Professional Documents
Culture Documents
0961050038
Pembimbing
dr. Dina Wijayanti
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Keluarga
Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Indonesia
Puskesmas Kelurahan Malaka Jaya
IDENTITAS PASIEN
Pasien
Nama
Umur
49 tahun
Alamat
Keterangan
Jenis Kelamin
Perempuan
Agama
Islam
Pendidikan
D3
Pekerjaan
Status Perkawinan
Menikah
Suku
Sulawesi Selatan
Kedatangan yang ke
Alergi obat
Tidak
Sistem pembayaran
BPJS
Tamat
Anamnesis
(dilakukan secara autoanamnesa)
Keluhan Utama :
- Anyeng-anyengan
Keluhan Tambahan :
- Meriang
Merokok disangkal
Olahraga
alkohol disangkal
Senang berkeliling rumah
jalan kaki pada pagi hari
Senam seminggu sekali bila
Kebiasaan
berkemih
Narkoba disangkal
Rutin berhubungan intim
dengan suami, 1 kali
seminggu
Haid setiap bulan, 3-5 hari
Kebiasaan
Lain
Sumber air yang mereka gunakan berasal dari air tanah. Septic tank
jaraknya 12 m dari sumber air. Sampah keluarga pasien diangkut
oleh truk sampah setiap 2 hari sekali. Pasien memiliki 3 unit sepeda
motor dan 1 unit mobil.
Pemeriksaan Fisik
Tandatanda
vital
- Keadaan umum :
Status
Gizi
- Kesadaran :
Berat badan : 68 kg
composmentis
- Tekanan darah : 130/80
mmHg
- Nadi : 80x/menit
IMT : 26,563
- Frekuensi napas :
22x/menit
- Suhu : 36,5 C
Obese kelas I
Status Generalis
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Tenggorokan
Status Generalis
Gigi dan mulut : bibir tidak sianosis, lidah ditengah,
Status Generalis
Paru
dada simetris
teraba simetris
Jantung
anterior sinistra
sonor/sonor
sinistra
(-)
Status Generalis
Abdomen
Ekstremitas
Atas
Status Lokalis
Pemeriksaan Urologi
Inspeksi
Pemeriksaan Penunjang
(yang dianjurkan)
Urinalisa
Dipstick urin
PERUMUSAN MASALAH
KESEHATAN PASIEN
DIAGNOSTIK HOLISTIK
1. ASPEK PERSONAL
Keluhan utama
: Anyeng-anyengan
Kekhawatiran
: Pasien khawatir keluhan yang dirasakan akan
semakin berat.
Harapan
: Pasien berharap agar keluhannya segera hilang
sehingga dapat beraktivitas dengan
normal kembali.
2. ASPEK KLINIS
Diagnosa Kerja
Status Gizi
Terapi
Kesimpulan penatalaksanaan
pasien dalam binaan pertama
Diagnostik holistik pada saat berakhirnya pembinaan
pertama:
Aspek personal: anyeng-anyengan. Pasien khawatir keluhan yang
dirasakan akan semakin berat. Pasien berharap agar keluhannya
segera hilang dan dapat beraktivitas dengan normal kembali.
Aspek Klinis: Infeksi saluran kemih (ISK)
Diagnosa gizi: Obesitas kelas I
Aspek Resiko Internal : Pasien memiliki kebiasaan menahan
keinginan untuk berkemih
Aspek psikososial, dan ekonomi: Pasien dalam keadaan ekonomi
yang baik; Pasien tidak sedang dalam kondisi yang banyak
menyita tenaga dan pikiran
Kesimpulan penatalaksanaan
pasien dalam binaan pertama
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan
pasien:
Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk tidak lagi
menahan keinginan untuk berkemih
Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk beristirahat
cukup dan datang kembali ke Puskesmas untuk kontrol
Pasien dan keluarga dapat diajak kerja sama dalam
menyelesaikan masalah kesehatan pasien.
Pasien dalam keadaan ekonomi dan emosional yang baik,
pasien tidak sedang dalam kondisi yang banyak menyita
tenaga dan pikiran
Kesimpulan penatalaksanaan
pasien dalam binaan pertama
Dokumentasi kegiatan
TERIMA KASIH