Surabaya,..................

September 2013

Kepada
YTH.

Bapak Gubernur Jawa Timur

Cq.Kepala Badan Kepegawaian Daerah
di
SURABAYA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat, tanggal lahir

: ................................................................................. ...........
: ............................................................................................

Jenis Kelamin

: ......................................................................... ...................

Jabatan yang Dilamar

: ............................................................................................

Kualifikasi Pendidikan

: ...................................................................... .....................

Alamat KTP

: ............................................................................................
............................................................................................

Nomer HP/telp.

: ............................................................................................

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapatnya di angkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur.
Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy KTP yang masih berlaku sebanyak 1 lembar ;
b. Foto copy Ijazah / STTB dan Transkrip nilai yang dilegalisir sebanyak 1 lembar ;
c. Foto Copy Akreditasi Program Studi (jurusan) yang terakreditasi minimal B oleh BAN -PT atau Instansi
yang berwenang terhadap akreditasi lembaga pendidikan sebanyak 1 lembar (bagi lulusan D -III, D-IV, S.1
dan S.2) ;
d. Surat pernyataan bersedia tidak mengundurkan diri ;
e. Pas foto hitam putih ukuran 3x4 cm sebanyak 3 lembar ;
f. Surat keterangan dari dokter umum;
g. Formulir pendaftaran yang di cetak melalui internet.
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Nama Terang)

Contoh Surat Lamaran Kerja CPNS 2014

Denpasar, 1 Juni 2014

Lampiran : 1 (satu berkas)

Perihal : Lamaran pekerjaan di Lingkungan Pemerintah DaerahBALI
Kepada Yth.
Bapak Gubernur Bali
Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Ida Ayu Kadek Devi, S.Pd
Tempat,tanggal lahir : Denpasar, 17 Februari 1990
Pendidikan / Jurusan : S1 Pendidikan Bahasa Inggris
Alamat : Jl. PB Sudirman No. 12A Denpasar
Nomor telepon : 081246810xx
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan dapat diterima menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Daerah BALI pada jabatan ............................. *) kode
jabatan ..................... *). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya sampaikan berkas lamaran
dengan lampiran sebagai berikut :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;

Fotokopi ijazah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
Fotokopi transkrip nilai akademik yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (cap basah);
Fotokopi Kartu Tanda Pencari Kerja (Kartu Kuning/AK.1) dari Dinas Tenaga Kerja yang masih
berlaku;
Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat yang masih berlaku;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit/Dokter yang masih berlaku;
Pas photo ukuran 3 X 4 sebanyak 4 lembar (terbaru);
Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang sudah diisi;
Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Denda Pelaksanaan Seleksi CPNS bermaterai Rp.
6.000,- yang sudah diisi.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
ttd

( Ida Ayu Kadek Devi, S.Pd )

------------------------------------------------------------------------Catatan : *) Tuliskan nama dan kode jabatan sesuai yang Saudara lamar.