BIENVENIDOS

FUNDAMENTOS PARA
MEJORAR EL
DESEMPEO HUMANO

SISTEMA DE PREVENCIN DE
ERRORES
Y
PRCTICAS DE INGENIERA
FORENSE

PRESENTACIN DE PARTICIPANTES

NOMBRE
REA DE TRABAJO
CIUDAD DE ORIGEN
PUESTO ACTUAL
AFICIONES

LOGSTICA

CONTROL DE DISTRACTORES

PROHIBIDO FUMAR EN ESTE RECINTO

MUCHO AGRADECEREMOS
NO FUMAR DENTRO DE LA SALA

SI DESEA HACERLO PUEDE SALIR

PLAN DE EMERGENCIA

REORGANIZAR GRUPOS

EVALUACIN DEL CURSO

EJERCICIOS DE INGENIERA FORENSE

CN LAGUNA VERDE

CHERNOBYL
VUELO 236 DE AIR TRANSAT

REGLAS DEL CURSO

1. COMPROMETERSE A ESTUDIAR
Escuchar con atencin
Participar en las discusiones con entusiasmo
Compartir tus experiencias
Hacer preguntas
Repasar fuera de clase
2. ACTUAR
CON
RESPETO,
CORTESA
Y
PROFESIONALISMO
3. MANTENER LA CONFIANZA E IMAGINAR QUE
LOS DEMAS TAMBIN LO HARN
4. COMPROMISO PARA AYUDAR A OTROS
5. TRABAJAR DURO
6. RESPETAR LMITES DE TIEMPO
7. Y DIVERTIRSE !

AUNQUE EL RO ESTE CALMADO, NO PIENSE QUE LOS

COCODRILOS YA SE FUERON
Proverbio Chino

Qu representa el
cocodrilo?

VDEO

UN SUPERVISOR DE OBRA, POR UNA NECESIDAD

BIOLOGICA NO SE PERCATA QUE MUY CERCA ESTAN
REALIZANDO UNA MANIOBRA CON GRA

Vdeo 001

VDEO
ESTA SEORA ATIENDE A UN CLIENTE, Y NO ESTA
PENDIENTE DE LO QUE OCURRE EN SU ENTORNO.

vdeo 002

AUNQUE EL RO ESTE CALMADO, NO PIENSE QUE LOS

COCODRILOS YA SE FUERON
Proverbio Chino

Qu representa el cocodrilo?

Vdeo 003

Que significa el siguiente

smbolo?

EVENTOS

OBJETIVO GENERAL

EVENTOS

Al finalizar este curso el participante ser

capaz de aplicar proactivamente una serie de
conocimientos dentro de la organizacin, para
prevenir los eventos dentro de la organizacin
debidos a errores humanos.

PROACTIVIDAD
Proactividad es un trmino acuado por Viktor
Frankl, un neurlogo y psiquiatra austriaco que
sobrevivi a los campos de concentracin nazis,
en su libro Man's Search for Meaning (El
hombre en busca de sentido, 1946).

Aos despus el trmino se popularizara en

muchos libros de autoayuda, desarrollo personal y
empresarial gracias al best-seller Los siete hbitos
de las personas altamente efectivas del autor
Stephen R. Covey.

PROACTIVIDAD
No significa slo tomar la iniciativa, significa que,
como seres humanos, somos responsables de
nuestras propias vidas, nuestra conducta es una
funcin de nuestras decisiones, no de nuestras
condiciones, tenemos la iniciativa y la
responsabilidad de hacer que las cosas sucedan.

Es una actitud en la que el sujeto asume el pleno

control de su conducta vital de modo activo, lo que
implica la toma de iniciativa en el desarrollo de
acciones creativas y audaces para generar mejoras,
haciendo prevalecer la libertad de eleccin sobre
las circunstancias de la vida.

EVENTO

ACCIDENTE AEREO EN RODEO, ISLAS CANARIAS

En esta filosofa, evento se refiere a

aquello que no est considerado que

ocurra y que tiene una implicacin
negativa.
CENTRAL NUCLEOELCTRICA EN
CHERNOBYL, UCRANIA

Es cualquier consecuencia
no deseada para la
operacin segura del
trabajo.
PLATAFORMA PIPER ALPHA EN EL MAR
DEL NORTE

INCIDENTE

Evento que no ocasiona mal al ser humano, pudiendo

implicar anomalas o consecuencias de poco valor.

ACCIDENTE

Evento que ocasiona un mal o dao:

1. Al ser humano,
ocasionndole lesiones
o la muerte.

Lesiones

La muerte

2. Daos importantes para el equipo o al

entorno.

CONTENIDO DEL MANUAL:

1.- Introduccin al Curso.

2.- El Individuo.
3.- La Organizacin.

4.- El Lder.
5.- Sistema de Prevencin de Eventos.

6.- Glosario.
7.- Referencias.

CMO ALCANZAR EL OBJETIVO?

Infundir en los participantes una sana inquietud hacia la falibilidad y la

vulnerabilidad humana.

CMO ALCANZAR EL OBJETIVO?

Facilitando la comunicacin de los participantes de este curso, para reconocer los

errores humanos como una problemtica tanto organizacional como individual

CMO ALCANZAR EL OBJETIVO?

Suministrando a los participantes un conjunto de herramientas que pueden utilizar en
sus labores diarias para que identifiquen y manejen (quiten o eliminen) los factores
que provocan los errores humanos.

CMO ALCANZAR EL OBJETIVO?

Dndoles a conocer un modelo proactivo que les ayude de manera objetiva a identificar
los errores previsibles y las defensas defectuosas, y a eliminar sus causas.

CONTENIDO DEL CURSO

INTRODUCCIN AL CURSO

DESEMPEO HUMANO

LA ORGANIZACIN

EL INDIVIDUO

EL LDER

CONTENIDO DEL CURSO

SISTEMA DE PREVENCIN DE EVENTOS

CAPTULO 1: INTRODUCCIN AL CURSO

EVENTO

DESEMPEO HUMANO

OBJETIVO ESPECFICO:
Al finalizar este captulo, el participante ser capaz de explicar
como estn interrelacionados los componentes de la anatoma de un
evento, destacndose la manera en como se genera el error humano
dentro de una organizacin.

ANALOGA: LA ORGANIZACIN Y EL FUTBOL

Cmo se integra un equipo de futbol?

ANALOGA: LA ORGANIZACIN Y EL FUTBOL, NUESTRA

ORGANIZACIN CONTRA LOS ERRORES HUMANOS

MEDIOS

DELANTEROS

PORTERO

DEFENSAS

DIRECTOR TCNICO

ANALOGA: LA ORGANIZACIN Y EL FUTBOL

MEDIOS

DELANTEROS

PORTERO

SUPERVISORES,JEF
ES DE TURNO

OPERARIO ,
TRABAJADOR DE
CAMPO

JEFES DE DEPTO.,
RESIDENTES DE REA

SUBGERENTES,
RESIDENTES DE CAMPO

DEFENSAS

DIRECTOR TCNICO?: GERENTE

ANALOGA: LA ORGANIZACIN Y EL FUTBOL

El gol implicara un
evento no deseado

El operario o
trabajador de
campo es la ltima
defensa

DESEMPEO HUMANO

QU ES EL DESEMPEO
HUMANO?

QU ES EL DESEMPEO HUMANO?

OBJETIVO: DARLE AL CENTRO DE LA

DIANA

Diana No. 1

Diana No. 2

QU ES EL DESEMPEO HUMANO?

Diana No. 1

Diana No. 2

QU ES EL DESEMPEO HUMANO?

PREGUNTAS PARA TODOS:

QU ES EL DESEMPEO HUMANO?

QUIN TUVO EL MEJOR

DESEMPEO?

QU ES EL DESEMPEO HUMANO?

QUIN TUVO EL MEJOR

RESULTADO?

QU ES EL DESEMPEO HUMANO?

QUIN TUVO EL MEJOR

COMPORTAMIENTO?

QU ES EL DESEMPEO HUMANO?

DESEMPEO = COMPORTAMIENTOS +

RESULTADOS

QU ES EL DESEMPEO HUMANO?

Es una serie de COMPORTAMIENTOS ejecutados por un

individuo para cumplir con los objetivos de una tarea alcanzando
RESULTADOS de acuerdo con algn estndar establecido.

NIVELES DE DESEMPEO

Existen 5 niveles de desempeo en cualquier persona, empresa

u organizacin:

1. EXCELENTE

4. MALO

2. BUENO

3. REGULAR

5. PSIMO

QU ES EL DESEMPEO HUMANO?

C + R = D
Donde:
D = Desempeo
C = Comportamiento
R = Resultado

DEFINICIN DE DESEMPEO HUMANO

Es una serie de COMPORTAMIENTOS ejecutados por un individuo para cumplir
con los objetivos de una tarea alcanzando RESULTADOS de acuerdo con algn
estndar establecido.
Mejor Desempeo: No. 1
Mejor Resultado: No. 1
Mejor Comportamiento: No. 2

ERROR O VIOLACIN?

Este curso est basado en el principio de

que los seres humanos no cometen los
errores intencionalmente.

Por lo tanto, los factores

que provocan el error

y la prevencin de eventos debidos a estos,

son los temas centrales de este curso.

ERROR O VIOLACIN?

ERROR: Es una accin no intencional que se desva de un

comportamiento o conducta esperada de acuerdo con algn
estndar establecido.

El fabricante de neumticos
Bridgestone/Firestone, y el de automviles
Ford, retiraron del mercado el 80% de los
6.5 millones de neumticos presuntamente
defectuosos, confirm un portavoz de
Ford.

Toyota: retiro de autos se

extiende a Europa y se agrava en
EE.UU.

ERROR O VIOLACIN?

Por lo contrario, una VIOLACIN implica una desviacin

deliberada del comportamiento esperado.

DOS TIPOS DE ERROR

ERROR ACTIVO
Y
ERROR LATENTE

Pregunta de examen

DOS TIPOS DE ERROR

ERROR ACTIVO:
Es el que tiene consecuencias
inmediatas indeseables , que cambian
el estado de un equipo, de un sistema
o de las personas, produciendo un
evento.

La caracterstica que hace que un error sea

activo, es el resultado desfavorable
inmediato al equipo o personal de las
instalaciones de suministro de vapor.

Pregunta de examen

DOS TIPOS DE ERROR

ERROR LATENTE:
Es el que resulta de las debilidades
no detectadas, relacionadas con la
organizacin o con equipos o
sistemas con defectos, que tienden a
estar dormidos.
Vuelo 123 de Japan Airlines

Los errores latentes crean

condiciones ocultas comnmente
referidas como condiciones
latentes.

Transbordador espacial Columbia

Pregunta de examen

ESTRATEGIA PRINCIPAL

La estrategia principal para evitar (eliminar) eventos dentro de la

organizacin sugerida por este curso, se enfoca en:

1. La identificacin (descubrimiento
anticipado) y eliminacin de
condiciones que dan origen a errores
latentes y activos, y

EVENTO

2. El descubrimiento y
eliminacin de errores
latentes.

EJERCICIO NMERO 1

CLASIFICACIN RPIDA DE LOS ERRORES

QUIN, CMO Y CUANDO SE HACEN LOS ERRORES?

CARACTERSTICA

ERROR ACTIVO

ERROR LATENTE

QUIN LO COMETE?

CMO SE COMETE?
CUNDO SE COMETE?
ES VISIBLE?
Tarea: de su casa o de su ciudad localizar errores latentes y si se
pueden tomar acciones. Comentar maana

Pregunta de examen

QUIN, CMO Y CUANDO SE HACEN LOS ERRORES?

CARACTERSTICA

ERROR ACTIVO

ERROR LATENTE

QUIN LO COMETE?

Operarios, personal de
campo.

Cualquiera en la
organizacin.

CMO SE COMETE?

Accionando,
manipulando,
ejecutando acciones.

Realizando o revisando
un procedimiento, una
poltica, o calibrando,
reparando equipos, etc.

CUNDO SE COMETE?

Inmediatamente

No se sabe el momento.

ES VISIBLE?

Si

No fcilmente visible

Pregunta de examen

QUIN, CMO Y CUANDO SE HACEN LOS ERRORES?

Los errores no son intencionales. Por lo que es muy difcil para los
directivos evitar lo que en la primera instancia las personas no hacen
intencionalmente.

James Reason, Manejando los riesgos de los accidentes organizacionales (1997).

QUIN, CMO Y CUANDO SE HACEN LOS ERRORES?

INDIVIDUO:
Persona en cualquier posicin dentro de la organizacin.

QUIN, CMO Y CUANDO SE HACEN LOS ERRORES?

ORGANIZACIN:
Un grupo de individuos con un propsito compartido (procesos) para aplicar
eficientemente los recursos hacia la seguridad y confiabilidad (valores) en diseo,
construccin, operacin y mantenimiento de las instalaciones.

QUIN, CMO Y CUANDO SE HACEN LOS ERRORES?

LDER:

Cualquier individuo que toma la

responsabilidad personal de su desempeo,
del desempeo de la organizacin
(Suministro de Vapor, operacin de campo
geotrmico, construccin, mantenimiento)
y que adems intenta influir en los
procesos y valores de la organizacin.

INTEGRACIN DE EQUIPOS DE TRABAJO

1.- EN FORMA INDIVIDUAL y en una hoja carta.

a.- 1 min. Para proponer un nombre del equipo

b.- 1 min. Para dibujar un logo que represente al equipo

c.- 1 min. Para proponer una porra.

2.- EN EQUIPO y en una hoja doble carta.

a.- 1 min. Para elegir y escribir el nombre del equipo
b.- 1 min. Para escoger y dibujar un logo del equipo
c.- 1 min. Para elegir y escribir la porra del equipo Y
d. COLOCAR LA HOJA DOBLE CARTA AL FRENTE DE LA MESA DEL
EQUIPO

EXPECTATIVAS DEL CURSO

ESTABLECER (HOJA DE ROTAFOLIO):

1. PORQU ESTOY AQU?
2. QU ME GUSTARA APRENDER?
3. QU PIENSO APORTAR?
4. QU ME GUSTARA QUE NO
OCURRIERA DURANTE EL
CURSO?
5. QU ME GUSTARA QUE SI
OCURRIERA DURANTE EL
CURSO?

DESEMPEO HUMANO

FACTORES CAUSALES DE EVENTOS EN LA

INDUSTRIA NUCLEOELCTRICA DE U.S.A.
DEBIDOS AL DESEMPEO HUMANO

DESEMPEO HUMANO

DESEMPEO HUMANO

FACTORES CAUSALES DE EVENTOS EN LA

INDUSTRIA NUCLEOELECTRICA DE USA

EVENTOS DE: 1998 A 1999

FUENTE (17): INPO Eventos Anlisis Data Base March 2000

EJERCICIO JENGA

EJERCICIO JENGA

CADA EQUIPO DEBE NOMBRAR UN

INSPECTOR PARA VERIFICAR LA
ACTUACION DEL OTRO EQUIPO.

DAR A LOS INSPECTORES SU DOCUMENTO

EJERCICIO JENGA

OBJETIVO:
CADA EQUIPO TIENE QUE CONTINUAR CONSTRUYENDO
NIVELES EN CADA TORRE.
REGLAS:

CADA PARTICIPANTE ENTRARA SOLO

UNA VEZ Y TIENE UNICAMENTE (
MXIMO ) 1 (UN) MINUTO PARA
CONSTRUIR MAS NIVELES DE LOS QUE
TIENE LA TORRE, Y TODOS PARTICIPAN.

CADA

NUEVO
NIVEL
ES
OBLIGATORIAMENTE DE TRES PRISMAS
DE MADERA Y SI NO HAY TRES NO SE
DEBE CONTINUAR.

LOS PRISMAS SE DEBEN APOYAR SOBRE

LA SUPERFICIE MS ANCHA.

EJERCICIO JENGA

NO SE PUEDEN USAR OBJETOS DISTINTOS A

LAS HERRAMIENTAS PROPORCIONADAS

LOS
PRISMAS
DE
MADERA
DEBEN
RETIRARSE SOLO CON AMBOS GUANTES
PUESTOS

NO SE DEBE TOCAR NI SUJETAR LA MESA NI

LA TORRE CON NINGUN MEDIO, NI USAR
PRISMAS PARA MOVER
o
COLOCAR
PRISMAS.

EJERCICIO JENGA

LOS PRISMAS DE MADERA SE DEBEN

COLOCAR

EN LA TORRE SOLAMENTE

USANDO PINZAS Y SIN NINGUN GUANTE

PUESTO.

EL REA DE TRABAJO EST DELIMITADA

POR LA CINTA EN EL PISO Y POR OBJETOS
EN EL AREA, LOS CUALES NO SE DEBEN
TOCAR, YA QUE USTED PUEDE SUFRIR
DAOS.

EJERCICIO JENGA

ANTES DE INICIAR EL EJERCICIO CUENTAN CON 5

MINUTOS PARA LA REUNION PRE-TRABAJO

DESPUES DE LOS CUALES INICIA EL EJERCICIO Y NO

ESTA PERMITIDO HABLAR.

AL MOMENTO DE TIRAR LA TORRE EL JUEGO

FINALIZA PARA ESE EQUIPO.

DAR A LOS INSPECTORES SU DOCUMENTO

EJERCICIO JENGA

Las condiciones desfavorables para realizar una

labor son un precursor de error.
Se podra mejorar el desempeo?

Cmo podemos mejorar el desempeo?

Opinin de los participantes

Pregunta de examen

ANATOMIA DE UN EVENTO
DEFENSAS DEFECTUOSAS

DEBILIDADES
ORGANIZACIONALES
LATENTES

DEFECTO

EVENTO

ACCIN
INICIADORA

VALORES
METAS
POLTICAS
PROCEDIMIENTOS, ETC.

Pegar en pared cuadro

OPERARIO/TRABAJADOR

PRECURSORES
DE ERROR

ACCIN INICIADORA

UNA ACCIN DE UN INDIVIDUO,

TANTO CORRECTA COMO DE
ERROR,

QUE RESULTA EN
UN ERROR ACTIVO

Y POR LO TANTO EN UN
EVENTO

Pregunta de examen

EVENTO

CUALQUIER CONSECUENCIA NO
DESEADA PARA LA OPERACIN
SEGURA EN EL REA DE
TRABAJO (PLANTA, OFICINA,
ETC.)

GENERALMENTE EN TRMINOS
DE LA REDUCCIN DE LOS
MRGENES DE SEGURIDAD

PRECURSORES DE ERROR
SON CONDICIONES DESFAVORABLES QUE REDUCEN LA OPORTUNIDAD DE UN
COMPORTAMIENTO EXITOSO EN EL LUGAR DE TRABAJO, PROVOCANDO O
CONDUCIENDO A COMPORTAMIENTOS QUE PUEDEN GENERAR ERRORES
LATENTES O ACTIVOS.

PRECURSORES DE ERROR

EJEMPLOS DE PRECURSORES DE ERROR:

PRESIN DE TIEMPO

DESCONOCIMIENTO DE
LA TAREA

PRECURSORES DE ERROR
Los precursores de error pueden ser clasificados dentro de los cuatro rubros siguientes:

DEMANDA DE LA TAREA

CAPACIDADES INDIVIDUALES

AMBIENTE
DE TRABAJO

NATURALEZA HUMANA DEL INDIVIDUO

DEFENSAS DEFECTUOSAS

DEFECTOS EN MEDIDAS DEFENSIVAS QUE, BAJO CIERTAS

CIRCUNSTANCIAS, PUEDEN FALLAR EN LA PREVENCIN DE ERRORES
ACTIVOS; O FALLAR PARA PROTEGER A LAS PERSONAS, A LOS
EQUIPOS O A LA INFRAESTRUCTURA DE LA ORGANIZACIN CONTRA
LOS PELIGROS.

DEBILIDADES ORGANIZACIONALES LATENTES

DEFICIENCIAS NO
DETECTADAS:
EN LOS PROCESOS DE
TRABAJO O EN SUS
CONTROLES
ADMINISTRATIVOS
(ESTRATEGIAS, POLTICAS,
CONTROL DEL TRABAJO,
ENTRENAMIENTO,
ASIGNACIN DE RECURSOS,
ETC. )

DEBILIDADES ORGANIZACIONALES LATENTES

DEFICIENCIAS NO
DETECTADAS:
EN LOS VALORES
(CREENCIAS COMPARTIDAS,
ACTITUDES, NORMAS,
SUPOSICIONES, ETC.), QUE
CREAN LAS CONDICIONES
EN EL LUGAR DE TRABAJO
PARA PROVOCAR EL ERROR
(PRECURSORES DE ERROR) O
DEGRADAR LA INTEGRIDAD
DE LAS DEFENSAS
(DEFENSAS DEFECTUOSAS)

Pregunta de examen

ANATOMIA DE UN EVENTO
DEFENSAS DEFECTUOSAS

DEBILIDADES
ORGANIZACIONALES
LATENTES

DEFECTO

EVENTO

ACCIN
INICIADORA

VALORES
METAS
POLTICAS
PROCEDIMIENTOS, ETC.

OPERARIO/TRABAJADOR

PRECURSORES
DE ERROR

EJERCICIO NMERO 2

DISPARO DE LA BOMBA DE AGUA DE

ALIMENTACIN

EJERCICIO NMERO 2

LOS PARTICIPANTES DEBERAN OBTENER:

- EVENTO

- ACCION INICIADORA
- PRECURSORES DE ERROR

EJERCICIO NMERO 2

USAR TARJETA PRECURSORES DE ERROR

PRINCIPIOS
FUNDAMENTALES DEL
DESEMPEO HUMANO

Pregunta de examen

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL DESEMPEO HUMANO

Vdeo 004

1. LOS SERES HUMANOS SOMOS FALIBLES Y

VULNERABLES, Y AN EL MEJOR COMETE ERRORES.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL DESEMPEO HUMANO

2. LAS SITUACIONES PROPENSAS A ERROR SE

PUEDEN PREDECIR (IDENTIFICAR), MANEJAR
(ELIMINAR) Y PREVENIR (HACER ALGO PARA QUE
NO SE VUELVAN A APARECER).

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL DESEMPEO HUMANO

3. EL COMPORTAMIENTO
INDIVIDUAL ES
INFLUENCIADO POR LOS
PROCESOS Y VALORES DE LA
ORGANIZACIN.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL DESEMPEO HUMANO

4. LAS PERSONAS ALCANZAN ALTOS NIVELES DE

DESEMPEO SI RECIBEN ALIENTO Y
REFORZAMIENTOS SIGNIFICATIVOS DE SUS LDERES,
COMPAEROS Y COLABORADORES.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL DESEMPEO HUMANO

RESTOS DEL TRANSBORDADOR ESPACIAL

COLUMBIA 1 DE FEBRERO DE 2003

ATERRIZAJE DEL TRANSBORDADOR ESPACIAL

DISCOVERY 26 DE JULIO DE 2006

5. Los eventos pueden ser evitados por medio de la

COMPRENSIN DE LAS RAZONES POR LAS CUALES
OCURREN LOS ERRORES y por la APLICACIN DE
EXPERIENCIAS (lecciones aprendidas) de eventos o errores
pasados

SE CUMPLI EL OBJETIVO ESPECFICO DE ESTE CAPTULO?

Al finalizar este captulo, el participante ser capaz de

explicar como estn interrelacionados los componentes
de la anatoma de un evento, destacndose la manera en
como se genera el error humano dentro de una
organizacin