Afeciunile chirurgicale ale aortei

Klinik fr Thorax-, Herz- und Gefchirurgie

CATEDRA CHIRURGIE N 2
Confereniar universitar Andrei Oprea
Confereniar universitar Alexandru Iliadi

ANEVRISMELE DE AORT

Klinik fr Thorax-, Herz- und Gefchirurgie

TERMINOLOGIE I NOSOLOGIE

este o dilataie anormal a aortei, antrennd toate 3 straturi

parietale (intim, medie, adventice) urmat de pierderea
paralelismului pereilor.
J. Colin un anevrism aortic este prezent dac diametrul extern
maximal al aortei: - este cel puin 4 cm. i depete diametrul
aortei adiacente cu cel puin 0,5 cm.
Ectazia aortic- Ao apare lrgit anormal dar nu este anevrismala
conform definitiei de mai sus.
Anevrismul adevrat dilatarea Ao fr soluie de continuitate peret.
Anevrismul fals pung pulsatil extravascular, care comunic cu
lumenul arterial printr-o bre parietal vascular
Disecia de aort o bre a intimii, clivnd peretele Ao ntre stratul
extern i intern al mediei, producnd un lumen fals
Anevrism disecant o disecie pe o aort modificat anevrismal

CCI

Anevrismele de Aort :

Klinik fr Thorax-, Herz- und Gefchirurgie

AFECIUNILE CHIRURGICALE ALE AORTEI

1. Congenitale sau dobindite: S. Marfan, Ehlers-Danlos (dezordine
motenit a esutului conjunctiv-subtipul IV implicaii cardiovasc)
2. Degenerative: Necroz cistic a mediei, ateroscleroz
3. Cronice posttraumatice: penetrante i nepenetrante
4. Inflamatorii: Arterita Takayasu, b-la Behcet, b-la Kawasaki,
arterit cu celule gigante
5. Infecioase: bacterii, fungi, spirochete, virui
6. Mecanice: poststenotice, asociate cu fistul arteriovenoas
7. Anastomotice: postarteriotomie
8. Anevrisme false: disecie aortic cronic (Tip A,B)
9.Ulceraie penetrant aterosclerotic
10. Hematom intramural
11. Boal aterosclerotic difuz

CCI

DISECIA de AORT
Forma patologic , caracterizat prin
ptrunderea sngelui ntre tunicile aortei , ca
urmare a unui proces de decolare - disecie
(se formeaz un lumen dublu )

CCI

DISECIA de AORT
Generalitai
Mortalitate extrem de crescut in lipsa
tratamentului de extrem urgena de la
debutul simptomelor

1 - 2% pe or in primele 48 ore
55% dintre bolnavii cu DAo decedeaz fr un
diagnostic corect
Incidena ~ 6 cazuri la 100 000 persoane / an.
Pentru Moldova ~ 180 200 cazuri / an
Din toate autopsiile efectuate, disecia aortei
este depistat n 1-3% cazuri

Registrul International al Dissectiilor Acute de Aorta Tip A

Letalitatea Cumulativa %

Klinik fr Thorax-, Herz- und Gefchirurgie

60
50
Conservativ (n=81)

Chirurgical (n=208)

40

30
20
10
0
<24 h 2

10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

Perioada de la debutul sindromului algic

Hagan PG, et al. JAMA

2000;283:897-903

Registrul International al Dissectiilor Acute de Aorta Tip B

Letalitatea Cumulativa %

Klinik fr Thorax-, Herz- und Gefchirurgie

60
50
40

Chirurgical (n=35)

Conservativ (n=140)

30
20
10
0
<24 h 2

4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
Perioada de la debutul sindromului algic

Hagan PG, et al. JAMA

2000;283:897-903

Klinik fr Thorax-, Herz- und Gefchirurgie

Aneurismele de Aorta
Toracica

Evolutie naturala
Factori predictori in Ruptura de Aorta
Diametrul 1
> 6 cm
66%
< 6 cm
23%
< 5 cm
14%
Disecant 1
75 % @ 5 ani
Non-disecant 1
45 % @ 5 ani
Rata cresterii 2
(1 cm/an)
1. Perko MJ: Ann Thorac Surg 1995; 59:1204-1209
2. Dapunt OE: J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107:1323-1332

Aorta Ascendenta Dilatata

Klinik fr Thorax-, Herz- und Gefchirurgie

Indicatii Elective

Degenerativa > 6 cm
Oper. Card. Simultane > 4.5 5 cm
Valva Bicuspida > 4 - 5 cm
Marfan (riscul disectiei)
> 5 cm
Marfan (antecedente fam) > 4 cm
Disectii Cronice
> 5 cm
Disectii Iatrogene (pseudoaneurism)

CCI

DISECIA de AORT
Etiologia
- hipertensiunea arterial

- anevrism aortic
- sindrom Marfan, Ehlers - Danlos
- medionecroz chistic (s-m Erdheim)
- ateroscleroz
- graviditatea
- traumatizme, iatrogenic
- aorto-arterita Takayasu

CCI

DISECIA de AORT
Disecie :

Zone de disecie :
- unice ;
- multiple
cu comunicare
fr comunicare

acut < 14 zile

cronic > 14 zile

DISECIA de AORT

CCI

DISECIA de AORT
Clasificarea ( Stanford)

CCI

DISECIA de AORT
Localizarea - Frecvena

CCI

DISECIA de AORT
Etapele de diagnostic
Manifestrile clinice
Examenul obiectiv
Radiografia toracic
EcoCG ( toracic ; transesofagian)
Tomografie computerizat
Rezonan magnetic
Angiografie

CCI

DISECIA de AORT
- Prezentarea clinic Simptomatica:

Durere toracic-retrosternal extrem de acut, violent

CCI

DISECIA de AORT
- Prezentarea clinic -

Simptomatica de oc, deseori cu pierderea cunotinei

Deficitul de puls, simptomatica de ocluzie arterial

Insuficiena cardiac (Tamponad, EKG-schimbri)

Insuficiena valvei aortice

Simptomatic neurologic (Somnolen, Ictus, Paraplegie)

Insuficien poliorganic ( ex. Renal, Hepatic, etc...)

CCI

DISECIA de AORT
Sindromul Marfan

CCI

DISECIA de AORT
Imagistica: obiective diagnostice
Confirmarea diagnosticului
Clasificarea diseciei/delimitarea extensiei acesteia
Diferenierea lumenului adevrat de cel fals
Localizarea rupturii intimale
Diferenierea diseciilor comunicante i
noncomunicante
Evaluarea implicrii ramurilor aortice
Detectarea regurgitrii aortice
Detectarea extravazrii (hematom periaortic sau
mediastinal, efuziuni pleurale sau pericardice)

CCI

DISECIA de AORT- Diagnosticul

Ecocardiografia

CCI

DISECIA de AORT - Diagnosticul

Radiografia toracic

Lrgirea mediastinului
Deplasarea trahee nspre
dreapta
Contur aortic neregulat

Pleurezie pe stnga

CCI

DISECIA de AORT - Diagnosticul

CT Scan

CCI

DISECIA de AORT - Diagnosticul

RMN

CCI

DISECIA de AORT Diagnosticul

Angiografic

CCI

Disecia de Aort
- Conduita terapeutic

Internare imediat n s/reanimare, stabilizare i

monitorizarea funciilor organelor vitale ( PS, T/A,
diurez, presiunea venoas central, ritm cardiac).
Calmarea durerii (sulfat de morfin)
Reducerea T/A la 100- 120 mmHg ( nitriprusid 25-50
mg/min , nitroglicerin , cardizem, adalat )
Instalarea B-blocadei (propranolol sau labetalol 1mg
I/V, repetare la necesitate fiecare 4-5 ore , PS =60 ).
Dup stabilizarea strii generale investigaii:
EcoCG, tomografia sau RMN aortografia.
Deciderea - tratament conservator ori
- tratament chirurgical

CCI

Evoluia natural a diseciilor aortei

(Crawford , 1982)
Letalitatea

48 ore
60 %
1 sptmn 75 %
3 luni
90 %

Disecie tip A

1 lun
1 an

90 %
99 %

1 lun
1 an

25 %
40 %

Disecie tip B

Registrul International al Dissectiilor Acute de Aorta Tip A

Letalitatea Cumulativa %

Klinik fr Thorax-, Herz- und Gefchirurgie

60
50
Conservativ (n=81)

Chirurgical (n=208)

40

30
20
10
0
<24 h 2

10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

Perioada de la debutul sindromului algic

Hagan PG, et al. JAMA

2000;283:897-903

Registrul International al Dissectiilor Acute de Aorta Tip B

Letalitatea Cumulativa %

Klinik fr Thorax-, Herz- und Gefchirurgie

60
50
40

Chirurgical (n=35)

Conservativ (n=140)

30
20
10
0
<24 h 2

4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
Perioada de la debutul sindromului algic

Hagan PG, et al. JAMA

2000;283:897-903

CCI

Disecie acut de aort tip A

Tactica de tratament
Chirurgie de Urgen
Scopul interveniei chirurgicale este:
Prevenirea ruperii aortei,
a tamponadei pericardice
Tratarea insuficienei aortice
Se realizeaz:
Implantarea unei proteze n aorta
ascendent cu sau fr
reimplantarea arterelor coronare
Exist o mare variabilitate de
tehnici chirurgicale

CCI

Disecie acut de aort tip B

Tactica de tratament
Iniial tratament conservativ
Chirurgia n disecia acut de tip B este
limitat la urmtoarele situaii:
durere toracic persistent, recurent;
expansiunea aortic;
hematom periaortic;
hematom mediastinal.

CCI

Disecie de aort
Evoluia metodelor de tratament
1935 Gurin D Fenestrare pentru tratarea malperfuziei
1939 Robb i Steinberg aortografie pentru diagnostucul
diseciei de aort.
1954 DeBakey i Cooley propun proteza vascular din
Dacron.
1955 DeBakey i Cooley protezare de aort pentru
disecie
1968 Bentall i De Bono protezarea aortei ascendente.
1990 Juan Parodi protezare endovascular a
anevrismului aortic
n R. Moldova la 30.09.1993 prima protezare de aort ascendent (cu reimplantarea
aa. cor, oper. Bental- De Bono), arc Ao. (cu reimplantarea aa. brahiocefale) i Ao
descendente (elefant trunk dup H. Borst) n arest circulator hipotermic de 14 grade
(A. Ciubotaru). Peste 16 ani (2009) rezultat bun

CCI

Disecie acut
de aort tip A

CCI

Disecie acut de aort tip A

Tactica chirurgical

CCI

CCI

CCI

Disecie acut de aort tip A

Tactica chirurgical

CCI

CCI

CCI

CCI

CCI

Disecie de aort Tip A

-Protezarea arcului aortic

CCI

DISECIA de AORT
- Malperfusia

CCI

Disecie de aortMalperfuzie -- Fenestrare

CCI

Disecia Aortic tip B

Intervenii endovasculare
percutanate

CCI

Disecia de aort
Rezultatele tratamentului chirurgical
Letalitatea

Supravieuirea

p/o

( 5 ani)

Disecia aortei :
tip A ( st. acut )
( st. cronic)

20 - 30 %
10 - 15 %

60 %
65 %

tip B ( st. acut )

30 - 40 %

50 %

( st. cronic)

10 - 15 %

55 %

Klinik fr Thorax-, Herz- und Gefchirurgie

Disectia de Aorta
durerea acuta
insuficienta valvei aortice
stare de soc, tamponada
ischemia cerebrala, paraplegia
insuficienta renala
ischemie periferica, simptome abd.

Consult Cardiochirurgical !!!