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DE ATENCION A PACIENTE
POSTRADO.
N DE RESOLUCION
FECHA DE ENTRADA EN
VIGENCIA :
OCTUBRE 2014
N VERSION 1.0
PROTOCOLO DE ATENCION
PROGRAMA PACIENTE CON
DISMOVILIDAD
Elaborado por:
Paulina Sanhueza
Michelle Yez
Internas de Enfermera
Universidad Andrs Bello
Revisado por:
E.U. Andrea Del Valle.
E.U. Leilami Ulloa.
Dra. Sandra Muoz.
Autorizado por:
PROTOCOLO DE PROGRAMA
DE ATENCION A PACIENTE
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N DE RESOLUCION
FECHA DE ENTRADA EN
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OCTUBRE 2014
N VERSION 1.0
Contenido
1. INTRODUCCION ......................................................................................................................... 4
2. OBJETIVOS ................................................................................................................................. 6
2.1 OBJETIVO GENERAL .............................................................................................................. 6
2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS ....................................................................................................... 6
3. ALCANCE .................................................................................................................................... 7
4. RESPONSABILIDAD ..................................................................................................................... 7
5. FUNDAMENTO ........................................................................................................................... 8
6. DEFINICIONES ......................................................................................................................... 14
7. DESARROLLO DE PROTOCOLO .................................................................................................. 17
7.1 Identificacin de poblacin: .................................................................................................. 17
7.2 Criterios ................................................................................................................................. 18
7.2.1
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Anexo 1 ....................................................................................................................................... 44
Anexo 2 ....................................................................................................................................... 45
Anexo 3 ....................................................................................................................................... 46
Anexo 4 ....................................................................................................................................... 47
Anexo 5 ....................................................................................................................................... 49
Anexo 6 ....................................................................................................................................... 50
Anexo 7 ....................................................................................................................................... 51
PROTOCOLO DE PROGRAMA
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1. INTRODUCCION
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Este programa adems cobra relevancia, ya que en nuestro pas en los ltimos aos
se ha visto que la poblacin en general ha ido envejeciendo, ocurriendo una transicin
demogrfica, misma situacin que se ve en la comuna de El Quisco, donde se repite en
muchos casos, que la persona adulta mayor se jubila y se traslada a vivir a la costa, por lo
que existe un gran nmero de personas mayores de 65 aos viviendo en la comuna.
En este protocolo se expondr el Programa de Atencin a Paciente con Dismovilidad,
estableciendo las funciones y roles a cumplir por el equipo de salud, sin embargo quedar
pendiente trabajar el tema de capacitaciones a cuidadoras a realizar en las siguientes
actualizaciones.
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2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GENERAL
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3. ALCANCE
4. RESPONSABILIDAD
Es responsabilidad de la Direccin del CESFAM El Quisco velar por el cumplimiento
del protocolo, siendo la/el jefe de programa, la/el fiscalizador y evaluador del nivel de
cumplimiento del proceso de atencin a pacientes ingresados al programa de pacientes con
dismovilidad correspondientes a los sectores verde, azul y rojo.
La enfermera de cada sector es quien lidera la gestin del cuidado a los pacientes
pertenecientes a su sector, por lo tanto es la encargada de coordinar la atencin integral por
todos los miembros del equipo, siendo la responsable de la supervisin y evaluacin
peridica del seguimiento de los pacientes dismovilizados que tienen a cargo segn rea
geogrfica.
Ser responsabilidad de cada miembro del equipo de salud cumplir con sus funciones
de acuerdo a su especialidad, a lo requerido y al cronograma de atencin del programa de
paciente con dismovilidad de su sector.
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5. FUNDAMENTO
El Programa de Atencin Domiciliaria a Personas con Dependencia Severa,
constituye una estrategia sanitaria, la cual comenz a ser ejecutada a nivel pas desde el ao
2006.
De acuerdo a un estudio de prevalencia realizado por el Fondo Nacional de
Discapacidad (FONADIS) en el ao 2004, se establece que en Chile 2.068.072 personas
presentan algn tipo de discapacidad, lo que corresponde a un 12,9% de la poblacin del pas.
En el pas, 1 de cada 8 chilenos vive con discapacidad. Segn el grado de esta, se
observa que del total de la poblacin con discapacidad del pas, un 7,2% corresponde a
discapacidad leve, 3,2% a discapacidad moderada y un 2,5% a discapacidad severa. En
cambio, en la V regin estos porcentajes son los siguientes: 4,3% de la poblacin posee
discapacidad leve, 2,3% dependencia moderada y 2,0% dependencia severa, observando la
principal diferencia en el porcentaje de discapacidad leve.
Por otro lado, es importante mencionar que la regin de Valparaso cuenta con el
ndice ms alto de dismovilidad a nivel nacional, el cual corresponde a 1 de cada 3 adultos
mayores.
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En cuanto a las diferencias por sexo, en el estudio se puede observar que hay una
mayor incidencia de discapacidad en mujeres que en hombres en cuanto a la poblacin del
pas, siendo 58,2% mujeres y 41,8% hombres; siendo muy parecidos estos porcentajes en la
V regin: 59,6% son mujeres y 40,4% hombres.
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servicios sanitarios. Es por esto, que la evaluacin de la discapacidad est adquiriendo una
relevancia cada vez mayor.
La Dependencia Severa corresponde a cualquier disminucin en las capacidades
fsicas, psquicas o de relacin con el entorno, que implique la dependencia de terceras
personas, para ejecutar actividades de la vida cotidiana, como levantarse, lavarse, comer,
alimentarse y deambular al interior del hogar.
La definicin de Dependencia propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) corresponde a la disminucin o ausencia de la capacidad para realizar alguna
actividad en la forma o dentro de los mrgenes considerados normales.
Para clasificar a una persona como dependiente, se utilizar una herramienta
denominada ndice de Barthel (Anexo 1), el cual es un instrumento ampliamente utilizado
para este propsito, ya que mide la capacidad de la persona para la realizacin de diez
actividades bsicas de la vida diaria, obtenindose una estimacin cuantitativa del grado de
dependencia del sujeto.
Este ndice se ha utilizado desde que fue propuesto en 1955 y ha dado lugar a
mltiples versiones, adems de servir como estndar para la comparacin con otras escalas.
Es una medida fcil de aplicar, con alto grado de fiabilidad y validez. Adems, se puede
recomendar como un instrumento de eleccin para la medida de la discapacidad fsica, tanto
en la prctica clnica como en la investigacin epidemiolgica y en Salud Pblica.
El ndice de Barthel evala 10 actividades de la vida diaria, dentro de las cuales se
encuentran:
Comer.
Lavarse.
Vestirse.
Arreglarse.
Control de deposiciones.
Control de miccin.
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Trasladarse.
Deambular.
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6. DEFINICIONES
Edwin A. Jimnez, Sndrome de Dismovilidad en el Adulto Mayor, Hospital de Atencin Integral del Adulto
Mayor.
2
Real Academia Espaola.
3
OMS.
4
Artculos Ortopdicos, Ortomedic.
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Resolucin Exenta N11. Programa de Atencin Domiciliaria a Personas con Dependencia Severa.
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7. DESARROLLO DE PROTOCOLO
El desarrollo de este protocolo considera las actividades destinadas al funcionamiento
ptimo en la atencin del programa a pacientes con dismovilidad, implementado en cada
sector del CESFAM El Quisco, con el fin de proporcionar una direccin estratgica para
otorgar cuidados y una atencin de calidad.
Dependencia leve
Dependencia moderada
Dependencia severa
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7.2 Criterios
7.2.1 Criterios de inclusin al programa:
a) La persona debe clasificar como paciente dismovilizado con dependencia severa o
moderada, segn ndice de Barthel (Menor a 40 puntos) (Anexo 1).
b) Persona derivadas del nivel terciario de salud, inserta en el Programa Alivio del
Dolor, que requieran de cuidados paliativos.
c) La persona debe tener domicilio en el rea geogrfica de la comuna.
d) La persona debe estar inscrita en FONASA A, B, C o D.
e) Usuarios deben estar inscritos en el CESFAM El Quisco.
f) La persona debe contar con un familiar o cuidador responsable, que sea capacitado
por el equipo del centro de salud.
g) Ingresar tambin cualquier otro caso evaluado por el equipo de salud de cada sector,
que por algn motivo requiera de la atencin.
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7.3 INDICADORES:
Para evaluar la calidad de la atencin del programa de paciente dismovilizado, se
utilizarn los siguientes indicadores:
Indicador 1:
INDICADOR
FORMULA
(N
de
pacientes
del
Programa
de
META
100% de cumplimiento
PERIODICIDAD
Anual
JUSTIFICACION
FUENTE DE DATOS
RESPONSABLE
INFORMA A
Jefe/a de programa
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Indicador 2
INDICADOR
FORMULA
(N
pacientes
ingresados
al
Programa
de
100% de cumplimiento
PERIODICIDAD
Anual
JUSTIFICACION
Otorgar
ingreso
paciente
programa
de
dismovilizados.
FUENTE DE DATOS
RESPONSABLE
INFORMA A
Encargada de programa
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Indicador 3
INDICADOR
FORMULA
META
100% de cumplimiento
PERIODICIDAD
Anual
JUSTIFICACION
FUENTE DE DATOS
RESPONSABLE
Asistente social
Enfermera segn sector correspondiente
Internas de enfermera
INFORMA A
Jefe/a de programa
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Indicador 4
INDICADOR
Cobertura de prestacin
FORMULA
META
90% de cumplimiento
PERIODICIDAD
Anual
JUSTIFICACION
FUENTE DE DATOS
RESPONSABLE
Asistente social
Enfermera segn sector correspondiente
Internas de enfermera
INFORMA A
Jefe/a de programa
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7.4 PRESTACIONES
1. Estipendio: Requisitos para acceder:
a) Paciente con dismovilidad severa segn ndice de Barthel (menor a 40 puntos).
b) Persona incluida en Programa de Paciente con Dismovilidad.
c) Que cuente con familiar o cuidadora responsable (en el domicilio).
d) Beneficiario/a clasificado, como FONASA grupo A o B, o como pobre no
indigente o indigente, segn la aplicacin de la Ficha de Proteccin Social, Chile
Solidario o beneficiario de Pensiones Asistenciales (PASIS).
e) Usuario no debe encontrarse institucionalizado.
f) Se debe firmar carta de compromiso del cuidador (Anexo 2).
Si cumple con los criterios debe ser ingresado, por los asistentes sociales, a la
plataforma web: http://discapacidad-severa.minsal.cl/frames.php
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2. Ayudas tcnicas:
Colchn anti-escara:
Se entregar colchn anti-escara a todos los pacientes dismovilizados > 65 aos segn
necesidad. Algunos criterios de priorizacin, en caso de que no exista 100% de disponibilidad
son:
o Paciente no conectado con el medio.
o Secuelados de accidente cerebrovascular grave.
o Nivel socioeconmico bajo.
Catre clnico.
Silla de ruedas.
Andador.
Bastn.
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3. Traslado
Se efectuar el traslado a paciente que sea parte del programa y que lo requiera en
situaciones especiales (curaciones, tratamientos, dilisis, exmenes, traslado de oxgeno,
etc.).
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7.5 IMPLEMENTACION
7.5.1 Definicin de roles y responsabilidad por cada miembro del equipo de salud en
cada visita a paciente con dependencia severa oncolgica y no-oncolgica.
Organigrama
Direccin CESFAM El
Quisco
Jefe/a de programa
Enfermera sector
azul
-Asistente social
-Mdico
-TENS
- Kinesilogo
Enfermera sector
rojo
-Asistente social
-Mdico
-TENS
- Kinesilogo
Enfermera sector
verde
-Asistente social
-Mdico
-TENS
- Kinesilogo
-Podloga
-Terapeuta ocupacional
- Fonoaudiloga
- Odontlogo
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Atencin domiciliaria:
Funciones a realizar:
o Confirmar Domicilio.
o Recoleccin de datos pacientes y familiares.
o Valoracin grado de dependencia (Screening solo cuando lista de espera es
extensa).
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Funciones a realizar:
o Evaluacin integral del paciente
o Evaluacin de ayuda tcnica
o Diagnstico y actualizacin de situacin mdica.
o Solicitud de exmenes y/o interconsultas segn requerimiento.
o Dejar constancia de plan teraputico (medidas generales, medicamentos, y
frecuencia de control mdico necesario).
o Responsabilizarse por recetes vigentes de sus pacientes.
o Indicar traslado oportuno del paciente a travs de red asistencial segn
corresponda.
DE SEGUIMIENTO:
Funciones de TENS:
o Valoracin de signos vitales
o Actualizacin peridica de datos.
o Verificar cumplimiento de indicaciones.
o Reforzar educacin a Cuidadora.
o Coordinacin con enfermera y otros profesionales para actividades e
intervenciones a pacientes.
o Supervisar el cumplimiento y continuidad del plan de enfermera
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Funciones Enfermera:
o Valoracin integral del paciente y familia ocupando criterio de resolutividad.
o Verificar cumplimiento de criterios de continuidad del estipendio
o Verificar continuidad del rgimen teraputico.
o Verificar estado de salud del cuidador.
o Educacin segn requerimiento.
o Elaborar y evaluar ajustes del Plan de Cuidados del paciente.
o Realizar procedimientos de enfermera segn corresponda.
o Solicitar ayuda tcnica y educar a paciente y a familia para su uso adecuado.
o Aplicar escalas o pautas segn necesidad.
o Coordinacin con el equipo de salud para atencin integral del paciente.
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De procedimiento o tratamiento:
Funciones TENS
o Realizar curaciones
o Realizar toma de exmenes
o Realizar tratamiento segn indicacin mdica.
Funciones kinesilogo:
o Diagnstico e intervencin de la movilidad y de la postura del paciente
postrado.
o Kinesioterapia integral segn las necesidades fisiopatolgicas del paciente
(respiratoria, motora, cambios de posicin, etc).
o Apoyo a la cuidadora en la prevencin de enfermedades causadas por sobre
esfuerzo fsico.
o Valoracin de ayuda tcnica.
o Educar a cuidadora respecto a cambios de posicin y otras necesidades
requeridas por el paciente.
Terapeuta ocupacional:
o Evaluacin y apoyo a cuidadores.
o Priorizacin segn establezca equipo de cabecera.
o Evaluacin de ayudas tcnicas para rehabilitacin integral.
o Evaluacin en conjunto con equipo de rehabilitacin.
Funciones de podloga:
o Valoracin de pie.
o Realizar educacin de cuidado de los pies.
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Fonoaudiloga:
o Evaluacin en conjunto con equipo de rehabilitacin.
o Intervenciones SOS.
Odontlogo:
o Evaluacin en domicilio de paciente derivado por equipo de sector.
o Evaluacin de patologa orofarngea
Funciones Psiclogo:
o Tratamiento e intervenciones SOS, en pacientes con patologas compatibles
con salud mental, por derivacin.
o Aplicar criterios tcnicos para valoracin integral de los miembros de la
familia.
o Apoyo a cuidadores que presenten sobrecarga.
Funciones de Nutricionista:
o Evaluar estado nutricional integral a paciente postrado.
o Indicar rgimen segn corresponda a condicin y patologa del paciente.
o Coordinarse con el resto del equipo para futuras atenciones.
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COORDINACION INTERNA
Todos los profesionales deben asistir a domicilio segn coordinacin realizada por
parte de la enfermera de cada sector, con el resto del equipo. Esta coordinacin ser efectuada
mediante un informe bimensual de los pacientes ingresados y/o evaluados a travs de reunin
de sector (segn programacin) a los profesionales del equipo. Los datos a entregar deben
considerar los siguientes antecedentes:
Derivacin si corresponde.
Ser responsabilidad de cada profesional llevar registro de los pacientes y realizar las
intervenciones correspondientes.
De misma manera, los profesionales debern informar de los pacientes visitados
segn corresponda a enfermera y resto del equipo de salud, incorporando los mismos datos
ya mencionados, en un plazo no mayor a 1 mes desde recibido el mail de enfermera.
Consenso de prestacin
Situaciones especficas:
Paciente postrado con pie diabtico: Control de podloga dentro del mes.
Paciente postrado con enfermedad aguda: Control con mdico dentro de 2 semanas y
segn requerimiento.
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Los equipos pueden evaluar otra dinmica segn acuerdo previo, que permita cumplir con
los objetivos.
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7.5.2 REGISTRO
Todos los profesionales del equipo deben registrar obligatoriamente su atencin
domiciliaria al paciente dismovilizado en AVIS, con las intervenciones realizadas, pesquisas
y/o factores de riesgo del paciente adems de valoracin del estado de salud.
Este registro se debe realizar en carpeta de cada paciente, y cartola (Anexo 5)
ingresado al programa de dismovilizado y adems del registro en el programa AVIS.
El registro de las visitas en AVIS se debe realizar en base a lo siguiente:
Motivo:
o Se debe registrar Visita domiciliaria realizada el (fecha) por (profesional de
la salud).
Anamnesis:
o Valoracin del estado general del paciente.
o Valoracin especfica con el enfoque que determina cada profesin.
Exploracin fsica:
o Valoracin general.
o Valoracin cfalo caudal, enfatizando segn intervenciones de cada
profesional.
o Signos vitales.
Diagnstico:
o Diagnsticos priorizados.
o En caso de que no exista el diagnstico requerido en el catlogo, se debe
escribir manualmente.
Actuacin:
o Intervenciones realizadas.
o Plan a seguir.
o Indicaciones dadas.
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o Derivaciones realizadas.
o Ayuda tcnica solicitada y/o entregada segn corresponda.
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Defuncin de paciente
Mantencin de
dependencia severa
Se mantiene en
programa
postrados
Cambio a
dependencia
moderada
Cambio de plan
de cuidados.
Egreso por
mdico
Cambio a
dependencia leve
Cambio de plan.
Egreso
programa
postrados.
Lunes a viernes:
Mdico de
sector
Antecedentes
claros
Certificado de
defuncin
Antecedentes
no claros
Servicio Mdico
Legal y
Carabineros
Fin de semana y
festivos: Mdico
SUR
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8. SUPERVISIN
La Jefa/e de programa de dismovilizado supervisa el cumplimiento y funcionamiento
de este. Tiene la funcin de recibir informacin actualizada mensualmente de los pacientes
ingresados al programa y los que se encuentran en lista de espera.
La Enfermera de cada sector ser la responsable del seguimiento y cumplimiento del
protocolo aplicado al paciente del programa de dismovilizado.
La supervisin utiliza pauta estructurada, realizada por enfermera anualmente (Anexo
6).
La consolidacin de registro de la actividad de revisin, posteriormente ser
difundida al equipo para establecer medidas de intervencin segn los resultados obtenidos.
El consolidado de supervisin y la evaluacin debe ser enviado trimestralmente a la
direccin del establecimiento a traves de los instrumentos estadisticos P3 y P5.
El servicio de salud est encargado de realizar auditoria externa anual (Anexo 7).
9. DISTRIBUCIN:
Este Documento ser distribuido desde la Direccin Tecnico-administrativa del
Cesfam El Quisco a travs de la/el Jefe de programa de paciente dismovilizado, a las
enfermeras de cada sector quienes van a difundir al resto del equipo de salud.
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10. ACTUALIZACIN:
Este protocolo debe ser evaluado cada 2 aos, o antes de ser necesario, a partir de la
fecha de autorizacin.
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BIBLIOGRAFA
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11. ANEXOS
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Anexo 1
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Anexo 2
CARTA DE COMPROMISO DEL CUIDADOR
SERVICIO DE SALUD_________________
Comuna________________________________
Centro de Salud: ______________________________________________________
COMPROMISO
En................................
a......de..................de
2014
,
yo,......................................... Rut N...................., de
nacionalidad
chilena,
estado
civil........................,
de
profesin
o
actividad.........................................,
domiciliado
en............................................................... comuna de............................, declaro lo
siguiente:
PRIMERO: Que soy la persona que se encarga del cuidado personal
de...........................................................................
.................., Rut N............................, quien es beneficiario del Programa de Atencin
Domiciliaria de Personas con Dependencia Severa, del Ministerio de Salud, que desarrolla el
Servicio de Salud con la Municipalidad de ....................................
SEGUNDO: Que, en esa calidad, me comprometo a efectuar el cuidado de la persona a mi
cargo de acuerdo con las guas e instrucciones que se me seale por el Equipo de Salud del
Centro de Salud ................................................................................ y de la
capacitacin que se me d para ello.
TERCERO: Que, recibir el pago mensual de $ 24.251 (veinticuatro mil doscientos
cincuenta y un pesos) que se me ha asignado, a travs de la Municipalidad
de..................................en los das y lugares que se me indique.
CUARTO: Que estoy consciente que dicho pago lo recibo como apoyo por la funcin que
cumplo de cuidar a la persona indicada anteriormente, por lo que, si dejara de cuidarlo (por
cambio de comuna o falleciera), dejo de tener derecho al mismo. Por esto, me comprometo
a informar inmediatamente al Centro de Salud frente a las situaciones antes sealadas.
QUINTO: Que proporcionar a los funcionarios del Centro de Salud los datos que me
soliciten sobre el beneficiario a mi cargo en relacin con su condicin de salud y los cuidados
que recibe, y que otorgar las facilidades para la realizacin de las visitas domiciliaria
integrales y de seguimiento.
____________________________
(Firma cuidador/a)
45
PROTOCOLO DE PROGRAMA
DE ATENCION A PACIENTE
POSTRADO.
N DE RESOLUCION
FECHA DE ENTRADA EN
VIGENCIA :
OCTUBRE 2014
N VERSION 1.0
Anexo 3
46
PROTOCOLO DE PROGRAMA
DE ATENCION A PACIENTE
POSTRADO.
N DE RESOLUCION
FECHA DE ENTRADA EN
VIGENCIA :
OCTUBRE 2014
N VERSION 1.0
Anexo 4
47
PROTOCOLO DE PROGRAMA
DE ATENCION A PACIENTE
POSTRADO.
N DE RESOLUCION
FECHA DE ENTRADA EN
VIGENCIA :
OCTUBRE 2014
N VERSION 1.0
48
PROTOCOLO DE PROGRAMA
DE ATENCION A PACIENTE
POSTRADO.
N DE RESOLUCION
FECHA DE ENTRADA EN
VIGENCIA :
OCTUBRE 2014
N VERSION 1.0
Anexo 5
49
PROTOCOLO DE PROGRAMA
DE ATENCION A PACIENTE
POSTRADO.
N DE RESOLUCION
FECHA DE ENTRADA EN
VIGENCIA :
OCTUBRE 2014
N VERSION 1.0
Anexo 6
PAUTA DE SUPERVISIN
SI
NO
N/A
IDENTIFICACION
RUT
DIRECCION
TELEFONO
IDENTIFICACION CUIDADOR(a)
FIRMA COMPROMISO DE
ESTIPENDIO
FIRMA COMPROMISO
CUIDADO PERMANENTE
EMPAM ACTUALIZADO
CLASIFICACION DE
DEPENDENCIA
INGRESO A PROGRAMA
VISITA REALIZADA POR TENS
VISITA REALIZADA POR ENF Y
ASISTENTE SOCIAL
VISITA REALIZADA POR
MEDICO
VISITA OTROS PROFESIONALES
SEGN REQUERIMIENTO AL
DIA.
RECIBIMIENTO DE AYUDA
TECNICA.
RECIBIMIENTO DE ESTIPENDIO
50
PROTOCOLO DE PROGRAMA
DE ATENCION A PACIENTE
POSTRADO.
N DE RESOLUCION
FECHA DE ENTRADA EN
VIGENCIA :
OCTUBRE 2014
N VERSION 1.0
Anexo 7
PAUTA DE AUDITORA SERVICIO DE SALUD
Fecha
Comuna
Centro de Salud
Director Centro de Salud
Total beneficiarios del Programa
Total de beneficiarios con pago de cuidador
Cuenta con registro mensual actualizado de
beneficiarios del programa
Cuenta con registro mensual actualizado de
cuidadores con pago
Cuenta con Plan de cuidados a segn
necesidad de usuarios
Nmero de beneficiarios con plan de
cuidados
Registro actualizado de VDI realizadas
Cuenta con plan anual de capacitaciones
Tiene registro de cuidadores capacitados
Capacitaciones
Nmero de cuidadores capacitados
N de VDI realizadas al ao por paciente
Coordina con la red social existente segn
necesidades del paciente
Facilitadores del Programa
Obstaculizadores del Programa
Observaciones
Programadas
Hombres
Realizadas
Mujeres
51