RICHETS DISEASE

I. PENDAHULUAN
Richets disease/Ricketsia merupakan kelainan dengan gangguan
pertumbuhan tulang akibat kegagalan deposisi kalsium pada matriks
tulang (osteoid) dan pada tulang rawan preosseus dari zona kalsifikasi
tulang rawan lempeng epifisis. Deposisi normal kalsium pada osteoid dan
tulang rawan preosseus sangat dipengaruhi oleh kadar kalsium dan fosfor
yang merupakan hasil interaksi dari 3 faktor yang berjalan seimbang:
1. Absorbsi beberapa elemen dari usus.
2. Ekskresi pada ginjal dan usus serta
3. Mobilisasi kalsium dari dan ke dalam tulang.
Keseimbangan ini diatur oleh vitamin D dan hormon parathyroid. Adanya
gangguan pada salah satu sistem tersebut sehingga menyebabkan rekasi
tulang menyeluruh yang disebut ricketsia. 1,2,9
Vitamin D berfungsi dalam remodelling tulang serta mobilisasi
kalsium dari usus halus dan tulang. Secara alamiah vitamin D yang aktif
dalam tubuh adalah dalam bentuk vitamin D3 (cholecalciferol) yang berasal
dari dua sumber yaitu dari diet sehari hari dan secara tidak langsung terjadi
dari perubahan prekursor vitamin D3 pada kulit di bawah pengaruh sinar
matahari (sinar ultraviolet). Kebutuhan sehari hari tubuh terhadap vitamin D
sebesar 400 IU.1,4
Di dalam hati, vitamin D diubah kedalam bentuk 25OH
cholecalciferol sehingga bisa diangkut oleh darah. Kemudian di dalam ginjal,
bentuk ini selanjutnya diubah untuk menghasilkan hormon vitamin D 1,25 di
OH-cholecalciferol

yang

fungsi

utamanya

adalah

meningkatkan

penyerapan kalsium dari usus dan mempermudah pembentukan tulang

normal. Pada kekurangan vitamin D, kadar kalsium dan fosfat dalam darah

menurun menyebabkan penyakit tulang karena tidak terdapatnya kalsium

dan fosfat yang cukup untuk mempertahankan kesehatan tulang. Keadaan
inilah yang disebut dengan ricketsia (pada anak-anak) dan osteomalacia (pada
dewasa).4,9,10

Gambar 1:
Metabolisme

vitamin D

Kekurangan vitamin D ini dapat disebabkan oleh pemaparan sinar

matahari langsung yang tidak mencukupi maupun oleh sedikitnya vitamin D
dalam intake makanan sehari - Kekurangan vitamin D selama kehamilan
dapat meyebabkan osteomalacia pada ibu hamil dan ricketsia pada bayi
yang akan dilahirkannya. Karena ASI tidak mengandung vitamin D
dalam jumlah yang besar, bayi yang mendapatkan ASI bisa menderita
ricketsia, bahkan meskipun tinggal di daerah tropis jika bayi tidak
mendapatkan sinar matahari yang cukup.8

II. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI

Laporan tentang kondisi yang mana dapat diidentifikasikan sebagai
ricketsia pertama kali berasal dari negara Inggris pada abad 17. Ricketsia
merupakan kasus yang jarang terjadi di Amerika Serikat. Ricketsia sebagian
besar terjadi pada orang-orang Asia yang mengikuti kebiasaan diet vegetarian
ataupun status gizi yang buruk pada ibu, yang menyebabkan ASI yang
dikonsumsi oleh bayi, miskin kandungan vitamin D serta di Negara-negara
berkembang akibat masalah nutrisi yang disebabkan diet yang kekurangan
mineral. Angka kejadian dari riketsia belum diketahui dengan pasti.
Ricketsia menampakkan manifestasi klinik pada anak yang sedang dalam
masa pertumbuhan terutama sebelum anak umur 2 tahun dan pada anak
remaja pada umur 12 sampai 18 tahun. 2,6
III. ANATOMI
Komponen-komponen utama dari jaringan tulang adalah mineral-mineral
dan jaringan organic (kolagen dan proteoglikan). Kalsium dan fosfat
membentuk suatu kristal garam (hidroksiapatit) yang tertimbun pada matriks
kolagen dan proteoglikan. Matriks organik tulang disebut juga sebagai suatu
osteoid. Sekitar 70% dan osteoid adalah kolagen tipe I yang kaku dan materi
organik lain yang juga menyusun tulang berupa proteoglikan seperti asam
hialuronat. 5,9
Bagian-bagian dari sebuah tulang panjang berupa epifisis,
lempeng metafisis dan diafisis. Namun histologi yang spesifik dari lempeng
epifisis atau lempeng pertumbuhan ini merupakan faktor yang penting pada
penyakit ricketsia ini. Lempeng epifisis terdiri dan 4 zona:

Zona sel istirahat: lapisan sel paling atas yang letaknya dekat epifisis.

Zona proliferasi: lapisan tempat terjadinya pembelahan aktif sel dan

dimulainya pertumbuhan tulang panjang.

Zona hipertrofi: sel-sel tulang menjadi bengkak, melemah dan secara

metabolik menjadi tidak aktif.

Zona kalsifikasi provisional: sel-sel tulang menjadi keras dan

menyerupai tulang normal. 5,11,12

Gambar 2: Struktur tulang

Gambar 3: Histologi dari lempeng epifisis

Tulang

adalah

jaringan

yang

suatu
dinamis

yang tersusun dan 3 jenis sel:

4

1. Sel osteoblas: membangun tulang dengan membentuk kolagen

tipe I dan proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteoid
melalui suatu proses yang disebut ossifikasi. Osteoblas mensekresi
sejumlah besar alkali fosfatase yang berperan penting dalam
mengendapkan kalsium dan fosfat ke dalam matriks tulang.
2. Sel osteosit: sel sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu
lintasan untuk pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat
3. Sel osteoklas: sel-sel besar berinti banyak yang memungkinkan
mineral dan matriks tulang dapat diabsorbsi. Osteoklas bersifat
mengikis tulang sebab sel-sel ini menghasilkan enzim-enzim
proteolitik yang memecahkan matriks dan beberapa asam yang
melarutkan mineral tulang, sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke
dalam aliran darah.5,9

Gambar 4: Histologi osifikasi tulang

IV. ETIOLOGI
Adapun penyebab dan ricketsia itu sendiri dapat dijumpai pada
keadaan-keadaan:
5

 Ricketsia akibat defisiensi vitamin D

Ricketsia akibat defisiensi vitamin D jarang tampak pada umur kurang
dari 6 bulan atau lebih dari 3 tahun. Tipe ini menyebabkan gangguan
pertumbuhan dan dengan pemberian vitamin D dosis biasa serta makanan yang
mengandung banyak vitamin D, dapat memberikan hasil terapi yang baik.
Defisiensi vitamin D dapat disebabkan oleh diet yang tidak mencukupi,
kurang terpapar sinar matahari pagi, malabsorbsi atau kombinasi dari hal-hal
tersebut. Kekurangan vitamin D dapat dijumpai pada orang-orang dengan diet
vegetarian yang tidak mengkonsumsi produk susu atau pada orang dengan
intoleransi laktosa. Diet yang kekurangan kalsium dan fosfor dapat juga
berperan sebagai bagian dari masalah nutrisi yang menyebabkan ricketsia.
Ricketsia yang disebabkan diet yang kekurangan mineral ini biasanya
banyak di negara berkembang.1,2,4,6,8
Defisiensi vitamin D dapat pula disebabkan oleh gangguan absorbsi
pada usus akibat steatore dan gangguan yang disebut celiac ricketsia,
dimana terjadi peningkatan sensitivitas terhadap gluten yang terdapat dalam
tepung terigu dan gandum yang ditandai dengan atropi vili pada saluran cerna.
Oleh karena itu dosis standar vitamin D tidak akan menyebabkan perubahan
pada ricketsia sampai diet betul-betul dibuat bebas dari gluten. Absorbsi dari
kalsium, meskipun sebagian besar berkurang, dapat dengan cukup
mengkalsifikasi tulang pada penyakit ini (celiac ricketsia) selama hanya ada
sedikit atau tidak ada sama sekali pertumbuhan, tetapi ketika nampak
suatu pertumbuhan, defek absorbsi ini akan menghasilkan pembentukan
ricketsia.1,7

Insufisiensi ginjal kronik

Tipe ini jarang ditemukan, disamping menyebabkan lesi pada tulang
juga terjadi hiperparatiroid sekunder, yang pada akhirnya menyebabkan
6

gangguan berupa metafisis yang irreguler, erosi korteks tulang dan

osteoporosis. Hal ini terjadi karena kerusakan glomerolus sehingga terjadi
uremia, penimbunan fosfat dan penurunan kadar kalsium. Gagal ginjal
bersifat menetap sehingga perlu dipertimbangkan hemodialisis dan
transpiantasi ginjal.1,4,10
Insufisiensi tubulus renalis
Pada tipe ini terjadi gangguan resorbsi fosfat pada tubulus ginjal,
eksresi fosfat pada urin meningkat sehingga timbul hipofosfatemia. Kelainan
tipe ini diturunkan secara sex linked atau dominan autosomal. Penyebab dari
defek resorbsi ini bervariasi. Beberapa bisa disebabkan oleh defisiensi
enzimatik kongenital. Pada kasus yang lain bisa disebabkan malformasi
kongenital dari tubulus proksimal. Hal yang lain mungkin berkaitan dengan
agen toksik terhadap tubulus renalis. Vitamin D dalam dosis masif untuk
pengobatan tipe ini tapi harus berhati-hati terhadap intoksikasi vitamin D
serta koreksi terhadap deformitas yang ada misalnya bila terjadi epifisiolisis
maka dilakukan fiksasi interna. Gagal ginjal yang terjadi biasanya bersifat
irreversibel dan penanganannya melalui hemodialisis atau transplantasi
ginjal.1,3,4,10
V. PATOFISIOLOGI
Senyawa aktif vitamin D di ginjal (calcitriol) bekerja di tiga tempat.
Senyawa ini merangsang absorbsi kalsium dan fosfat dari saluran cerna,
meningkatkan reabsorbsi fosfat diginjal dan tulang untuk mengatur pelepasan
kalsium dan fosfat. Kalsitriol juga berperan dalam kalsifikasi osteoid
terutama pada pertumbuhan metafisis dari tulang. Pada pasien ricketsia, kadar
serum kalsium pada awalnya adalah dibawah normal yang terjadi sejak
terdapatnya masalah pada suplai pada diet atau kegagalan dari absobsi.
Selama fungsi paratiroid masih baik, inadekuat suplai ekstrinsik dari kalsium
dikompensasi oleh simpanan kalsium dari skeleton. Level kalsium yang
7

rendah menstimulasi glandula paratiroid untuk bekerja lebih dan hormon yang
dihasilkan ini bekerja pada tubulus distal dari ginjal untuk menghambat
reabsorbsi dari fosfat sehingga kadar serum fosfat rendah. Setelah respon dari
paratiroid ini, konsentrasi kalsium kembali pada level normal. Pada tulang,
hormon paratiroid akan meningkatkan reabsorbsi tulang oleh sel osteoklas
dan pelepasan kalsium ke dalam darah.1,2,9
Perubahan yang terjadi pada ricketsia akibat dari defisiensi vitamin D
tadi sehingga menyebabkan berkurangnya matriks kalsifikasi pada tulang dan
bertambahnya matriks non klasifikasi, yang pada foto roentgen terlihat
hipodensitas disertai penipisan tulang. Selain itu pada tulang rawan preosseus di bagian epifisis ini tidak terjadi kalsifikasi yang biasanya
terdapat pada penulangan normal tulang rawan. Kalsium berfungsi
dalam pengerasan tulang sehingga daerah yang tidak mengalami kalsifikasi
menjadi rapuh serta terjadi deformitas yang progressif pada tulang dan
lempeng epifisis dan fraktur spontan pada tulang panjang dapat juga terjadi
meskipun korteks biasanya tidak patah meskipun menerima trauma yang
sangat berat.1,3,10
VI. GAMBARAN KLINIK
Berdasarkan gambaran klinisnya, riketsia dapat dibagi atas 3 yaitu:
1. Ricketsia akibat defisiensi vitamin D
Gambaran klinik pada ricketsia akibat defisiensi vitamin D pada bayi
dapat berupa otot yang lemah, perut menonjol serta keterlambatan duduk,
berdiri dan berjalan. Ricketsia yang terjadi ini terutama ditemukan pada anakanak umur 1 tahun. Pada stadium dini terjadi hipokalsemi yang ditandai
dengan konvulsi dan tetani. Kelainan tulang yang dijumpai adalah
kraniotabes, penutupan sutura yang lambat dan konsistensi tulang kepala
seperti perkamen.1,4,10

Gambar 5: Frontal bossing

Pada tulang iga terdapat bentuk seperti tasbih pada hubungan

osteokondral. Pada toraks ditemukan dada burung akibat penonjolan tulang
dada ke depan. Selain itu pada dada sebelah bawah terdapat lekukan mendatar
yang disebut cekungan Harrison akibat tarikan diafragma terhadap tulang iga.
Pada tulang panjang dijumpai kelainan seperti genu varum atau kaki O atau
genu valgum yaitu kaki X. Pada bentuk yang berat akan dijumpai koksa vara
dan kifoskoliosis. Akibat kelainan tungkai bawah dan tulang belakang, penderita
dapat berjalan seperti bebek. Tinggi badan berkurang, panggul menjadi sempit
karena sendi paha pindah ke medial dan cranial setelah anak dapat berdiri dan
berjalan.

2. Ricketsia akibat insufisiensi ginjal kronik

Gambar 6: Cekungan Harrison

Manifestasi dari lesi ginjal dengan gangguan pertumbuhan termasuk

hambatan pertumbuhan, sering dijumpai derajatnya tidak sesuai dengan
beberapa bentuk infatilism. Berat badan mungkin sesuai adalah kecil, meskipun
malnutrisi tidak ada dan pertumbuhan mental normal. Genu valgum biasanya
disertai dengan pembesaran dari epifis dari ankle, kostokondral Rosary, sulkus
Harrison atau tertarik.7

Gambar 7: Kostokondral Rosary

3. Ricketsia akibat insufisiensi tubulus renalis

Kronik hipofosfatermia merupakan penyakit kronik turunan yang
membuat anak mempunyai defek formasi tulang yang berhubungan dengan
aktivitas alkali fostase yang di dalam serum dan jaringan. Gambaran histologik
pada hipofosfatasia menyerupai gambaran ricketsia yang berat. Disini terjadi
kegagalan mineralisasi dan garis kalsifikasi sementara dan proliferasi kartilago
yang berlebihan pada metafisis. Metafisis sangat lebar oleh produksi osteoid
yang berlebihan tanpa ossifikasi yang cukup lebar dan biasanya telah terdapat
distorsi pada daerah ini. Dapat pula ditemukan osteoklerosis pada tulang

10

rangka dan gambaran rugger jersey pada bagian lateral tulang belakang
dimana gambaran ini akibat berkurangnya densitas tulang. Pada anak-anak
dengan ricketsia yang lama dapat terlihat gambaran epifiolisis. 1,3
VII. DIAGNOSIS
Pada bayi harus dipikirkan kemungkinan adanya penyakit ricketsia bila
ditemukan konvulsi, tetani, demam, iritabilitas dan lemas serta gangguan
perkembangan fisik dan mental pada bayi. Pada anak yang sudah berjalan,
penyakit ricketsia harus dipikirkan bila terdapat deformitas pada anggota
gerak bawah (seperti genu valgum, genu varus, deformitas torsional,
scoliosis, kifosis, tulang dada yang menonjol keluar), adanya nyeri tulang,
pertumbuhan gigi yang terlambat dan ukuran tubuh yang kecil (cebol).1,8,9,10

Gambar 8: Deformitas anggota gerak bawah

Diagnosis penyakit ditegakkan berdasarkan:

Gambaran klinis
Terdapat

pembengkakan

pada

lokasi

lempeng

epifisis

khususnya bagian distal radius dan tumit dan pada costochondral

junction

yang

dikenal

dengan

rachitis

rosary.1,8,10

11

Gambar 9: Tibial Bowing

Pemeriksaan radiologis1,8
Gambaran yang spesifik pada foto roentgen adalah adanya
gambaran radiolusen yang luas pada lempeng epifisis karena tidak terjadi
kalsifikasi pada tulang rawan pre-osseus dan juga terlihat gambaran
cupping dari distal radius dan femur.1,8

Gambar 10: Tampak gambaran radiolusen yang luas pada lempeng epifisis

Gambar 11: Genu valgum dan Genu varus

Pemeriksaan Laboratorium1,8,10
-

Peningkatan kadar alkali fosfatase (isoenzim ALP2) darah yang

menunjukkan adanya peningkatan osteoblastik yang abnormal.

12

peningkatan kadar ureum dan fosfat anorganik darah yang

menunjukkan adanya lesi pada glomerulus renalis.

Hipofosfatemia dengan kadar ureum yang normal dan tanpa

disertai defisiensi vitamin D yang menunjukkan adanya
gangguan pada tubulus renalis.

Pemeriksaan biopsi tulang8

Sebenarnya dari gambaran klinik dan radiologi, diagnosis klinik dari
ricketsia sudah dapat ditegakkan. Namun pada kasus-kasus yang tipikal,
pemeriksaan biopsi tulang dapat dilakukan untuk memberikan diagnosis pasti.
Dimana pada biopsi tulang akan terlihat osteoid yang tampak melebar ekstensif
pada kedua sisinya dan dengan pemberian tetrasiklin akan memperlihatkan
adanya gangguan mineralisasi.

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Osteomalasia
Adalah penyakit ricketsia pada orang dewasa dan berkaitan dengan
gangguan deposisi kalsium pada matriks tulang (gangguan mineralisasi).
Terutama disebabkan oleh defisiensi vitamin D dan asidosis tubulus
renalis. Adapun gambaran mikroskopik yang dapat ditemukan berupa
pelebaran daerah osteosit disekitar kalfsikasi tulang dan adanya sindroma
Milkman pada kasus yang berat. Pada penderita ditemukan anoreksia,
penurunan berat badan, kelemahan otot, nyeri tulang dan deformitas
yang progressif pada tulang belakang dan anggota gerak bawah.1

Penyakit Scorbut
Pada penyakit ini dapat dijumpai kerapuhan tulang (porosis) dan
disertai perdarahan subperiosteal/submukosa akibat pemebentukan
osteoblastik yang disebabkan oleh defisiensi vitamin C (asam
askorbat). Pada gambaran klinik ditemukan anak yang menjadi rewel

13

dan terdapat pemebengkakan pada anggota gerak bawah

disertai

nyeri

(pseudoparalisis).

Pada pemeriksaan

radiologis

ditemukan adanya penipisan pada seluruh tulang.1

Osteoporosis1
Merupakan penyakit kelainan metabolik tulang dimana terdapat
penurunan massa tulang tanpa disertai kelainan pada matriks tulang.
Osteoporosis merupakan hasil interaksi kompleks yang menahun antara
faktor genetik dan faktor lingkungan. Beberapa jenis osteoporosis :
-

Osteoporosis primer

Osteoporosis sekunder

Disebabkan oleh penyakit-penyakit tulang erosif seperti multipel

mieloma dan akibat obat-obatan toksik untuk tulang seperti
glukokortikoid
-

Osteoporosis idiopatik. Adalah osteoporosis yang tidak

diketahui sebabnya dan ditemukan pada:
Usia anak-anak
Usia remaja
Wanita pra menopause

Pria usia pertengahan

Hiperparatiroid
Dikenal juga dengan osteitis fibrosa sistika adalah penyakit tulang
yang disebabkan oleh hipersekresi kelenjar hiperparatiroid yang
ditandai dengan kombinasi resorbsi umum atau local tulang yang
berlebihan oleh sel-sel osteoklas disertai fibrosis sumsum tulang.
Hiperparatiroid primer disebabkan oleh neoplasma di kelenjar paratiroid.
Produksi hormon yang berlebih menyebabkan kadar kalsium darah
berlebih yang disertai penurunan kadar fosfor serum. Di tulang akan
terjadi proliferasi sel mesenkim yang kemudian berdeferensiasi
menjadi osteoblast dan osteoklast. Pada proses osteolisis, jaringan
14

fibromilcsoid pada sumsum tulang dapat berupa tumor keras berisi jaringan
ikat dan juga sel raksasa yang disebut tumor coklat.
Hiperparatiroid

sekunder

terjadi akibat

insufisiensi

ginjal kronik yang menyebabkan ekskresi fosfat dan kalsium menurun

sedang resorbsinya menurun. Kelainan yang terjadi berupa penipisan
korteks dan trabekula dan terdapat penyebaran lesi osteolitik berbentuk
solid yang mengandung jaringan fibrovaskuler, hemosiderin dan sel
raksasa.1,4

Osteitis Deformans
Merupakan penyakit tulang yang ditandai dengan penebalan dan
pembesaran tulang, kerapuhan dan struktur tulang yang tidak normal.
Penyebab pasti penyakit ini tidak diketahui tapi diduga oleh infeksi
virus karena adanya badan inklusi pada osteoklas.1

IX. PENATALAKSANAAN
Tujuan penanganan ricketsia adalah mengurangi gejala dan mengatasi
penyebab dan kondisi tersebut. Penyebab utama tersebut harus bisa diatasi untuk
mencegah rekurensi. Penggantian defisiensi kalsium, fosfat atau vitamin D
diharapkan bisa mengatasi sebagian besar gejala ricketsia. Pada kasus-kasus
ricketsia akibat defisiensi vitamin D, dengan pemberian vitamin D dosis biasa
serta makanan yang mengandung banyak vitamin D dapat memberikan hasil
terapi yang baik. Penanggulangan ricketsia akibat defisiensi vitamin D dapat
berupa pemberian vitamin D 2000-5000 IU selama 6-10 minggu. Pada
ricketsia karena insulfisensi ginjal kronik berupa pemberian vitamin D dosis tinggi
(500.000 IU/hari) atau preparat vitamin D aktif. Pasien ricketsia akibat kelainan
ginjal yang parah diatasi dengan hemodialisis.4,8
Penanganan akibat insulfisiensi tubulus renalis adalah pemberian
vitamin D dengan dosis masif serta penanganannya dengan hemodialisis

15

serta transplantasi ginjal. Penanganan dengan dosis vitamin yang besar

serta fosfat inorganik yang sampai 4 gram perhari harus dengan monitoring
yang cermat untuk mencegah terjadinya overdosis sampai pertumbuhan berhenti.
Jika anak memerlukan untuk dilakukan immobilisasi, vitamin D harus
dihentikan sementara untuk mencegah terjadinya hiperkalsemia dari efek
kombinasi dari penanganan dan resorbsi tulang yang tidak berpola.
Pemasangan bidai pada deformitas torsional, genu vanum dan genu valgum serta
osteotomi pada deformitas yang menetap yang tidak efektif dengan
pengobatan.1,8
X. PROGNOSIS
Penambahan berupa jumlah vitamin D yang adekuat ke dalam diet
diperlukan untuk menghentikan proses dari penyakit ini dan prognosis biasanya
bagus. Tetapi pada beberapa kasus penanganan ini tidak efektif. Pada keadaan
ini, kelainan hampir dipastikan berada di ginjal. jika kelainan ini dapat diatasi,
deformitas yang ada biasanya menetap.2

16