UTHM.PP/CB-02/2007Pind.

UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA (UTHM)

PERMOHONAN CUTI BELAJAR / MELANJUTKAN PELAJARAN
DI BAWAH SKIM LATIHAN STAF
(DOKTOR FALSAFAH)
BAHAGIAN A (Maklumat Umum)
Syarat permohonan berikut hendaklah dipenuhi oleh pemohon : 1.

Pengesahan Jawatan : Pemohon telah disahkan dalam jawatan (bagi pegawai bertaraf jawatan
tetap).

2.

Markah LNPT :
i)
ii)

Pemohon mestilah mempunyai Laporan Nilaian Prestasi Tahunan (LNPT) dengan markah
sekurangkurangnya 80 untuk satu tahun iaitu tahun terkini bagi staf akademik; dan
(85) untuk tiga tahun berturut-turut termasuk tahun terkini bagi staf bukan akademik.

3.

Tempoh Perkhidmatan : Pemohon telah berkhidmat di Universiti ini sekurangkurangnya 3 tahun

(staf bukan akademik) sahaja.

4.

Had Umur :
Syarat had umur maksimum untuk Cuti Belajar adalah tidak melebihi 45 tahun untuk semua
peringkat pengajian. Bagi tujuan penajaan Biasiswa oleh Kementerian Pengajian Tinggi di bawah Skim
Latihan Akademik Bumiputera (SLAB) dan Skim Latihan Akademik IPTA (SLAI), syarat umur maksimum
adalah 45 tahun (Peringkat PhD) dan maksimum 35 tahun (Peringkat Sarjana).

5.

Syarat Bahasa Inggeris :

A.

Pengajian di luar negara:

Skor TOEFL pada tahap 575 (paper-based) atau 232 (computer-based) atau 91 (intenetbased) atau IELTS pada tahap 6.5 atau mengikut tahap yang disyaratkan oleh Universiti yang
menawarkan tempat pengajian, mengikut mana lebih tinggi (Tahap skor yang ditetapkan ini
adalah berpandukan kepada tahap skor Universiti-Universiti yang high competitive).

B. Lain-lain Tempat Pengajian / Keadaan :

Skor minimum Bahasa Inggeris IELTS 6.0 atau TOEFL 550 (paper - based) atau
(computer - based) untuk tujuan :

213

i) Cuti Belajar di luar negara (yang tidak menggunakan Bahasa Inggeris sebagai bahasa
penghantar).
* Pemohon yang mengikuti pengajian di luar negara yang bahasa penghantar adalah bukan
Bahasa Inggeris, dikehendaki mengemukakan dokumen sokongan daripada universiti yang
menyatakan pengunaan bahasa lain sebagai bahasa penghantar dan bukti penguasaan
bahasa tersebut.
ii) Cuti Belajar di dalam negara (di universiti cawangan luar negara atau program berkembar
yang menggunakan Bahasa Inggeris sebagai bahasa penghantar).
C. Bagi Pengajian Dalam Negara, kelulusan IELTS adalah dikecualikan.
6.

Pengiktirafan : Kursus atau pengajian yang hendak diikuti mestilah diiktiraf oleh Kerajaan dan
Universiti.

7.

Kursus Metodologi Penyelidikan : Pemohon telah mengikuti Kursus Metodologi Penyelidikan

dengan jayanya.

8.

Program Transformasi Pegawai ke Luar Negara (BTN) : Pemohon telah lulus Program
Transformasi Pegawai ke Luar Negara dengan jayanya.

9.

Surat Tawaran Pengajian :

i) Satu salinan surat tawaran kemasukan dan Buku Panduan/Prospektus hendaklah dikemukakan;
ii) Sila pastikan maklumat berkaitan kursus yang akan diikuti dan yuran pengajian terdapat dalam
surat tawaran atau buku prospektus tersebut; dan
iii) Sila semak dan pastikan rating dan ranking bidang pengajian dan universiti yang dipohon.

1/8

UTHM.PP/CB-02/2007Pind.2

10. Mata Pelajaran : Senarai nama mata pelajaran dan jumlah kredit yang perlu diambil hendaklah
dilampirkan (jika berkaitan).

11. Pengajian di negara Amerika Syarikat : Mengemukakan satu salinan foto muka surat pertama
borang I-20 yang dihantar oleh Pusat/Pengajian (bagi yang akan mengikuti pengajian di USA).
12. Tarikh Mengemukakan Permohonan :
Borang permohonan Cuti Belajar yang telah lengkap diisi beserta maklumat-maklumat yang
diperlukan hendaklah dikemukakan melalui Fakulti selewat-lewatnya 3 bulan sebelum tarikh
pendaftaran kursus/pengajian.
Nota : Perkara 1, 5, 7, 8 dan 9 hendaklah dilampirkan bersama salinan dokumen yang telah disahkan oleh fakulti
/ PTj masing-masing.

BAHAGIAN B (Maklumat Pengajian)

Maklumat Yang Perlu Dikemukakan Oleh Pemohon Yang Memohon Cuti Belajar/Melanjutkan Pelajaran Untuk
Mengikuti Kursus Doktor Falsafah dan pasca-ijazah.
1.

Cadangan penyelidikan secara terperinci yang diperakukan dan disokong oleh Dekan.

2.

Surat perakuan penyelia mengenai penerimaaan untuk menyelia pemohon di atas tajuk
penyelidikan yang dicadangkan. Salinan dokumen ini hendaklah diperakukan sebagai salinan asal oleh
Dekan atau Ketua Jabatan.

3.

Senarai kerja penulisan (sekiranya ada) yang berkaitan dengan penyelidikan yang akan
dijalankan. Perkara ini perlu diperakukan sebagai benar oleh Dekan, Timbalan Dekan atau Ketua
Jabatan.

4.

Laporan mengenai kajian dan persediaan awal yang berkaitan dengan penyelidikan. Dekan,
Timbalan Dekan atau Jabatan hendaklah memperakukan bahawa laporan pemohon adalah benar.
Antara perkara yang boleh dimasukkan dalam laporan ini ialah maklumat mengenai mata pelajaran
yang diajar, penyeliaan tesis pelajar, kerja-kerja penyelidikan yang telah dijalankan dan senarai
kursus/seminar/persidangan yang telah dihadiri.

5.

Maklumat mengenai penyelia :

a.

Latar belakang peribadi, pendidikan, kerjaya dan pencapaian (CV);

b.

Bahawa penyelia adalah seorang yang mempunyai kepakaran dalam bidang yang berkenaan;

c.

Sama ada penyelia pernah menyelia program peringkat pasca ijazah dan jika ada sila
nyatakan bilangan pemohon yang telah lulus di bawah penyeliaannya dan bilangan pemohon
yang sedang diselia; dan

d.

Maklumat ini boleh diperolehi daripada :

i. pihak Universiti yang dipohon;
ii. bekas pelajar yang pernah belajar di bawah penyelia berkenaan;
iii. orang perseorangan yang mengenali rapat penyelia berkenaan; atau
iv. bahan-bahan rujukan

Maklumat mengenai penyelia yang diperolehi daripada salah satu sumber di atas hendaklah dibuat
secara bertulis dan diperakukan sebagai benar oleh Dekan, Timbalan Dekan dan Ketua
Jabatan.
6.

Kemudahan yang terdapat di Universiti yang dipohon dan akan digunakan oleh pemohon bagi
menjalankan penyelidikan. Maklumat ini hendaklah dibuat secara bertulis dan boleh diperolehi
daripada salah satu daripada sumber seperti di para 5.d (i), (ii), (iii) dan (iv) di atas. Maklumat ini juga
perlu diperakukan sebagai benar oleh Dekan, Timbalan Dekan atau Ketua Jabatan.

7.

Permohonan untuk mengikuti kursus Ijazah Doktor Falsafah di Amerika Syarikat perlu juga
mengemukakan :
i.
ii.

Maklumat tentang senarai mata pelajaran yang perlu diikuti; dan

Maklumat mengenai perpindahan jam kredit (transfer of credit) yang maksimum dan mata
pelajaran yang dikecualikan.

Maklumat ini hendaklah diperolehi daripada universiti berkenaan dan diperakukan sebagai benar oleh
Dekan, Timbalan Dekan atau Ketua Jabatan.

2/8

UTHM.PP/CB-02/2007Pind.2

UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA(UTHM)

PERMOHONAN CUTI BELAJAR/MELANJUTKAN PELAJARAN
DI BAWAH SKIM LATIHAN STAF
(DOKTOR FALSAFAH)

Sila lekatkan
sekeping
gambar
berukuran
passport
(yang terkini)

BAHAGIAN I (Untuk diisi oleh pemohon dengan HURUF BESAR)

Sila gunakan lampiran bagi mana mana ruangan yang tidak mencukupi.
A.

MAKLUMAT PERIBADI
1.

NAMA

.......................................
2.

ALAMAT

RUMAH

....................................
3.

ALAMAT

TETAP

..................

...
..
NO.

TEL

...............

NO.

TEL.

BIMBIT

...................................
4.

TARIKH

LAHIR

........

TEMPAT

LAHIR

............................................
5.

UMUR

SEMASA

MEMULAKAN

PENGAJIAN

..

..
6.

NO.KAD

PENGENALAN

.....................................

WARNA

..........
7.

BANGSA

..............................................................................
8.

WARGANEGARA : ...

9.

NO.RUJUKAN

CUKAI

PENDAPATAN,

(LEMBAGA

HASIL

DALAM

NEGERI) : ......................................................................,........
B.

MAKLUMAT KELUARGA
1.

NAMA

ISTERI/SUAMI

.
2.

NO.KAD PENGENALAN : ..

3.

PEKERJAAN

ISTERI/SUAMI

4.

NAMA & ALAMAT MAJIKAN : ..

.....................................................
........

5.

SAMA ADA ISTERI/SUAMI PEMEGANG MANA-MANA BIASISWA * YA/TIDAK

NAMA PENAJA/PENGANJUR :
ALAMAT : ..
..

6.

NAMA ANAK-ANAK DI BAWAH UMUR 13 (TIGA BELAS) TAHUN YANG AKAN MENYERTAI PEMOHON :

3/8

UTHM.PP/CB-02/2007Pind.2

MAKSIMUM 3 ORANG SAHAJA

NAMA

TARIKH LAHIR

UMUR
i. ...........................................................................

C.

..............................

ii. ..........................................................................

..............................

iii. ..........................................................................

...............................

....................
....................
...................

MAKLUMAT JAWATAN
1.

JAWATAN SEKARANG / GRED JAWATAN / NO. STAF : .........................

..

2.

JABATAN/UNIT

.....................................................................
FAKULTI/PEJABAT

............................................................
3.

TARIKH

LANTIKAN

KE

DALAM

PERKHIDMATAN

UNIVERSITI

....................................................
4.

NYATAKAN TARAF LANTIKAN SEKARANG : *Tetap/Sementara/Kontrak

5.

TARIKH HADIR KURSUS INDUKSI DENGAN JAYANYA :

i.

Umum

Dari

.....................................

hingga

...............

.........................
ii.

Khusus

: Dari

........

hingga ...

....
6.

TARIKH

MENGHADIRI

KURSUS

METODOLOGI

PENYELIDIKAN

Dari

.................................

.......................................
Hingga
............................
7.

TARIKH

DISAHKAN

DALAM

JAWATAN

a)

Jawatan

terdahulu

(jika

ada)

b) Jawatan sekarang :

8.

SKIM

PERKHIDMATAN

(SSM,

SSB

atau

JKK)

..

D.

KELULUSAN AKADEMIK (Diploma/Sarjana Muda)

(a)

..

Bidang

................................
Universiti .....

Tahun diperolehi

................................
CPA

....................

...........................
Kelas
: .........................................................
(b)

...........

Bidang

.........................
Universiti ........

Tahun

: .........................................................

4/8

diperolehi

..................

UTHM.PP/CB-02/2007Pind.2

CPA
: ........................................................
Kelas

Bidang

..........................

............................
(c)

........

......................................................
Universiti ........

Tahun

diperolehi

: ........................................................
CPA
: ........................................................
Kelas
: ........................................................

E.

MAKLUMAT KURSUS YANG AKAN DIIKUTI (LAMPIRKAN DOKUMEN BERKAITAN KURSUS & UNIVERSITI
DIPOHON)
1.

BUTIR-BUTIR KURSUS
(a)

Peringkat

...................................

........................................
(b)

Bidang

...................................

....................................
(c)

Kursus

Profesional/Bukan

Profesional

.....................................

.............................
(d)

Nama

Universiti

...............................................................
(e)

Bandar

..........................................................................................
(f)

Negara

.........................................................
(g)

Kursus

diikuti

secara

penyelidikan

atau

kerja

salinan

maklumat

kursus

...............................................
(h)

Yuran

Pengajian

Setahun/Semester

(sertakan

yuran)

...................................................
(i)

Bahasa

Pengantar

Kursus

..............................................................

2.

TEMPOH KURSUS (Seperti dinyatakan dalam surat tawaran kemasukan)

(a)

Tarikh Pendaftaran

...............................
(b)

Tarikh Kursus Bermula :

.....................................
(c)

Tarikh Kursus Tamat

.............................................
3.

TEMPOH KURSUS (Jika tidak dinyatakan dalam surat tawaran kemasukan)

(a)

Tarikh Pendaftaran

........................................................

5/8

(b)

UTHM.PP/CB-02/2007Pind.2

Tarikh Kursus Bermula :

..............................
(c)

Tarikh Kursus Tamat

............................................
F.

BIASISWA

YANG

PERNAH

DITERIMA

(LAMPIRKAN

SURAT

KELULUSAN

TAWARAN

DAN

SURAT

PELEPASAN / PEMINDAHAN IKATAN KONTRAK DENGAN PENAJA / INSTITUSI DAHULU (JIKA BERKAITAN).
1. Penaja

......................................................................
2. Tarikh/Tempoh

........................................

.................................
3. Kursus diikuti

............................................................................
4. Tempoh kontrak

.........................................................................
G.

PENGAKUAN PEMOHON (SILA TANDAKAN ( ) YANG MANA BERKENAAN)

markah LNPT

1
)

lebih

80%

iaitu 1 tahun

tidak mencapai markah LNPT 80% iaitu

terkini

tahun

(Staf Akademik)

markah

LNPT lebih

daripada

85% iaitu 3

terkini (Staf Akademik)

tidak mencapai markah LNPT 85%

tahun berturut turut termasuk tahun terkini

(Staf Bukan Akademik)

iaitu

tahun
berturut turut termasuk tahun terkini (Staf
Bukan
Akademik)

telah mengisytiharkan harta

belum mengisytiharkan harta

(Pekeliling Perkhidmatan Bil. 3/2002)

(Pekeliling Perkhidmatan Bil. 3/2002)

bebas dari menghadapi tuduhan tatatertib

pernah menghadapi pertuduhan tatatertib

bebas dari menghadapi pertuduhan mahkamah

pernah menghadapi pertuduhan mahkamah

)
4
)
Saya mengaku semua keterangan di atas (Bahagian A hingga G) adalah benar dan jika saya didapati memberi butir butir
maklumat palsu, saya bersetuju permohonan ini (jika telah diluluskan) akan terbatal dengan sendirinya.
Tarikh: ..

.
(Tandatangan Pemohon)

______________________________________________________________________________________________________________________
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Semakan telah dibuat dan catatan pengesahan adalah seperti berikut :

Nama

:..

Tandatangan

: .

Jawatan

: .

Tarikh

...................
Cop rasmi

6/8

BAHAGIAN

II (UNTUK

DILENGKAPKAN

OLEH

KETUA

JABATAN/UNIT

DAN

POTONG

MANA

UTHM.PP/CB-02/2007Pind.2

YANG

TIDAK

BERKENAAN)
Saya * menyokong/tidak menyokong permohonan ini.
Potong mana yang tidak berkenaan
(a) Adakah kursus yang dipohon itu sesuai dengan keperluan

* YA/TIDAK

jabatan.
(b) Adakah permohonan mampu menamatkan dengan jayanya

* YA/TIDAK

kursus yang dipohon itu.

(c) Bolehkah pemohon dilepaskan daripada tugasnya bagi
tempoh kursus itu dengan tidak menjejaskan perjalanan

* YA/TIDAK

kuliah/tugas Jabatan.
(d) Sila terangkan persediaan yang akan dibuat bagi mengambil alih tugas pemohon semasa mengikut kursus :
....................................................................................................................
..
......
...............................................................
..........

(e) Ulasan sama ada tempoh Cuti Belajar yang dipohon itu terlalu panjang, memadai dan sebagainya :
................................
....
.........................................
.......................................................................................................................................................................................
.................................
(f)

Sahkan sama ada kursus ini Profesional/Bukan Profesional :

.......................................

(g) Ulasan/sokongan terhadap cadangan penyelidikan/penyelianya (bagi kursus yang diikuti secara penyelidikan) :
.......................................
........................................................
.........................
.......................................
........
.......................................
........
.......................................
........
(h) Ulasan lain (jika ada) :
.....................................
.......
....................................
........
....................................
........

7/8

UTHM.PP/CB-02/2007Pind.2

Tandatangan

: .........................

Nama

: .........................

Tarikh

: ....

Cop Rasmi Ketua Jabatan

BAHAGIAN III (UNTUK DIPENUHI OLEH PENOLONG PENDAFTAR FAKULTI / BAHAGIAN / PTJ)
Pihak Fakulti / PTJ diminta hanya memajukan borang permohonan yang lengkap sahaja
BIL

PERKARA

1.

Staf telah hadir Kursus Induksi dengan jayanya dan staf telah disahkan

TANDAKAN ( ) ATAU CATATAN

dalam jawatan (bagi staf tetap) untuk jawatan sekarang (di UTHM).

2.

3.

Memenuhi syarat had umur maksima 43 tahun.

(Untuk tujuan penajaan biasiswa oleh KPTM (SLAB atau SLAI), syarat umur
maksima adalah 40 tahun untuk peringkat PhD dan maksima 35 tahun
untuk peringkat Sarjana).

Kelayakan Bahasa Inggeris (TOEFL -600 dan IELTS 6.0) atau lain-lain.
(Sila rujuk syarat di bahagian A)
(Sertakan salinan keputusan yang disahkan)

4.

5.

Kursus/Pengajiannya diiktiraf oleh Kerajaan/Universiti.

Telah mengikuti Kursus Metodologi Penyelidikan, Nyatakan tarikh dan

institusi penganjur yang diikuti.
(Kursus dalam silibus pengajian adalah tidak diterima)

6.

7.

8.

9.

Kursus yang diikuti bertaraf Profesional/Bukan Profesional.

Status Jawatan Penyelia termasuk kelayakan akademik tertinggi.

Calon disokong/tidak disokong oleh Ketua Jabatan.

Rekod Cuti Belajar/pengajian yang lepas (jika berkenaan).

(Lampirkan salinan surat kelulusan Cuti Belajar)

10.

Lain-lain ulasan.

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat di atas adalah betul. Ulasan untuk Urusetia ialah : a)

* Permohonan Cuti Belajar/Melanjutkan Pelajaran ini disokong kerana telah

memenuhi syarat-syarat Cuti Belajar/Melanjutkan Pelajaran.

b)

* Permohonan Cuti Belajar/Melanjutkan Pelajaran ini tidak disokong kerana

tidak memenuhi semua syarat Cuti Belajar/Melanjutkan Pelajaran.

Tandatangan

: .............................................................

Tarikh :

8/8

Nama

: ............................................................

Jawatan

: ...........................................................

UTHM.PP/CB-02/2007Pind.2

Cop Jawatan Rasmi : ........................................................

* pilih yang berkenaan sahaja.

BAHAGIAN IV (UNTUK DIPENUHI OLEH DEKAN/KETUA BAHAGIAN DAN POTONG MANA YANG TIDAK BERKENAAN)
Saya memperakukan supaya permohonan ini * diluluskan/tidak diluluskan. Ulasan saya ialah :
Jika diperakukan
(a) Sikap dan minta pemohon terhadap tugas/tanggungjawab :

...............................................................
..........
(b) Keperluan bidang yang dipohon kepada Fakulti/Jabatan :

.........................................................................
..........
(c) Keupayaan pemohon menamatkan pelajarannya di dalam masa yang ditentukan :
....
...................................................................
....................................................
(d) Ulasan terhadap cadangan penyelidikan/penyelianya (jika kursus diikuti secara penyelidikan) :
..
..........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
(e) Ulasan (jika ada) :

..

..
..................................................................
.......................................................................................................................................................................................
...
Jika tidak diluluskan (Isikan ruangan ini jika permohonan TIDAK diperakukan oleh Fakulti)
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................

9/8

UTHM.PP/CB-02/2007Pind.2

.............................................................................................................
................

Tandatangan

: ................................ ...

Nama

: ................................................

Tarikh :

Cop Rasmi Dekan/Ketua Bahagian : ............................................

10/
8