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RESUMEN
ABSTRACT
En la exploracin clnica de la nariz y de las fosas nasales el mtodo ms utilizado por los otorrinolaringlogos y rinlogos, para
la localizacin de las anormalidades, es la descripcin por reas
que realiz Cottle; poco conocida entre los imagenlogos su
aplicacin es difcil ya que las referencias son visibles en la exploracin clnica y poco evidentes en los estudios de imagen. Contar con criterios bien definidos que permitan una correlacin
clinicotomogrfica ayudar a una mejor comunicacin entre los
especialistas y a un mejor diagnstico de la afeccin rinosinusal.
Objetivos. Proponer referencias anatmicas en la tomografa
computada (TC) que equivalgan a las descritas para la identificacin clnica de las reas de Cottle y comprobar su aplicacin
fcil y reproducible para la interpretacin de las desviaciones
septales nasales.
Material y mtodos. Se realiz un estudio observacional y comparativo de concordancia en la evaluacin de TC de nariz y senos paranasales, de pacientes de distintas instituciones, por dos
radilogos con diferente experiencia en el campo de la otorrinolaringologa; anlisis ciego con la utilizacin de los criterios de
imagen para las reas nasales de Cottle en la localizacin y caracterizacin de las desviaciones del tabique nasal.
Resultados. De acuerdo con los criterios de Landis y Koch se encontr una buena concordancia entre los dos mdicos, por lo
que es esperable que los criterios aplicados sean reproducibles.
Conclusiones. 1) La unificacin de criterios entre el rinlogo y el
radilogo permitir establecer diagnsticos ms acertados que
harn posible tomar mejores decisiones teraputicas al mdico
tratante y una optimizacin de los recursos. 2) En este artculo
se pretende sentar las bases de los criterios de imagen para la
utilizacin de las reas nasales de Cottle, de amplia difusin entre los otorrinolaringlogos.
200
Introduccin
La nariz es el laberinto donde se inician las vas respiratorias y cuyas funciones son determinantes para el correcto
desempeo del aparato respiratorio.1 Si bien es accesible,
en gran medida, a la exploracin clnica (ya sea directaAnales de Radiologa Mxico
Objetivos
1. Proponer referencias anatmicas en la TC que
equivalgan a las descritas para la identificacin
clnica de las reas de Cottle.
2. Comprobar que la determinacin por TC de las
reas de Cottle es reproducible en la interpretacin de las desviaciones del tabique nasal que
realizan dos radilogos con diferente experiencia
en la imagenologa de la cabeza y del cuello.
Vol. 11 No. 4 / octubre-diciembre 2012
Anatoma
Las principales funciones de la nariz y las fosas nasales
son calentar, humidificar y filtrar el aire atmosfrico
previo a su ingreso a las vas areas inferiores, proveer
el sentido del olfato y es la primera estructura que pone
en contacto al organismo y a su sistema inmunolgico
con las partculas contaminantes exteriores.1,2 El septo o
tabique nasal es una pared delgada de cartlago y hueso
que separa una fosa nasal de la otra, desde adelante hasta
donde termina en la faringe. Las trece estructuras que se
articulan para formar el tabique nasal deben desarrollarse
armnicamente para originar una pared recta que divida
las fosas nasales en dos cavidades iguales y simtricas,
estas son:5,6
1. Columella
2. Septo membranoso
3. Cartlagos laterales superiores
4. Cartlago cuadrangular
5. Espina nasal del maxilar
6. Huesos nasales
7. Espina nasal del frontal
8. Cresta nasal del maxilar
9. Premaxila
10. Lmina perpendicular del etmoides
11. Vmer
12. Cresta esfenoidal
13. Cresta nasal del palatino
El piso de las fosas nasales es el paladar seo, lmite superior de la cavidad oral. El techo es una delgada lmina de
hueso que las separa de la fosa cerebral anterior atravesada
por las terminaciones del nervio olfatorio. Dentro de estas
cavidades se encuentran los cornetes, tres de cada lado,
el inferior, el medio, el superior y en una pequea proporcin de la poblacin el supremo, son estructuras seas
de la pared lateral nasal cuya cubierta epitelial tiene gran
vascularizacin, lo que aumenta en forma considerable
la superficie de mucosa que est en contacto con el aire
inspirado y son determinantes en el cumplimiento de las
funciones nasales.3,7 Laterales a los cornetes se encuentran los senos paranasales: los frontales, los maxilares,
las celdillas etmoidales y el esfenoidal.5 El epitelio nasal
y los senos paranasales estn tapizados por cilios que se
encargan del transporte mucociliar que cumple funciones
de limpieza y drenaje de las partculas que atrapa el moco
secretado por las glndulas que tambin forma parte de
ese mismo epitelio.4
201
Martn Biasotti F et al
reas de Cottle2,5,8
Cottle dividi a las cavidades nasales en cinco zonas de
acuerdo con elementos anatmicos y tambin por consideraciones fisiolgicas, tomando en cuenta los sitios de
resistencia al flujo areo, durante la inspiracin (vlvula)
y la espiracin (vestbulo)3 con la finalidad de poder sistematizar mejor la descripcin de las dismorfias septales;
stas son (figura1):
rea I, vestbulo: se encuentra lateral a los cartlagos lobulares, medial a la columela, anterior a la insercin de los
cartlagos lobulares a la apertura piriforme y por debajo
y por delante de la unin con los cartlagos laterales superiores (imgenes1a y 1b).
A
Figura1. Esquema lateral de las fosas nasales y el tabique para localizar las reas nasales.
202
rea II, vlvulas: estrechamiento entre los cartlagos laterales superiores y el cartlago cuadrangular, inmediatamente
por delante y debajo de los huesos nasales (imgenes2a
y 2b).
rea III, tico: se localiza lateral e inferior a los huesos
nasales, medial al inicio de la porcin sea del tabique, por
A
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Material y mtodos
Se realiz un estudio observacional y comparativo de
concordancia de pacientes escogidos en forma aleatoria
y consecutiva de los Hospitales Conde de Valenciana,
ngeles Pedregal y de la Unidad de Radiodiagnstico.
Criterios de seleccin
C
204
Se efectu un estudio de concordancia entre dos radilogos, uno con 13 aos de experiencia en el campo de la
otorrinolaringologa y otro en vas de formacin, en forma
independiente.
Se siguieron los siguientes parmetros:
1. Cortes axiales paralelos al paladar duro, de 0.6 a 2mm
de espesor con un intervalo de 5mm y algoritmo de
hueso.
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Martn Biasotti F et al
Imagen 9. a) axial: deflexin a la izquierda del tabique en el rea I; b) axial: 5mm ceflica a la anterior, muestra desviacin en septal en el
rea II y c): imagen coronal del mismo paciente donde se observa la desviacin septal izquierda en las reas I y II.
Imagen 10. Desviacin del tabique nasal en el rea III, atical (flecha). a) axial y b) coronal.
Para la determinacin de los criterios de pruebas diagnsticas fijamos el error alfa, beta, proporcin esperada
de falsos positivos o la especificidad, razn de verosimilitud considerada digna de ser detectada, intervalo de
confianza deseado para la sensibilidad y la prevalencia
esperada de la afeccin en estudio; se obtuvo la cantidad
de 95 pacientes.13
Resultados
La muestra fue conformada por 104 individuos de los
cuales 49 (47%) fueron mujeres y 55 (53%) hombres.
206
La determinacin de concordancia para todos los diagnsticos fue de 0.7255; es decir, 72.55% de acuerdo entre los
dos mdicos (cuadroII).
Anales de Radiologa Mxico
Derecho
Mdico experimentado
Mdico en formacin
Coincidencia (%)
Izquierdo
Obstruccin
Impactacin
Obstruccin
Impactacin
11
9
81.81
1
1
100
14
10
71.14
0
0
100
rea II
Derecho
Mdico experimentado
Mdico en formacin
Coincidencia (%)
Izquierdo
Obstruccin
Impactacin
Obstruccin
Impactacin
30
27
90
0
2
0
29
32
90
0
0
100
rea III
Derecho
Mdico experimentado
Mdico en formacin
Coincidencia (%)
Izquierdo
Obstruccin
Impactacin
Obstruccin
Impactacin
22
19
86.36
0
0
100
19
14
73.68
0
0
100
rea IV
Derecho
Mdico experimentado
Mdico en formacin
Coincidencia (%)
Izquierdo
Obstruccin
Impactacin
Obstruccin
Impactacin
38
33
86.84
2
4
50
46
39
84.78
1
3
33.33
Error estndar
Inferior
Superior
0.0338
0.6593
0.7917
Discusin
Se encontr buena concordancia interobservador, las
reas de mayor concordancia fueron I, II y IV y la concordancia general fue de hasta 72.5%, de acuerdo con
los criterios de Landis y Koch,13 lo que nos indica que las
referencias establecidas en el presente trabajo, para la
determinacin de las reas nasales en la tomografa, son
claras y es esperable que sean reproducibles.
Normalmente la clasificacin clnica de las desviaciones
del tabique nasal se ha realizado utilizando las reas propuestas por Cottle, quien divide al tabique nasal de acuerdo
Conclusiones
Este trabajo pretende establecer referencias anatmicas
fcilmente reconocibles mediante tomografa para la utilizacin de las reas de Cottle y como forma de unificacin
de criterios clnicos y tomogrficos.
La utilizacin de referencias semejantes y un lenguaje
comn entre el mdico tratante y el radilogo evitar
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Martn Biasotti F et al
6.
8.
Referencias
1.
2.
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