-SulAmrica

SulAmrica Voc Empresa

Proposta de Adeso

Os campos demarcados sero preenchidos pela SulAmrica na incluso da proposta.

Manutenc:>
UOP
Cia
SuaJrsaI
Raro
IiIlncluso
6220
000
825
~ do Certific:cKjo
f1.IaI:xxe EstiouIante
FACULDADES
UTANAS UNDAS

I Datade Nascimenb

Noo1e
EstadoCMI
S-Sdteiro C-Casado
V-V\O
D-OM:rdado
CaooProfissional

.AJtura

MaIrada

Peso

Admisso

M - Masc. F - Fem.
CPF

IBaim
IUF

CEP

I 000- Teetre

I DtErnism

IRG

Nomedo Res!:xx1svel ( Quandol1'IeI'XlI' 18 n)5)

D Contributrio
Custeio
Dados do Cnjuge
Nomedo~

Sexo

I VICInciaFa1ura I Tm1inoVICIncia

RendaMensaJ

EndereoCoolPeto
Ck:Iade

Estruturade Venda

D No Contributrio

()Q.

Emissr

CPF

II

1% Empresa

I % Funcionrio

L~_Kl9I1CI8_
_'_F_a1ura

_Se_~_o
M - Masc. F - Fem.

Capitais Segurados
QJOOrturas
MJrte
Ibrte Acidental
I'A

"

PrilcipaI

Rho

COOiu!:le

1 Trmirode VKlncia

PrmioInicial

:p[)

:meraI
'1VI1'" ('oct"l

~*

~Assistncia

VtagemOSim ONoo
. NIor1e.1O;;II111.

~I"'IIII.a.11

' I"""""

I M1I11O

10IaI

.t

iR.47/IPA_1""1A.

DataNascimento GrauPaentelm Pern3I1tuaI

%
%
Ofn

C'")

eu
%
Este se g uro e ppor razo determmado tendo a se g uradora , a faculdade de nao renovar a apo)lice na data de vencmento ,~sem a
devoluo dos prmios pagos nos termos da aplice. A aceitao do seguro estar sujeita a anlise do risco. O registro deste plano 8
na Susep no implica, por parte da autarquia, incentivo ou recomendao sua comercielizao,
(li

~~~-------------------------------.--~--~~--------~=-------~----'>
Local e Data

Assinatura do Proponente elou Responsvel

~~~----~--~------~--~~~--~--~~--~~--------~~~~~----~~~
ec aro que entregueI ao roponente, as on ies eras e srtcu ares este seguro e que e e esta ciente e seu conteu o.
o
::::l

Declaro tambm que a Declarao de Sade e Atividade e que a indicao de beneficirios foram preenchidas de prprio punho,
pelo proponente ou seu responsvel e que, seQundo meu conhecimento, todas as informaes, respostas e declaraes desta
~ro~o~s~ta~re=fl~ffi=em~a~ve~ro~a~de~,~n=o~c~on~te~n~do~o~m~is~so~e~s~ou~i~nc~or~re~e~s,'
~~
~~
Nome do Corretor e Cdigo Susep do Corretor
Assinatura do Corretor
j.-

M
{g
~