Ljubomir Eric Psihoterapija - Psihoterapija

5.
Egzistencijalistiki orijentisana
psihoterapija
Petar Opali
Uvod
Kao svojevrstan most izmeu ontologije odnosno antropologije,
s jedne, i prakse reavanja psihikih problema, s druge strane, egzistencijalistia psihoterapija se ezdesetih godina ovog veka razvila u
neku vrstu pokreta u Evropi i Sjedinjenim Dravama Amerike, postavi izvorite ideja humanistiki orijentisanih psihoterapijskih pravaca, a u novije vreme integrativne i grupne psihoterapije.
Mada se samo ime ovog pristupa pojavilo u literaturi tek 1943. godine po
ideji vajcarskog psihijatra Vira (Wyrsch), teorijske konture egzistencijalistike
psihoterapije naziru se jo daleke 1907. u radovima Ludviga Binsvangera (Ludwig
Binswanger, 1881-1966). Od tog vremena ovaj se pravac razvija u dva glavna
smera, jedan koji sledi direktno ideje njenog osnivaa, daseinsanalitiki, i drugi
koji utemeljuje Eugen Minkovski (Eugen Minkowski, 1952), tzv. fenomenoloki
pristup. Od drugog svetskog rata izrastaju meutim, unutar njega, jo egzistencijalna analiza i logoterapija.
Polazei od ideja egzistencijalistikog filozofa Martina Hajdegera (Martin
Heidegger, 1889-1976) i filozofije egzistencije Karla Jaspersa (Karl Jaspers, 18831969), te fenomenologije Edmunda Huserla (Edmund Huserl, 1859-1938), psihoterapeuti ove orijentacije su prihvatili da postojanje oveka prethodi njegovoj
sutini ili esenciji, da doivljaj prethodi dogaaju, subjektivno vreme i unutranji
152__________________________________________________Petar Opali
prostor tzv. objektivnom vremenu i fizikom prostoru. Usvojili su da je u ljudskom
ivotu primarno pojedinano nad opitim, istorijsko nad fizikim i subjekti i feno meni nad pozitivistikim injenicama.
U psiholokom pogledu to je znailo prihvatanje idiografskog nasuprot nomotetskom metodu istraivanja, fenomenolokog nasuprot uzronom objanjenju,
opisnog nasuprot konstruktivistikom prihopatolokom metodu, i najzad, u psiho terapijskom smislu, to je podvlailo uvaavanje razumevanja pacijenta nasuprot
tumaenju njegovog psihikog sveta.
Egzistencijalistika psihoterapija je u teorijskom smislu bitno

individualistika, holistika i teleoloki usmerana. Ona je i dijalek tika, pri emu se misli pre svega, na stav da je individua upuena na
to, da se ceo ivot suoava sa apsurdima postojanja i reava ih u hodu,
odnosno tokom terapije.
Daseinsanaliza
Daseinsanaliza se deli na tri grane. Prva je ona kojoj pripada
njen utemeljiva Ludvig Binsvanger i njegovi, danas retki, sledbenici
kao to je V. Bladenburg (V. Blandenburg). Drugu granu ini uenje
Medara Bosa (Medard Boss) i njegovih uenika i nastoji da pomiri
psihoanalitiki i egzistencijal-ontoloki pristup u psihoterapiji. Trea
grana se zasniva na uenjima Bolnova (Bolnow), Gebzatelja (Gebsattel), Kunca (Kunza), fon Vajzekera (von Weizsacker), Telenbaha
(Tellenbach), Kulenkampfa (Kullenkampf) i egzistencijalistiki orijentisanih antipsihijatara.
Binsvanger je plodno primenio filozofske ideje Hajdegera na
shvatanje kljunih psihijatrijskih i psihoterapijskih termina i problema
i utemeljio egzistencijalistiku psihoterapiju.
Njegovo obimno delo "Uvod u probleme opte psihologije" tampano
je prvi put 1912, obrauje odnos izmeu prirodnih nauka i psiho logije s jedne, i psihologije i psihoanalize s druge strane. Svoje glavne
stavove izlae meutim u kasnijem radu "Shizofrenija", odnosno u
svojoj najpoznatijoj knjizi "Osnovni oblici i spoznaja ljudskog
bia" (1953).
Kljuni metod njegovog pristupa je fenomenologija, koja se

slui intuicijom ili apstrahujuom ideacijom, nekom vrstom nedosetilnog iskustva nasuprot prostom opaanju realnih stvari i pojava koje
Egzistencijalistiki orijentisana psihoterapija

____________________________________________________________
153
koriste prirodne nauke. Fenomenologija se oslanja najpre na deskriptivnu spoznaju, nastojei da opie fenomene bez posredstva teorije, da
bi tako dola do "ejdetske spoznaje sutine" i bia slobodnog od bilo
kakvih interpretacija ispitivaa, do, drugaije reeno, imanentnog
sadraja samog doivljaja obolelog.
Binsvanger zagovara kategoriju Baenosti-u-svet Hajdegera i iz
nje izvodi pretpostavku u Odlunosti-ka-smrti, nainu da se ivot osmisli sveu o konanosti postojanja. U razumevanju psihikog ivota
uvodi Hajdegerove kategorije, tzv. egzistencijalije, Brigu i Ljubav,
prvu kao nain da objasni konanost ivljenja, a drugu kao formu
ovekovog uzdizanja iznad Brige. Osnovna kategorija daseinsanalize
je, po njemu ipak dimenzija Iskustva, unutar koje izlae i terapijsku
dimenziju, tzv. Susret. Bie oveka shvata Binsvanger kao neobjektivizirajuu intencionalnost, kao prisutnost u vremenu i prostoru koja
se razvija oko neke ivotne teme, prisutne u svim psihikim stanjima
pa i u psihikom poremeaju. Tema se najbolje moe razumeti kroz
biografiju, nipoto iz prostog reanja injenica iz ivota pacijenta.
Ona se ukazuje kao rezultat traganja za hermeneutikom ivotne istorije, kao produkt istraivanja unutranjeg smisla kontinuiteta obolelog.
Daseinsanaliza, po njemu, uz to sagledava i pozitivne strane ivota
uvaavajui linu istoriju kao "razgovor" Jastva pacijenta i Sveta
obolelog. U vezi sa grupnom psihoterapijom pomenimo i to da je
Binsvanger ukazao na potrebu istraivanja kategorije Izmeu, onog
to se na specifian nain doivljava u komunikacijama i interakcijama pojedinca sa drugim. Ova kategorija ispunjena je oseanjem Bitiprihvaen-od-nekoga. Daseinsanaliza vodi rauna i o potrebi
paralelne i kontinuirane samoanalize terapeuta, pri emu terapeut ne
prolazi samo linu analizu tokom edukacije, ne analizira samo svoj
kontratransfer nego i sopstvene ivotne konstrukte odnosno smisao
tehnike koju primenjuje, a posebno njeno mesto u kontekstu Terapijskog Susreta. Tako na primer, za primenu tehnike slobodnih asocijacija Binsvanger je konstatovao da je pogodna u psihoterapiji, zbog
toga, jer tzv. kau-situacija sugerie terapijski doivljaj "Ja se sada
leim", pogotovo za one ljude iji ivot se odvija "vertikalno", budui
sama tehnika ukljuuje terapiju "u horizontali".
Drugo znaajno uenje u okviru daseinsanalize saoptio je Medard Bos, osniva Cirike kole. On je prihvatio egzistencijal-ontoloko shvatanje o prostornosti, vremenitosti, odgovornosti i telesnosti
150
Vida Raki-Glii
Freud, S. (1923): The Ego and the Id, SE, 19.

Hinshelwood, R. D. (1991): A Dictionary of Kleinian Thought. Free Association Books, Lodon
Joseph, B. (1985): Transference: the total situation. International Journal of
Psycho-Analysis, 66, 447-454.
Joseph, B. (1989): Psychic Equilibrium and Psychic Change: SeJected Papers ofBetty Joseph. The New Library of Psychoanalysis. Routledge, London
King, P. and Steiner, R. (1991): The Freud-Clein Controversies 1941-45,
Routledge, London
Klein, M. (1935): A contribution to the psychogenesis of manic-depressive
states. In: The Writings of Melanie Klein, vol. 1. Hogarth Press (1975), London
Klein, M. (1940): Mourning and its relation to manic-depressive states. In:
The Writings of Melanie Klein, vol. 1. Hogarth Press (1975), London
Klein, M. (1946): Notes on some schizoid mechanisms. In: The Writings of
Melanie Klein, vol. 3. Hogarth Press (1975). London
Klein, M. (1955): The psycho-analytic play technique: its history and significance. In: The Writings of Melanie Klein, vol. 3. Hogarth Press (1975), London
Milton, I. (1997): Why assess ? Psychoanalytical assessment in the NHS.
Psychoanalytic Psychotherapy, 11,47-58.
Rosenfeld, H. (1965): Psychotic States. Hogarth Press, London
Segal, H. (1986): The Work of Hanna Segal. Free Association Books, London
Segal, H. (1991): Dream, Phantasy and Art, Routledge, London
Segal, H. (1994): "Phantasy and reality", International Journal of PsychoAnalysis 75: 359-401.
Steiner, J. (1993): Psychic Retreats. The New Library of Psychoanalysis.
Routledge, London
Stern, D. (1985): The Interpersonal World of the Infant. Basic Books, New
York
5.
Egzistencijalistiki orijentisana
psihoterapija
Petar Opalic
Uvod
Kao svojevrstan most izmeu ontologije odnosno antropologije,
s jedne, i prakse reavanja psihikih problema, s druge strane, egzistencijalistia psihoterapija se ezdesetih godina ovog veka razvila u
neku vrstu pokreta u Evropi i Sjedinjenim Dravama Amerike, postavi izvorite ideja humanistiki orijentisanih psihoterapijskih pravaca, a u novije vreme integrativne i grupne psihoterapije.
Mada se samo ime ovog pristupa pojavilo u literaturi tek 1943. godine po
ideji vajcarskog psihijatra Vira (Wyrsch), teorijske konture egzistencijalistike
psihoterapije naziru se jo daleke 1907. u radovima Ludviga Binsvangera (Ludwig
Binswanger, 1881-1966). Od tog vremena ovaj se pravac razvija u dva glavna
smera, jedan koji sledi direktno ideje njenog osnivaa, daseinsanaiitiki, i drugi
koji utemeljuje Eugen Minkovski (Eugen Minkowski, 1952), tzv. fenomenoloki
pristup. Od drugog svetskog rata izrastaju meutim, unutar njega, jo egzistencijalna analiza i logoterapija.
Polazei od ideja egzistencijalistikog filozofa Martina Hajdegera (Martin
Heidegger, 1889-1976) i filozofije egzistencije Karla Jaspersa (Karl Jaspers, 18831969), te fenomenologije Edmunda Huserla (Edmund Huserl, 1859-1938), psihoterapeuti ove orijentacije su prihvatili da postojanje oveka prethodi njegovoj
sutini ili esenciji, da doivljaj prethodi dogaaju, subjektivno vreme i unutranji
148___________________________________________Vida Raki-Glii
anksioznost analizanta, i kako bi se on uverio da su i takva oseanja
komunikativna, a da destruktivnih posledica u realnosti nema - za ta
je potvrda upravo to to analitiar moe da misli. Ovim se pomae
analizantu da ponovo integrie otcepljene aspekte selfa - elemente ega
izgubljene fragmentacijom i projektivnom identifikacijom.
Kada je re o nesvesnoj anksioznosti, klajnijanska psihoanaliza
smatra da je najefikasnije smanjuje direktno interpretiranje. Razumevanje transfera moe da bude izuzetno kompleksno. Najjednostavniji
nain razmiljanja o transferu u analitikoj situaciji podrazumeva odgovore na sledea pitanja: koga ili ta predstavlja analitiar za analizanta
u odreenom trenutku, koju nameravanu funkciju ima raspoloenje
koje analizant stvara, ta analizant pokuava da uini analitiaru, ta
analizant misli da analitiar pokuava da mu uini, kakva je situacija
stvorena, u prostoriji, izmeu analizanta i analitiara.
Cesto je pogreno shvatanje da je jedini fokus klajnijanske
psihoanalize negativni aspekt transfera. Fokus istraivanja u analizi je
ravnotea izmeu negativnih, destruktivnih, i pozitivnih, ljubavnih
sila. Istina je da analizanti ponekad mnogo tee i uz vie neprijatnosti
govore o pozitivnim, nego o negativnim aspektima transfera.
O transferu kao totalnoj situaciji pisala je Dozef (1985). Danas
mnogi prihvataju razumevanje transfera kao ne samo analizantovih
svesnih i nesvesnih doivljavanja analitiara i stavova prema njemu,
ve i analitiara prema analizantu. U tom kontekstu se sve asocijacije
analizanta na neki nain (po sadraju, formi ili nameravanoj funkciji)
odnose na prirodu transfera.
Tokom analize neophodno je da analitiar dosledno diferencira
svoja kontratransferna oseanja koja u njemu izaziva analizant
-svesna oseanja nasuprot preteno nesvesnim osecanjima, koja ako se
ne prepoznaju, mogu da izazovu odigravanje (acting-out) psiho analitiara. Model transferno-kontratransfernog odnosa izmeu analitiara i analizanta moe da bude veoma suptilan, i odnosi se na mnoge
nivoe funkcionisanja.
esto je i pogreno shvatanje klajnijanske analize da je svaka
opservacija analizanta vezana za analitiara ili analitiki proces
zasnovana na projekciji a ne na realnosti. Istina je da tokom analize
analizant upoznaje linost terapeuta, na manje ili vie (ne) svesnom
nivou, i da takve opservacije analizanta ponekad predstavljaju za
analitiara dragocen materijal za razumevanje kontratransfera.
Klajnijanska psihoanaliza
____________________________________________________________
149
Pogreno je i verovanje da klajnijanska psihoanaliza vrhunsku

panju posveuje unutranjem svetu, a da o spoljanjoj realnosti vodi
malo rauna. Istina je da injenice o spoljanjoj realnosti analizanta
analitiar ne moe sa sigurnou da zna i oekuje odreena iskriv ljenja spoljanjih dogaaja u klinikom materijalu analizanta, ali
kontakt sa realnou je izuzetno vaan, i, ponekad je potrebno
interpretirati usredsreenost analizanta na odnos sa analitiarem kao
bekstvo od realnosti izvan analize. Primer je analizant koji u aprilu
1999. godine u Beogradu, za vreme bombardovanja, ne govori o sire nama i bombama, ve o oseanjima prema analitiaru.
Efikasnost
O ishodu psihoanalitikog tretmana je dosta pisano tokom
proteklih sto godina, i ta je tema obraena u drugom poglavlju ove
knjige. Malo je literature koja se bavi uporeivanjem ishoda razliitih
psihoanalitikih pristupa, a bazira se uglavnom na individualnom
doivljavanju. Takoe, oigledne su tekoe u podvrgavanju psihoanalitikog tretmana sluajnoj kontrolisanoj probi mada se danas
sprovode takva istraivanja u velikim svetskim centrima. Najobimnija
literatura u vezi sa efikasnou psihoanalitikih intervencija postoji u
obliku istorije sluaja ili serije istorija sluaja. Sve su brojnija istra ivanja koja se bave validnocu psihoanalitikih hipoteza i teorija.
Meutim, danas se jo uvek uglavnom smatra da je psihoanalitiki
metod sam po sebi istraivako sredstvo za ispitivanje prirode
unutranjeg sveta pojedinca i prirode meuljudskih iskustava.
Literatura
Bion, W. (1962): Learning from experience. In: Seven Servants: Four
Works by Wilfred R. Bion. Jason Aronson, New York
Bion, W. (1967): A theorv of thinking. In: Second Thoughts. Heinemann,
London
Britton, R., Feldman, M. and O'Shaughnessy, E. (1989): The Oedipus Complex Today. Kornac Books, London
Freud, S. (1917): "Mourning and Melancholia", SE 14: 237-58, Standard
Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Hogarth Press
(1950-74), London
146___________________________________________Vida Raki-Gliic
slabe i iscrpljuju linost i inhibiraju psiholoki razvoj, intelektualni,
emocionalni, kreativni. Cilj psihoanalize je da pomogne pacijentu da
reintegrie otcepljene aspekte linosti - elemente ega izgubljene
fragmentacijom i projektivnom identifikacijom. Prihvatajui, toleriui i razumevajuci projekcije pacijenta u analitikoj situaciji, analitiar nudi pacijentu sadravajucu (containing) funkciju koju on vremenom introjektuje. Ti aspekti analitikog iskustva mogu da po mognu pacijentu da povea svoj kapacitet, tako da izdri anksioznosti
depresivne pozicije povezane sa odnosom sa drugim objektom,
analitiarem kao sa celovitim objektom.
Indikacije i kontraindikacije
Indikacije i kontraindikacije za primenu klajnijanske psihoanalize su iste kao i kada je re o bilo kom psihoanalitikom tretmanu.
Indikacije se odreuju na osnovu dinamikog intervjua kojim se istra uje i vri procena prikladnosti pacijenta za analizu. Procena prikladnosti analize za odreenog pacijenta odnosi se na preliminarno istrai vanje i procenu kapaciteta pacijenta da koristi interpretacije. Procenjuje se i potencijalna teta koju bi pacijent mogao da pretrpi, naro ito u sluajevima preteeg psihikog sloma, a i potencijalna opasnost
koju bi pacijent mogao da predstavlja za analitiara.
Opti inioci prikladnosti - koji ine osobu podesnom za psihoanalizu - jesu stepen zainteresovanosti za sebe i svoje psihiko
funkcionisanje, a i kapacitet za tolerisanje neprijatnosti i psihikog
bola povezanog sa suoavanjem sa istinama o sebi.
Posebno indikaciono podruje ine one strukture linosti to ih
karakteriu odbrane koje bi primenom druge terapijske metode, ili
manjom uestalou seansi, ostale nedodirnute, ak i uvrene.
Takoe, kada se proceni da postoji visok rizik od psihikog sloma kod
pacijenata sa teim psihikim poremeajima, mogue je u nekim
sluajevima taj rizik kontrolisati i kontejnirati unutar strukture
psihoanalitikog tretmana.
Klajnijanska psihoanaliza nudi okvir rada za razumevanje
anksioznosti i psihikih stanja koja psihijatrijski pacijenti izazivaju
kod profesionalaca u razliitim psihijatrijskim okolnostima (bolniki
i vanbolniki setting). Psihijatrijske i psihoterapijske intervencije ima-
____________________________________________________________
147
ju bolji ishod ako se zasnivaju na takvom razumevanju, pogotovu

kada je re o pacijentima sa psihotinim, graninim i drugim teim
poremeajima linosti.
Poto svaki ovek ima odreeni kapacitet za psihiko funkcionisanje blisko paranoidno-shizoidnoj poziciji, moe i da oseti potrebu za
psihoanalitikim tretmanom, naroito ako poseduje i dovoljnu radoznalost za upoznavanje strukture i funkcionisanja svoje linosti i eli da
je dublje istrai.
Klajnijanska psihoanaliza moe da se primeni u svakom uzrastu
(deca, adolescenti, odrasli), i za sve dijagnostike kategorije (relativno
normalni, neurotini, granini i drugi poremeaji linosti, i psihotini).
Tehnika rada i problemi u primeni

Sredite analize u analitikoj situaciji je ono to se deava
izmeu pacijenta, analizanta i analitiara upravo onda kada se deava.
Rad na odnosu analizant - analitiar ovde i sada omoguava pristup
onom nivou unutranje organizacije i funkcionisanja koji bi inae
ostao nepristupaan ili neprimeen. Koncepcija transfera ima centralno mesto u psihoanalitikom istraivanju prirode interpersonalnih
odnosa analizanta, (kojima se psihoanaliza bavi mnogo vie nego
rekonstrukcijom prolosti i na osnovu nje objanjenja sadanjosti
-mada se, naravno, bavi i time), i posledinog razumevanja organizacije njegovog unutranjeg sveta. Sutina transfera je u stavu da psihike reprezentacije interpersonalnih iskustava ili unutranji objektni
odnosi svake osobe odreuju njenu percepciju i oblikovanje aktuelnih
odnosa. Analitiar doivljava u analizi ono to doivljavaju objekti u
unutranjem svetu analizanta: analizant mu pripisuje razliite uloge i
ini da oseca, a ponekad i radi, neto to je specifino za odnos sa
konkretnim analizantom. To se odnosi na dananju analitiku praksu
uopte, ne samo na klajnijansku.
Negativan transfer se odnosi na postojanje destruktivnih fantazija, neprijateljstva, agresije i mrnje koji su, prema Klajnovoj,
najneposrednije povezani sa anksioznou koja analizanta najvie
ugroava u datom trenutku. Kada se u analizi prepoznaju negativni
aspekti transfera, potrebno je da se interpretiraju kako bi se smanjila
144_____________________________________________Vida Raki-Glii
bude obostrano destruktivan ili obostrano iscrpljujui, ali i obostrano

kl'eativan. Ako je priroda tog odnosa pozitivna, depresivna elaboracija
moe da napreduje. Ukoliko je taj odnos poremeen, odmah nastaje
negativan uticaj na formiranje simbola i razradu depresivne pozicije.
Teorijskom odreenju klajnijanske psihoanalize nisu mali ni doprinosi drugih autora, posebno Herbert Rozenfelda, Hane Sigal, Beti
Dozef, Ron Britona i Don Stajnera.
Rozenfeld (1965, 1987) je dao doprinos razumevanju psihotinih stanja i uloge narcizma i projektivne identifikacije. On je, takoe, ukazao na nain na koji se autodestruktivni pacijenti okreu
smrti, elei da unite svaki doivljaj ivota i da nau stanje bez bola i
bez zadovoljstva (1971).
Sigal je veoma brzo postala jedan od vodeih zastupnika ideja
Melani Klajn, sa linim doprinosom u daljem razvijanju osnovnih
koncepcija. Ona je 1949. saoptila verovatno prvi opis primene
nemodifikovane psihoanalize u tretmanu pacijenta sa shizofrenijom u
trenutku zapoinjanja leenja. Osim toga Sigalova je ukazala na
razliku izmeu pravog simbola i onoga to se simbolie. Deo ega se
identifikuje sa objektom, zbog ega se simbol izjednaava sa onim to
simbolizuje, vie ne predstavlja objekat ve se prema njemu odnosi
kao daje objekat, i koristi se da bi se negirala realnost gubitka (1957).
U analitikoj praksi Sigalova je radila sa kandidatima u
edukaciji, psihotinim pacijentima i umetnicima koji su traili pomo
zbog blokade stvaralatva. To je omoguilo nastanak njenog poznatog
rada o estetici i psihoanalitikom razumevanju kreativnosti, u kome se
nije ograniila na prouavanje psihologije umetnika, ve je pokazala
kako psihoanaliza doprinosi razumevanju estetskih pitanja o prirodi
umetnosti i prirodi razlikovanja izmeu dobre i loe umetnosti.
Izuzetan doprinos psihoanalizi dao je Bion formulacijama o psihoanalitikom razumevanju grupnih procesa i psihotinih stanja, o
razvojnom modelu ljudskog kapaciteta za miljenje, o ranim meu ljudskim odnosima i koncepciji o kontejnmentu, to je ve opisano.
Dozef je posebnu panju obraala najfinijim nitima interakcije
izmeu pacijenta i analitiara u seansi, to je znaajno uticalo na tehniku klinikog rada i na razumevanje upotrebe transfera i kontratransfera u analitikoj situaciji (1989). U svom radu o "adikciji na
stanja bliska smrti" ona je ukazala da uas usled straha od unitenja ne
mora da se projektuje napolje, u objekat, ve pacijent moe da
____________________________________________________________
145
projektuje na analitiara svoje ivotne nagone, oseajuci kako ga

osvaja smrt i preputajui analitiaru pitanje preivljavanja (1982).
Ona je transfer razumela kao totalnu situaciju koja se odnosi na svesne
i nesvesne stavove i doivljavanja ne samo pacijenta prema anali tiaru, ve i analitiara prema pacijentu.
Briton je dalje razvio stavove Klajnove o Edipovom kompleksu
i povezao ih sa preedipalnim situacijama koje se odnose na primitivnu
verziju Edipovog kompleksa vezanu za parcijalne objekte. On je
ukazao da psihiki prostor na poetku Edipovog kompleksa postaje
triangularni prostor, sa tri vrha: otac, majka i dete. U tom prostoru
postoji elastinost odnosa. Trei, iskljueni, moe da bude neprijateljski i remetilaki raspoloen, bez obzira da li je to dete ili jedan od
partnera, roditelja. Ali ukoliko je trei, iskljueni, benevolentan, nastaje znaajan deo psihikog aparata, deo sklon razmiljanju, sposoban
da opservira sebe i svoje fantazije o roditeljima. To je, takoe, deo
psihikog aparata, sposoban za benevolentnu, neutralnu radoznalost
vezanu za spoljanji svet.
Najzad, tajner (1993) je doprineo razvoju psihoanalitikog
razumevanja kompleksnih naina organizovanja odbrambenih sistema
u manje ili vie stabilna psihika sklonita.
Ciljevi
Cilj klajnijanske psihoanalize je pomo pacijentu da razvije dovoljnu snagu koja mu omoguava da tolerie suoavanje sa spoljanjom realnou i sa sopstvenim unutranjim svetom, sa svojim ljubavima i mrnjama, kreativnostima i destruktivnostima, da bi mu na
kraju novosteena snaga omoguila promenu ravnotee izmeu tih
unutranjih sila. Psihoanaliza nije rekonstrukcija prolosti, mada i do
nje dolazi, koliko istraivanje i korigovanje (kroz interpretaciju transfera) postojeih interpersonalnih objektnih odnosa, ime se stie razumevanje o organizaciji unutranjeg sveta. Frojd je saeto formulisao
cilj psihoanalize kao pomo pacijentu da ostvari kapacitet za ljubav i
rad. Vinikot je tome dodao i kapacitet za igru. Prema Klajnovoj, svi ti
kapaciteti mogu da budu inhibirani pod uticajem anksioznosti povezane sa nesvesnim fantazijama. Primitivne omnipotentne odbrane od
anksioznosti, kao to su spliting i projektivna identifikacija, sutinski
142___________________________________________Vida Raki-Glii
Paranoidno - shizoidnom pozicijom dominiraju strahovi od unitenja i fragmentacije (komadanja). Objektni odnosi se uspostavljaju
sa parcijalnim objektima, a preovlaujuce odbrane su fragmentacija,
spliting, projektivna identifikacija i idealizacija. Depresivnu poziciju,
izmeu 3. i 6. meseca ivota, karakterie ambivalentan odnos sa celovitim, voljenim objektom, praen strahovima vezanim za krivicu i
gubitak. Briga za objekat je posledica uvianja da su i ljubav i mrnja
usmereni ka istom, celovitom objektu, a krivica je posledica pokuaja
da se objekt psihiki uniti u unutranjem svetu. Na kraju beba
doivljava snanu elju za obnovom objekta. Depresivna anksioznost se
odnosi na strah da e objekt biti oteen napadima ega, a para noidna
anksioznost se odnosi na strah da e self biti oteen napadima
objekta. Pomeranje od jedne ka drugoj poziciji predstavlja pomeranje
od preteno psihotinog ka neurotinom funkcionisanju. Meuljudski
odnosi (u unutranjem i spoljanjem svetu) postaju kompleksniji,
omnipotencija se smanjuje, i prihvataju se gubitak i nesavrenstvo.
Paranoidno-shizoidne i depresivne pozicije predstavljaju normalan
deo razvoja deteta. U odraslom dobu pomeranje od jedne ka drugoj
poziciji ukazuje na nain na koji osoba doivljava spoljanji i
unutranji svet. Primitivna psihopatologija, u nekom stepenu, postoji u
svakom oveku. Svi ljudi imaju, manju ili veu, sklonost prema
paranoidnim stanjima, kada su uvereni da ih neko iz spoljanjeg sveta
napada i kapacitet za integrisanije doivljavanje povezano je sa
depresivnom pozicijom. Zato klajnijanski analitiari koriste tu
promenljivu ravnoteu da bi se orijentisali u odnosu na kliniko stanje
pacijenta i da bi iz onoga ta i kako pacijent govori razumeli kakav je
odnos pacijenta prema analitiaru i kakav je njegov doivljaj ana litiara - da li su anksioznosti pacijenta preteno primitivne persekutorne prirode ili preovlauje briga pacijenta povezana sa oseanjem
krivice, tuge i eljom za obnovom.
Meuigra izmeu fantazije i realnosti oblikuje pogled na svet,
jer ima snaan uticaj na linost, boji percepciju i igra znaajnu ulogu u
odreivanju onoga to se ini. Od roenja postoji borba izmeu
omnipotentne fantazije, s jedne strane, i prihvatanja realnosti, s druge.
Kulminaciju dostie u depresivnoj poziciji u kojoj beba prepoznaje
majku kao stvarni, celovit i spoljanji objekat, i, istovrenmeno, pre poznaje stvarnost svojih ambivalentnih oseanja. Fantaziju modifikuje
iskustvo, i sa smanjenjem omnipotencije, sve vie moe da se upravlja
_________________________________________________________
143
postupcima, ne iskrivljavajui pri tom percepciju realnosti. Meutim,
regresija na omnipotenciju postoji kao stalna pretnja percepciji realnosti i dovodi do pogrenog razumevanja i pogrene percepcije koje
su u pozadini velikog dela klinike patologije. Sa klinikog gledita,
najdragocenije je praenje, paljivo i podrobno, izmena i promenljivosti izmeu dve pozicije u transferu. Analiza ranih infantilnih
paranoidno-shizoidnih anksioznosti i odbrana, a i odbrana u depre sivnoj poziciji, umanjuje spliting, persekuciju i idealizaciju i, kona no, omoguava pacijentu da bude u odnosu sa dobrim objektom i da
ga internalizuje. Time se ublaava destruktivnost ranog superega, po mae se integracija ega i poveava se njegova snaga.
Koncepcija kontejnmenta
Bion je dalje razradio stav Melani Klajn da su ljubav i razumevanje najznaajniji uslovi da bi beba mogla da prevazie psihotine
anksioznosti i stanja dezintegracije. On je istakao da je neophodno da
postoje odreene interpersonalne okolnosti da bi osoba mogla da
razvije razumljive i dosledne reprezentacije izmeu selfa i drugih
objekata, i da bi mogla da misli o sadrajima sopstvene psihe. Zastraujue anksioznosti koje preplavljuju bebu mogu da budu ili obraene
uz pomo spoljanjeg objekta koji stalno brine o bebi, to najee
ini majka, ili se beba priklanja primitivnim odbranama koje pripadaju paranoidno-shizoidnoj poziciji, i dalje oblikuju sadraje unutranjeg sveta bebe. Oni postaju rascepljeni, ili idealizovani ili satanizovani, zloudni, a praeni su poremeenim doivljavanjem selfa i
spoljanje realnosti. Suprotno tome, ukoliko uz bebu postoji osoba
koja je sposobna da tolerie takva oseanja, koja je oseajna i
emocionalno sadravajua (containing), beba e vremenom moi da
introjektuje tu funkciju sadravanja, razvijajui sopstveni kapacitet da
sadri takva oseanja i doivljavanja, kreui se ka integrisanijim
doivljavanjima koja pripadaju depresivnoj poziciji. Prema Bionovom
modelu beba projektuje u dojku nepodnoljiva oseanja. Majka ih
razrauje i ako je njena reakcija primerena beba moe da introjektuje
dojku kao kontejner sposoban da obrauje oseanja. Introjekcija
takvog kontejnera je neophodan preduslov za razradu depresivne
pozicije. Meutim, u projekciji su mogue mnoge stranputice: odnos
izmeu kontejnera (sadralac) i kontejniranog (sadranog) moe da
140
________________________________________Vida Raki-Glii
osobu oslobodi od nepodnoljivih doivljavanja, ee dovodi do

produbljivanja anksioznosti i straha, poto se self tada oseca ugro enim od brojnih proganjajuih objekata, i pri tom je takav spliting
praen projekcijom otcepljenih elemenata selfa, to dovodi do kompleksnih identifikacija, projektivnih i introjektivnih. Spliting podrazumeva nain na koji objekt ili self mogu da budu podcijeni i potom
ponovo konstituisani u unutranjem svetu. Kada je re o splitingu
objekta, u psihi se stvaraju odvojene reprezentacije, pri emu svaka
sadri odreene karakteristike prvobitne reprezentacije. Naj-jednostavniji oblik splitinga objekta je, slino splitingu selfa, njegova
podela na dobar i lo deo. Spliting objekta u unutranjem svetu je
mogu samo uz odgovarajui spliting u selfu. Objektne reprezentacije
sagledane kao sutinski povezane sa aspektima selfa, odreuju delimino prirodu selfa prirodom objekta sa kojim je self u odnosu.
Projektivna identifikacija u potpunosti je nesvestan proces pri
kome se u unutranjem svetu deo selfa sa odreenim karakteristikama
otcepljuje i premeta ili projektuje u objekat, koji se tada doivljava
kao da ima karakteristike tog otcepljenog dela ega, ili se objekat sa
tim karakteristikama identifikuje: na primer, osoba prestaje da bude
svesna hladnoe, ali oseca da je drugoj osobi koja je prisutna hladno.
Upotreba projektivne identifikacije zavisi od stava selfa u odnosu na
objekt odreen da bude primalac takvog oblika projekcije. Projektivna
identifikacija moe da se koristi kao mehamizam odbrane sa namerom
da se iz selfa ukloni odreeno stanje patnje i anksioznosti, ili se koristi
s namerom komunikacije, kako bi se objektu saoptilo odreeno
psihiko stanje. U sluaju dubljeg psihikog poremeaja, projektivna
identifikacija se koristi u cilju prodiranja u objekat, da bi se objekat,
agresivno i sa neprijateljstvom, kontrolisao. Na primer, u analitikoj
situaciji psihoanalitiar moe da oseti kako je pokrenut, ispunjen ili
napadnut psihikim stanjem pacijenta u tolikoj meri da mu postaje
nemogue da misli. Takve situacije odigravanja sreu se, naravno, i u
svakodnevnom ivotu.
Spliting i projektivna identifikacija kao nesvesni procesi aktivni
u unutranjem svetu, mogu da se odigraju u stvarnosti u interakciji
izmeu dvoje ljudi: u analitikoj situaciji pacijent moe da navede
analitiara da odigra ulogu povezanu sa odreenom projekcijom i tako
stvara u spoljanjoj realnosti doivljaj u kome je objekat (analitiar)
identifikovan sa odreenim karakteristikama kojih se pacijent priv-
____________________________________________________________
141
remeno oslobodio, kao to se oslobodio i svakog saznanja o onome to

se dogaa. Na primer, duboko depresivan pacijent neredovno poinje
da dolazi na seanse, izazivajui nesigurnost i anksioznost analitiara
koji brine da pacijent nije pokuao suicid, a pacijent po dolasku na
seansu saoptava da se oseca mnogo bolje.
Paranoidno - shizoidna i depresivna pozicija

Da bi odredila svoju ideju o najranijem razvoju Melani Klajn je
uvela koncepciju pozicija, koje nisu identine sa fazama razvoja.
Pozicija se odnosi na stanje ega, na karakteristine anksioznosti,
objektne odnose i odbrane koji postoje na svakom nivou razvojnog
procesa.
Tokom prvih meseci ivota, beba je izloena anksioznostima
koje prete da preplave njen nezreli ego. Beba je strasno bie koje se
bori da preivi, da zatiti svoje dobre unutranje objekte i dobre
odnose. Izvor anksioznosti moe da bude bebino doivljavanje telesnih senzacija, ali je to i unutranji izvor - nagon smrti. Frojd ga je
opisao kao intenzivnu primitivnu anksioznost, kao snanu mrnju i
antiivotne impulse koji postoje u nesvesnom zajedno s ljubavlju.
Bebina prva reakcija na nagon smrti je projekcija izvan selfa u objekt
koji se doivljava odvojenim od selfa i identifikuje se kao izvor
spoljanjeg proganjanja. Za Klajnovu taj objekt je dojka. Poto se
dojka identifikuje i sa dobrim iskustvima, kao to je sitost, beba
reava tu situaciju splitingom dojke na dobru i lou, i bori se da u svoj
unutranji svet unosi samo dobru dojku. Takav svet parcijalnih objekata, od kojih svaki sadri otcepljene aspekte dobrog i loeg iskustva,
zadovoljstva i bola, ima oblik none more u kojoj je sve crno belo,
idealno ili maligno. Takvo stanje ega odgovara paranoidno - shizoidnoj poziciji, u kojoj lo objekt predstavlja persekutivnu pretnju za self.
U klinikoj praksi se sree u psihotinim i graninim stanjima.
U analitikoj situaciji objekt ili dojku predstavlja nain na koji
pacijent doivljava analitiara ili analitiki odnos izmeu sebe i ana litiara, i to je ono o emu analitiar govori. U analitikoj situaciji je
na sceni borba da se razume lini, meuljudski odnos, i da se razumevanje tog odnosa upotrebi, kako bi se pomoglo pacijentu da razume
unutranji i spoljanji svet u kome ivi.
10.
Bihejvioralna terapija
Vladan Starevic
Definicija
esto se smatra da je bihejvioralna terapija samo teorija uenja
koja je primenjena u praksi. Mada je to velikim delom tano, ovakvo
odreenje bihejvioralne terapije je pojednostavljeno i suvie je iroko,
jer obuhvata i druge psihoterapijske pravce, na primer kognitivnu te rapiju.
Bihejvioralna terapija bi se mogla blie odrediti kao niz tehnika
i postupaka koje se zasnivaju na pretpostavci da je psihiki poremeaj
posledica pogreno nauenog ponaanja, zbog ega je glavni cilj
leenja da takvo ponaanje iezne. Jednostavnije reeno, bihejvio ralna terapija se bavi menjanjem ponaanja u cilju boljeg zdravlja. Bi hejvioralna terapija se zasniva na bihejvioralnom modelu psihopatologije koji odreuje da se moe leiti samo ono to je mogue meriti
ili objektivno pokazati, istovremeno odbacujui nagaanja i pretpostavke koje se ne mogu dokazati. Bihejvioralna terapija ima jaku
naunu podlogu u eksperimentalnoj psihologiji, to joj omoguava da
planira leenje, kao i da predvia i meri njegov ishod, bez iskljuivog
oslanjanja na kliniko iskustvo i utisak.
240
Vladari Starevi
Istorija
Bihejvioralna terapija je intuitivno razumljiva i prihvatljiva i zasniva se na
odreenim principima zdravog razuma koji su uoeni nekoliko vekova pre nego
to je ona postala formalni oblik leenja. Tako je ostalo zabeleeno da je engleski
filosof Don Lok savetovao da se strah od aba leci tako to dete koje ih se boji
treba najpre da posmatra kako abu neko drugi dri na izvesnom rastojanju, zatim
da se abi priblii i gleda je kako skae dok ne prestane da se toga plai, potom da
abu dodirne dok je neko drugi dri - i najzad, da abu dri smireno meu svojim
rukama, bez straha ili gaenja. Nemaki pesnik Johan Gete (Johann Goethe, 17491832) je u svojoj autobiografiji opisao kako je izlaganjem odgovarajuim situa cijama savladao strah od visine, buke, mraka i krvi. Lok i Gete su moda bili prvi
bihejvioralni terapeuti, ali njihova "terapija" nije bila zasnovana na jasnoj teoriji i
ona nije sprovedena na strukturisan nain.
ak su se i Pijer ane i Sigmund Frojd, poetkom dvadesetog veka, zalagali
za korienje tehnika bihejvioralne terapije u odreenim situacijama. ane je
opisao kako se opsesivno-kompulzivni poremeaj moe leiti tehnikom izlaganja,
a Frojd je u leenje fobije od konja kod jednog deaka ukljuio i postepeno pribli avanje konju, kao objektu fobije.
Bihejvioralne tehnike za koje su se intuitivno zalagali Lok, Gete, ane,
Frojd i drugi, dobile su smisao tek poto se naknadno utvrdilo da su one utemelje ne u eksperimentalnoj psihologiji. Eksperimenti Ivana Pavlova (1849-1936), Don
Votsona (John Watson, 1878-1958) i Barhus Skinera (Burshus Skinner, 19041990), dali su bihejvioralnoj terapiji vrste osnove, a O. H. Maurerova (O. H.
Movvrer, 1939) teorija omoguila je Jozef Volpiju (Josef Wolpe, 1915-1997) da
neto kasnije inaugurie prvu tehniku bihejvioralne terapije. Maurer je fobiju
odredio kao strah nastao klasinim uslovljavanjem, koji se potom odrava ponaanjem izbegavanja. Drugim recima, izbegavanje potkrepljuje fobiju tako to sma njuje doivljaj straha. Iz toga je proizaao stav da se fobija ne moe uspeno leiti
bez uklanjanja izbegavanja.
Volpi (1958) je dao kljuni doprinos razvoju bihejvioralne terapije, uvodei
sistematsku desenzitizaciju iz koje je kasnije proistekla tehnika izlaganja. Prema
Volpiju, do iezavanja straha pri primeni sistematske desenzitizacije dolazi zahvaljujui recipronoj inhibiciji: doivljaj straha nee biti mogu ako se istov remeno izazove stanje, poput miine relaksacije, koje e strah da neutralie.
Dakle, sutina sistematske desenzitizacije je u uklanjanju nauenog straha zamiljenim izlaganjem objektima ili situacijama koje izazivaju strah u uslovima
kada doivljavanje straha nije mogue (relaksacija). Kao rezultat vie puta ponavljanog "sparivanja" relaksacije i izlaganja fobinim objektima i situacijama,
dolazi do procesa razuslovljavanja (tj. desenzitizacije), pa se sve manji strah pojavljuje kao reakcija na fobini objekt ili situaciju; na kraju, osoba naui da fobini
objekt vie ne povezuje sa strahom.
24
1
Volpijeva tehnika je kasnije doterivana i prilagoavana razliitim pacijentima; osim toga, predloeno je nekoliko teorija s ciljem da objasne mehanizme sistematske desenzitizacije, odnosno tehnike izlaganja. Tokom 60-tih, 70-tih i ranih 80tih godina dvadesetog veka bihejvioralna terapija je poela da se sve vie primenjuje u leenju razliitih fobija i opsesivno-kompulzivnog poremeaja. Istraivanja su ukazala da su bihejvioralne tehnike uspene u leenju ovih poremeaja,
to je znaajno uticalo na irenje njihove popularnosti. Svemu tome su najvei do prinos dali psihijatri i psiholozi koji su radili u Velikoj Britaniji (Marks, Rachman,
Gelder), ali i u drugim zemljama (na primer, Emmelkamp u Holandiji, Foa u SAD,
Ost u vedskoj).
Slika 18- Jozef Volpi

Paralelno sa uvoenjem tehnika bihejvioralne terapije u leenju fobija i
opsesivno-kompulzivnog poremeaja, Masters i Donson (Masters i Johnson,
1970) su u SAD razvili bihejvioralne tehnike za leenje seksualnih disfunkcija. Sa
aspekta bihejvioralne terapije, njihov najvaniji doprinos je u odreenju seksualnih
disfunkcija kao problema koji se velikim delom moe razumeti kao strah od seksualne nespenosti i u uvoenju koncepcije senzitivnog fokusa u terapiju. Masters i
242______________________________________________Vladan Starevi
Donson su pretee savremene seksualne terapije, koja se dalje razvijala kao
poseban oblik psihoterapije, povezujui bihejvioralne, kognitivne i psihodinamike
postavke.
Tokom 80-tih i 90-tih godina dvadesetog veka na sceni su trendovi integra cije bihejvioralne i kognitivne terapije, to je dovelo do razvoja "hibridne" kognitivno-bihejvioralne terapije. Ova integracija je razumljiva, jer i bihejvioralna i
kognitivna terapija imaju niz dodirnih taaka u teorijama na kojima se zasnivaju,
ali isto tako i u nainu na koji se sprovode. Bihejvioralna terapija daje prednost
menjanju ponaanja, a kognitivna menjanju naina razmiljanja, ali nijedna ne
iskljuuje drugu, bez obzira ta smatra vanijim u leenju. Osim toga, ponaanje i
nain razmiljanja snano utiu jedno na drugo. Mada postoji izvesno rivaliziranje
izmeu "ortodoksnih" bihejvioralnih terapeuta (kojima je pripadao i sam Volpi) i
"ortodoksnih" kognitivnih terapeuta (kao to je Salkovskis), ipak je veina i jednih
i drugih opredeljena za integraciju, pre svega iz pragmatinih razloga. Naime,
pokazalo se da u mnogim poremeajima, kombinovani kognitivno-bihejvioralni
pristup daje bolje rezultate od "istog" oblika kognitivne ili bihejvioralne terapije.
Znaajan doprinos razvoju bihejvioralne terapije u prethodnoj Jugoslaviji
dao je Joe Lokar (1939-1998) iz Ljubljane. Jezdimir Zdravkovi (1937-) iz Nia
je doprineo irenju uticaja bihejvioralne terapije u naoj sredini i edukovao je
brojne terapeute. Slavoljub Radonji (1932-) je omoguio bihejvioralnoj terapiji da
stekne vrsto akademsko uporite na Univerzitetu u Beogradu, dok je posle eduka cije kod Isaka Marksa u Londonu, ivorad Kastratovi (1941-) u klinikoj praksi
primenjivao osnovne principe i tehnike bihejvioralne terapije.
Teorijska osnova
Bihejvioralna terapija se vrsto oslanja na osnovne postulate
teorije uenja koji su izvedeni iz eksperimentalne psihologije i opita
na ivotinjama to su proslavili ruskog fiziologa Pavlova. Kada je re
o strahu kao o fenomenu koji su bihejvioralni terapeuti najvie prou avali, navedeno je nekoliko naina koji objanjavaju kako se strah
moe nauiti: klasinim (traumatskim) uslovljavanjem koje je prvi
opisao Pavlov, uenjem prema modelu (imitiranjem ili posmatranjem
drugih) i prenosom informacija od drugih. Naravno, strah se ne mora
nauiti i sve je vie podataka da neki oblici fobija imaju naslednu
komponentu ili da je izbor fobinog objekta u drugim sluajevima (na
primcr, mnogi sluajevi fobija od visine, vode ili opasnih insekata)
odreen njegovim biolokim smislom ili evolucionom pripremljenocu, jer fobija tada pomae preivljavanju i ouvanju vrste. Neke
tehnike bihejvioralne terapije, bez obzira da li se koriste samo u
243
leenju stanja straha ili i za druge indikacije, baziraju se na klasinom
uslovljavanju i na uenju modeliranjem.
Operantno ili instrumentalno uslovljavanje, ijem je razumevanju najvei doprinos dao Skiner, posluilo je kao osnova za uvoenje mnogih drugih tehnika bihejvioralne terapije.
Klasino (traumatsko) uslovljavanje

Klasino uslovljavanje odreuje patoloki strah i fobiju kao
uslovni refleks, kao to su pokazali Votson i Rajner (Watson i Ravner,
1920). Oni su kod deteta starog 11 meseci po imenu Albert, izazvali
strah od belih pacova tako to su ga nekoliko puta izlagali belom
laboratorijskom pacovu (uslovni stimulus) zajedno sa neprijatnim
/vukom (bezuslovni stimulus) koji dovodi do reakcije straha (bezuslovni odgovor). Albert je poeo da se plai pacova i kada izlaganje
pacovu vie nije bilo kombinovano sa izlaganjem neprijatnom zvuku.
Tako je strah od belih pacova nauen kao uslovni odgovor na uslovni
stimulus. Prvobitno neutralni stimulus (beli pacov) je zahvaljujui
ponavljanom kombinovanju sa bezuslovnim stimulusom koji izaziva
reakciju straha, postao uslovni stimulus, sposoban da sam izazove
strah. Osim toga, na ovom sluaju prikazan je i fenomen generali zacije stimulusa, jer je Albert kasnije poeo da se plai svega to je
liilo na uslovni stimulus (pacov) - na primer, belih zeeva i belih kaputa od krzna.
Klasino uslovljavanje se jo odreuje i kao traumatsko, zbog
toga to traumatski dogaaj kao bezuslovni stimulus moe da se
povee sa situacijom u kojoj je on doivljen i koja do tada nije
izazivala strah ili nelagodnost. Na taj nain, traumatski doivljaj
zaglavljivanja u liftu moe da prethodi fobiji od lifta, kao to panini
napad prilikom vonje automobilom moe da bude razlog za kasniju
fobiju od vonje automobilom.
Prema modelu klasinog uslovljavanja laboratorijski izazvanog
straha, uslovni stimulus vremenom gubi snagu da izazove uslovni
odgovor (strah) ukoliko se povremeno taj odgovor ne potkrepi kombinovanjem sa bezuslovnim stimulusom. Meutim, u fobijama se to
ne dogaa, pa se uslovni odgovor (strah) odrava, bez obzira to izostaje takav spoljanji potkrepljiva. To znai da fobini strah ne ie-
244______________________________________________Vladan Starevi
zava ni predoavanjem osobi da kontakt sa objektom fobije nee biti

povezan sa neprijatnim, bezuslovnim stimulusom. Zato se odravanje
straha objanjava operantnim (instrumentalnim) uslovljavanjem.
Mada izgleda pojednostavljeno, klasino uslovljavanje je u
sutini uenje bazirano na uspostavljanju veza izmeu dogaaja koji
se istovremeno dogaaju (ali se uzajamno potiru kada uslovljavanje
eli da se iskoristi u terapijske svrhe). To praktino znai da ako se
osoba u isto vreme izloi neemu to jako voli (a to se smatra
drutveno nepoeljnim ili za nju tetnim) i neemu stoje neprijatno ili
bolno, velika je verovatnoca da e ona prestati to da voli zbog cene
koju mora da plati u vidu neprijatnosti ili bola. Ovo je primer bihejvioralne tehnike averzivne terapije u koju su, dakle, ugraeni principi
klasinog uslovljavanja.
Kognitivna modifikacija klasinog uslovljavanja

-interoceptivno uslovljavanje
Za veinu agorafobinih osoba, ulogu traumatskog iskustva igra
napad panike ili neki iznenadni, neprijatni telesni simptom straha, na
primer vrtoglavica. Zbog toga e takve osobe izbegavati ne samo
mesto na kojem se dogodio prvi napad panike ili na kojem su doiveli
vrtoglavicu, nego i druge situacije u kojima bi moglo da doe do toga
ili gde se oekuje da se napad ili simptom ponovi. Meutim, ovde nije
re o klasinom uslovljavanju, jer telesni simptomi ne predstavljaju
uvek i a priori bezuslovne stimuluse za reakciju straha, pa se agorafobini strah tumai kao rezultat procesa interoceptivnog uslovljava nja.
Interoceptivno uslovljavanje odreuje da su interoceptivni
stimulusi, tj. telesni simptomi (na primer, ubrzan rad srca ili nesvestica) prvobitno bili neutralni u smilsu sposobnosti da izazovu strah, a
da je pogreno tumaenje tih simptoma kao znaka nadolazee katastrofe (kognitivna komponenta) kljuno uticalo da oni postanu uslovni
stimulusi i dovedu do straha. Pri tome se agorafobine osobe ne boje
odreenih situacija ili mesta kao takvih, nego se boje napada panike ili
simptoma koje nee moi da dre pod kontrolom, kao i zamiljenih
posledica tih simptoma. Napadi panike i simptomi se zato doivlja vaju kao opasniji u odreenom kontekstu, tj. u situacijama iz kojih je
Bihejvioralna terapija__________________________________________245
teko pobeci. To objaanjava zato se mnoge osobe sa agorafobijom

plae da sednu na zubarsku ili frizersku stolicu, zato se boje letenja,
zato imaju strah da voze automobil, zato moraju da budu blizu vrata
autobusa ako uopte smeju da se voze autobusom i zato tipino sede
na kraju reda u bioskopu ili pozoritu.
Model interoceptivnog uslovljavanja ima praktinu vrednost, jer
se terapijski postupak u agorafobiji s napadima panike zasniva na
kombinovanju kognitivnih i bihejvioralnih tehnika: dok je cilj kognitivnih tehnika izmena pogrenog naina tumaenja telesnih simptoma,
bihejvioralna tehnika izlaganja in vivo se primenjuje s ciljem odusta janja od ponaanja izbegavanja i navedenih naina obezbeivanja u
tipinim agorafobinim situacijama. Na taj nain se deluje i na situacije koje se izbegavaju, isto kao i na strah od telesnih simptoma i napada panike zbog kojeg se one izbegavaju.
Uenje prema modelu (imitiranjem ili posmatranjem drugih)

Fobija se moe pojaviti kao rezultat posmatranja, odnosno imitiranja neke druge osobe, esto u sklopu poistoveivanja sa roditeljs kom figurom. Na primer, dete vidi da se majka boji lifta ili nekog insekta, iako ga majka direktno ne ui da se toga plai. Kao rezultat
toga, dete moe da preuzme isti strah od roditelja i da se u odgovarajuim situacijama ponaa identino kao roditelj - izbegavanjem ili
beanjem.
Bihejvioralna tehnika modeliranja iroko se koristi u leenju
fobija i opsesivno-kompulzivnog poremeaja i temelji na imitiranju
terapeuta koji se bez straha izlae situacijama koje kod pacijenta izazivaju strah ili nelagodnost.
Uenje prenosom informacija

Neke fobije se ue tako to se odgovarajue informacije prenose
od drugih, najee od roditelja. Na primer, mnoga deca uopte ne maju strah od nekih ivotinja dok im roditelji ne saopte da su one
potencijalno opasne. Klasian primer su psi. Bihejvioralna terapija se
ne bavi prenosom i obradom informacija, ve je to u domenu kognitivne terapije.
246____________________________________________Vladan Starevi
Operantno (instrumentalno) uslovljavanje

Za razliku od klasinog uslovljavanja gde do uenja dolazi
zahvaljujui manipulisanju stimulusima, uenje na osnovu operantnog
uslovljavanja odvija se preko posledica koje odreeni postupci imaju
na pojedinca. Skiner (1953) istie da "osoba ne deluje na svet oko
sebe, ve svet deluje na nju". U svojoj osnovi, operantno uslovlja vanje je u vezi sa uenjem preko pokuaja i greke. To znai da se
uenje najpre svodi na mnogobrojne pokuaje da se nae reenje za
odreeni problem i da se doe do eljenog cilja. Pri tome se, naravno,
ine greke, ali se potkrepi, odnosno naui, ono ponaanje pomou
kojeg se resi problem i doe do cilja, kao i ire posmatrano, svako
ponaanje koje ublaava strah ili nelagodnost, uklanja bol, spreava
kanjavanje ili donosi nagradu.
U sklopu modela operantnog uslovljavanja, nije problematino
potkrepljivani e pozitivnog i za osobu korisnog ponaanja, ve je
nevolja u potkrepljivanju ponaanja koja samo prividno reavaju
problem, a u stvari ga ine jo veim. Tipini primeri takvog ponaanja su izbegavanje i beanje iz fobinih situacija i obavljanje prisilnih
radnji. Smisao ovih ponaanja je da se smanji strah, nelagodnost i/ili
napetost, ali se takvim efektima istovremeno odravaju strah, nelagod nost i/ili napetost. Na taj nain se potkrepljuje fobija, odnosno opsesivno-kompulzivni poremeaj. Osoba koja pribegava izbegavanju ili
obavljanju prisilnih radnji boji se ve i da pomisli ta bi se desilo kada
bi odustala od takvog ponaanja: ona je uverena da bi prestanak
izbegavanja za posledicu sigurno imao pojavu neprijatnih simptoma
ili napada panike u odreenim situacijama, kao to bi neizvravanje
prisilne radnje dovelo do kakve katastrofe.
Principi operantnog uslovljavanja se koriste u bihejvioralnim
tehnikama izlaganja fobinim situacijama ili situacijama koje izazi vaju potrebu da se izvede prisilna radnja - uz jasnu instrukciju da tom
prilikom ne sme da se pobegne ili izbegne bilo ta u toj situaciji, kao i
da se pacijent mora odupreti potrebi da izvede prisilni ritual. Tako
pacijent ui da ne potkrepljuje ponaanje koje odrava fobiju, odnosno
opsesivno-kompulzivni poremeaj.
Drugi primer bihejvioralne tehnike koja se zasniva na operantnom uslovljavanju jeste potkrepljivanje (nagraivanjem na razliite
naine) onih ponaanja shizofrenih pacijenata koja doprinose njihovoj

socijalizaciji i reintegraciji. S druge strane, izostanak potkrepljivanja
(ignorisanje) ili kanjavanje (na primer, oduzimanjem prethodno steenih privilegija) u sluaju asocijalnog ili regresivnog ponaanja tih
pacijenata esto pomau da takva ponaanja budu manje izraena.
Ciljevi
Osnovni cilj bihejvioralne terapije jeste iezavanje simptoma
modifikovanjem pogreno nauenog, neprilagoenog, ponaanja. Otuda potie i iroko korien termin bihejvioralna modifikacija. Mada
bihejvioralna terapija ne zanemaruje druge komponente simptoma i
poremeaja (kognitivne, telesne, emocionalne), ona se ipak usmerava
na ponaanje koje treba izmeniti, kao i na alternativno, prilagoeno,
ponaanje koje valja usvojiti da bi se postiglo izleenje. Zato je
opravdano reci da je cilj bihejvioralne terapije usvajanje drugaijeg,
korisnijeg, ponaanja isto koliko i odustajanje od ponaanja koje karakterie odreeni poremeaj. Na primer, prvi cilj bihejvioralne terapije u leenju fobije jeste iezavanje straha od odreenih objekata ili
situacija prestankom izbegavanja tih objekata ili situacija. Sledeci cilj
je ambiciozniji, jer se odnosi na usvajanje ponaanja koja e osobu u
budunosti da tite od ponovne pojave fobije i izbegavanja.
Mada se to esto ne istie, bihejvioralna terapija ima jo neko liko vanih ciljeva - uiniti da pacijent bude odgovoran za sopstveno
leenje, pomoi mu da se osloni na samog sebe i izbeci da razvije zavisnost od terapeuta.
Bihejvioralna terapija je tokom svog razvoja sve vie irila indikaciono podruje, a njene tehnike su koricene u gotovo svim obli cima psihopatologije. Ipak, indikacije za primenu bihejvioralne tera pije najvie odreuju podaci o njenoj efikasnosti.
Bihejvioralna terapija je indikovana u leenju svih poremeaja u
kojima je nedvosmisleno utvrena njena efikasnost. Za jedan broj poremeaja, bihejvioralna terapija predstavlja metod izbora u leenju,
248___________________________________________ Vladan Starevic

bez obzira da li se ona primenjuje u kombinaciji sa drugim oblicima
leenja i da li se drugi terapijski modaliteti na nju kasnije nadovezuju.
Meu ovim poremeajima se nalaze svi oblici specifinih fobija i
agorafobija. Bihejvioralna terapija je, takoe, indikovana u leenju
mnogih sluajeva opsesivno-kompulzivnog poremeaja i posttraumatskog stresnog poremeaja. Tehnike bihejvioralne terapije, u kombinaciji sa kognitivnom terapijom, esto se koriste i dobre rezultate
postiu u leenju paninog poremeaja, socijalne fobije, generalizovanog stanja straha, bulimije nervoze i pojedinih somatoformnih poremeaja.
Tehnike bihejvioralna terapije se kombinuju sa drugim terapijskim postupcima i u leenju anoreksije nervoze, gojaznosti, nesanice,
seksualnih disfunkcija, seksualnih devijacija (parafilija), tikova i impulsivnog ponaanja kod dece. Bihejvioralne tehnike mogu da se
koriste u cilju kontrole antisocijalnog ponaanja dece i odraslih, kao i
u leenju depresije, alkoholizma i drugih bolesti zavisnosti. Bihejvioralna terapija se esto primenjuje u sklopu rehabilitacije hroninih
shizofrenih pacijenata.
Bihejvioralna terapija ima mesto i kao pomono ili dodatno
sredstvo u leenju pojedinih telesnih i psihosomatskih bolesti i u
posebnim situacijama u klinikoj medicini. Primer za ove indikacije
su migrena, iritabilni kolon, sindromi hroninog bola, astma, hipertenzija, stanje posle infarkta miokarda i neeljeni efekti terapije citostaticima u sklopu leenja malignih oboljenja.
Bihejvioralna terapija se moe sprovoditi samo kod osoba koje
su motivisane za ovaj vid leenja i koje razumeju i prihvataju ciljeve i
tehnike leenja. Ona je kontraindikovana kod osoba koje aktivno zlou potrebljavaju alkohol i druge psihoaktivne supstance. Kod njih se ovaj
vid leenja moe uspeno primeniti tek poto se sprovede detoksikacija i uspostavi apstinencija. Analogno tome, bihejvioralna terapija
nije indikovana u leenju akutno i floridno psihotinih i maninih pa cijenata, kao i izrazito depresivnih, suicidalnih pacijenata. Bihejvioralna terapija moe biti od koristi tek u kasnijim fazama leenja ovih
oboljenja, kada je njihova simptomatologija manje burna.
Korienje direktnog kanjavanja (na primer, izazivanjem bola)
kao tehnike bihejvioralne terapije predstavlja zloupotrebu principa na
kojima se temelji bihejvioralna terapija i nema mesta u leenju.
249
Bihejvioralna analiza
Preduslov za primenu bihejvioralne terapije je detaljna bihejvioralna anali/a. Cilj ovih postupaka jeste da i terapeut i pacijent razumeju interakcije izmeu inioca koji dovode do poremeaja i onih
koji ga odravaju. Zato svaka bihejvioralna analiza treba jasno da
navede inioce:
- Koji predstavljaju predispoziciju za pojavu poremeaja (na
primer, odrastanje uz majku koja je bila sklona da na svaki stres
reaguje povlaenjem i izbegavanjem);
- Koji su precipitirali pojavu poremeaja u odreenom tre-nutku
(na primer, iznenadna pojava vrtoglavice na ulici kod osobe koja ve
due vreme ima brane probleme);
- Koji odravaju poremeaj (na primer, izbegavanje brojnih
situacija zbog straha od pojave vrtoglavice i drugih simptoma u tim
situacijama ne dozvoljava osobi da se uveri da se nita opasno ne bi
dogodilo u takvim situacijama i na taj nain odrava poremeaj).
Osim razumevanja inioca koji predisponiraju, precipitiraju i
odravaju poremeaj, u bihejvioralnoj analizi vanu ulogu igra i razumevanje odnosa izmeu oseanja (afektivna komponenta), stavova i
verovanja (kognitivna komponenta) i ponaanja (bihejvioralna komponenta). Sutina kliniki dobre bihejvioralne analize nalazi se u preciziranju naina na koji predispozicija, precipitirajui dogaaj, posledice neprilagoenog ponaanja, oseanja, stavovi i verovanja, utiu na
uestalost, intenzitet i upornost maladaptivnog ponaanja. Razumevanje tih uticaja omoguava terapeutu da lake i bre postigne osnovni
cilj - promenu ponaanja.
Bihejvioralna analiza treba da uzme u obzir i ciljeve i oekivanja koja pacijent ima od leenja.
Konano, bihejvioralni terapeuti ne mistifikuju analizu pacijenta, ve je diskutuju s pacijentom. Ciljevi takvog postupka su viestruki: zajedniko razumevanje kljunih problema pacijenta i utvrivanje ponaanja koja valja menjati, obezbeivanje saradnje izmeu
terapeuta i pacijenta, aktivno uee pacijenta u planiranju leenja i
zajedniko odreivanje ciljeva leenja.
Bihejvioralna analiza predstavlja hipotezu o iniocima i okolnostima koje su kod konkretnog pacijenta kljuno uticale na pojavu i
250______________________________________________Vladati Starevi
odravanje poremeaja. Budui daje analiza samo hipoteza, ona predstavlja polaznu osnovu za planiranje leenja i pojedini njeni elementi
mogu da se menjaju tokom terapije, u zavisnosti od toka lecenja i
eventualne pojave novih inilaca i okolnosti koje bacaju drugaije
svetio na pacijenta i njegov poremeaj.
Na osnovu bihejvioralne analize koju je prodiskutovao s pacijentom, terapeut na kraju procenjuje da li je bihejvioralna terapija sa
odgovarajuim planom i ciljevima u tom trenutku indikovana za pacijenta. Poslednji korak je izbor terapijske tehnike koja bi za pacijenta
bila najoptimalnija.
Tehnike bihejvioralne terapije

Zajedniko svojstvo gotovo svih tehnika bihejvioralne terapije,
a naroito tehnika koje se koriste u leenju fobija, jesu voenje evi dencije o detaljima terapijskog postupka (na primer, koliki je stepen
straha pacijent doiveo pri izvoenju odreenog terapijskog zadatka) i
domai zadaci koje pacijent treba da izvrava izmeu terapijskih se ansi. U osnovi bihejviorizma se nalazi premisa da se svako ponaanje
i svi simptomi mogu meriti, a njihovo merenje pre, tokom i po za vretku bihejvioralne terapije, sprovodi se iz sledecih razloga:
- Objektivizacija stanja pacijenta, jer i pacijent i terapeut mogu
imati slepe mrlje prilikom procenjivanja psihopatologije pacijenta;
- Kvantifikovanje ciljeva koje pacijent eli da postigne;
- Registrovanje izraenosti odreenih ponaanja i simptoma pre
poetka lecenja, u toku i na kraju lecenja;
- Praenje napretka tokom lecenja i posledino prilagoavanje
tempa i naina lecenja postignutim rezultatima ili revizija ciljeva
lecenja;
- Procena ishoda i uspenosti lecenja.
Merenje u bihejvioralnoj terapiji se sprovodi pomou standardizovanih instrumenata, ali i na osnovu slobodne procene, tj. preko
subjektivnih jedinica nelagodnosti. Osim podataka koji se merenjem
simptoma i samoposmatranjem dobijaju od pacijenta, veoma su vani
podaci dobijeni na osnovu posmatranja pacijentovog ponaanja kako
od strane terapeuta, tako i osoba koje pacijenta poznaju i s njim su u
srodstvu ili ive u zajednici. O svemu tome se vodi briljiva evidencija
(za pacijenta u obliku dnevnika) i porede rezultati dobijeni samo i
251
heteroprocenjivanjem ponaanja pacijenta. Za procenu ishoda leenja

su vani direktno posmatranje ponaanja pacijenta u odgovarajuim
(na primer fobinim) situacijama i gde god je to mogue, precizno
merenje onog to je postignuto (na primer, merenje telesne teine kod
pacijenata koji lece gojaznost bihejvioralnim tehnikama).
Ponaanje pacijenta moe da najobjektivnije proceni neutralni
terapeut, koji nije ukljuen u leenje pacijenta ili koji ak i ne zna
kako se pacijent leci ili u kojoj fazi leenja se nalazi. Ovo nije
praktino za rutinski kliniki rad, ali je pogodno u istraivake svrhe.
Kao to je ve istaknuto, primeni bihejvioralne terapije treba da
prethodi detaljna bihejvioralna analiza iji su glavni ciljevi da utvrdi
ta dovodi do neprilagoenog ponaanja i koji inioci ga odravaju.
Leenje se potom tako planira da se deluje u pravcu otklanjanja i jednih i drugih inilaca, esto i uz korienje drugih terapijskih tehnika.
Na primer, ako bihejvioralna analiza pokae da strah od posledica na pada panike na javnom mestu (kao to je ponienje u sluaju pada
zbog nesvestice) odrava ponaanje izbegavanja u agorafobiji s pa ninim poremeajem, veoma je vano da se tehnikama kognitivne te rapije menjaju ovakve pogrene predstave.
Izlaganje (ekspozicija)
Najznaajnija, najvie koriena i najefikasnija tehnika bihejvioralne terapije jeste sistematsko i plansko izlaganje (ekspozicija). Teorijska osnova za primenu izlaganja se nalazi u Maurerovoj teoriji iz
koje proizlazi da je uslov za iezavanje straha prestanak izbegavanja,
to se postie direktnim izlaganjem fobinom objektu (Mowrer, 1939).
Bez obzira na primarnu orijentaciju terapeuta, danas postoji
opte slaganje da se fobije ne mogu uspeno leiti bez izlaganja odgo varajuim fobinim objektima ili situacijama.
Izlaganje je derivat sistematske desenzitizacije koju je u praksu
uveo Volpi (1958). Ona poiva na eksperimentalno potvrenom modelu uklanjanja nauenog straha zamiljenim izlaganjem stimulusima
koji izazivaju strah u uslovima kada doivljavanje straha nije mogue.
U skladu s tim, najvanije komponente ove tehnike su:
1. Zamiljeno izlaganje situacijama i objektima koji izazivaju strah;
2. Relaksacija pre izlaganja, jer se na taj nain smanjuje mo
gunost doivljavanja straha prilikom izlaganja (miina relaksacija
252______________________________________________Vladan Starevi
aktivira parasimpatiki nervni sistem, usporavajui rad srca, poveavajui periferni protok krvi i stabilizujui neuromiini sistem, to
inhibira hiperaktivnost simpatikog nervnog sistema koja karakterie
stanja straha). Ovakvo ponavljano izlaganje u kombinaciji sa relaksacijom dovodi mehanizmom reciprone inhibicije do razuslovljavanja,
odnosno desenzitizacije.
Osim recipronom inhibicijom, efikasnost izlaganja u leenju
fobinih strahova kasnije je tumaena i na druge naine, od kojih se
neki pozivaju na kognitivne, pa i na neurofizioloke i biohemijske mehanizme. Sa striktno bihejvioralnog stanovita, efikasnost izlaganja se
danas uglavnom pripisuje habituaciji i gaenju. Habituacija (navikavanje) je mehanizam suprotan senzitizaciji i oznaava sve manje
izraen strah pri ponavljanom izlaganju objektima i situacijama koje
su izazivale strah. Gaenje se odnosi na sve slabiju izraenost straha i
napokon, iezavanje straha, kao posledicu izostajanja oekivanih,
neeljenih posledica pri ponavljanom izlaganju fobinim objektima.
Izlaganje se kao tehnika bihejvioralne terapije sprovodi na vie
naina, to najvie zavisi od oblika straha ili fobije koji se leci i
karakteristika pacijenta. Prva razlika se odnosi na primenu relaksacije:
dok se neki terapeuti dre klasinih postavki da je relaksacija neophodna za sprovoenje izlaganja, veina bihejvioralnih terapeuta danas ne poklanja toliku panju relaksaciji, jer strah koji se doivi
prilikom izlaganja (a koji relaksacija treba da ublai ili neutralie) ne
utie bitno na ishod leenja. Ako se, ipak, koristi relaksacija, postoji
nekoliko naina da se ona sprovede: najee tehnikom progresivne
miine relaksacije, ali i autogenim treningom, hipnozom, zamiljanjem, pa i jogom.
Prilikom kombinovanja izlaganja i relaksacije, pacijentima koji
pokazuju jae tendencije izbegavanja nesumnjivo vie koristi izlaganje, dok pacijentima koji pri izlaganju fobinim situacijama doivljavaju ekstremno izraene telesne simptome, moe vie da pomogne
relaksacija (Ost i sar., 1982). Ako se pacijent u fobinoj situaciji vie
plai odreenih telesnih simptoma koji predstavljaju korelat straha ili
nain ispoljavanja napada panike (na primer, tahikardija, nedostatak
vazduha ili vrtoglavica), moe se primeniti interoceptivno izlaganje
(izlaganje vetaki izazvanim telesnim simptomima).
Kljune razlike u korienju izlaganja odnose se na to da li se

izlaganje sprovodi:
1. Zamiljanjem ili uivo (in vivo);
2. Postepeno ili naglo, tj. preplavljivanjem;
3. Samostalno ili uz pomo terapeuta ili partnera.
Osim ako priroda fobine situacije ne dozvoljava izlaganje in
vivo, ono ima prednost, jer daje bre i trajne rezultate. Isto tako,
veina terapeuta se opredeljuje za postepeno izlaganje, jer pacijenti
rede prihvataju preplavljivanje, koje podrazumeva naglo izlaganje in
vivo onim fobinim objektima koji izazivaju najvei strah i ova
tehnika se obino izvodi u prisustvu terapeuta. Pri tome, pacijentu se
unapred predoava da nee moi da pobegne iz situacije u kojoj e se
suoiti sa objektom svog straha. Implozivna terapija je slina preplavljivanju, osim to se izlaganje sprovodi zamiljanjem. Zbog intenziteta straha i telesnih simptoma koji se dozive tokom preplavljivanja,
ova tehnika se ne preporuuje pacijentima sa kardiovaskularnim bolestima.
U leenju nekih specifinih strahova (na primer, straha od
letenja zbog mogunosti da za vreme leta doe do napada panike i
potrebe da se nekud pobegne) moe se primeniti izlaganje zamiljanjem. Dva su razloga koja odreuju da li e se koristiti ova tehnika:
prvo, nemogunost praktinog izvoenja izlaganja in vivo i drugo,
nemogunost postepenog izlaganja. U sluaju straha od letenja,
pacijenti ne mogu da se izlau situaciji koje se plae na nain na koji
se izlau veini agorafobinih situacija: i pet minuta i dva sata letenja
je za njih podjednako zastraujue. Izlaganje zamiljanjem izvodi se
prema istim principima kao i izlaganje in vivo, ali ono kasnije daje
rezultate i za sprovoenje ove tehnike je potrebna vea motivacija i
imaginativna sposobnost pacijenta. Pri izlaganju zamiljanjem, veina
bihejvioralnih terapeuta primenjuje relaksaciju.
Poto se nije pokazalo da je izlaganje fobinim situacijama zamiljanjem efikasno u leenju agorafobije, samostalno i postepeno
izlaganje pacijenta in vivo je tehnika koja se najee koristi u leenju
ovog poremeaja. U leenju nekih oblika specifine fobije, najefikas nije je postepeno izlaganje, koje se u poetku sprovodi u prisustvu i uz
pomo terapeuta i/ili sa nekoliko seansi izlaganja zamiljanjem, posle
ega se prelazi na izlaganje in vivo.
_______________________________________________________
253
Kljune razlike u korienju izlaganja odnose se na to da li se
izlaganje sprovodi:
1. Zamiljanjem ili uivo (in vivo);
2. Postepeno ili naglo, tj. preplavljivanjem;
3. Samostalno ili uz pomo terapeuta ili partnera.
Osim ako priroda fobine situacije ne dozvoljava izlaganje in
vivo, ono ima prednost, jer daje bre i trajne rezultate. Isto tako,
veina terapeuta se opredeljuje za postepeno izlaganje, jer pacijenti
rede prihvataju preplavljivanje, koje podrazumeva naglo izlaganje in
vivo onim fobinim objektima koji izazivaju najvei strah i ova
tehnika se obino izvodi u prisustvu terapeuta. Pri tome, pacijentu se
unapred predoava da nee moi da pobegne iz situacije u kojoj e se
suoiti sa objektom svog straha. Implozivna terapija je slina preplavljivanju, osim to se izlaganje sprovodi zamiljanjem. Zbog intenziteta straha i telesnih simptoma koji se dozive tokom preplavljivanja,
ova tehnika se ne preporuuje pacijentima sa kardiovaskularnim bolestima.
U leenju nekih specifinih strahova (na primer, straha od
letenja zbog mogunosti da za vreme leta doe do napada panike i
potrebe da se nekud pobegne) moe se primeniti izlaganje zamiljanjem. Dva su razloga koja odreuju da li e se koristiti ova tehnika:
prvo, nemogunost praktinog izvoenja izlaganja in vivo i drugo,
nemogunost postepenog izlaganja. U sluaju straha od letenja,
pacijenti ne mogu da se izlau situaciji koje se plae na nain na koji
se izlau veini agorafobinih situacija: i pet minuta i dva sata letenja je
za njih podjednako zastraujue. Izlaganje zamiljanjem izvodi se
prema istim principima kao i izlaganje in vivo, ali ono kasnije daje
rezultate i za sprovoenje ove tehnike je potrebna vea motivacija i
imaginativna sposobnost pacijenta. Pri izlaganju zamiljanjem, veina
bihejvioralnih terapeuta primenjuje relaksaciju.
Poto se nije pokazalo da je izlaganje fobinim situacijama zamiljanjem efikasno u leenju agorafobije, samostalno i postepeno
izlaganje pacijenta in vivo je tehnika koja se najee koristi u leenju
ovog poremeaja. U leenju nekih oblika specifine fobije, najefikasnije je postepeno izlaganje, koje se u poetku sprovodi u prisustvu i uz
pomo terapeuta i/ili sa nekoliko seansi izlaganja zamiljanjem, posle
ega se prelazi na izlaganje in vivo.
254______________________________________________Vladan Starevi
Da bi izlaganje bilo to efikasnije, korisno je da se pacijent

izlae fobinom objektu na razne naine. Na primer, ako se pacijent
boji pasa, on moe da gleda odgovarajue slike na slajdovima i videofilmove na kojima se psi prikazuju u raznim situacijama i/ili da slua
magnetofonsku traku na kojoj je snimljen lave. U leenju fobije od
krvi, povreivanja i injekcija, pacijenti se neposredno pre izlaganja
odgovarajuim fobinim stimulusima podvrgavaju specijalnoj proceduri iji je cilj da privremeno ubrza puls i povisi krvni pritisak, kako
tokom izlaganja ne bi dolo do vazovagalne sinkope, odnosno naglog
usporenja sranog ritma i snienja krvnog pritiska, to bi moglo da
dovede do kolabiranja.
U novije vreme se u pojedinim centrima uz pomo kompjuter ske tehnologije primenjuje izlaganje virtuelnim fobinim objektima i
situacijama. Ova tehnika je dala dobre rezultate u leenju klaustrofobije i fobija od visine, letenja i pojedinih ivotinja (pauka).
Postepeno izlaganje in vivo u leenju agorafobije
Cilj ove tehnike je da pacijent odustane od izbegavanja, jer se to
ponaanje smatra glavnim razlogom za odravanje agorafobije. Pacijent
se direktno izlae situacijama koje izazivaju strah. Tretman je strogo
individualizovan i zasniva se na odreivanju specifinog profila mesta
i situacija kojih se pacijent plai i koje izbegava. Poto se oformi
hijerarhija ili lestvica agorafobinih mesta i situacija na os novu
stepena straha koji one kod pacijenta izazivaju i njihovog
sledstvenog izbegavanja, pacijentu se zadaju zadaci da se postepeno
ali svakodnevno, izlae prvo onim situacijama koje izazivaju najmanji
strah, a potom situacijama koje dovode do veeg stepena straha i koje
se vie izbegavaju. Tako se terapijski zadaci sastoje od etapa koje
pacijent postepeno osvaja dok ne postigne konani cilj. Pacijent se na
kraju izlae onim situacijama koje dovode do najjaeg straha i koje on
najvie izbegava. Zlatno pravilo prilikom izlaganja je da pacijent zbog
straha nikako ne napusti zadatak (odnosno situaciju kojoj se izlae) i
da ostane u situaciji dok strah ne pone da se smanjuje. to se vie
pacijent plai odreene situacije, to ee i due treba da joj se izlae.
Tokom leenja se svakodnevno registruju vreme koje je pacijent
proveo obavljajui zadatak, simptomi koji su se pojavili pri izvoenju
zadatka i jaina straha koja je tom prilikom doivljena. Na taj nain se
255
prati napredak u leenju i na osnovu tih podataka se s pacijentom za jedniki planiraju sledeci zadaci. Izlaganje novim mestima ili situacijama se sprovodi poto je stepen straha prilikom izlaganja prethodnoj
situaciji bio sveden na minimum ili je za pacijenta bio podnoljiv, uz
veoma malo ili nimalo simptoma. Optimalno je (mada ne uvek izvodljivo) da se istovremeno radi na savlaivanju straha od tri agorafobine situacije.
Pacijenti se sami izlau agorafobinim situacijama, mada je u
najteim oblicima agorafobije prihvatljivo da u poetku obavljaju
zadatke u pratnji osoba u koje imaju poverenja, ukljuujui i tera peuta. Od pacijenata se oekuje da zadatke obavljaju i izmeu terapijskih seansi i da o tome, takoe, vode evidenciju. Zadaci koji due
traju i obavljaju se u kontinuitetu (nekoliko sati dnevno svakog dana)
daju bolje rezultate od zadataka koji traju krae ili se obavljaju uz
due pauze (svakog drugog ili treeg dana).
Istraivanja su pokazala da rezultati mogu biti isto tako dobri
ako pacijenti obavljaju zadatke samostalno, pomou specijalizovanih
prirunika i uputstava - bez ikakve profesionalne pomoi ili uz mini malnu intervenciju terapeuta (Ghosh i sar., 1988). Ipak, za agorafobine pacijente koji su potpuno vezani za kuu, neophodno je da terapeut bude vie angaovan, tj. da on s pacijentom planira zadatke, da
ga usmerava, savetuje i ohrabruje, kao i da to ee prati napredak u
leenju, pa i da mu pomogne tako to e ga pratiti pri izlaganju po jedinim situacijama. Da bi se izbeglo potkrepljivanje zavisnosti, sekundarne dobiti i drugih maladaptivnih ponaanja, generalno se ne
preporuuje da terapeut odlazi u kune posete kod agorafobinih
pacijenata koji su vezani za kuu.
lanovi porodice ili druge bliske osobe mogu da budu ukljueni
u planiranje i izvoenje zadataka. Grupna bihejvioralna terapija moe
da olaka pacijentima izvoenje zadataka i da intenzivira njihovo
izlaganje.
Prilikom izvoenja zadataka primenjuju se i postupci pomou
kojih pacijenti suzbijaju napetost i strah. Ti postupci su neke od
tehnika kognitivne terapije (menjanje stavova i verovanja s ciljem da
se pacijent uveri da moe da izdri u agorafobinoj situaciji, da mu se tu
nee nita katastrofalno dogoditi i da e moi da se snae. Od vraanje panje od stimulusa koji bi mogli da pojaaju strah), paradoksalna intencija (zamiljanje najgoreg to moe da se dogodi na
256
_________________________Vladan Starevi
zadatku i potom obavljanje tog zadatka) i relaksacija. Korienje ovih

metoda i tehnika je od sekundarnog znaaja u odnosu na izlaganje in
vivo, ali olakava izlaganje i mnogima omoguava da od njega ne
odustanu.
U leenju agorafobije moe se kombinovati izlaganje in vivo sa
lekovima. Meutim, takav terapijski postupak je kontroverzan. Dok
mnogi kliniari na osnovu iskustva tvrde da ovakvo kombinovanje
ima sinergistiki efekat, veina bihejvioralnih terapeuta-istraivaa u
to sumnja, naroito ako se benzodiazepini kombinuju sa izlaganjem
(Marks i sar., 1993). Pretpostavlja se da benzodiazepini, ali ne i antidepresivi, ometaju uspeno izvoenje zadataka tako to usporavaju
uenje i otupljuju emocionalno proivljavanje tokom procesa habituacij'e. Osim toga, pre(postav/ja se da je uenje novih vetina oteano
dok je osoba pod dejstvom benzodiazepina, pored ostalog i zato to
benzodiazepini esto ometaju proces pamenja. Neki autori veruju da
uenje pod uticajem leka ne moe da se prenese na situacije u kojima
se lek ne koristi. Meutim, za imipramin se pretpostavlja da prilikom
izlaganja moe da smanji anticipatorni strah i da na taj nain povea
efikasnost ove bihejvioralne tehnike.
U praksi se najee izlaganje in vivo nadovezuje na farmakoterapiju: takav postupak mnogim pacijentima omoguava da prihvate
izlaganje i stepen straha im smanjuje na podnoljiv nivo.
Izlaganje i spreavanje rituala
Izlaganje i spreavanje rituala se koristi u leenju opsesivnokompulzivnog poremeaja, a u modifikovanom obliku i u leenju bulimije nervoze. Ova tehnika se bazira na odreenju prisilnih radnji kao
sredstva pomou kojeg se smanjuju ili neutraliu napetost ili strah,
obino izazvani prisilnim mislima. Poto je efekat prisilnih radnji
kratkotrajan, one se neizbeno onavaju, a tako prisine rade
odravaju opsesivno-kompulzivni poremeaj. Izlaganje i spreavanje
rituala se sprovodi tako to se pacijent instruira da se planski i poste peno izlae situacijama koje kod njega izazivaju potrebu da izvri
odreenu prisilnu radnju, tj. ritual. Tada pacijent mora da odoli
iskuenju da izvri ritual, odnosno da se odupre potrebi da obavi pri silnu radnju.
Izlaganje i spreavanje rituala je naroito efikasno onda kada
klinikom slikom dominiraju prisilne radnje. Tipian primer su rituali
257
pranja i ienja: na primcr, poto se sa pacijentom dogovori da ne
i/begava dodirivanje kvaka na vratima i slinih "kontaminiranih" objekata, posle svakog izlaganja takvoj situaciji pacijent treba sebe da
sprezi da uini ono to je po automatizmu navikao, recimo da ne
pribegne dugotrajnom pranju ruku. Kao i u leenju fobija, izlaganje se
obino vri postepeno i pacijent se u poetku nalazi u situacijama koje
ga najmanje navode da izvri prisilnu radnju. Spreavanje rituala
mnogim pacijentima teko pada, zbog ega su neki skloni da odustanu
od ovakvog leenja, dok se drugi ispomau antiopsesivnim lekovima
(na primer, klomipraminom ili fluoksetinom).
Ako je pacijent dugo vremena provodio obavljajui prisilnu radnju, u poetku leenja je nerealno da se on u potpunosti odrekne svog
rituala. Tada je cilj da se znaajno smanji trajanje rituala: jedan sat
umesto tri sata tuiranja, kao i pranje ruku svaki drugi put mogu
pacijentu da pokau kako postepeno uspostavlja kontrolu nad prisilama. U leenjc rituala pranja i ienja esto se ukljuuju ukucani
koji treba to vie da kontaminiraju zajedniki prostor u kojem ive (i
da na taj nain pomognu u izlaganju pacijenta), ali i da imaju
strpljenja u odnosu na pacijenta i da ga nagrauju svaki put kada
pokae da ulae napor u borbi protiv prisila.
U leeu prisilnih misli, kao i nekih prisilnih radi u ijoj se
osnovi nalaze kompleksna oseaa i kognitivni mehanizmi
(na, krivica i/ili doivljaj prenaglaene odgovornosti), tehnike
bi-hejvioralne terapije se kombinuju sa kognitivnom terapijom ili se
koristi samo kognitivna terapija.
Modeliranje
Terapija modeliranjem se sprovodi tako to pacijent na poetku
posmatra kako se terapeut bez ikakvog straha izlae fobinom objektu, a potom on ponavlja (imitira) terapeuta, kada je za to spreman.
Ovaj oblik leenja se, takoe, sprovodi postepeno, prema unapred
formiranoj hijerarhiji fobinih objekata i situacija. Modeliranje se
koristi u leenju fobija kod dece, ali se moe primeniti i u leenju
agorafobije, a ponekad i u terapiji opsesivno-kompulzivnog poremeaja. Tehnika se zasniva na teoriji o socijalnom uenju koja u etiologiji fobija pored uslovljavanja, potencira kognitivne inioce i posmatranje fobinog ponaanja (Bandura, 1977).
258____________________________________________Vladan Starevi
Uenje socijalnih vetina

Uenje socijalnih vetina obuhvata razne tehnike iji su ciljevi
da osoba moe slobodno da izraava svoja oseanja, da bude u stanju
da se izbori za ono to je za nju vano, bolje komunicira i lake reava
probleme i/ili da moe da dri pod kontrolom sklonost da reaguje impulsivno. Ove tehnike se baziraju na bihejvioralnim principima sticanja socijalnih vetina, pa kombinuju demonstriranje ponaanja koje
se eli nauiti, voenje i usmeravanje pacijenta, uvebavanje u praksi i
stalno pruanje povratne informacije ("fidbeka") o tome koliko je
pacijent napredovao, ta treba da menja, kako da pobolja postignute
rezultate, itd.
Uenje socijalnih vetina se oslanja na razne postupke u zavisnosti od specifinih ciljeva koji se ele postii. Osim socijalne fobije, indikaciono podruje za ove tehnike su shizofrenija, depresija, impulsivno i antisocijalno ponaanje, kao i pojedini poremeaji linosti.
Modifikacija ponaanja korienjem averzivnih postupaka

Modifikacija ponaanja korienjem averzivnih postupaka (poznata i kao averzivna terapija) je kontroverzna tehnika zbog koje je
kritikovana i itava bihejvioralna terapija. Ova tehnika iz etikih raz loga danas ima veoma ograniene indikacije i retko se primenjuje u
leenju seksualnih devijacija, a jo rede i kao pomono sredstvo u terapiji alkoholizma.
Sutina averzivne terapije je u tome da se neprilagoeno po naanje eliminie direktnim ili indirektnim kanjavanjem. Meutim,
kanjavanje nema uvek takav efekat, a ponekad moe da pozitivno
potkrepi i samo ponaanje koje se eli eliminisati. Ranije su se kao
sredstvo kanjavanja koristili blagi strujni udari u trenucima kada seksualno devijantna osoba proivljava svoju seksualnu fantaziju. Na taj
nain je takva osoba uila da povezuje seksualnu devijantnost sa
kanjavanjem u cilju odustajanja od devijantnog seksualnog ponaanja.
Alkoholiari su leeni tako to su na mestima na kojima obino
konzumiraju alkohol najpre uzimali sredstva koja izazivaju muku i
povraanje, posle ega su pili alkoholno pie, pa su na taj nain uili
da povezuju alkohol sa izuzetnom neprijatnou.
Danas se umesto kanjavanja, u leenju osoba sa parafilijama

koristi veoma sloena tehnika koja devijantne seksualne fantazije postepeno povezuje sa zamiljanjem raznih neprijatnih situacija ili negativnih posledica devijantnog seksualnog ponaanja. Ova tehnika
zahteva izuzetno jaku motivaciju pacijenta i daje dobre rezultate samo
u leenju pojedinih oblika seksualnih devijacija.
Tehnike kontrole stimulusa

Tehnike kontrole stimulusa se najee primenjuju u leenju
gojaznosti i nesanice. One se sprovode u sledeim etapama:
- Identifikovanje ponaanja koje treba kontrolisati (na primer,
preteran unos hrane);
- Identifikovanje stimulusa koji kljuno utiu na to ponaanje
(na primer, uzimanje hrane na razliitim mestima i u razliitim situa
cijama, kao i uz druge aktivnosti);
- Istovremena kontrola i ponaanja i stimulusa koji na njega
utiu (na primer, obedovanje samo na jednom mestu i u odreeno
vreme, uz pridavanje panje tanoj koliini hrane koja je uneta,
analogno brojanju zalogaja);
- Potkrepljivanje, odnosno nagraivanje ponaanja koja pomau
da se smanji unos hrane (na primer, dogovor da osoba sebe nagradi
aktivnou koju voli svaki put kada uspe da unos hrane dri pod kon
trolom).
Kontrola stimulusa se u leenju pojedinih poremeaja svodi na
niz instrukcija iji je cilj da se izmene odreene navike. Na primer,
ovako izgledaju instrukcije u leenju nesanice:
- Ii u krevet samo onda kada vam se spava;
- Koristiti krevet i spavau sobu samo za spavanje i seksualne
aktivnosti (dakle, ne itati ili ne pisati u krevetu, ne gledati televizijski
program iz kreveta, ne jesti i ne raditi nita drugo u krevetu ni danju
ni nou);
- Ustati iz kreveta i otii u drugu prostoriju kad god ne moete
da zaspite za 15-20 minuta i vratiti se u krevet tek kada vam se po
novo spava;
- Ustajati ujutru u isto vreme bez obzira na to koliko ste sati
spavali prethodne noi;
- Ne spavati preko dana.
260______________________________________________Vladan Starevi
Ekonomija etona
Ekonomija etona je prvi put koriena kao dodatno sredstvo u
rehabilitaciji i resocijalizaciji hroninih, psihotinih pacijenata po velikim duevnim bolnicama. Naziv tehnike potie od toga to su takvi
pacijenti u zamenu za poeljno ponaanje dobijali etone s kojima su
mogli da neto kupe ili da ih iskoriste na neki drugi nain koji je
njima odgovarao.
U raznim varijantama ekonomija etona se koristi i danas, pri
emu se najee kombinuju pozitivni potkrepljivai (na primer, pohvale osoblja, odobravanje drugih pacijenata na grupnim sastancima,
dozvoljavanje pacijentu da vie vremena provede u aktivnostima koje
mu prijaju, pribavljanje odreenih privilegija) - a njihov cilj je podravanje konstruktivnog ponaanja pacijenta. Naravno, regresivno,
agresivno ili destruktivno ponaanje pacijenta se ne potkrepljuje, ali se
ni ne kanjava direktno. Takvo ponaanje za posledicu najee ima
privremeno ukidanje prethodno steenih privilegija, ograniavanje
vremena koje pacijent provodi u obavljanju svoje omiljene aktivnosti,
privremeno iskljuivanje iz uea u zajednikim aktivnostima ili
zahtev da se pacijent suoi sa negativnim efektima svog ponaanja na
okolinu i da te efekte ublai odgovarajuim postupkom.
Modifikovana ekonomija etona se koristi kao dopunsko sredstvo u leenju i rehabilitaciji ne samo hroninih psihotinih pacijenata,
nego i mentalno retardiranih osoba, autistine dece, dece sa teim
poremeajima u ponaanju i vladanju, kao i pacijenata sa lakim do
umereno izraenim oblicima demencije.
Ostale tehnike
Meu brojnim bihejvioralnim tehnikama nalaze se i postupci za
menjanje odreenih radnji, navika i ponaanja, kao to su tikovi, grickanje noktiju, upanje dlaka i kose i preterano eanje, a kod dece i
sisanje palca. Sve se ove tehnike oslanjaju na zamenu postojee radnje
ili navike nekom novom, koja je inkompatibilna sa prethodnom i
zapravo je toliko inhibira na je na kraju i onemoguava.
U leenju depresije se danas vie koriste kognitivne nego
bihejvioralne tehnike, mada i ove druge imaju istaknuto mesto i pokazale su izvesnu efikasnost. Meu njima centralna uloga pripada tehni-
Bihejvioralna terapija_____________________________________
261
kama iji je cilj da se pacijent oslobodi anhedonije. Osim njih, koriste

se tehnike koje treba da pomognu pacijentu da uspostavi uobiajeni
nivo aktivnosti i da odustane od pasivnog i regresivnog ponaanja
koje samo odrava depresivno stanje. Najzad, u bihejvioralnoj terapiji
depresije koriste se i tehnike koje pacijentu vraaju samopouzdanje,
uei ga kako da reava probleme i bude vetiji u socijalnim interakcijama. Sve ove tehnike pomau da se pacijent uvcri da postoji izlaz iz
depresije, koju bihejvioralni i kognitivni terapeuti esto odreuju kao
slanje nauene bespomonosti.
Tekoe koje se javljaju u toku leenja

Postoji i/,vestan paradoks u bihejvioralnoj terapiji koji ini da su
neki pacijenti u najmanju ruku /bunjeni, jer im je teko da razumeju
ta se od njih oekuje. S jedne strane, bihejvioralna terapija je primer
izrazito direktivnog leenja, koje se moe shvatiti suvie bukvalno u
smislu da je najvanije da se sluaju instrukcije terapeuta i izvravaju
zadaci koje on postavlja. S druge strane, bihejvioralna terapija promovie saradnju pacijenta i terapeuta i to vee, aktivno uee pa cijenta u procesu leenja. Zato se neretko postavlja pitanje optimalnog
terapijskog odnosa u sprovoenju bihejvioralne terapije.
Da bi se izbegli nesporazumi, veoma je vano da terapeut jasno
predoi pacijentu da bihejvioralna terapija poiva na saradnji i jasnom
dogovoru izmeu pacijenta i terapeuta o ciljevima i nainu sprovoenja leenja, pri emu obe strane imaju odreene uloge i odgovornost u procesu leenja. Do takvog dogovora je ponekad teko doi
zato to terapeut nije dovoljno ubcdljiv ili zato to pacijent ima nerealna oekivanja od leenja ili se unapred stavlja u pasivnu poziciju i
oekuje od terapeuta da on za njega obavi posao. Tada se pacijentu
moe predloiti i probni period od 2-3 nedelje leenja bihejvioralnim
tehnikama.
Edukovanje pacijenata o prirodi njihovog poremeaja moe da
se nekima uini kao nepotrebno ili dosadno dranje lekcija. Ipak,
ishod bihejvioralne terapije u velikoj meri zavisi od toga u kojoj meri
pacijent razume principe, tehnike i ciljeve takvog leenja, kao i
razloge za korienje bihejvioralnih, a ne drugih tehnika.
Mada trajanje leenja bihejvioralnom terapijom valja unapred
priblino ograniiti na odreen broj seansi, ovog pravila se ne treba
262
Vladan Starevi
kruto drati, kako zbog toga to se ne moe leenje svih pacijenata

uklopiti u fiksni okvir od odreenog broja seansi, tako i zbog
specifinih potreba svakog pacijenta koje se moraju uvaavati. Izvesno je da e bihejvioralni terapeuti koji unapred svojim pacijentima
saopte da se posle 12 ili 16 seansi prekida svaki terapijski kontakt
izmeu njih biti doivljeni kao ljudi koji svoj posao obavljaju rutinski
i bez uivljavanja u specifine potrebe svojih pacijenata i da e zato
biti manje uspeni od terapeuta koji ostavljaju mogunost dodatnih
seansi i produenog leenja ukoliko se proceni daje to potrebno.
Ipak, najvei problem u primeni bihejvioralne terapije je motivacija pacijenta, pa je neophodno pacijente stalno podravati i hrabriti. Mada je odgovarajua motivacija neophodna za uspeh svakog
leenja, u bihejvioralnoj terapiji se nailazi na specifine tekoe. Ovo
se naroito uoava kod fobinih pacijenata, jer oni uvek imaju opciju
da odustanu od terapije i da i dalje izbegavaju odreene objekte ili
situacije. Tehnike bihejvioralne terapije koje se baziraju na izlaganju
zahtevaju od pacijenata da uloe prilian napor i da kod sebe izazovu
jo veu napetost i strah da bi ih na kraju savladali. Neki pacijenti
odustaju od izlaganja, jer ne veruju da mogu da izdre veu nelagod nost ili da put do iezavanja straha vodi preko doivljaja jo jaeg
straha. S druge strane, neki pacijenti su previe nestrpljivi, ele da se
odmah oslobode svih strahova i teko prihvataju hijerarhijsko odreivanje fobinih situacija i postepeno izlaganje. U takvim sluajevima je
veoma vano pacijentima objasniti zato primena tehnika ne treba da
bude ni ishitrena ni proizvoljna.
Neki pacijenti se posle poetnih uspeha u sprovoenju izlaganja
(faza leenja koja je meu pacijentima poznata u argonu kao medeni
mesec) obeshrabre, jer im se tokom izlaganja vrate pojedini simptomi
ili strah ili im se dogodi da izbegnu odreenu situaciju ili iz nje pobegnu. Tada je terapeutov zadatak ne samo da ohrabri pacijente da
nastave s leenjem, nego i da im ukae da su ciklusi uspona i padova
normalna pojava u leenju, ba kao i u svakodnevnom ivotu.
Jo jednu tekou predstavlja tendencija nekih pacijenata da
svesno ili nesvesno sabotiraju leenje. Oni to ine nepridravanjem
terapijskih instrukcija, na primer ponaanjem po principu kretanja
linijom manjeg otpora (izlaganje koje traje krae nego to je dogo voreno), korienjem talismanskih sredstava (kutija sa tabletama anksiolitika) koja im prilikom izlaganja pruaju iluziju sigurnosti ili izbe-
263
gavanjem da se izlaganju podvrgavaju planski i kontinuirano, jer im

se ini daje to nepotrebno.
Mnogi pacijenti pruaju otpor prema voenju evidencije o
zbivanjima tokom leenja. Ovo je naroit problem u naoj kulturi, gde
ne postoji obiaj merenja sopstvenih oseanja, pa i straha, i paljivog
registrovanja simptoma. Neki pacijenti u zahlevu da se vodi takva
evidencija vide mehanicistiko i dehumanizovano leenje. Zato nije
preporuljivo po svaku cenu insistirati na tome. U tim sluajevima je
daleko vanije sauvati terapijski odnos, a pri tome ipak imati globalnu predstavu kako se pacijent osecao izmeu terapijskih seansi, da
li je stepen straha ili nelagodnosti vei ili manji, podnoljiv ili neiz drljiv, u kojoj meri pacijent i dalje pribegava izbegavanju i drugim
maladaptivnim ponaanjima, koliko su izraeni simptomi, itd.
Zbog svega navedenog, nisu retki pacijenti (do 40% u nekim
istraivanjima) koji ne pristaju na leenje bihejvioralnim tehnikama ili
odustaju od njih ve posle prvih tekoa. Takvim pacijenatima valja
pomoi ukazivanjem na druge oblike leenja koji bi im u toj fazi mo gli biti od koristi: od psihoanalize preko psihodinamike psihoterapije,
eklektike i suportivne terapije do hipnoze. Izvesno je da e povoljne
rezultate dati bilo koji psihoterapijski postupak koji e, bar kada je u
pitanju leenje fobija, pacijenta ubediti da treba da se izlae fobinom
objektu. esto se deava da fobini pacijenti prihvate tehniku izlaganja, a opsesivni tehniku izlaganja uz spreavanje rituala, tek poto
stepen napetosti i straha smanje na podnoljivi nivo uz pomo lekova
(benzodiazepina ili antidepresiva). U sluajevima kada pacijenti uzimaju lekove, dogaa se da napredak koji postignu tokom kombinovanog leenja farmakoterapijom i bihejvioralnom terapijom pogreno
pripiu leku, to ih onda jo vie vezuje za lek. U tim situacijama je
neobino vano da pacijent moe ispravno da odmeri uinak leka u
odnosu na efekte bihejvioralnih tehnika i napor koji je sam uloio u
svoje leenje.
Efikasnost
Budui da se bihejvioralna terapija u velikoj meri oslanja na merenje simptoma i ponaanja pre i posle leenja, ona jako dri i do efikasnosti svojih tehnika. I zaista, brojna istraivanja su pokazala da su
neke tehnike bihejvioralne terapije uspene u tolikoj meri daje leenje
264______________________________________________Vladan Starevi
odreenih poremeaja praktino nezamislivo bez njihove primene.

Ovo se naroito odnosi na specifine fobije i agorafobiju.
U leenju agorafobije je izmeu 60% i 96% pacijenata posle
sprovedenog leenja postepenim izlaganjem in vivo bilo uglavnom
bez simptoma ili su ispoljavali samo minimalno izbegavanje. Ono to
je naroito vano jeste da se ovakav ishod kod veine odravao ak 8
godina posle zavrenog tretmana (Burns i sar., 1986). Recidivi po
prestanku formalnog leenja agorafobije izlaganjem relativno su retki
- u oko 10% sluajeva. Od specifinosti pacijenta i prirode agorafo bije, kao i od konkretne terapijske situacije, zavisi kakav program iz laganja e se koristiti. Izlaganje mogu da uspeno sprovode i terapeuti
ije osnovno profesionalno usmerenje nije bihejvioralno, ali se
najbolji rezultati postiu ako je izlaganje sistematino, u sklopu strukturisanog protokola. Dodatna prednost je to ovakvo leenje ne zahteva mnogo vremena i to se moe izvesti tokom 2 do 3 meseca u 1020 seansi.
Istraivanja su pokazala da je izlaganje in vivo najefikasnija
tehnika i u leenju razliitih oblika specifinih fobija: fobije od ivo tinja (Ost i sar., 1991), visine (Bourque and Ladouceur, 1980), letenja
(Howard ei sar., 1983), zubara (Jerremalm i sar., 1986) i uguenja
(McNallv, 1986). Na ishod leenja specifinih fobija izlaganjem in
vivo utiu varijacije u nainu na koji se sprovodi izlaganje. To se od nosi na trajanje pojedinanih izlaganja i uestalost izlaganja, stepen
terapeutove angaovanosti i modifikacije tehnike izlaganja u leenju
posebnih oblika specifine fobije, na primer fobije od krvi, povre ivanja i injekcija. Za razliku od agorafobije, u leenju specifine
fobije se ee praktikuje da se pacijent izlae u prisustvu terapeuta i
to tokom kraeg vremenskog perioda. Izlaganje zamiljanjem i mode liranje mogu, takoe, da budu efikasni u leenju pojedinih specifinih
fobija.
Efikasnost tehnika bihejvioralne terapije u leenju drugih poremeaja neto je manja, iako te tehnike zauzimaju vano mesto u
njihovom leenju i esto se kombinuju sa farmakoterapijom. Ovo se
odnosi na izlaganje i spreavanje rituala u leenju opsesivnokompulzivnog poremeaja i razne bihejvioralne tehnike u leenju post-traumatskog stresnog poremeaja (sistematska desenzitizacija, preplavljivanje, produeno izlaganje, izlaganje kroz sistematsko priseanje
ili zamiljanje traumatske situacije, implozivna terapija).
265
U leenju drugih stanja straha, kao i u leenju bulimije nervoze,

sve se vie kombinuju tehnike bihejvioralne i kognitivne terapije.
Kognitivno-bihejvioralni terapijski protokoli prilagoeni specifinim
oblicima stanja straha pokazali su znaajnu efikasnost u leenju paninog poremeaja (kontrola panike, koja ukljuuje izlaganje vetaki
izazvanim telesnim sezacijama koje su sline simptomima to se
pojavljuju tokom napada panike). U neto manjoj meri, kombinovana
kognitivno-bihejvioralna terapija efikasna je i u leenju socijalne fobije (grupna kognitivno-bihejvioralna terapija ije su komponente
modifikovano izlaganje in vivo, izlaganje zamiljanjem i preko odglumljenih socijalnih interakcija tokom seansi) i generalizovanog stanja straha.
Efikasnost bihejvioralnih tehnika u drugim poremeajima je
daleko manje ispitivana i odgovarajui podaci o efikasnosti potiu iz
preliminarnih izvetaja ili studija koje, uz retke izuzetke, ne zadovo ljavaju istraivake standarde. Bez obzira na to, postoji saglasnost da
su mnoge bihejvioralne tehnike korisne u leenju niza oboljenja,
naroito kada se kombinuju sa drugim oblicima leenja, na primer sa
farmakoterapij om.
Edukacija
Edukacija bihejvioralnih terapeuta ne traje toliko dugo kao formalna edukacija psihoanalitikih terapeuta. Tokom poslednjih godina
se u edukaciji esto koriste kursevi koje sprovode priznati bihejvioralni terapeuti. Ovi kursevi se obino sastoje od teorijske komponente,
prikaza sluaja i supervizije. Uspeno zavren kurs predstavlja dovoljnu kvalifikaciju za bavljenje bihejvioralnom terapijom. U pozadini
relativno jednostavnog naina da se stekne ova kvalifikacija nalazi se
ambicija bihejviorista da se omogui to veem broju terapeuta da
primenjuju i ire bihejvioralnu terapiju, ali i da ih edukacija to manje
kota. Osim toga, edukacioni kursevi su esto usko specijalizovani za
primenu bihejvioralnih tehnika u leenju odreenih oblika psihopatologije.
Sasvim u skladu s tim, kao i sa pragmatinom orijentacijom bi hejviorista, istraivanja su pokazala da su psihijatrijske sestre obuene
da sprovode bihejvioralnu terapiju u leenju fobija, prisilnih radnji,
266___________________________________________ Vladan Starevi

seksualnih disfunkcija i seksualnih devijacija, postizale isto tako dobre
rezultate u leenju kao i psiholozi i psihijatri (Marks, 1981, Starevi i
Bogojevi, 1996).
Edukacijom u bihejvioralnoj terapiji nisu obuhvaene samo
osobe koje su profesionalno angaovane u domenu mentalnog zdravlja. Mnogi laici, pa i pacijenti, edukuju se da primene odreene bihejvioralne tehnike, pomaui ne samo sebi, nego i drugima. Ovaj
trend je posebno naglaen u zemljama u kojima su trokovi leenja
visoki i gde je bihejvioralna terapija naroito razvijena.
Potpunija edukacija iz bihejvioralne terapije traje nekoliko godina i sprovodi se u relativno malom broju centara u svetu. Ovi centri
su najee povezani sa akademskim institucijama, pa se u njima
sprovode i intenzivna istraivanja u domenu bihejvioralne terapije i
teorije uenja. Jedan broj bihejvioralnih terapeuta se posle zavrene
edukacije gotovo u potpunosti posveuje istraivakim aktivnostima,
to, takoe, svedoi o znaaju koji bihejvioristi pridaju potvrdi naela
na kojima se zasniva bihejvioralna terapija, kao i potvrdi efikasnosti
bihejvioralnih tehnika u praksi. Danas se vie bihejvioralnih terapeuta
mo/e nai meu psiholozima nego meu psihijatrima, to je dobrim
delom posledica injenice da je bihejvioralna terapija utemeljena u
eksperimentalnoj i akademskoj psihologiji i da su kliniki psiholozi
bolje pripremljeni da se bave bihejvioralnom terapijom.
Literatura
Bandura A (1977): Social Learning Theory. Prentice-Hall, Englevvood
Cliffs.
Bourque P, Ladouceur R (1980): An investigation of various performancebased treatments with acrophobics. Behaviour Research and Therapy, 18:161-170.
Burns LE, Thorpe GL, Cavallaro LA (1986): Agoraphobia 8 years after
behavioral treatment: A follow-up study with interview, self-report, and behavioral
data. Behavior Therapy, 17:580-591.
Eysenck HJ (1959): Learning theory and behavior therapy. Journal of
Mental Science, 105:61-75.
Ghosh A, Marks IM, Carr AC (1988): Therapist contact and utcome of selfexposure treatment for phobias: A controlled study. British Journal of Psychiatry,
152:234-238.
Howard WA, Murphy SM, Clarke JC (1983): The nature and treatment of
fear of flying: A controlled investigation. Behavior Therapy, 14:557-567.
26
7
Jerremalm A, Jansson L, Ost LG (1986): Individual response

patterns and the effects of different behavioural methods in the treatment of
dental phobia. Behaviour Research and Therapy, 24:587-596.
Marks IM (1981): Cure and Care of Neurosis: Theory and Practice of
Behavioural Psychotherapy. Wiley, New York.
Marks IM, Swinson RP, Basoglu M, et al. (1993): Alprazolam
and exposure alone and combined in panic disorder with agoraphobia: A
controlled study in London and Toronto. British Journal of Psychiatry, 162:776787.
Masters WH, Johnson VE (1970): Human Sexual Inadequacy. Churchill,
London.
McNally RJ (1986): Behavioral treatment of choking phobia. Journal of
Behavior Therapy and Experimental
Psychiatry, 17:185-188.
Mowrer OH (1939): A stimulus-response analysis of anxiety and its role as
a reinforcing agent. Psychological Review, 46:553-565.
Ost LG, Johansson J, Jerremalm A (1982): Individual response patterns and
the effects of different behavioural methods in the treatment of claustrophobia.
Behaviour Research and Therapy, 20:445-460.
Ost LG, Salkovskis PM, Hellstrom K (1991): One-session therapist-directed
exposure versus self-exposure in the treatment of spider phobia. Behavior Therapy,
22:407-422.
Skinner BF (1953): Science and Human Behavior. The Free Press, New
York.
Starevic V, Bogojevi G (1996): Integrativna terapija agorafobije s
paninim poremeajem - Teorijske osnove, primena i rezultati. Psihijatrija danas,
28:271-310.
Watson JB, Rayner R (1920): Conditioned emotional reactions. Journal of
Experimental Psychology 3:1-14.
Wolpe J (1958): Psychotherapy by Reciprocal Inhibition. Stanford
University Press, Stanford
11.
Kognitivna psihoterapija
Vladan Starevi
Definicija
Kognitivna psihoterapija je terapijski sistem koji se zasniva na
teoriji o psihikim poremeajima koju je formulisao Aron Bek (Aaron
Beck, 1921-). Cilj leenja je da pacijenti naue da podnose simptome,
da im ne obraaju panju i/ili da reavaju probleme ispravljanjem greaka i zabluda u procesima tumaenja, procenjivanja, razumevanja,
zakljuivanja i donoenja odluka, kao i menjanjem odreenih pretpostavki koje pacijenti imaju o sebi, drugima, svojoj okolini, prolosti ili
budunosti i za koje se veruje da doprinose pojavi i/ili odravanju psihikih poremeaja. Da bi postigli ovaj cilj, pacijenti sarauju sa terapeutom u terapiji koja je direktivna, strukturisana i vremenski ograniena i oslanja se na terapijske tehnike koje su doivele empirijsku proveru. Kognitivna terapija je fokusirana na precizno definisane probleme i kao i bihejvioralna terapija, pridaje veliki znaaj rigoroznom
merenju sopstvene efikasnosti.
Tokom poslednjih 10-15 godina sve je vie terapeuta koji svoju
orijentaciju opisuju kao kognitivno-bihejvioralnu, bez obzira da li u
270________________________________________________Vladan Starevicx
svom radu vie koriste kognitivni ili bihejvioralni model psihopatologije, odnosno kognitivne ili bihjevioralne tehnike. Danas je relativno
malo terapeuta koji bi za sebe rekli da imaju isto kognitivnu ili isto
bihejvioralnu orijentaciju. Ipak, iz didaktikih i konceptualnih razlo ga vano je da se ova dva bliska psihoterapijska pravca prikau odvojeno.
I storija
Kognitivni terapeuti obino navode da se poreklo kognitivne terapije moe
nac'i jo u uenju filosofa stoika iz prvog i drugog veka nae ere. Tako se esto parafrazira izjava Epikteta (Epictet, oko 50 do oko 130) da ljude ne uznemiravaju
stvari same po sebi, nego nain na koji oni te stvari doivljavaju. Lucije Anej
Seneka (oko 4 p.n.e. do 65) se pozivao na razumna i logina objanjenja u pokuaju da ovek sebi olaka frustracije u svakodnevnom ivotu, kao i razna neprijatna oseanja. Neka od Senekinih "uputstava" puno lie na intervencije
kognitivnih terapeuta koje bismo danas nazvali "paradoksalnim". Tako je jednom,
Seneka svom prijatelju dao sledei savet: "Ako eli da se oslobodi svih briga,
pretpostavi da e se ono to se boji da se moe dogoditi, sigurno dogoditi".
U kasnijem razvoju filosofije, gledita Emanuela Kanta (Immanuel Kant,
1724-1804) su posebno aktuelna za kognitivnu teoriju i terapiju. On je verovao da
postoji sutinska razlika izmeu objekata i pojava samih po sebi, koji nisu dostupni
saznanju i doivljaja tih objekata i pojava, koji prethodno prolaze kroz "filter"
primarno postojeih saznajnih struktura. Drugim recima, objektivno postojea
stvarnost se ne moe saznati, nae znanje o svetu oko nas je uvek prebojeno naim
doivljajem tog sveta.
U 20. veku, fonnulisanju kognitivne teorije i pojavi kognitivne terapije prethodili su razvoj eksperimentalne psihologije, bihejviorizam i psihoanaliza. Jednim
delom, kognitivna teorija je nastala zbog toga to eksperimentalna psihologija i
bihejviorizam nisu mogli da na zadovoljavajui nain objasne kompleksna ponaanja i razvoj kognitivnih funkcija, dok se psihoanalizi zameralo na insistiranju na
nesvesnom, dugotrajnoj terapiji, interpretaciji transfera kao kljunoj terapijskoj
tehnici i proizvoljnosti u proceni ishoda leenja.
Na pojavu kognitivne teorije i terapije, takoe, uticali su an Pijaeov (Jean
Piaget, 1896-1980) opis kognitivnog razvoja deteta i razvoj kognitivne psihologije
i psiholingvistike, emu su krupan doprinos dali ameriki lingivista Noam omski
(Noam Chomsky, 1928-) i Lav Vigotski (Lav Vygotsky, 1896-1934). Iz ovih trendova su kasnije nikle posebne, multidisciplinarne akademske aktivnosti, koje prouavaju procese obrade podataka i bave se informacionim sistemima, kako onim
prirodnim (kod ljudi), tako i vetakim (kod raunara). Danas su te discipline esto
obuhvaene terminima kognitivne nauke ili informacione nauke i u njima se
27
1
ukrtaju psihologija, lingvistika, filosofija, neuronauke i inenjering (veslaka inteligencija).

Zanimljivo je da su oba pionira kognitivne terapije, Albert Elis (Albert
Ellis, 1913-) i Bek, najpre proli kroz edukaciju iz psihoanalize. Elis je jo 1962.
godine inicirao racionalno-emotivnu terapiju (RET) i formulisao danas uveni
model psihopatologije, poznat kao A-B-C model, gde je A aktivirajui dogaaj, B
su verovanja ili odreeni kognitivni procesi, a C su posledice u smislu emocio nalne reakcije (ili poremeaja). Drugim recima, prema Elisu (1962, 1970), neuroza
je posledica iracionalnih verovanja, ija je sutina u nerealnim ili preteranim
oekivanjima. Ova verovanja se ispravljaju logikim preispitivanjem pacijentovih
verovanja kroz diskusiju i debatu.
Slika 19-AronBek
Otprilike u isto vreme kada je Elis objavio svoje prve radove i nezavisno od
njega, Bek je prouavao obrasce razmiljanja kod depresivnih pacijenata i objavio
da se kod njih redovno mogu nai negativni doivljaj sopstvene linosti, okoline u
kojoj ive i njihove budunosti. Ovaj kognitivni obrazac depresivnih pacijenata je
272____________________________________________ Vladati Starevi

uskoro postao poznat kao kognitivni trijas depresije, a Bek je potom razvio kognitivnu teoriju depresije, koristei originalne koncepcije kognitivnih shema, kognitivnih distorzija i automatskih misli.
U daljem toku je racionalno-emotivna terapija bila potisnuta (mada nije
iezla), dok je Bek razvio sistem leenja, koji je najpre (60-tih i 70-tih godina 20.
veka) bio korien u depresiji, pa potom u raznima stanjima straha (od 80-tih
godina 20. veka pa sve do danas), da bi se indikaciono podruje potom proirilo na
gotovo sve oblike psihopatologije. Tako je tokom perioda kratkog za psihotera pijski pravac, kognitivna terapija prela put od novog naina leenja do jednog od
najuticajnijih psihoterapijskih pokreta, bez kojeg je teko zamisliti savremenu
psihijatrijsku i psihoterapijsku scenu.
Nekoliko inilaca je doprinelo ovakvom uspehu kognitivne terapije. Neki
od njih objanjavaju i irenje bihejvioralne terapije (vea potreba za kraim i efi kasnim oblicima leenja iji e efekti biti dugotrajni, utemeljenost na istraivanjima, insistiranje na potvrdi efikasnosti), dok neki inioci objanjavaju uspeh kog nitivne terapije - na primer, njenu otvorenost prema raznim uticajima i disciplinama, generalno manji stepen dogmatinosti njenih lidera i privlanost zbog
pozivanja na razumna i relativno jednostavna objanjenja psihikih poremeaja.
Kognitivna terapija se uglavnom irila iz dva centra: jedan je u Sjedinjenim
Dravama Amerike i pod rukovodstvom Beka i njegovih sledbenika, dok je drugi
vremenom ponikao u Velikoj Britaniji, u Oksfordu, gde su glavni protagonisti bili
Dejvid Klark (David Clark), i Pol Salkovskis (Paul Salkovskis). Kao i u sluaju
bihejvioralne terapije, i kognitivnu terapiju su uglavnom preuzeli kliniki psiho lozi, bez obzira to su osnivai i kognitivne i bihejvioralne terapije bili psihijatri.
Tokom poslednjih nekoliko godina i u drugim zemljama pojavili su se centri u
kojima se edukuju terapeuti iz kognitivne i kognitivno-bihejvioralne terapije i gde
se, takoe, sprovode istraivanja u domenu ovih oblika leenja.
Kao to je ve istaknuto, u poslednje vreme su naglaeni trendovi kombinovanja i integracije kognitivne i bihejvioralne terapije. Ovo proimanje je dovelo do
zanimljivih polemika, ali i do razvoja novih teorija. Na sceni nije samo tehniki
eklekticizam (kombinovanje tehnika koje su komplementarne jedna drugoj), ve
ima pokuaja i teorijske integracije zahvaljujui ideolokoj bliskosti. Zbog toga ne
udi zapaanje da je za neke istaknute kognitivno-bihejvioralne terapeute danas
teko rei da li vie naginju kognitivnoj ili bihejvioralnoj terapiji, odnosno odgo varajuim teorijskim polazitima. Neki smatraju da su podele na kognitivnu i bihejvioralnu terapiju postale izline i veslake i da su polemike o primatu ponaanja
ili kognitivnog funkcionisanja suvine kad se ima u vidu njihovo neodvojivo preplitanje. Ipak, utisak je da se kognitivna terapija nalazi u veoj ekspanziji i da da nas dominira nad bihejvioralnom terapijom.
273
Teorijska osnova
Osnovna postavka kognitivne teorije i terapije jeste da nain
miljenja u najirem smislu, a preciznije nain tumaenja, procenjivanja, obrade podataka i zakljuivanja, odreuje oblik emocionalnog
reagovanja, pa i psihopatologiju uopte.
U daljoj razradi teorije, Bek je pretpostavio da nekoliko kognitivnih fenomena odreuju pojavu emocionalnih poremeaja. Ovi
fenomeni su automatske misli, kognitivne distorzije i kognitivne sheme.
Automatske misli su tako nazvane, jer se pojavljuju spontano,
osoba ih najee nije ni svesna ili ako ih je svesna, ne dovodi ih u pitanje, odnosno ne suprotstavlja im se. Drugim recima, automatskim
mislima se dozvoljava da utiu na osecanja i da upravljaju ponaanjem. One su najblie povrini, pa su zato prve koje se u procesu
lecnja idcntifikuju. Ove misli imaju specifian odnos sa vrstom
osecanja koja izazivaju. Tako se kod depresivnih pacijenata esto
mogu otkriti automatske misli kao to su "Nita ne vredim" i "Za
mene nema budunosti", dok se kod pacijenata sa stanjima straha
nalaze ovakve automatske misli: "Dogodie se neto loe, ako ne
budem stalno bio na oprezu" ili "Ako me ponovo uhvati panika
sasvim u se izgubiti".
Kognitivne distorzije se odnose na greke u tumaenju i procesu
obrade podataka, koje dovode do negativnih, nepovoljnih i pogrenih
zakljuaka ili te zakljuke potkrepljuju. Bek i drugi kognitivni teoretiari i terapeuti su opisali vei broj kognitivnih distorzija, meu kojima
se izdvajaju selektivno fokusiranje, proizvoljno zakljuivanje, uoptavanje, preterivanje ili minimiziranje, personalizacija, dihotomizacija,
katastrofisanje i imperativizacija.
Selektivno fokusiranje. Selektivno fokusiranje se odnosi na pridavanje panje samo jednom aspektu odreene situacije i donoenje
(obino negativnog) zakljuka o itavoj situaciji na osnovu tog aspekta.
Proizvoljno zakljuivanje. Proizvoljno zakljuivanje je zakljuivanje bez dovoljno argumenata ili dokaza koji bi podrali odreen zakljuak ili zakljuivanje koje ak protivurei objektivnom stanju stvari.
Uoptavanje. Uoptavanje je zakljuivanje o celini na osnovu
jednog njenog dela za koji osoba pogreno pretpostavlja da verno
predstavlja celinu.
274______________________________________________Vladan Starevi
Preterivanje ili minimiziranje. Preterivanje ili minimiziranje se

odnosi na preterivanje svega to je negativno i zanemarivanje ili ak
negiranje onog to je pozitivno, sve u cilju potkrepljivan]a negativne
predstave ili suda.
Personalizacija. Personalizacija se odnosi na tendenciju osobe
da sebe dovede u vezu sa dogaajima ili stvarima koje se pojavljuju i
odvijaju sasvim mimo nje, pri emu se to povezivanje sprovodi na
negativan nain. Na primer, osoba misli daje ona kriva stoje njen ef
nervozan.
Dihotomizacija. Dihotomizacija je tendencija da se razmilja u
dihotomnim ekstremima, dakle crno-belo, odnosno sve ili nita. Ono
to se nalazi izmeu ekstrema, ne uzima se u obzir, odnosno previa
se, kao da ne postoji.
Katastrofisanje. Katastrofisanje je sklonost da se sve tumai na
najgori ili najnepovoljni]i mogui nain.
Imperativizacija. Imperativizacija se odnosi na oekivanja da
osoba i njena okolina moraju da se ponaaju prema nekim krutim
pravilima ili shemama, koje se ne smeju izneveriti.
Kognitivne sheme su duboko usaeni obrasci razmiljanja o sebi
i svetu, koji odreuju nain tumaenja, procenjivanja i zakljuivanja.
Za sheme se veruje da se formiraju tokom razvoja, pod dejstvom
razliitih uticaja, ali najvie onih koji potiu od roditelja. Ovo su
primeri shema kod depresivnih osoba: "Svi moraju da me vole; ako
me ne vole, neto nije u redu sa mnom", "Sve u ivotu treba sam da
resim; ako zatraim pomo, to je znak slabosti".
U navedenim primerima se nalaze dva tipa kognitivnih shema.
Jedan predstavljaju bezuslovna verovanja (kao to su "Svi moraju da
me vole" i "Sve u ivotu treba sam da resim"), a drugi su uslovne pretpostavke ("Ako me ne vole, neto nije u redu sa mnom", "Ako zatra im pomo, to je znak slabosti"). Razlikovanje verovanja od pretpostavki je vano zato to su verovanja tee dostupna i mnogo su manje
podlona korekciji, budui da imaju totalitarni karakter.
Kognitivne sheme dovode do emocionalnog poremeaja tako to
negativno utiu na nain na koji se tumae odreena zbivanja. Na slici
20 je dat primer kako odreena kognitivna shema doprinosi da se
pojavi depresivno raspoloenje.
27
5
Slika 20 - Uticaj kognitivne sheme na pojavu odreene

emocionalne reakcije
Dogaaj
Niko mi se nije obratio.
Kognitivna shema Ako me ljudi ignoriu, to znai da me ne

4<
vole. Ako me ne vole, onda nita ne
-l
vredim.
Obrada dogaaja Nije sluajno to mi se niko nije obratio.
Ignorisali su me.
i
i
Ne vole me.
Zakljuivanje
i
l Oseanje
Neraspoloenje, tuga
Ovde je vano naglasiti da se zbivanja i pojave uvek tumae u

skladu sa kognitivnom shemom, odnosno da kognitivna shema dozvoljava samo tumaenja koja je osnauju ili potkrepljuju. Istovremeno,
takva tumaenja dovode do poremeaja, jer se stvara doivljaj da
osobi preti opasnost ili da je ugroena na neki drugi nain (odbacivanjem, neuspehom, predstojeim gubitkom). Dakle, postojanje odreenih shema predstavlja predispoziciju za pojavu emocionalnog poremeaja, a kada se poremeaj ve razvije, odgovarajue kognitivne
sheme potpuno preplavljuju osobu i sasvim odreuju njen sveukupni
doivljaj sebe i okoline, prolosti i budunosti.
Ciljevi
Najvaniji cilj kognitivne terapije jeste menjanje naina na koji
pacijenti tumae, procenjuju i razumeju pojave i dogaaje u spoljanjem svetu, zbivanja u sopstvenom telu, sopstveno ponaanje i/ili
ponaanje drugih ljudi. Ovaj cilj je tako formulisan upravo zato to se
veruje da pogreno tumaenje, procenjivanje i razumevanje doprinose
pojavi i/ili odravanju poremeaja. To dalje znai da kada se postigne
taj cilj, poremeaj e da iezne, bie manje izraen ili to je realnije -
276
Vladan Starevic
pacijenti e da ga lake doivljavaju, sa simptomima e moi da se

izbore ili ih postojanje simptoma nee bitno ometati u svakodnevnom
funkcionisanju.
Ovde je vano naglasiti da za razliku od bihejvioralne terapije
koja insistira na iezavanju simptoma i odreenog ponaanja, u kognitivnoj terapiji to nije prioritet. Razlog za ovakav stav je ubedljiv, ali
poiva na pretpostavci koja nije dokazana, a to je da poremeaj postaje skoro irelevantan ako se promeni odnos pacijenta prema njemu.
Na primer, ako je pacijent promenio odnos prema simptomima i poremeaju i ne vidi u njima neto stoje opasno ili poniavajue, zato bi
se po svaku cenu insistiralo da se on oslobodi i simptoma? Dakle, cilj
kognitivne terapije je realniji, jer u mnogim sluajevima i nije mogue
pacijenta osloboditi svih simptoma. Ako simptomi i nestanu, kognitivni terapeuti obino to pripisuju promenjenom kognitivnom obrascu pacijenta.
Dalji ciljevi kognitivne terapije su ambiciozniji i odnose se na
menjanje dubljih kognitivnih struktura, pre svega kognitivnih shema.
To znai promenu fundamentalnih stavova, verovanja i pretpostavki,
koje inae i predstavljaju plodno tle za iskrivljeno, odnosno pogreno
tumaenje, procenjivanje, razumevanje i zakljuivanje. Tek kada se
izmene kognitivne sheme, to iroko oznaava celokupan odnos prema sebi i svojoj okolini, simptomatsko olakanje e biti verovatnije,
ali e se smanjiti i sklonost pacijenta da ponovo oboli od istog poremeaja. U ovom domenu, cilj kognitivne terapije moe da lii na
ciljeve psihodinamike psihoterapije, ali se sticanje uvida u ovoj poslednjoj, sutinski razlikuje od selektivnog menjanja onih aspekata
linosti (shema) za koje se veruje da direktno doprinose pojavi, odnosno odravanju poremeaja.
Koristei se terminologijom kognitivne teorije i terapije, ukratko se
moe rei da su ciljevi kognitivne terapije da identifikuje, preispita i izmeni negativne automatske misli, kognitivne distorzije i kognitivne sheme koje predstavljaju plodno tle za pojavu emocionalnih poremeaja.
S obzirom na procvat koji je za kratko vreme doivela kognitivna terapija, nije nikakvo iznenaenje da su se indikaciona podruja
za primenu kognitivne terapije irila gotovo vrtoglavom brzinom. Od
277
prvobitne indikacije koja se odnosila na depresiju (Beck, 1976; Beck i
sar., 1979), preko uvoenja kognitivne terapije kao efikasnog terapijskog sredstva za razliita stanja straha (Beck i sar., 1985), ukljuujui i
opsesivno-kompulzivni poremeaj (Salkovskis, 1989), dolo se tokom
poslcdnjih desetak godina do korienja kognitivne terapije u leenju
poremeaja linosti (Beck i sar., 1990), tetne upotrebe i zavisnosti od
psihoaktivnih sredstava (Beck i sar., 1993), bulimije nervoze (Fairburn i sar., 1993), hroninog sindroma umora, odnosno neurastenije
(Sharpe, 1994), pa ak i psihotinih poremeaja (Fovvler i sar., 1995).
Meutim, istraivanja i klinika praksa pokazuju da su indikacije za
kognitivnu, odnosno kognitivno-bihejvioralnu terapiju, odreene
efikasnou ovih oblika leenja. U skladu s tim, indikacije za
kognitivnu i kognitivno-bihejvioralnu terapiju mogu da se podele u tri
sledece grupe:
A. Kognitivna i kognitivno-bihejvioralna terapija predstavljaju
metod izbora u leenju onih poremeaja kod kojih je njihova efikas
nost jasno potvrena.
B. Kognitivna i kognitivno-bihejvioralna terapija mogu da se
koriste kao alternativni terapijski metod onda kada je njihova efikas
nost izvesna ili delimina, ali u svakom sluaju nedovoljno ispitana.
C. Kognitivna i kognitivno-bihejvioralna terapija predstavljaju
pomono sredstvo, kada su od koristi samo uz druge, osnovne metode
leenja, najee psihofarmakoterapiju.
Tabl. 14 - Indikaciona podruja za kognitivnu i
kognitivno-bihejvioralnu terapiju
A. Indikacije za koje su kognitivna i kognitivno-bihejvioralna tera
pija metod izbora (sama ili u kombinaciji sa farmakoterapijom
i/ili drugim oblicima psihoterapije)
Panini poremeaj
Agorafobija s paninim poremeajem
Socijalna fobija
Generalizovano stanje straha
Lake i umereno izraene depresivne epizode
B. Indikacije za koje su kognitivna i kognitivno-bihejvioralna tera
pija alternativni terapijski metod (sama ili u kombinaciji sa far
makoterapijom i/ili drugim oblicima psihoterapije)
Opsesivno-kompulzivni poremeaj
278______________________________________________Vladan Starevi
Posttraumatski poremeaj
Hipohondrija Bulimija
nervoza Anoreksija nervoza
Hronini sindrom umora (neurastenija)
Seksualne disfunkcije Distimija
Alkoholizam i druge bolesti zavisnosti
Poremeaji linosti
C. Indikacije za koje su kognitivna i kognitivno-bihejvioralna tera pija pomono sredstvo (najee u kombinaciji sa farmakoterapijom)
Tee depresivne epizode Depresija sa psihotinim
ispoljavanjima Bipolarni afektivni poremeaj (maninodepresivna bolest) - u deliminoj ili potpunoj remisiji
Shizofrenija - u deliminoj ili potpunoj remisiji Pojedini
psihosomatski sindromi
Za korienje kognitivne terapije neophodno je da kognitivne

funkcije budu ouvane i da se intelektualne sposobnosti nalaze naj manje na nivou proeka. Shodno tome, kognitivnu terapiju je nemogue koristiti kod osoba ije su intelektualne sposobnosti i kognitivno
funkcionisanje trajno (mentalna zaostalost, demencija) ili privremeno
narueni (na primer, tokom delirijuma).
Poto se tehnike kognitivne terapije mogu koristiti samo uz
punu saradnju pacijenata, pacijenti koji su negativistini, nalaze se u
stuporu, agresivni su ili previe agitirani, u tim fazama bolesti nisu
podobni za kognitivnu terapiju. To praktino znai da je kognitivna
terapija kontraindikovana kod gotovo svih pacijenata sa akutnom manijom i akutnom psihozom (bez obzira na vrstu psihoze).
Motivacija za leenje i stvarnu promenu je sumnjiva kod pacijenata koji aktuelno konzumiraju velike koliine alkoholnih pia ili
drugih psihoaktivnih sredstava. U njihovom leenju je uspostavljanje
apstinencije prioritet, dok su tehnike kognitivne terapije vie od koristi u spreavanju recidiva, mada se mogu koristiti u sklopu apstinencijalnog programa. tavie, sam apstinencijalni program moe da se
zasniva na kognitivno-bihejvioralnom modelu.
Kognitivna terapija nije kontraindikovana kod suicidalnih, nepsihotinih pacijenata, ali je tada valja primenjivati veoma paljivo i
279
taktino, izbegavajuci konfrontativne tehnike i uz fleksibilniji i manje

direktivni pristup terapeuta.
Najzad, da bi se procenila podobnost pacijenta za kognitivnu terapiju, moe da se najpre sprovede strukturisani intervju (afran and
Segal, 1990), iji je cilj da utvrdi sledee:
Sposobnost pacijenta da identifikuje automatske misli
Stepen svesnosti o sopstvenim oseanjima Sposobnost
razlikovanja sopstvenih oseanja
Stepen korienja raznovrsnih obrazaca izbegavanja kao naina da se
smanje strah ili neprijatna oseanja
Sposobnost pacijenta da se fokusira na odreen problem i da odrava
fokus na tom problemu
Sposobnost pacijenta da formira terapijski savez, to se odraava
kako u odnosu izmeu pacijenta i terapeuta, tako i u prethodnim odnosima pacijenta s drugim osobama Stepen prihvatanja odgovornosti
za promenu
Duinu trajanja problema odnosno poremeaja (pri emu krae trajanje ukazuje na vei stepen podobnosti za korienje kognitivne terapije)
Stepen razumevanja i prihvatanja kognitivnog terapijskog modela u
okviru kojeg se sprovodi kognitivna terapija.
Ovaj intervju nije naroito praktian za rutinsku kliniku

praksu, ali je pogodan u istraivake svrhe.
Tehnika primene
Kognitivna terapija je vremenski ograniena na odreen broj
terapijskih seansi (obino 12-20), koje se obino sprovode jednom do
dva puta nedeljno. Seanse traju jedan sat, fokusirane su na odreene
probleme i imaju vrstu strukturu, koja doputa odstupanja samo onoliko koliko je potrebno da se terapeut i pacijent dogovore o dnevnom
redu. Ovde je kljuna terapeutova uloga da ne dozvoli lutanja i prazan
hod, to znai da uvek treba da ima u vidu ta se nalazi u fokusu leenja i koji su njegovi ciljevi, pa da pacijenta, ako je potrebno, stalno
na to vraa.
Osim kroz terapijske seanse, kognitivna terapija se sprovodi i
preko domaih zadataka pacijenta, iji je cilj da prikupe podatke o
nainu razmiljanja, ponaanju i oseanjima pacijenta izmeu seansi,
280__________________________________________Vladan Starevic
vebanje novonauenih kognitivnih vetina i testiranje terapijskih hipoteza, od ega u velikoj meri i zavisi uspeh leenja.
Korienje tehnika kognitivne terapije poiva na analizi problema konkrektnog pacijenta s kognitivnog stanovita i na formulisanju
odgovarajuih ciljeva leenja. Mada se to tako na prvi pogled moda
ne ini, tehnike kognitivne terapije su strogo individualizovane, odnosno podreene su specifinostima i konceptualizaciji konkretnog pacijenta. To u stvari predstavlja neku vrstu radne hipoteze o etiopatogenezi poremeaja kod tog pacijenta, pa e i kognitivna terapija biti
uspena u meri u kojoj je u stanju da ovu hipotezu potvrdi. U tom
smislu je naroito vano ako se pacijent uveri da odreeni simptomi
postaju podnoljiviji ako on uspe da identifikuje i modifikuje svoje
automatske misli i da ispravi neke od kognitivnih distorzija.
Kognitivna konceptualizacija sluaja lii na bihejvioralnu analizu (u sklopu bihejvioralne terapije), naroito u onim delovima koji
se odnose na formulisanje inilaca koji odravaju poremeaj kod
konkretnog pacijenta i na koje se zbog toga usmerava najvei deo
terapijske panje. S kognitivnog stanovita, poremeaj odravaju i
maladaptivna ponaanja i greke u kognitivnoj obradi, ali se tokom
leenja vei znaaj pridaje promenama na kognitivnom planu nego
modifikaciji ponaanja; tavie, ortodoksni kognitivni terapeuti smatraju da odgovarajue kognitivne promene i dovode do eljenih promena u ponaanju, pa se zbog toga na ove poslednje i ne treba fokusirati. U praksi se, meutim, obino koriste kognitivne tehnike isto
kao i bihejvioralne, koje za cilj imaju promenu ponaanja.
Tehnike kognitivne terapije su ponekad obuhvaene pojmom
kognitivno restrukturisanje. Ono nije skup terapijskih postupaka koji
se na isti nain sprovode bez obzira na vrstu poremeaja i karak teristike pacijenta, ve u velikoj meri zavisi od ciljeva terapije oko
kojih su se prethodno dogovorili terapeut i pacijent, poto je terapeut
pacijentu izneo svoje vienje pacijentovog problema, odnosno kognitivni model poremeaja. Zbog toga to korienje istih tehnika kognitivne terapije moe izgledati veoma razliito u leenju razliitih poremeaja, a uz to, leenje razliitih poremeaja podrazumeva i korienje posebnih tehnika, najprimerenije je ilustrovati primenu kognitivne
terapije u konkretnom poremeaju, to e kasnije biti uinjeno na
primeru paninog poremeaja.
281
Ako se prisetimo da se opti ciljevi kognitivne terapije odnose

na identifikovanje, preispitivanje i menjanje negativnih automatskih
misli, kognitivnih distorzija i kognitivnih shema, preostaje da se pojasni na koji nain se to sprovodi u praksi. U principu, u tu svrhu se
to vie koristi sokratovsko preispitivanje (Beck i sar., 1979) koje
podrazumeva da se u tolerantnoj i kolaborativnoj atmosferi odnosa
izmeu pacijenta i terapeuta, otkrivaju, iznose i konfrontiraju stavovi,
verovanja i misli, to presudno utiu na pojavu i/ili odravanje pore meaja. Pri tome, pokazuje se na koji nain takvo razmiljanje dovodi
do emocionalnih poremeaja i traga se za alternativama koje bi zamenilc postojei, maladaptivni nain razmiljanja. Ovakvo, logiki zasnovano preispitivanje predstavlja sutinu kognitivne terapije i u najirem smislu, njenu najvaniju tehniku. U okviru toga, dalje se razli kuje
nekoliko optih komponenti u procesu kognitivne terapije: identifikovanje negativnih automatskih misli, traganje za alternativama,
korigovanjc kognitivnih distorzija i rad sa kognitivnim shemama.
Identifikovanje negativnih automatskih misli

Ponekad je veoma lako identifikovati negativne automatske
misli kod pacijenta: dovoljno je pitati ga o emu misli ili ta mu prolazi kroz glavu dok se oseca uplaeno ili depresivno. Na primer, pa cijent sa socijalnom fobijom tada moe da kae da mu je u glavi stal no
misao da e da ispadne glup, dok depresivni pacijent misli da je
uzaludno sve to ini i da nita nema smisla.
U veini sluajeva nije ba tako jednostavno razotkriti negativne
automatske misli. Pacijenti izjavljuju da ne mogu niega da se sete ili
da im je razum blokiran, a glava prazna dok na primer, doivljavaju
napad panike. Tada valja primeniti posebne tehnike koje omoguavaju
pristup automatskim mislima.
Na primer, pacijenta treba pitati staje najgore ili najstranije to
mu se moe dogoditi dok je u stanju straha ili depresije. Drugim pa cijentima treba sugerisati da se izloe neprijatnoj situaciji kako bi se
podsetili negativnih misli koje im padaju na pamet, a kojih u relativnoj bezbcdnosti tcrapeutove ordinacije ne mogu da se sete: esto se
dogaa da ve sama ta sugestija, i bez izlaganja, pacijentu pomogne
da prizove odgovarajue automatske misli. Nekim pacijentima je pot-
282______________________________________________Vladan Starevi
rebno aktivno zamiljanje odreenih situacija da bi mogli da identifikuju svoje automatske misli.
Traganje za alternativama
Poto su terapeut i pacijent identifikovali jednu ili vie automat skih misli, sledei korak je da se nau alternativne misli koje bi mogle
da zamene automatske. U tom procesu, terapeut i pacijent najpre vode
sokratovski dijalog o automatskim mislima. Na emu se one zasni vaju? Da li se mogu opravdati, i u kojoj meri? Mogu li se automatske
misli odbraniti na logikoj osnovi?
Kada se pacijent uveri da su automatske misli logiki neodrive,
iracionalne i bez ikakvog razumnog pokria, spreman je da razmilja
0 alternativnim nainima posmatranja, tumaenja ili razumevanja iste
situacije, pojave ili problema. U tome mu u poetku pomae terapeut,
koji ga kasnije sve vie podstie da sam trai alternative.
Da bi pacijent jo bolje shvatio prednost alternativa i na kraju ih
1 sam prihvatio, trai se od njega da za svaku relevantnu situaciju na
pie automatsku misao, potom da oceni stepen verovanja (0-100%) u
tu misao, kao i intenzitet (0-10) odgovarajueg neprijatnog oseanja
koje se pojavilo uz tu automatsku misao - a da potom napie jednu ili
vie alternativnih misli za svaku automatsku i da na isti nain oceni
stepen verovanja u te misli i intenzitet neprijatnog oseanja koje ih je
pratilo. Manje izraeno neprijatno osecanje (ili ak iezavanje nep
rijatnog oseanja) posle alternativne misli nateralo bi i poslednjeg
skeptika da prihvati alternativu.
Poto proe nekoliko ovakvih ciklusa briljivo evidentiranih traganja za alternativama i samoubeivanja da alternative imaju pred nost, pacijent moe da ne samo identifikuje negativne automatske misli
bre, nego da usvoji alternative i bez voenja posebne evidencije.
Korigovanje kognitivnih distorzija

U cilju identifikovanja i korigovanja specifinih kognitivnih
distorzija vodi se sokratovski dijalog na isti nain kao kada se traga za
alternativama koje treba da zamene negativne automatske misli.
Kognitivna psihoterapija________________________________________283
Rad sa kognitivnim shemama

Kao to je ve naglaeno, najtei i najambiciozniji zadatak u
kognitivnoj terapiji je identifikovanje i menjanje kognitivnih shema.
Izvesno je da se u okviru standardne kognitivne terapije koja ima 1220 seansi tokom perioda od 2-3 meseca, kognitivne sheme mogu tek
dotad. Drugim recima, za rad sa kognitivnim shemama je potrebno
vie vremena, kao i jaa motivacija pacijenta. Tokom poslednjih godina su napravljeni posebni programi kognitivne terapije koji su
fokusirani na kognitivne sheme, pa se zbog toga izvode tokom dueg
vremenskog perioda i to obino kod pacijenata ija je glavna psihopa tologija u domenu poremeaja linosti. Naravno, ovi oblici kognitivne
terapije se bitno razlikuju od uobiajene kognitivne terapije i pribliavaju se psihoterapiji iji su ciljevi strukturne promene, odnosno rekonstruktivni zahvati na nivou linosti.
Ilustracija primene tehnika kognitivne terapije u teenju

paninog poremeaja
A. Kognitivni model paninog poremeaja
Prema kognitivnoj teoriji koju je koncipirao Klark (1986, 1988),
napadi panike se pojavljuju kao rezultat pogrenog, katastrofinog,
tumaenja telesnih senzacija. Zaarani krug je mehanizam koji dovodi
do napada panike i najee poinje simptomom hiperfunkcije ili
disfunkcije vegetativnog nervnog sistema (lupanje srca, nedostatak
vazduha, nesvestica). Meutim, bilo koja telesna senzacija moe da
postane predmet pogrenog tumaenja, naroito ako je nastala naglo.
Ova telesna zbivanja se tumae kao znak tekog, neposredno i/ili vi talno ugroavajuceg oboljenja ili stanja (infarkt miokarda, uguenje,
gubitak svesti, cerebrovaskularni insult, ludilo), to izaziva ili poja ava strah i dovodi do pojave novih telesnih simptoma (korelata
straha). Ti simptomi se opet pogreno tumae kao jo vei izvor
opasnosti i znak pretee katastrofe i tako se zatvara zaarani krug, jer
strah tada poprima preplavljujui karakter i dolazi do napada panike.
284__________________________________________Vladan
Starevi
Prema kognitivnoj teoriji (Clark, 1988; Wells, 1990; Salkovskis,
1991), za odravanje paninog poremeaja su presudni sledei inioci:
1. Selektivna panja u odnosu na telesna zbivanja, to moe da
snizi prag na kojem se opaaju telesne senzacije, kao i da pojaa
njihov intenzitet.
2. Sigurnosno ponaanje (ili potapalice), ija je svrha da sprei
da se dogodi telesna katastrofa, a u stvari spreava pacijenta da se
uveri da opasnosti nema. Na primer, pacijenti koji slabost u nogama
pogreno tumae kao znak da e pasti, esto se za vreme napada
panike oslanjaju o zid, pridre uz nekoga ili sednu i pogreno veruju
da ih je upravo to spasio od sigurnog pada.
3. Izbegavanje situacija koje izazivaju simptome straha, kao to
su guva ili fiziki zamor, takoe spreava pacijenta da doivi strah i
da se uveri da to ne dovodi ni do kakve katastrofe.
B. Ciljevi kognitivne terapije paninog poremeaja
Najvaniji specifini ciljevi kognitivne terapije paninog
poremeaja mogu da se formuliu na sledei nain:
1. Prestanak pogrenog tumaenja telesnih senzacija;
2. Iezavanje pogrenih verovanja o strahu;
3. Prestanak izbegavanja i korienja razliitih oblika sigurnos
nog ponaanja;
4. Iezavanje straha od telesnih senzacija, somatskih korelata
straha i simptoma napada panike.
Meu ciljevima leenja se ne nalazi iezavanje napada panike,
to je u skladu sa osnovnim postulatom kognitivne terapije da je
vanija adekvatna (ispravna) kognitivna obrada simptoma od njihovog
potpunog iezavanja. Osim toga, pokuaj kontrole, tj. iezavanja
simptoma, bio bi jo jedan oblik sigurnosnog ponaanja: ako je cilj
leenja da pacijent vie ne veruje da su simptomi opasni, zato bi on
trebalo da koristi tehnike pomou kojih se ublaavaju simptomi?
tavie, ako bi pacijent nauio da primenjuje te tehnike, moda bi se
nehotice podralo i uvrstilo njegovo verovanje da su simptomi opasni,
te daje zato veoma vano da se oni dre pod kontrolom.
C. Postupci u sklopu kognitivne terapije paninog poremeaja
Prvi korak u kognitivnoj terapiji paninog poremeaja jeste razumevanje relevantnih pojava kod konkretnog pacijenta, kako bi terapeut i pacijent konstruisali pacijentov sopstveni zaarani krug koji
285
se nalazi u osnovi njegovih napada panike. To znai daje neophodno

da terapeut od pacijenta dobije detaljne podatke o:
1. Telesnim senzacijama koje on doivljava;
2. Prirodi pogrenih tumaenja telesnih senzacija i stepenu pa
cijentovog vcrovanja u ispravnost tih tumaenja;
3. Oblicima sigurnosnog ponaanja i izbegavanja kojima pa
cijent pribegava.
Na primcr, pacijent koji doivljava lupanje srca, tumai ga kao
znak da mu je srce ozbiljno bolesno, zbog ega izbegava svaki, pa i
najmanji fiziki napor.
Na osnovu ovih podataka, terapeut moe da razume redosled u
pojavi specifinih fenomena u sklopu pacijentovog zaaranog kruga.
Taj redosled uvek ima tri elementa: 1) telesne senzacije; 2) negativne
misli o telesnim senzacijama (njihovo pogreno tumaenje); 3) emocionalnu reakciju (strah). Zaarani krug nastaje zato to poslednji
(trei) element pojaava prvi, te se obrazac moe prikazati na sledei
nain:
TELESNE SENZACIJE -> NEGATIVNE MISLI ->
EMOCIONALNA REAKCIJA - TELESNE SENZACIJE -> NEGATIVNE MISLI -> EMOCIONALNA
REAKCIJA -> TELESNE SENZACIJE - itd.
Pacijenti se instruiraju da briljivo vode evidenciju (dnevnik) o
telesnim senzacijama, negativnim mislima koje ih prate i emocionalnoj reakciji na negativne misli, kao i o napadima panike, situacijama u
kojima su se oni dogodili i eventualnim situacijama koje su dovele do
napada. Takva evidencija je od velike koristi i pacijentu i terapeutu,
jer im prua podatke na osnovu kojih mogu bolje da se uoe pogrena
tumaenja telesnih senzacija, kao i reakcije na takva tumaenja. Osim
toga, pomou dnevnika se prati tok terapije i procenjuje njena efikasnost.
Terapeut treba da insistira da pacijent odustane od sigurnosnog
ponaanja i izbegavanja, da bi samog sebe uverio kako simptomi i
strah nisu opasni. Da bi se to postiglo, pacijent najpre treba da idenUlikuje. siguvrvosua ponaanja koja koristi, u konkretnim situacijama i
za vreme napada panike. Uloga terapeuta je da pacijentu potom po kae na koji nain sigurnosna ponaanja smetaju da se postigne glavni
Vladan Starevi
ilj leetlja - prestanak verovanja da su simptomi i strah opasni. Na

primer, ako pacijent za vreme napada panike duboko die ili urno
izlazi napolje na sve vazduh, vano je da mu se posle odgovarajue
analize objasni da se on tako ponaa zbog pogrenog verovanja da e
se zbog respiratornih simptoma uguiti. Samo ako odustane od takvog
ponaanja, pacijent e moi sebi da dokae kako ono i nije potrebno,
jer se to ega se on najvie boji - uguenje - nee ni tada dogoditi.
Da bi terapeut nagovorio pacijenta da sprei sebe u pribegavanju
sigurnosnom ponaanju, mogu se koristiti metaforiko-hiperboliki
primeri i ciljati na logiko rasuivanje pacijenta. Vels (Wells, 1997)
navodi primer verovanja u vampire. Osobe koji imaju takva verovanja
boje se da spavaju i da bi se obezbedile od nonog napada vampira,
stave oko vrata ogrlicu od belog luka. Njihovo rezonovanje je jed nostavno: poto niko nikada nije video vampire, beli luk mora biti
efikasan (protiv vampira). Da li e (i kako) ovakve osobe ikada otkriti
da vampiri u stvari ne postoje? Jedino ako prestanu da koriste beli luk.
Analogno tome, pacijent se podstakne na razmiljanje o tome kako da
sebe uveri da napadi panike nisu opasni - to moe da uini ako
odustane od ponaanja koje je ekvivalentno stavljanju belog luka.
Poto pacijent shvati mehanizam zaaranog kruga koji lei u osnovi njegovih paninih napada, korisno je da se primene bihejvioralni
eksperimenati (Clark and Beck, 1988). Oni se izvode izazivanjem specifinih senzacija koje se doivljavaju tokom napada panike kod konkretnog pacijenta, s ciljem da on prestane da ih pogreno tumai i da
posumnja u ispravnost svojih verovanja.
Bihejvioralni eksperimenti se najee sprovode hiperventilacijom zato to se na taj nain mogu izazvati brojni simptomi koji karakteriu napade panike: nesvestica, vrtoglavica, depersonalizacija/derealizacija, vreli talasi, ubrzan rad srca, poremeaji vida i paradoksalni
nedostatak vazduha. Pri produenoj hiperventilaciji, ti simptomi se
gube. Od pacijenta se pri tome zahteva da se ponaa na odreen nain
kako bi se uverio da mu se nee dogoditi ono ega se najvie plai,
recimo pad ili gubitak svesti. Na primer, od pacijenta se trai da to
due hiperventilira (i da izazvani simptomi budu to jai), da se pri likom hiperventilacije kree po pravoj liniji ili da stoji, pa ak i ska kue na jednoj nozi. Izostanak oekivane katastrofe i pod tim okolnostima je za pacijenta moan, veoma uverljiv dokaz da pogreno tu mai i doivljava odgovarajue telesne senzacije.
287
Bihejvioralni eksperimeni se mogu izvoditi i izazivanjem drugih

simptoma, to zavisi od telesnih senzacija kojih se pacijent najvie
plai i/ili koje pogreno tumai, kao i od toga ta pacijent izbegava ili
koja sigurnosna ponaanja ispoljava. Na primer, ako pacijent pogreno
tumai lupanje ili ubrzan rad srca ili nelagodnost u predelu grudi i
zbog toga izbegava gotovo svaku fiziku aktivnost, moe sebe da podvrgne fizikom naporu.
Voenje evidencije o promenama u nainu tumaenja telesnih
senzacija i u odgovarajuim verovanjima pre i posle izvoenja bihejvioralnih eksperimenata, kao i pre i posle odustajanja od sigurnosnog
ponaanja, korisno je da bi se procenila efikasnost bihejvioralnih eksperimenata i drugih terapijskih postupaka i pratio napredak u terapiji.
Da bi se postigao isti cilj - odustajanje pacijenta od pogrenih
tumaenja telesnih senzacija i pogrenih verovanja - u kognitivnoj te rapiji paninog poremeaja se koriste i konfrontacije. Uspena primena ove tehnike zavisi kako od podrobnog poznavanja onoga ega
se pacijent najvie plai, tako i od dobrog razumevanja razloga na ko jima poivaju pacijentova pogrena tumaenja i verovanja. Konfrontacije se sprovode preispitivanjem dokaza za verovanja koja pacijent
ima u odnosu na simptome i strah, uzimanjem u obzir alternativa u
nainu razmiljanja i analiziranjem argumenata za i protiv specifinih
verovanja i stavova. Na primer, pacijentima se postavljaju ovakva pitanja:
Kako znate da e panika dovesti do smrtnog ishoda?
Na koji nain e panika da Vas ubije?
Zato mislite da panika moe da prouzrokuje smrt?
Cilj ovakvih konfrontacija jeste da pacijentu ukazu na greke u
nainu razmiljanja i zakljuivanja. Najee greke kod pacijenata s
paninim poremeajem su proizvoljno zakljuivanje i katastrofino
tumaenje, a pojavljuju se u sklopu negativnih automatskih misli o
strahu, napadima panike i njihovim posledicama. Tipini automatski
kognitivni obrazac pacijenata s paninim poremeajem ukljuuje stal no straljivo anticipiranje budunosti, uz zapitkivanje po tipu "ta
ako"? (ta ako mi pozli? ta ako doivim paniku? ta ako se naem u
guvi u autobusu i ne mogu da izaem? ta ako se onesvestim, a nema
nikoga da mi pomogne?).
Ukazivanje na alternative u nainu razmiljanja pomae pacijentu
da sopstveni problem sasvim drugaije sagleda i da izmeni svoja
pogrena verovanja. To moe imati dramatine terapijske efekte. Ovo
288_____________________________________________Vladan Starevi
se vidi kada se pacijentu objasni da ne moe umreti od srca zbog

velikog straha (panike) ili stresa, ve samo ako je srce prethodno obolelo ili kada se pacijentu saopti da za vreme napada panike ne moe
da izgubi svest, jer mu tada obino poraste krvni pritisak, a do kolabiranja dolazi samo prilikom naglog pada krvnog pritiska.
Argumentima pacijenta u prilog njegovim pogrenim verovanjima terapeut moe da suprotstavi kontra-argumente. Ako pacijent
tvrdi da se umire od jakog straha, treba mu navesti primer osoba
(vojnici ili policajci) koje su esto izloene stresu i sigurno doivlja vaju
strah, a od toga ipak ne umiru. Slino tome, ako pacijent veruje da od
ubrzanog rada srca moe da dobije infarkt, terapeut moe da ga podseti
da je ubrzan rad srca normalna pojava u nekim prepoznat ljivim
situacijama, kao to je seksualni odnos, kada pacijent verovatno ni ne
pomilja na smrt kao na ishod tahikardije.
U kognitivnoj terapiji paninog poremeaja mogu da se koriste i
tehnike vizualizacije, odnosno aktivno, a katkad i od strane terapeuta
voeno zamiljanje ishoda kojeg se pacijent najvie boji. Ovaj vid
paradoksalne intervencije moe biti naroito efikasan u leenju pacije nata sa tvrdokornim i na promenu veoma otpornim verovanjima.
Pacijenti se ue i da identifikuju i koriguju i ostale greke koje
mogu da ine u procesu miljenja: razmiljanje u dihotomijama, isk ljuivost, preterano uoptavanje, magijsko razmiljanje, hipertrofisanje svega to potvruje pogrena verovanja i zanemarivanje svega
onoga to nije u saglasnosti sa takvim verovanjima, proizvoljno predvianje, perfekcionistiko nepodnoenje neizvesnosti i u skladu s tim,
verovanje da postoji daleko vie pravila i reda u nesavrenom i neu reenom svetu, itd.
Tekoe koje se pojavljuju u toku leenja

Kognitivna terapija ima specifine zahteve od pacijenata, koji
mogu da se pojave kao problem tokom leenja. Prvo, kognitivna terapija zahteva da pacijent bude intelektualno angaovan u meri u kojoj
na to moda nije navikao. Dok bi psihoanalitiari tu sposobnost
verovatno podveli pod termin introspektivnost, kognitivni terapeuti
veoma eksplicitno istiu da je za uspeh leenja kljuno da pacijent
prati svoje misaone tokove, da neprestano preispituje svoje stavove i
288______________________________________________Vladan Starevi
se vidi kada se pacijentu objasni da ne moe umreti od srca zbog

velikog straha (panike) ili stresa, ve samo ako je srce prethodno obolelo ili kada se pacijentu saopti da za vreme napada panike ne moe
da izgubi svest, jer mu tada obino poraste krvni pritisak, a do kolabiranja dolazi samo prilikom naglog pada krvnog pritiska.
Argumentima pacijenta u prilog njegovim pogrenim verovanjima terapeut moe da suprotstavi kontra-argumente. Ako pacijent
tvrdi da se umire od jakog straha, treba mu navesti primer osoba
(vojnici ili policajci) koje su esto izloene stresu i sigurno doivljavaju
strah, a od toga ipak ne umiru. Slino tome, ako pacijent veruje da od
ubrzanog rada srca moe da dobije infarkt, terapeut moe da ga podseti
da je ubrzan rad srca normalna pojava u nekim prepoznat ljivim
situacijama, kao to je seksualni odnos, kada pacijent verovatno ni ne
pomilja na smrt kao na ishod tahikardije.
U kognitivnoj terapiji paninog poremeaja mogu da se koriste i
tehnike vizualizacijc, odnosno aktivno, a katkad i od strane terapeuta
voeno zamiljanje ishoda kojeg se pacijent najvie boji. Ovaj vid
paradoksalne intervencije moe biti naroito efikasan u leenju pacije nata sa tvrdokornim i na promenu veoma otpornim verovanjima.
Pacijenti se ue i da identifikuju i koriguju i ostale greke koje
mogu da ine u procesu miljenja: razmiljanje u dihotomijama, iskljuivost, preterano uoptavanje, magijsko razmiljanje, hipertrofisanje svega to potvruje pogrena verovanja i zanemarivanje svega
onoga to nije u saglasnosti sa takvim verovanjima, proizvoljno pred vianje, perfekcionistiko nepodnoenje neizvesnosti i u skladu s tim,
verovanje da postoji daleko vie pravila i reda u nesavrenom i neu reenom svetu, itd.
Tekoe koje se pojavljuju u toku leenja

Kognitivna terapija ima specifine zahteve od pacijenata, koji
mogu da se pojave kao problem tokom leenja. Prvo, kognitivna tera pija zahteva da pacijent bude intelektualno angaovan u meri u kojoj
na to moda nije navikao. Dok bi psihoanalitiari tu sposobnost
verovatno podveli pod termin introspektivnost, kognitivni terapeuti
veoma eksplicitno istiu da je za uspeh leenja kljuno da pacijent
prati svoje misaone tokove, da neprestano preispituje svoje stavove i
289
da sebe stalno konfrontira sa sopstvenim zabludama i predrasudama.
Drugim recima, to oznaava kontinuiranu intelektualnu aktivnost, pa i
napor, za ta neki pacijenti nisu spremni.
Drugo, kao i u bihejvioralnoj terapiji, pacijent treba da nae
optimalnu ravnoteu izmeu aktivnosti i pasivnosti, izmeu sopstvene
inicijative i sluanja tcrapeutovih instrukcija. Ako se ve na samom
poetku leenja pacijentu ne objasni priroda kognitivne terapije i
uloga koja mu je namenjena u terapijskom procesu, pacijent moe da
bude zbunjen. Neki pacijenti i pored toga imaju otpor, jer im se
kognitivna terapija moe uiniti suvie direktivnom ili pak suprotno,
imaju utisak da se od njih trai da budu previe aktivni.
Poseban problem moe da predstavlja krut stav terapeuta u smislu
da je dovoljno primeniti odgovarajuu tehniku, a da ishod leenja onda
zavisi samo od pacijentove spremnosti da tu tehniku sam koristi.
Veina kognitivnih terapeuta danas smatra da terapijska tehnika bez
odgovarajueg terapijskog odnosa nee dati eljene rezultate, bez
obzira koliko je ona inae (kod drugih pacijenata) efikasna. Meutim,
kognitivni terapeuti jo nisu sasvim jasno odredili kakav treba da bude
odnos izmeu pacijenta i terapeuta da bi terapijske tehnike dale eljene
rezultate. Oko prirode tog odnosa se vode polemike, dobrim delom
zato to u insistiranju na terapijskom odnosu, neki kognitivni terapeuti
vide pretnju po identitet ovog oblika leenja.
U svakom sluaju, terapeut nee da postigne eljeni efekat ako
pacijentu netaktino objanjava da on razmilja na potpuno pogrean
nain i da gotovo sve to on misli i radi treba da se menja. Takav stav
je uvredljiv i razumljivo je to kod veine pacijenata prua veliki otpor. Zbog toga je vano kada se na poetku leenja objanjava ta su
ciljevi terapije, predoiti pacijentu da se promena naina na koji on
razmilja, tumai i/ili zakljuuje odnosi iskljuivo na ono to je u
direktnoj vezi sa poremeajem ili problemima zbog kojih se pacijent i
obratio za pomo i leenje.
Neki kognitivni terapeuti imaju precenjenu ideju u pogledu
dometa tehnika koje koriste. Samo zato to se terapeut poziva na racionalno miljenje i logiko prosuivanje, ne mora da bude dovoljno
da pacijent uvidi kako je u zabludi i da se onda te zablude odrekne.
Ponekad je sklonost da se razmilja na stari nain jaa od terapeutovih
neoborivih logikih dokaza da pacijent grei. Umesto da se ljuti na pacijenta ili da ga proglaava tvrdoglavim ili neizleivim, terapeut treba
290____________________________________________Vladan Starevi
da uzme u obzir mogunost da je pacijent, u stvari, u pravu. Na primer, u toku leenja paninog poremeaja, pacijenti mogu dugo vremena da i dalje pogreno tumae telesne senzacije. Neretko, oni
veruju da svaki sledei napad panike moe biti fatalan, jer ih vie nee
pratiti srea. To to su preiveli sve dosadanje napade, ne znai da e
preiveti i sledei. Ili, kako bi rekli filosofi, to to sunce izlazi svakog
jutra, ne predstavlja logian dokaz da e ono izai i sutra. Ako je to
tako sa izlaskom sunca, zato onda uporno oekivati od paninih
pacijenata da se odreknu verovanja da su napadi panike za njih opa sni? Ko moe da im da garanciju da su napadi bezazleni?
Ponekad je tekoa upravo u interakciji izmeu opsesivnog ili
omnipotentnog terapeuta koji suvie veruje u mo terapijske tehnike i
isto tako opsesivnog ili bar prkosnog pacijenta koji prihvata i trai samo savrene dokaze (po principu "Verovau ti samo ako me ubedi").
U radu s takvim pacijentima, terapeut mora da popusti utoliko to e
da odustane od daljeg ubeivanja. Nain razmiljanja ovakvih pacijenata je crno-beli, pa oni terapeutu ili veruju ili ne veruju. Ukoliko je
jasno da terapeutu ne veruju, nikakva ubeivanja i ponovna izvoenja
dokaza nee pomoi. Ako pak, terapeut promeni taktiku i odustane od
ubeivanja, postoji mogunost da takvi pacijenti naglo promene svoj
odnos i ponu da veruju terapeutu.
Zbog vremenski ogranienog trajanja kognitivne terapije, mogu
da se pojave tekoe pred kraj terapije. Pacijenti koji su tokom leenja
dobro napredovali, odjednom saoptavaju da im se stanje pogoralo.
Mnogi kognitivni terapeuti ne znaju kako da se nose sa problemom
zavravanja terapije i odvajanja (koje se ne odnosi samo na pacijenov
strah od zavretka leenja, ve i na terapeutovu nelagodnost da stavi
taku). U takvim sluajevima je vano da terapeut razume sutinu
pacijentovog (ili svog) otpora i da bude to fleksibilniji u nainu razreavanja tog problema. To znai da ako proceni da su razmere problema znaajne, terapeut valja da sa pacijentom otvoreno razgovara o
njegovim oseanjima u vezi sa zavretkom leenja i da mu pomogne
da ih prebrodi. istota kognitivne terapije nee biti ugroena ako se
terapija nastavi i izvan unapred predvienog vremenskog okvira. Ako
se terapeut na to odlui, vano je da sa pacijentom postigne dogovor o
trajanju i ciljevima tih dodatnih seansi. Pri svemu tome, kljuno je da
pacijent razume zato se u kognitivnoj terapiji insistira na jasnim cilje vima leenja i na ogranienom trajanju terapije - pacijente ponekad
291
treba potseati da je cilj da ne postanu zavisni od terapeuta, da se vie

oslanjaju na sebe i da budu u stanju da sebi prue istu onu pomo koju
im je tokom terapije pruao terapeut.
Kada je u pitanju voenje evidencije o sopstvenim oseanjima,
mislima i stavovima, pri primeni kognitivne terapije mogu da se po jave isti otpori kao i kada se koriste tehnike bihejvioralne terapije.
Ako terapeut proceni da takav otpor nije deo opteg otpora pacijenta
prema zahtevima leenja, on moe da se posmatra kao kulturoloki fe nomen. U naoj kulturi se vie podstie, pa i ceni, globalni utisak,
koji, naravno, moe da bude pogrean. Pacijentu valja objasniti zato
je vano da vodi dnevnik, odnosno evidenciju o svojim mislima i oseanjima i praktino mu pokazati kako se to radi. Ako pacijent i dalje
ne moe da prihvati taj aspekt leenja, nije preporuljivo da se na
tome po svaku cenu insistira. Umesto voenja evidencije po pravilima
kognitivne terapije, vano je da terapeut o zbivanjima kod pacijenta
izmeu terapijskih seansi stekne sliku koja je primerena pacijentovim
mogunostima da tu sliku doara.
Svaki oblik leenja koji zahteva od pacijenata da sebi izazovu
simptome kojih se boje, moe da rauna na otpore. Kognitivna tera pija nije izuzetak od tog pravila i to se odnosi naroito na tehnike kao
to su bihejvioralni eksperimenti. Da bi pacijenti savladali otpor i bili
vie motivisani da koriste ovu tehniku, veoma je vano da dobiju odgovarajue objanjenje smisla i vanosti bihejvioralnih eksperimenata.
Zbog straha od simptoma koji se izazivaju prilikom bihejvioralnih
eksperimenata, pacijenti mogu da sabotiraju svoje leenje korienjem
razliitih obrazaca sigurnosnog ponaanja tokom samih eksperimenata.
Potencijalni problem je i kombinovanje kognitivne terapije sa
farmakoterapijom, jer je veina kognitivnih terapeuta protiv toga,
zbog toga to veruju da lekovi ometaju proces usvajanja novih vetina
tokom terapije. Meutim, esto se u praksi istovremeno koriste lekovi
i pojedine tehnike kognitivne terapije i nema pouzdanih pokazatelja
da je takvo kombinovanje tetno.
Ne postoje precizni podaci o tome koliko pacijenata zbog ovih i
drugih tekoa odustaje od leenja kognitivnom terapijom. Izvesno je
da e procenat takvih pacijenata biti manji ako je izbor pacijenata za
leenje kognitivnom terapijom paljiviji i ako se vodi vie rauna da
se pacijenti na samom poetku leenja bolje pripreme za zahteve koje
pred njih postavljaju tehnike kognitivne terapije.
292_________________________________________
Vladan Starevic
Efikasnost
Ispitivanju efikasnosti kognitivne terapije pridaje se ista panja
kao i istraivanju efikasnosti bihejvioralne terapije. Jedan broj istraivanja usmerio se samo na kognitivnu terapiju i njene tehnike, dok su
druga istraivanja (vei broj) ispitivala efikasnost kombinovanja tehnika kognitivne i bihejvioralne terapije.
Kao to je ve naglaeno, kognitivna terapija sama ili zajedno sa
tehnikama bihejvioralne terapije, pokazala je naroitu efikasnost u
leenju stanja straha, najvie paninog poremeaja, a potom generalizovanog stanja straha i socijalne fobije. Nekoliko istraivanja (Beck i
sar., 1992; Clark i sar., 1994; Ost and Westling, 1995; Arntz and van
den Hout, 1996) pokazalo je da je kognitivna terapija veoma efikasna
u leenju paninog poremeaja, jer je 74-94% pacijenata bilo bez
napada panike po zavretku uobiajenog tretmana koji je trajao 12 do
16 seansi. Uz to, ovi efekti (iezavanje napada panike) zadravali su
se i godinu dana po okonanju terapije u 76-89% pacijenata. Efekti
kognitivne terapije traju due od efekata farmakoterapije, pa se po zavretku leenja rede pojavljuju recidivi (Clark i sar., 1994).
Rezultati istraivanja su neto manje impresivni za generalizovano stanje straha, ali oni pokazuju da je kombinovanje kognitivne te rapije sa relaksacijom dalo bolje rezultate nego leenje samo relaksacijom, drugim tehnikama bihejvioralne terapije, suportivnom psihoterapijom i/ili farmakoterapijom (Power i sar., 1990; Butler i sar., 1991;
Borkovec and Costello, 1993). U studijama je 42-62% pacijenata sa
generalizovanim stanjem straha pokazalo kliniko poboljanje posle
primene kognitivno-bihejvioralne terapije.
U leenju socijalne fobije, dobre rezultate je pokazala grupna
kognitivno-bihejvioralna terapija (sa znaajnim poboljanjem registrovanim kod 61-81% pacijenata). Ova modifikacija kognitivno-bihejvioralne terapije, prilagoena pacijentima sa socijalnom fobijom, sastoji
se od tehnika kognitivne terapije koje se primenjuju u grupi i siste matskog izlaganja socijalno-fobinim situacijama (Heimberg i sar., 1990).
Mada je kognitivna terapija istorijski vezana za primenu u depresiji, danas se ista kognitivna terapija retko koristi u leenju depresije, i to uglavnom lakih oblika. Istraivanja ukazuju da su kogni tivno-bihejvioralna i interpersonalna psihoterapija efikasni terapijski
Kognitivna psihoterapija_______________________________293
modaliteti u leenju depresije. Ponekad se jo bolji rezultati u leenju

depresije mogu postii kombinovanjem ovih oblika psihoterapije sa
antidepresivom.
Kognitivna terapija se ve uveliko koristi u kombinaciji sa tehnikama bihejvioralne terapije u leenju posttraumatskog poremeaja i
opsesivno-kompulzivnog poremeaja, kao i u leenju poremeaja ishrane, pri emu je ta kombinacija pokazala izvcsnu efikasnost u neto
manjem broju sprovedenih istraivanja. Mada je to teko da se precizno izmeri, izgleda da su kognitivne komponente u kombinovanoj
terapiji manje znaajne za leenje post-traumatskog poremeaja i op sesivno-kompulzivnog poremeaja, dok veu ulogu imaju u leenju
bulimije nervoze. Naravno, ta situacija zahteva dalja istraivanja, koja
bi otkrila najefikasnije komponente psihoterapijskog paketa kojim se
lece pacijenti sa razliitim poremeajima.
Podaci o efikasnosti kognitivno-bihejvioralne terapije u leenju
drugih poremeaja nisu dovoljni da bi se pouzdano sagledalo mesto
ovog terapijskog modaliteta u njihovom leenju. Ipak, dosadanja
istraivanja ukazuju da kognitivno-bihejvioralna terapija ima izvesnu
ulogu u leenju nekih oblika hipohondrije i drugih somatoformnih poremeaja, kao i u leenju pojedinih seksualnih disfunkcija, alkoholizma
i drugih bolesti zavisnosti. Vrednovanje efekata kognitivno-bihejvioralne terapije u leenju ovih poremeaja je esto oteano injenicom
da se pacijenti sa tim poremeajima paralelno lece i lekovima i/ili
drugim, manje specifinim psihoterapijskim modalitetima (na primer,
suportivnom psihoterapijom).
to je tei psihiki poremeaj (na primer, ako je re o psihozi),
to je uloga kognitivne terapije i njenih tehnika vie u psihijatrijskoj re habilitaciji i pomaganju pacijentima koji se nalaze u remisiji da spree
recidive ili da bar prepoznaju prve znake pogoranja. Ta uloga nije zanemariva, ali ju je veoma teko odvojiti od rezultata farmakoterapije
kojom se istovremeno lece bezmalo svi takvi pacijenti.
Edukacija
Formalna edukacija iz kognitivne terapije obavlja se u nekoliko
centara u svetu. Ta edukacija obino traje nekoliko godina i budui
terapeuti su uglavnom posveeni usavravanju terapijskih tehnika,
294______________________________________________Vladati Starevi
boljem upoznavanju sa teorijom, praktinom radu s pacijentima uz

superviziju - i veoma esto, istraivanjima.
Veina terapeuta koji svoju primarnu orijentaciju oznaava kao
kognitivnu ili kognitivno-bihejvioralnu, ne prolazi kroz takvu edukaciju. Oni se obino edukuju pohaanjem nekoliko kurseva koje vode
kognitivni terapeuti sa duom edukacijom. Kvalitet tih kurseva i
zahtevi u odnosu na njihove polaznike obino variraju, pa je i zbog
toga teko uniformisati takvu edukaciju. Da bi se terapeut kvalifikovao da primenjuje kognitivnu terapiju, bilo bi neophodno da osim
odgovarajueg teorijskog znanja, on proe kroz minimalan broj sati
terapije pod supervizijom.
Postoji tendencija da se tehnike kognitivne terapije naue iz
knjiga. Mada je za pohvalu svaki pokuaj da se psihoterapijske teh nike demistifikuju, ipak valja biti oprezan ako je iskustvo terapeuta sa
kognitivnom terapijom uglavnom preko knjiga. Tehnike kognitivne
terapije jesu u velikoj meri strukturisane i mogu da se naue iz knjiga,
ali je kljuna njihova odgovarajua primena u praksi. Osim toga, kao
to je poznato, postoje aspekti psihoterapije koji ne mogu da se naue
ni iz jedne knjige i koji su iskustvenog karaktera. To se pre svega
odnosi na razne nijanse odnosa izmeu pacijenta i terapeuta koje se
dozive tek u direktnom radu s pacijentima.
Nije poznato da li je mogue i kognitivnu terapiju prevesti preko
profesionalnih granica isto tako kao i tehnike bihejvioralne terapije.
Ipak, ini se da je to tee kada je u pitanju kognitivna terapija, zbog
veih zahteva koje ovaj oblik leenja postavlja pred oba uesnika u
terapijskom procesu.
Zakljuak
Kognitivni model psihopatologije i kognitivna terapija dobrim
delom duguju svoju popularnost jednostavnom objanjavaju kompleksnih psihikih fenomena i korienjem terapijskih tehnika koje su
pristupane, relativno lako mogu da se naue i daju dobre rezulate.
Svi elementi koji su pomogli bihejvioralnoj terapiji da postane jedan
od dominantnih psihoterapijskih pravaca, isto tako pomau i kognitiv-
295
noj terapiji, ali deluju jo bre, delimino i zato to je put ve preden

tokom razvoja bihejvioralne terapije.
Za razliku od bihejvioralne terapije, privlanost kognitivne teorije i terapije nalazi se u veoj otvorenosti prema drugim pravcima u
psihijatriji i psihoterapiji, kao i prema drugim disciplinama uopte.
Kognitivna teorija i terapija se doivljavaju kao mnogo fleksibilnije i
manje dogmatine. Zbog toga se mnogi terapeuti ija je osnovna ori jentacija drugaija, mogu bez veih tekoa prepoznati u sistemu
kognitivne teorije i terapije i usvojiti ga, delimino ili u potpunosti.
Imajui to u vidu, ne udi to su kljuni doprinosi integraciji u psiho terapiji potekli upravo iz okrilja kognitivne terapije.
Kognitivni model psihopatologije i iz njega izvedena terapija
bolje objanjavaju mehanizme preko kojih dolazi do poremeaja i
naroito, mehanizme pomou kojih se poremeaji odravaju, nego to
su u stanju da odgovore na pitanje zato do poremeaja uopte dolazi.
Medicinski govorei, kognitivna teorija i terapija vie se bave patogenezom nego etiologijom, to konceptualno predstavlja najveu slabost
ovog modela, pa je formulisanje kognitivnih etiolokih koncepata
jedan od glavnih izazova koji se nalaze pred kognitivnim terapeutima
u budunosti.
Nepostojanje vrstih granica kognitivne terapije je u isto vreme
prednost, jer joj omoguava dalji razvoj kroz asimilaciju (tako da kognitivna terapija prisvoji sve tehnike i postupke koji ostvaruju kognitivnu
promenu), ali predstavlja i rizik, jer e se daljom ekspanzijom kognitivne terapije neizbeno postaviti pitanje odnosa izmeu onoga to je
njeno i onoga to nije. Nigde se ovaj problem ne vidi tako dobro kao u
jo nereenoj dilemi oko optimalnog odnosa izmeu pacijenta i terapeuta. Da li kognitivna terapija ima budunost ako ne bude dozvolila
vie od kolaborativnog empiricizma (Beck i sar., 1979) u odnosu izmeu pacijenta i terapeuta? Da li kognitivna terapija koja se primarno
bavi kognitivnim shemama ima vie dodirnih taaka sa psihodinamikom psihoterapijom nego sa izvornom kognitivnom terapijom, i
ako je tako, da li ona treba da dalje neguje tu bliskost? Od odgovora
na ova pitanja u velikoj meri zavisie dalja kretanja u okviru kognitivne terapije. Nije iskljueno i da ve postojee struje unutar kogni tivne terapije prerastu u posebne pravce ili kole, kao to se to desilo
tokom razvoja psihoanalize.
322
Mladen Kosti
Me Connville, M. (1995): Adolescence: psychotherapy and the emergent

self, Gestalt Institute of Cleveland Publication
Ouklender, V. (1988): Prozori u svet nae dece, Nolit, Beograd
O , Leary, E., Purcell, U., McSweeney, E., O, Flynn, D. i sar. (1998): The
Cork person-centered Gestalt project: Two outcame studies. Counselling
Psychology Quarterly, 2(1)
Passons, W. (1975): Gestalt approaches in counselling. Holt, Rinehart and
Winston, New York
Perls, L. (1977): Commnets on the new directions. In.: E. W. Smith (Ed.):
The growing edge of Gestalt therapy, The Citadel Press, New York
Perls, L. (1992): Living at the boundary, The Gestalt Journal Press, New
York
Perls, F., Hefferline, R. and Goodman, P. (1951): Gestalt therapy, Dell
Publishing Co., New York
Polster, I. (1995): A population of selves, Jossey Bass Publisher, San
Francisko
Polster, I. and Polster, M. (1974): Gestalt therapy integrated. Vintage Book,
New York
Serok, S. (1983): An experiment of Gestalt group therapy with hospitalized
schizophrenics. Psychotherapy: Theory, research and practice, 20 (4)
Serok, S. and Levy, N. (1993): Application of Gestalt therapy with longterm prison inmates in Izrael, Gestalt Journal, 16 (!)
Shepherd, J. L. (1977): Gestalt therapy as open-ended system. In.: E. W.
Smith (Ed.): The growing edge of Gestalt therapy, The Citadel Press, New York
Smith, E. W. (1977): The roots of Gestalt therapy. In.: E. W. Smith (Ed.):
The growing edge of gestalt therapy, Citadel Press, New York
Van De Riet, V. Korb, M. and Corell, J. (1980): Gestalt therapy - An
introduction. Pergamon Pres, New York
Wheeler, G. (1994): On intimate ground - A Gestalt approach to \vorking
with couples. Jossey-Bass, Publishers, San Francisko
Wolfert, R. and Cook, S. (1999): Gestalt therapy in action. In. : D. J.
Wiener (Ed.): Beyond talk therapy, American Psychological Association,
Washington, DC
Yontef, G. (1977): Gestalt terapija: Klinika fenomenologija, Psihijatrija
danas, No 4
Yontef, G. (1993): Awareness, dialogue adn process, The Gestalt Journal
Press, New York
Zinker, J. (1977): Creative process in gestalt therapy, Brunner/Mazel, New
York
Zinker, J. (1994): Couple therapy, Gestalt Institute of Cleveland Press
13.
Transakciona analiza
Zoran Milivojevi
Definicija
Transakciona analiza (TA) obuhvata teoriju linosti i interpersonalne komunikacije i iz nje izveden psihoterapijski metod. Tokom
ezdesetih godina TA se prvenstveno primenjivala kao grupna psihoterapija, ali danas se iroko koristi i u individualnom, branom i porodinom tretmanu.
Osim u psihoterapiji TA se danas primenjuje u brojnim oblas tima u kojima se trae psiholoke i komunikacijske vetine: u psiho socijalnom savetovanju, u optoj i specijalnoj pedagogiji i u oblasti
menadmenta. Kako zbog toga TA vie nije iskljuivi sinonim za psihoterapijsku kolu, pravimo razliku izmeu transakcione analize (TA)
i transakciono-analitike psihoterapije (u daljem tekstu TAP).
Istorija
Krajem pedesetih godina ameriki psihijatar Erik Bern (Eric Berne, 1910-1970)
defmisao je osnovnu koncepciju i postupke i time stvorio novi psihoterapijski
pravac. Po osnovnom obrazovanju Bern je bio psihoanalitiar, uenik dva velika
ego-psihologa Pola Federna i Erika Eriksona (1902-1994), tako da je podrazumevao poznavanje psihoanalize kao preduslov za razumevanje TA. U poetku je
smatrao da TA treba da bude svojevrstan dodatak psihoanalizi, odnosno uvod u
324
Zoran Milivojevic
psihoanalitiki tretman koji bi znaajno poveao njegovu uspenost. Ne samo da je

danas TAP potpuno odvojena od psihoanalize u zaseban psihoterapijski pravac,
ve se i sama TAP diferencirala u nekoliko razliitih terapijskih kola.
Slika 22 - Erik Bern

U naoj sredini transakciona analiza poela je da se primenjuje na Neuropsihijatrijskoj klinici, odeljenju na Avali, sredinom osamdesetih godina. Oko Josipa
Bergera (1929-), koji je prvi otpoeo njenu primenu, sakupilo se vie terapeuta,
koji su, zatim, svoje znanje iz ove oblasti verifikovali kod meunarodnih institucija
i dobili status transakcionih terapeuta sa pravom da mogu da educiraju nove terapeute.
Osnovne koncepcije
Referentni okvir. Ova koncepcija se odnosi na unutranju mapu
stvarnosti, odnosno na sistem predstava o sebi, drugima i svetu. Pretpostavka je da ljudi ne reaguju na osnovu stvarnosti takve kakva ona
325
jeste, ve na osnovu svog shvatanja i tumaenja stvarnosti, a to je

funkcija referentnog okvira. Ukoliko je referentni okvir takav da je
podudaran sa stvarnou, osoba e tano shvatati i ocenjivati stvar nost, tako da e pokazivati odgovarajua osecanja i ponaanje. Ukoliko su predstave iskrivljene u bilo kom polju referentnog okvira,
osoba e stvarnosti pripisivati iskrivljeno znaenja i neodgovrajui
znaaj, tako da e pokazivati neodgovarajua osecanja i ponaanje.
Referentni okvir je rigidna struktura tako da osobe s disfunkcionalnim
referentnim okvirima tee da redefiniu stvarnost kako bi potvrdili
ono u ta ve veruju. Osoba moe u istoj situaciji da aktivira dva
razliita referentna okvira koji imaju konfliktne definicije stvarnosti,
tako da e biti u konfliktu ili e pokazivati inkongruentne poruke. Osnovni zadatak terapeuta je da identifikuje sistem predstava koje pa cijent ima o sebi, o drugima i o svetu i da otkrije na koji nain se
logika referentnog okvira odraava u postojeem simptomu ili problemu.
Ego stanje. U TA se na ego gleda kao na strukturu ili sistem
sastavljen iz razliitih delova koji se nazivaju ego stanja. Koncepcija o
sclfu je vana za razumevanje ego stanja, jer kao svoje pravo ja osoba
doivljava ono ego stanje u kojem se tog trenutka nalazi self. U idealnom sluaju ego odrasle osobe je celovit i nefragmentisan, zasnovan
na sistemu tanih predstava o sebi, drugim ljudima i svetu. To znai
da je odrasla osoba svesna realnosti, da je realistina i da je raciona lna. Na osnovu tane slike stvarnosti odrasla osoba razmilja racionalno tako da formira prihvatljiv sistem vrednosti i pokazuje odgovarajua osecanja. Takva osoba je sposobna za svesnost, spontanost,
bliskost i rad. U ovom idealnom sluaju ego osobe je celovit i integrisan, odnosno izjednaen s ego stanjem Odrasli. Postizanje opisane
strukture linosti koja se naziva integrisani Odrasli je cilj kako linog
razvoja tako i same TAP.
U velikom broju sluajeva osoba samo u nekim situacijama
funkcionie iz svog ego stanja Odrasli, a u drugim situacijama se akti viraju, uslovno reeno, patoloka ego stanja. Pod patolokim ego
stanjima podrazumevamo ona stanja koja sadre netane i iskrivljene
predstave o sebi, drugima ili svetu, koja poseduju pogrenu logiku i
pogrene zakljuke, a samim tim i neodgovarajui sistem vrednosti i
neodgovarajua osecanja. U patoloka ego stanja ubrajamo stanje
Dete i stanje Roditelj.
326_____________________________________________Zoran Milivojevi
Ego stanje Dete je rezultat individualne istorije, ono u sebi sadri

prevaziene i netane definicije sebe, drugih i sveta, ono je nekadanji
ego kojeg je osoba prerasla i koji je, samim tim, neupotrebljiv i disfunkcionalan. Pojava stanja Dete je znak da je osoba regredirala na
neki infantilni stadijum linog razvoja. Drugim recima, ego stanje
Dete je individualna istorija koja se disfunkcionalno uplie u osnovni
odnos prema aktuelnoj stvarnosti. Dok je Odrasli rezultat delovanja
neopsihikih struktura, Dete je rezultat arhepsihikih struktura. U osnovi, Dete je rezultat trauma i patolokih razvojnih fiksacija.
Drugo patoloko ego stanje je Roditelj. Ovo stanje nastaje
pounutrenjem znaajnih figura i njihovih neodgovarajuih ili pato lokih poruka. Roditelj se moe ispoljavati na dva naina: kao ego
stanje koje utie na druga ego stanja (utiui Roditelj) ili kao ego
stanje iz kojeg osoba komunicira s drugim ljudima (osoba se poistoveuje sa pounutrenim figurama roditelja).
Teorija ego stanja u sebi kristalie individualnu istoriju osobe i
njene odnose s znaajnim drugima. Odnosi izmeu roditelja (autori teta ili znaajnih drugih) i deteta pretvaraju se u odnose izmeu ego
stanja. Ukoliko je roditeljski uticaj bio ispravan i zdrav, tako da se u
detinjstvu osoba ispravno i zdravo formirala, tada je olakana njena
integracija u ego stanje Odrasli. Prethodni roditeljski uticaji (Roditelj)
i lini doivljaji (Dete) su unutranji kapital i podrka osobi da u stres nim situacijama ostane u ego stanju Odraslog. Meutim, neodgovara jui roditeljski uticaji dovode do neodgovarajueg detetovog iskustva
i do zastoja u linom razvoju, a to se kasnije u ivotu ispoljava kao
ometajui uticaji Deteta i Roditelja na ego stanje Odraslog.
Kod neintegrisane osobe interakcije njenih ego stanja mogu biti
razliite, a posebno su vane iskljuenje, kontaminacija i konflikt.
Kod iskljuenja Odraslog, Dete ili Roditelj, preuzimaju kontrolu nad
osobom, tako da ona, u veoj ili manjoj meri, na krae ili due vreme
razmilja nelogino i tako se ponaa, da bi kasnije, kada se ponovo
ukljui Odrasli, bila svesna svoje neloginosti. U sluaju kontaminacije Odraslog ovo ego stanje je u zabludi. Ono pogreno i bez distance
uzima kao tane ili sopstvene infantilne predstave i zakljuke (konta minacija Detetom) ili pogrene stavove autoriteta (kontaminacija Roditeljem). Kada je re o konfliktima oni mogu da postoje izmeu
loginog i neloginog dela linosti (konflikti Odrasli-Dete i OdrasliRoditelj) ili izmeu patolokih ego stanja (konflikt Dete-Roditelj).
Transakciona analiza___________________________________________327
Pored opisane strukturalne analize ego stanja koja pomae razumevanju strukture linosti, postoji i funkcionalna analiza koja je
posebno vana za razumevanje komunikacije. U funkcionalnom
smislu razlikujemo Odraslog, Negujueg Roditelja, Kritikujueg Roditelja, Slobodno Dete, Prilagoeno Dete i Prkosno Dete.
Transakcija. Transakcija je centralna koncepcija u TA, a definie se kao jedinica komunikacije. Transakcija u dijadnoj komunikaciji (uestvuju dve osobe) sastoji se iz transakcionog stimulusa prve
osobe, transakcionog odgovora druge osobe i povratnog odgovora na
odgovor prve osobe. TA je dobila ime upravo, jer je metod rada zasnovan na analizi transakcija. S jedne strane se na osnovu pacijentovog
naina izraavanja i slanja poruka postavlja hipoteza o njegovim intrapsihikim strukturama (dijagnostika), a s druge strane su veste tran sakcije (intervencije) osnovni nain na koji terapeut vri uticaj na
pacijenta i poziva ga na promenu (terapija). Praksa je pokazala da
celovita osoba nije ta koja emituje odreenu poruku, ve je to neko
njeno ego stanje. Na taj nain komunikacija dve osobe je komunika ciju est ego stanja (Roditelj, Odrasli i Dete jedne osobe s Roditeljem,
Odraslim i Detetom druge osobe). U ovakvom sistemu otkrivaju se
pravila za dobru i lou komunikaciju koja proistiu iz logike ego
stanja. Kako mogu istovremeno kod jedne osobe biti aktivna dva ego
stanja ona moe istovremeno komunicirati na dva nivoa, socijalnom i
psiholokom, tako da postoje socijalne i psiholoke transakcije.
ivotni skript. Na osnovu analize ljudskih sudbina, Bern (1989)
je zakljuio da postoje svesni, predsvesni i nesvesni patoloki ivotni
scenariji po kojima ljudi kreiraju svoj ivot. Sutina je u tome da ro ditelji svojim porukama oblikuju referentni okvir svog deteta, tako da
ono kada odraste vodi ivot na veoma predvidljiv i ogranien nain.
Nekada je i sam ivotni tok unapred determinisan od strane roditeljskih
figura i drugih autoriteta, tako da osoba tano zna da e se, na
primer, ubiti.
Danas je u okvirima TA uglavnom prihvaeno da je za razliku
od ivotnog plana autonomne linosti, ivotni skript patoloki. Poenta je
u tome da osoba u detinjstvu donosi pogrene zakljuke o vanim
ivotnim pitanjima i da ih ugrauje kao temeljne aksiome koji se vie
ne preispituju u svoj referentni okvir i da kasnije ivi, ne u skladu sa
stvarnou, ve u skladu sa svojim uverenjima. Ona na taj nain
uspeva da konstruie socijalnu i psiholoku stvarnost i da zaista
dokae" da su njena uverenja tana. Opisani zakljuci koji su temelj

ivotnog skripta nazivaju se rane ili skriptne odluke, a nastaju bilo na
osnovu prihvatanja skriptnih poruka od strane roditelja (skriptne
zabrane i kontrazabrane), bilo detetovim pogrenim shvatanjem inae
ispravnih roditeljskih poruka, bilo detetovim samostalnim pogrenim
zakljuivanjem u kome ne uestvuju roditeljske figure.
Postoje dve osnovne skriptne zabrane kojima se osporavaju
detetova ljudska prava. Prva je zabrana postojanja: Crko da bog da!",
Bolje da se nisi ni rodio!" i si. Njih, verbalno i neverbalno, upuuju
roditelji koji svesno ili nesvesno mrze svoje dete. Druga je zabrana
line vrednosti koju upuuju roditelji koji odbacuju i ne vole, odnosno
preziru svoje dete. Kad dete pounutri roditelja koji mu zabranjuje
pravo na ivot, ono razvija sposobnost za samomrnju, kod njega se
javlja elja za samounitenjem, to dovodi do razliitih skrivenih ili
otvorenih samodestruktivnih ponaanja sve do samoubistva. Kad dete
pounutri prezirueg roditelja ono je sposobno za samoprezir i oseanje
manje vrednosti.
Skriptne kontrazabrane su roditeljske poruke kojim oni ekstremno uslovljavaju detetu njegovo pravo na ivot ili na ljubav. Roditelji
kao da kau: Ja te ne volim, ti nita ne vredi. Ako bude takav i ta kav ja u te voleti." Time je detetu omogueno da ostvari" svoje
pravo na postojanje ili na ljubav. Kada dete, pored skriptnih zabrana,
pounutri i skriptne kontrazabrane, tada roditeljski stav postaje njegov
stav prema samome sebi. Osoba o sebi razmilja: Ja sam bezvredan i
ne zasluujem ljubav (da postojim). Ako budem takav i takav ja u
vredeti". Zbog toga se formira dvoslojna struktura: osoba pokazuje
prisilnu motivaciju, jer mora" uvek da bude takva i takva. Ukoliko
ne uspe tada veruje da je bezvredna ili da treba da umre. Imperativne i
prisilne motivacije mogu biti razliite da bi osoba bila voljena. Ona
mora da bude savrena, jaka, spremna da ugaa drugima, da radi
naporno, da bude brza, suprotnog pola, da ne osea, da ne misli, da
izbegava bliskost, da ne veruje drugima, da nikada ne odraste, da ni kada ne prestane da bude detinjasta, da nikada ne napustiti roditelje, itd.
Dok je osoba uspena u ostvarenju kompenzatornog i imperativ
-nog uslova ona ivi u kontraskriptu, a kada je neuspena aktivira se
zabrana i ona poinje da ivi u pravom skriptu. Vana je, takoe, i
koncepcija antiskripta koja se odnosi na buntovnu i negativistiku
328___________________________________________Zoran Milivojevi
dokae" da su njena uverenja tana. Opisani zakljuci koji su temelj
ivotnog skripta nazivaju se rane ili skriptne odluke, a nastaju bilo na
osnovu prihvatanja skriptnih poruka od strane roditelja (skriptne
zabrane i kontrazabrane), bilo detetovim pogrenim shvatanjem inae
ispravnih roditeljskih poruka, bilo detetovim samostalnim pogrenim
zakljuivanjem u kome ne uestvuju roditeljske figure.
Postoje dve osnovne skriptne zabrane kojima se osporavaju
detetova ljudska prava. Prva je zabrana postojanja: Crko da bog da!",
Bolje da se nisi ni rodio!" i si. Njih, verbalno i neverbalno, upuuju
roditelji koji svesno ili nesvesno mrze svoje dete. Druga je zabrana
line vrednosti koju upuuju roditelji koji odbacuju i ne vole, odnosno
preziru svoje dete. Kad dete pounutri roditelja koji mu zabranjuje
pravo na ivot, ono razvija sposobnost za samomrnju, kod njega se
javlja elja za samounitenjem, to dovodi do razliitih skrivenih ili
otvorenih samodestruktivnih ponaanja sve do samoubistva. Kad dete
pounutri prezirueg roditelja ono je sposobno za samoprezir i oseanje
manje vrednosti.
Skriptne kontrazabrane su roditeljske poruke kojim oni ekstremno uslovljavaju detetu njegovo pravo na ivot ili na ljubav. Roditelji
kao da kau: ,,Ja te ne volim, ti nita ne vredi. Ako bude takav i ta kav ja u te voleti." Time je detetu omogueno da ostvari" svoje
pravo na postojanje ili na ljubav. Kada dete, pored skriptnih zabrana,
pounutri i skriptne kontrazabrane, tada roditeljski stav postaje njegov
stav prema samome sebi. Osoba o sebi razmilja: ,,Ja sam bezvredan i
ne zasluujem ljubav (da postojim). Ako budem takav i takav ja u
vredeti". Zbog toga se formira dvoslojna struktura: osoba pokazuje
prisilnu motivaciju, jer mora" uvek da bude takva i takva. Ukoliko
ne uspe tada veruje da je bezvredna ili da treba da umre. Imperativne i
prisilne motivacije mogu biti razliite da bi osoba bila voljena. Ona
mora da bude savrena, jaka, spremna da ugaa drugima, da radi
naporno, da bude brza, suprotnog pola, da ne osea, da ne misli, da
izbegava bliskost, da ne veruje drugima, da nikada ne odraste, da nikada ne prestane da bude detinjasta, da nikada ne napustiti roditelje, itd.
Dok je osoba uspena u ostvarenju kompenzatornog i imperativneg uslova ona ivi u kontraskriptu, a kada je neuspena aktivira se
zabrana i ona poinje da ivi u pravom skriptu. Vana je, takoe, i
koncepcija antiskripta koja se odnosi na buntovnu i negativistiku
329
reakciju na roditeljski zahtev, koja se, po pravilu, zavri u skladu s

roditeljskim oekivanjima koja su katastrofina.
Iako smo izabrali etiri osnovna TA pojma da bismo ilustrovali
postavke ove kole, postoji jo itav niz originalnih koncepcija (egzistencijalna pozicija, igra, emocija, afirmacija, simbioza, otpisivanje,
itd.)(Bern, 1980, Haris, 1989, Berger, 1980, Milivojevic, 1993).
Osnovni principi
Osnovni principi lekovitosti TAP izvedeni su iz teorije patologije. Psihopatoloki fenomeni su direktna ili indirektna posledica tet nih uticaja znaajnih drugih na dete, kao i detetovih samostalnih
pogrenih zakljuaka o vanim ivotnim pitanjima. Ovi istorijski uti-caji
su pretoeni u psihike strukture odrasle osobe i odraavaju se u njenom
aktuelnom funkcionisanju. Zbog toga je cilj tretmana snaenje loginog
dela linosti (nekontaminirani Odrasli) i slabljenje istorijskih struktura
koje ometaju funkcionisanje (Dete i Roditelj). Iz ovih optih postavki
nastalo je nekoliko kola unutar TAP koje razliito, prvenstveno u
radu s Detetom i Roditeljem, definiu put do promene. Najznaajnije
su klasina kola, kola nove odluke i kola ponovnog roditeljovanja.
Klasina kola TAP stavlja naglasak na jaanje Odraslog kako
bi osoba mogla da iz ovog ego stanja shvata stvarnost, da upravlja
sobom i da komunicira s drugima. U ovoj vrsti TAP pacijenti se
poduavaju osnovnim TA pojmovima, a zatim da svoja i tua
ponaanja prepoznaju kroz ove koncepcije, to im pomae da bolje
razumeju, sebe, druge i svet. Rad na Detetu i Roditelju je obuhvaen
regresivnom analizom i davanjem terapijske dozvole. Dozvola je
poruka od strane autoriteta (terapeuta ili grupe) kojom se skriptna
zabrana ili preobraa u antitezu ili se, pak, ponitava. Na primer, ako
je zabrana bila: Ti ne vredi i ja te ne volim!", dozvola je: Ti si
vredno ljudsko bie koje zasluuje da bude voljeno!".
kola nove odluke smatra da je klju u ego stanju Deteta koje je
donelo nelogian zakljuak o nekom vanom pitanju, tako da se
terapija sastoji u utvrivanju i promeni ove odluke. Na primer, ako je
skriptna odluka bila: Poto me roditelji ne pohvaljuju, onda me ne
vole, a za to sam ja kriv jer ne vredim". Nova odluka bi mogla da
bude: Ja vredim bez obzira da li me roditelji pohvaljuju ili vole!".
330
Zoran Milivojevic
kola ponovnog roditeljovanja nastala je u uslovima terapijske

zajednice i, po naem miljenju, prelazi granicu izmeu psihoterapije i
prevaspitanja. Ovim metodom su uglavnom bili obuhvaeni psihotini
pacijenti. Posle sklapanja ugovora o ponovnom roditeljovanju s pacijentom terapeut tretira pacijenta kao da je malo dete, to ukljuuje
nagrade i kazne. Osnovna ideja je u tome da e korektivno roditeljovanje uspeti da ispravi posledice ranijih greaka stvarnih roditelja i da
e terapeut biti pounutren kao novo ego stanje Roditelja. Tokom ne koliko godina pacijent ubrzano odrasta" tako to na novi nain po novno prolazi kroz razvojne faze i stie korektivno iskustvo. Ova
kontraverzna kola je ostala na nivou eksperimenta, ali je dala
znaajan teorijski doprinos.
Tok tretmana i tehnika rada

U TAP tretman se po pravilu sastoji iz pet faza: uspostavljanje
dobrog kontakta s pacijentom, definisanje neeljenog i eljenog
stanja, odnosno ugovaranje ciljeva tretmana, terapija ego stanja Odrasli, terapija ego stanja Dete i Roditelj i faza line i socijalne integracije. Opisane faze tretmana odnose se na pacijenta s ego-distonim
simptomima, odnosno na pacijenta koji smatra da ima neeljeni
simptom ili problem. Ukoliko je u pitanju pacijent koji nema uvid u
svoje simptome (ego-sintoni problemi), tada je potrebno sprovesti
prethodno leenje, odnosno primeniti posebnu tehniku kako bi on osvestio svoj simptom ili problem, prema njemu zauzeo distancu i
doiveo ga kao neprihvatljiv, tj. ego-diston. Razmotrimo tok tretmana
pacijenta s dijagnozom socijalne fobije koji je u individualnoj terapiji.
Kontakt. Prvi terapeutov cilj u susretu s novim pacijentom je da
primeni svoju komunikacijsku vetinu kako bi uspostavio dobar kon takt. Veoma je vano da terapeut razume pacijentovo shvatanje sebe,
drugih ljudi i sveta, a zatim da to komunicira pacijentu kako bi ovaj
imao doivljaj da radi s terapeutom koji ga razume. Time se uspos tavlja dobar odnos izmeu terapeuta i pacijenta ime se postie da
pacijent eli da doe na drugu seansu. Postoje posebne tehnike uspo stavljanja kontakta s takozvanim tekim" pacijentima.
Primer: pacijent koji dolazi ali se da se plai javnih nastupa, da u
razgovoru s autoritetima esto pocrveni, da ga je dodatno sramota to
Transakciona analiza___________________________________________331
su drugi primetili da je pocrveneo tako da jo vie pocrveni, tako da
maksimalno izbegava javne nastupe i razgovore s autoritetima, a to
ga snano ometa u profesionalnoj karijeri, poslu i u svakodnevnom
ivotu. Iako na socijalnom nivou komunikacije pacijent daje
informacije iz Odraslog, on je psiholokom nivou u Prilagoenom
Detetu koje se stidi i plai odbacivanja. Zbog toga terapeut nudi
komplementarna ego stanja to garantuje dobar tok razgovora: on je
na socijalnom nivou, takoe, Odrasli, a na psiholokom nivou je
Negujui Roditelj koji nudi signale prihvatanja.
U ovoj fazi postoje tri koraka. Prvi korak je definisanje

neeljenog stanja. Terapeut otkriva logiku simptoma", vezu izmeu
simptoma (problema) s jedne strane, i pacijentovog sistema predstava
o sebi, drugima i svetu, ego stanja i skripta, s druge strane. Kada je
terapeut dobro shvatio neeljeno stanje, tada je trenutak za drugi
korak: definisanje eljenog stanja. Terapeuta zanima koje novo
ponaanje ili osecanja pacijent eli da postigne. Po mogunosti ovi
ciljevi treba da budu vidljivi i merljivi. Jedino s tako postavljenim
ciljevima e i pacijent i terapeut znati da li su ostvarili ciljeve, odnosno koliko su daleko od postavljenog cilja. Cesto se deava da pa cijenti postavljaju nerealne ciljeve, tako daje terapeutov zadatak da to
konfrontira i da pomogne pacijentu da postavi realne i ostvarljive ciljeve.
Primer: Pacijent eli da postigne da s uivanjem ili s potpunom
ravnodunou nastupa pred skupom ljudi. Terapeut to ocenjuje kao
nerealno oekivanje i obavetava pacijenta o tome da veina ljudi u
takvim situacijama osea izvesnu neprijatnost. Takoe, ukazuje mu
na korisne funkcije osecanja treme, tako da pacijent prihvata kao cilj
da osea neprijatnost koja ga nee spreiti da nastupi i koja ga nee
ometati tokom nastupa.
Trei korak koji logino proizlazi iz prethodna dva je sklapanje

samog ugovora o ciljevima tretmana. Terapijski ugovor je saglasnost
pacijenta i terapeuta o ciljevima tretmana. Time se postie da pa cijentov nekontaminirani Odrasli postane saveznik tokom tretmana i
da pacijent prihvati svoj deo odgovornosti za tretman i da shodno
tome zauzme aktivnu poziciju.
Primer: Terapeut izjavljuje:Dakle, na cilj je da vi ponete da javno
nastupate", na ta pacijent potvrdno klima glavom.
Terapija Odraslog. Nakon sklopljenog terapijskog ugovora terapeut prelazi na rad s ego stanjem Odrasli. Pretpostavka je da u stresnoj
situaciji javnog nastupa self osobe naputa" ego stanje Odrasli i
ulazi" u ego stanje Dete iz dva razloga. Prvo, zato to u Odraslom
postoje izvesne slabosti koje to omoguuju i, drugo, zato to u takvoj
situaciji postoji jaka interakcija ego stanja Roditelj i Dete koja odvlai
energiju iz Odraslog. Cilj terapeuta u ovoj fazi tretmana je da izvri
popravke" u Odraslom, a to dovodi do toga da ovo ego stanje poka zuje veu snagu i stabilnost u stresnim situacijama, odnosno da je sistemu Dete-Roditelj tee da u stresnoj situaciji preuzme kontrolu nad
celokupnom linou. Ovaj cilj je postignut kada osoba nastavlja da se
u stresnim situacijama ponaa iz Odraslog, iako se pri tome moe
oseati veoma neprijatno. Konkretne terapijske tehnike koje se koriste
u ovoj fazi idu od edukacije i dekontaminacije Odraslog, pa do
tehnika stabilizacije Odraslog u stresnim situacijama. Terapeut intervenie tokom same seanse, a pacijent dobija domae zadatke" koje
veba u ivotnim situacijama izmeu seansi. Same tehnike su sline
kognitivnim i bihejvioralnim tehnikama koje se koriste u drugim kolama. Prema naem iskustvu oko jedne treine pacijenata je zado voljno kvalitetom ovako postignute promene i prekida tretman na
kraju ove faze.
Primer: Pacijent je shvatio da o sebi misli da je glup i nesposoban,
tako da veruje da kada to otkriju drugi ljudi za koje bi on eleo da
ba prihvate, da e biti odbaen i ismejan. Takoe je shvatio da
smatra da bi morao biti pametan i sposoban da bi bio prihvaen. On
uvia da u njegovoj definiciji pameti nema razlike s definicijom
genijalnosti, a da se njegova definicija sposobnosti moe primeniti
samo na supermena, tako da shvata da ima visoke, perfekcionistike
kriterijume. Terapeut mu pomae da umesto perfekcionistikih,
maksimalnih kriterijuma postavi optimalne kriterijume; da pone da
pravi razliku izmeu biti prihvaen" i biti vredan"; i, kao
najvanije, da osvesti svoje dobre kvalitete, da sebe prihvati i vie
ceni. On dobija domai zadatak da intervjuie svoje prijatelje ta
misle o njegovoj pameti i sposobnostima.
Terapija Deteta i Roditelja. Kao rezultat prethodne faze pacijent

zna da vredi, tolerie neprijatnost, ulazi u situacije javnih nastupa, ali i
dalje povremeno razmilja i osea se na stari nain, posebno ukoliko
doivi kritiku tokom nastupa ili u komunikaciji s autoritetima. Kako
je Odrasli ve dovoljno jak onda nema smisla dodatno jaati ovo ego
333
stanje, ve se treba usmeriti na sistem Roditelj-Dete, odnosno na indi vidualnu istoriju i relacije s znaajnim osobama u prolosti. Simptomi
nisu sluajni, ve esto odraavaju individualnu istoriju.
Primer: Socijalna fobija se moe shvatiti kao projekcija ego stanja
Roditelj na grupu (koja je autoritet) ili na pojedinanu osobu koja je
autoritet, kao i regresija u ego stanje Dete. Drugim recima, pacijent
se plai da e mu se ponoviti ono to mu se deavalo na temu
pamet" i sposobnost" s nekim autoritetom iz prolosti. Pacijetnov
sopstveni stav prema sebi, a koji je nastao kao rezultat stava nekog
autoriteta prema njemu u prolosti, pacijent pripisuje aktuelnim
autoritetima u sadanjosti. Istorijska analiza otkriva da je u pitanju
otac iji je stav bio: Ne volim te jer si glup i nesposoban, a voleo
bih te da si pametan i sposoban kao ja!". U ovom oevom stavu
mogu se prepoznati skriptne zabrane na vrednost, pamet i sposobnost
i skriptna kontrazabrana Budi savren!". Dakle, u relaciju s
publikom ili autoritetima pacijet unosi oev stav i nesvesno im
pripisuje ista ona oekivanja koja je imao i otac, a zato to veruje da
nije dovoljno sposoban i pametan da ih zadovolji onda posledino
fobino izbegava takve situacije.
Postoji itav niz terapisjkih tehnika koje moe primeniti terapeut

u ovoj fazi rada. Ukoliko ga pacijent doivljava kao autoritet, on
moe interpretirati transferne reakcije, ili moe koristiti tehnike koje se
iroko primenjuju u getalt terapiji ili psihodrami. Ukoliko se od lui
za tehniku dve stolice u kojoj na jednoj stolici sedi pacijent kao svoj
otac (Roditelj), a na drugoj kao on sam (Dete), cilj terapeuta je da kroz
dijalog ova dva stanja osoba shvati psiholoke mehanizme svog
problema i da doe do zakljuka da je vredno ljudsko bie koje je sas vim dovoljno pametno i sposobno bez obzira ta o tome misli otac i
drugi au tri te ti.
Integracija. Faza integracije se odnosi na uspostavljanje nove
psihike ravnotee i na usaglaavanje novih oblika ponaanja s ljudima iz okoline, a koji su moda navikli na stare oblike ponaanja
pacijenta ili koji se iz drugih razloga opiru njegovoj promeni.
Indikacije
Kako se TA i TAP sastoje iz razliitih koncepcija kojima se
moe jako dobro predstaviti neija struktura linosti, glavno indikaciono podruje je, prema naem miljenju, oblast poremeaja linosti i
svi oni poremeaji koji su izraz odreenih crta linosti. Pored toga
TAP se iroko koristi i u oblasti neuroza, alkoholizma, problema tinog uzimanja droga.
Pojedini TA terapeuti uspeno koriste TAP u razliitim oblastima, od leenja poremeaja kod dece do psihosomatskih poremeaja.
Posebno je interesantan eksperimentalni projekt rada sa shizofrenim
pacijentima i drugim psihozama u okviru kole ponovnog roditeljovanja u uslovima terapijske zajednice.
Uspenost i istraivanja
Kao i u veini drugih psihoterapijskih kola u TAP ne postoji
dovoljno evaluativnih istraivanja koji bi metodoloki ispravno dokazali dugoronu uspenost ovog tretmana. Zbog toga se izvetaji u ko jima se uspenost primene TAP u tretiranju razliitih poremeaja
kree od 60-80% moraju uzimati s velikom rezervom. Jedno od me todoloki ispravnih istraivanja nad 16 shizofrenih pacijenata tretiranih u terapijskoj zajednici u prosenom trajanju od 32 meseca poka zalo je dramatino poboljanje (Schiff i sar., 1990).
Literatura
Berger, J. (1980): Trei roditelj - Novi pravci grupne psihoterapije, Nolit,
Beograd
Berne, E. (1961): Transactional analvsis in psychotherapy, Grove press,
New York
Berne, E. (1966): Principles of group treatment, Grove press, New York
Bern, E. (1989): ta kae posle zdravo? Psihologija ljudske sudbine, Nolit,
Beograd
Haris, T. (1989): Ja sam OK, ti si OK, Medicinska knjiga, Beograd - Za greb.
Milivojevi, Z. (1993): Emocije - Psihoterapija i razumevanje emocija,
Prometej, Novi Sad
Milivojevi, Z. (1999): Emocije - Psihoterapija i razumevanje emocija,
Prometej Novi Sad (Drugo i proireno izdanje)
Schiff, J. L. i sar. (1990): A programme for schizophrenia, Cathexis insti tute, Alamo
14.
Porodina terapija
Nevena alovska - Hercog
Definicija
Porodina terapija je psihoterapijski metod, psihosocijalna intervencija, koja je usmerena na porodicu kao celinu sa ciljem da se promene psiholoki i psihijatrijski problemi u funkcionisanju porodice i
porodinim odnosima.
Porodina terapija je generiko ime za ekstenzivnu i heterogenu
grupu pristupa, iri je pojam od sistemske porodine terapije, koja je
danas zatitini znak za ovu grupu psihoterapijskih metoda.
Sistemska porodina terapija se zasniva na interakcijskom metodu i sagledava porodicu kao ivi sistem u promeni, a individualne
ponaajne obrasce nastale u sloenom matriksu opteg porodinog
sistema, kao jedinicu dijagnostikog i terapijskog delovanja.
Ponaanje lanova porodice razume se kao proizvod sistema
koji funkcionie prema principima krune uzronosti: sagledava se
znaaj i smisao povezanosti simptomatskog ponaanja lana porodice
i porodinog sistema.
336______________________________________Nevena alovska - Hercog
Istorija
Poznato je da su, kroz istoriju, ulogu porodinih kao i individualnih iscelitelja uzimali na sebe lekari, svetenici, efovi i si. Oni su uestvovali u reavanju
svakodnevnih ivotnih problema porodice, ali i u savladavanju ozbiljnijih psihi kih
tekoa i leenju psihikih oboljenja.
Povezanost izmeu stanja u porodici, stepena poremeenosti porodinih odnosa, meusobne lojalnosti i bliskosti sa psihikim problemom pojedinca ni tada
nije bila novost, ni kod laika ni kod strunjaka. Meutim, u praksi, lanovi porodice su obino samo obogaivali individualnu anamnezu doprinosei postavljanju
dijagnoze i najee na taj nain uestvovali u leenju obolelog lana.
Meutim, koncipiranje i uvoenje u praksu porodine terapije desilo se pedestih godina 20. veka i vezuje se za nekolko razliitih, meusobno nezavisnih,
terapeuta. Natan Ekerman (Nathan Ackerman, 1908-1971) pie znaajnu knjigu
"Psihodinamika porodinog ivota" (1958), koja pravi most izmeu intrapsihikog
i interpersonalnog i elu porodicu prihvata za klijenta, a 1960. osniva Institut za
porodinu terapiju u Njujorku, koji je i danas vodea institucija za teorijsku,
praktinu i istraivaku delatnost u ovom domenu.
ezdesetih godina 20. veka, u razliitim centrima irom Sjedinjenih Drava
Amerike paralelno poinje razvoj vie samostalnih kola porodine terapije: Dej
Heli i Klo Medanes (Jay Haley i Cloe Madanes, strateki pristup), Salvador
Minuhin (Salvador Minuchin, strukturalna terapija), Marej Boven (Murrav Bowen,
prirodno - sistemski model), Karl Vitaker (ari \Vhitaker, simboliko-iskustveni
pristup), Ivan Borzormeni-Nagi (Ivan Boszormenyi-Nagy, integrativni pristup),
Dems Framo (James Framo, terapija porodinog porekla), Pol Vatslavik (Paul
Watzlavick, interakcijski pristup), Virdinija Satir (Virginia Satir, komunikacijski
pristup), itd.
U Evropi, posebno u Italiji i Engleskoj, sedamdesetih godina 20. veka
deluje nova generacija grupnih terapeuta. U Italiji, u Milanu, grupu predvodi Mara
Selvini-Palazoli (Mara Selvini-Palazzoli), koja osniva Institut za prouavanje
porodinih odnosa, dok Mauricio Adolfi (Maurizzio Adolphi) u Milanu, oniva
Akademiju za porodinu terapiju. U Engleskoj, Robin Skiner i Don Bing-Hol
(Robin Skinner i John Byng-Hall) osnivaju Institut za porodinu terapiju sa
koga su terapeuti Dastin liht i Rozmari Vifm (Justin Schlicht i Rosemary
Whiffin) edukovali i grupu jugoslovenskih terapeuta osamdesetih godina prolog
veka.
U naoj zemlji 1953. Vojin Mati u Medicinsko-pedagokom savetovalitu
ukljuuje u tretman dece i njihove roditelje, a prvo brano savetovalite osniva
1965. u Institutu za mentalno zdravlje u Beogradu Milica Joji-Milenkovi. Sis temsku porodinu terapiju, kao standardizovan postupak u leenju alkoholizma,
337
Porodina terapija
uvodi u praksu 1973. Branko Gai, a Petar Milosavljevi od 1974. radi sa

porodicama mladih psihotinih pacijenata. Posle ovih, pionirskih, poduhvata, pra ksa porodine terapije postaje iroko primenjivana i u drugim zdravstvenim usta novama, socijalnim i kolskim institucijama, a veliki broj lekara i psihologa zavr ava edukaciju i aktivno primenjuje ovaj metod u praksi.
Slika 23 - Milica Jojic - Milenkovi
Izvori
Izvori iz kojih se razvila porodina terapija su teorijski, prak tini i istraivaki.
Teorijski izvori. Psihoanalitiko sagledavanje znaaja ranih porodinih relacija u formiranju linosti, pretpostavka teorije uenja da
je ljudsko ponaanje naueno kroz procese uslovljavanja, potkrepIjivanja, kontingenije ili oponaanja modela, doprineli su razumevanju

Ljubomir Eric Psihoterapija - Psihoterapija

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Ljubomir Eric Psihoterapija - Psihoterapija

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

5.

Egzistencijalistika psihoterapija je u teorijskom smislu bitno

Kljuni metod njegovog pristupa je fenomenologija, koja se

Egzistencijalistiki orijentisana psihoterapija

Freud, S. (1923): The Ego and the Id, SE, 19.

Pogreno je i verovanje da klajnijanska psihoanaliza vrhunsku

ju bolji ishod ako se zasnivaju na takvom razumevanju, pogotovu

Tehnika rada i problemi u primeni

bude obostrano destruktivan ili obostrano iscrpljujui, ali i obostrano

projektuje na analitiara svoje ivotne nagone, oseajuci kako ga

osobu oslobodi od nepodnoljivih doivljavanja, ee dovodi do

remeno oslobodio, kao to se oslobodio i svakog saznanja o onome to

Paranoidno - shizoidna i depresivna pozicija

Slika 18- Jozef Volpi

Klasino (traumatsko) uslovljavanje

zava ni predoavanjem osobi da kontakt sa objektom fobije nee biti

Kognitivna modifikacija klasinog uslovljavanja

teko pobeci. To objaanjava zato se mnoge osobe sa agorafobijom

Uenje prema modelu (imitiranjem ili posmatranjem drugih)

Uenje prenosom informacija

Operantno (instrumentalno) uslovljavanje

naine) onih ponaanja shizofrenih pacijenata koja doprinose njihovoj

248___________________________________________ Vladan Starevic

Tehnike bihejvioralne terapije

heteroprocenjivanjem ponaanja pacijenta. Za procenu ishoda leenja

Kljune razlike u korienju izlaganja odnose se na to da li se

Da bi izlaganje bilo to efikasnije, korisno je da se pacijent

zadatku i potom obavljanje tog zadatka) i relaksacija. Korienje ovih

Uenje socijalnih vetina

Modifikacija ponaanja korienjem averzivnih postupaka

Danas se umesto kanjavanja, u leenju osoba sa parafilijama

Tehnike kontrole stimulusa

kama iji je cilj da se pacijent oslobodi anhedonije. Osim njih, koriste

Tekoe koje se javljaju u toku leenja

kruto drati, kako zbog toga to se ne moe leenje svih pacijenata

gavanjem da se izlaganju podvrgavaju planski i kontinuirano, jer im

odreenih poremeaja praktino nezamislivo bez njihove primene.

U leenju drugih stanja straha, kao i u leenju bulimije nervoze,

266___________________________________________ Vladan Starevi

Jerremalm A, Jansson L, Ost LG (1986): Individual response

ukrtaju psihologija, lingvistika, filosofija, neuronauke i inenjering (veslaka inteligencija).

272____________________________________________ Vladati Starevi

Preterivanje ili minimiziranje. Preterivanje ili minimiziranje se

Slika 20 - Uticaj kognitivne sheme na pojavu odreene

Niko mi se nije obratio.

Kognitivna shema Ako me ljudi ignoriu, to znai da me ne

Ovde je vano naglasiti da se zbivanja i pojave uvek tumae u

pacijenti e da ga lake doivljavaju, sa simptomima e moi da se

Za korienje kognitivne terapije neophodno je da kognitivne

taktino, izbegavajuci konfrontativne tehnike i uz fleksibilniji i manje

Ovaj intervju nije naroito praktian za rutinsku kliniku

Ako se prisetimo da se opti ciljevi kognitivne terapije odnose

Identifikovanje negativnih automatskih misli

Korigovanje kognitivnih distorzija

Rad sa kognitivnim shemama

Ilustracija primene tehnika kognitivne terapije u teenju

se nalazi u osnovi njegovih napada panike. To znai daje neophodno

ilj leetlja - prestanak verovanja da su simptomi i strah opasni. Na

Bihejvioralni eksperimeni se mogu izvoditi i izazivanjem drugih

se vidi kada se pacijentu objasni da ne moe umreti od srca zbog

Tekoe koje se pojavljuju u toku leenja

se vidi kada se pacijentu objasni da ne moe umreti od srca zbog

Tekoe koje se pojavljuju u toku leenja

treba potseati da je cilj da ne postanu zavisni od terapeuta, da se vie