, ............................September 2014

Yang Membuat Pertanyaan

Meterai 6000

...........................................