[LENY CHRISTY TAHUN] Kasus Ujian

Kasus Ujian Jiwa

Oleh :
Leny Christy Tahun (11-2011-011)
Pembimbing:
dr.Asmarahadi,SpKJ
Penguji
I. dr.Darmawan, SpKJ
II. dr.Ayesha, SpKJ

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

RS JIWA dr.Soeharto Heerdjan
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jakarta-2013

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

[LENY CHRISTY TAHUN] Kasus Ujian

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACAN
Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk. Jakarta-Barat
Status Psikiatri
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
Fakultas Kedokteran UKRIDA
RS JIWA dr.Soeharto Heerdjan
Nama

: Leny Christy Tahun

Nim

: 11-2011-011

Tanda-Tangan

Pembimbing : dr.Asmarahadi,SpKJ
Penguji

: I. dr.Darmawan, Sp.KJ

)
II. dr.Ayesha, Sp.KJ

Nama Pasien
Masuk RS tanggal
Rujukan/Datang sendiri/Keluarga

: Nn.NYG
: 01 Agustus 2013
: Dibawa oleh keluarga

Riwayat Perawatan di RSJ Dr Soeharto Heerdjan

1. 01 Agustus 2007 : Pertama kali berobat dan dirawat di RSJ Dr Soeharto Heerdjan
oleh dr.

Galianti SpKJ di Ruang PICU Wanita kemudian dipindahkan ke

bangsal Cempaka dan dipindahkan ke bangsal Kenanga sampai
sekarang

=======================================================
=============================
IDENTITAS PASIEN
=======================================================
=======================
Nama

: Nn.NYG

No RM

: 022759

Tempat & tanggal lahir

: Hayo, 31 July 1993 (20 tahun)

Jenis kelamin

: Perempuan

Suku bangsa

: Nias

Agama

: Protestan

Pendidikan

: Lulus SMK Swasta Kristen Nias

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Status Perkawinan

: Tidak menikah

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

[LENY CHRISTY TAHUN] Kasus Ujian

Alamat

: Kel.Pejuang, Kec.Medan Satria, Kota Bekasi.

=======================================================
=============================
RIWAYAT PSIKIATRIK
=======================================================
========================
Autoanamnesis :
1.
2.
3.
4.

Rabu 7 Agustus 2013, pukul 10 Pagi di ruang Cempaka

Sabtu 10 Agustus 2013, pukul 11 pagi di ruang Cempaka
Minggu 11 Agustus 2013, pukul 11 pagi di ruang Cempaka
Senin 12 Agustus 2013, pukul 16 sore di ruang Kenanga

Alloanamnesis : 1. Kamis 1 Agustus 2013, Pukul 14.00 di UGD

2. Rabu 7 Agustus 2013, Pukul 10.00 dengan Om Pasien (Via Telepon)
3. Sabtu 10 Agustus 2013, pukul 20.00 dengan Om pasien (Via Telepon)
B. Keluhan Utama :
Pasien datang diantar oleh keluarganya ke Instalasi Gawat Darurat RSJ Dr.Soeharto
Heerdjan karena pasien bertingkah laku aneh sering telanjang serta ingin kabur untuk
keluyuran sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.
C. Riwayat Gangguan Sekarang :
Pasien datang diantar oleh keluarga nya ke Instalasi Gawat Darurat RSJ Dr.Soeharto
Heerdjan karena pasien bertingkah laku aneh, sering telanjang serta ingin kabur untuk
keluyuran sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.
Menurut keluarga, awalnya pasien sering terlihat diam sama sekali, membisu dan
tidak menjawab dan berespon ketika ditanya dan menangis sendiri, tidak tidur dan tidak
mau makan. Pasien tidak mau mengurus diri, tidak mau mandi, BAB dan BAK di celana,
kemudian menarik diri dari pergaulan, padahal sebelumnya meskipun pendiam dan
tertutup, pasien adalah anggota gereja yang aktif di pelayanan gereja. Menurut keluarga
gejala mulai timbul kurang lebih satu bulan yang lalu, sejak pasien diberhentikan dari
tempat kerja dan kemudian gagal masuk perguruan tinggi, dan sejak hubungan pasien
dengan pacarnya tidak disetujui oleh keluarga. Sejak itu pasien mulai terlihat murung.
Pasien mengaku memiliki hubungan dengan seorang pria yang tidak disetujui oleh
keluarganya. Padahal pasien dan pasanganan menurut pasien sudah bersumpah untuk
saling setia. Menurut pasien ternyata setelah pasien di rawat di rumah sakit jiwa,
pasangan pasien tidak datang menjenguk, pasien meyakini bahwa pasangannya tidak
benar-benar mencintainya. Karena hubungannya tidak disetujui pasien merasa sudah
tidak diterima lagi oleh keluarganya. Pasien merasa sedih. Pasien menyangkal pernah

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

[LENY CHRISTY TAHUN] Kasus Ujian

telanjang, menyangkal BAB dan BAK di celana serta tidak mau mengurus diri. Pasien
mengaku sering mendengar halusinasi yang mengatakan Kamu dibenci keluarga. Kamu
sudah tidak diterima lagi oleh keluarga berulang-ulang ditelinga pasien. Menurut pasien,
ketika mendengar itu pasien menutup telinga dan berdoa. Pasien mengaku dibawa oleh
keluarganya ke RSJ tapi pasien tidak tau alasan keluarga membawanya ke RSJ. Pasien
mengaku dia tidak sakit jiwa.
D. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat gangguan psikiatrik
Kali pertama pasien di rawat.
2. Riwayat gangguan medik
Hipertensi (-) Diabetes Melitus (-)
Trauma kepala (-) Kecelakaan (-)
Kejang (-)
Operasi sebelumnya (-)
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Rokok (-)
Alkohol (-)
Obat-obatan terlarang (-)
4. Riwayat gangguan sebelumnya

---------------------------------E. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal :

Pasien lahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan. Riwayat komplikasi kelahiran,
trauma dan cacat bawaan disangkal. Ibu pasien tidak pernah sakit saat mengandung
pasien (tapi ibu pasien menderita gangguan jiwa setelah beberapa tahun kemudian)
dan pasien merupakan anak yang diinginkan. Pasien merupakan anak ketiga dari 4
bersaudara.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a) Masa kanak-kanak:
1. Awal : Masa ini dilalui dengan baik, pasien tergolong anak yangs sehat,
proses tumbuh-kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya.
Pasien tidak pernah sakit yang serius dan tidak pernah mengalami
kejang dan trauma kepala saat kecil.
2. Pertengahan : Pasien merupakan anak cenderung pendiam, tapi aktif
di kegiatan gerejawi. Tidak pernah tinggal kelas, prestasi belajar pasien
rata-rata.

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

[LENY CHRISTY TAHUN] Kasus Ujian

b) Masa remaja:
a. Pasien tergolong anak yang pendiam, tertutup, tapi punya banyak
teman, di sekolah dan lingkungan rumahnya dan cukup bisa bergaul.
Pasien mengaku punya pasangan, tapi tidak disetujui oleh keluarga.
c) Masa dewasa:
a. Riwayat Pekerjaan
: Pasien pernah bekerja kemudian berhenti
satu
bulan yang lalu
b. Riwayat sosial dan perkawinan
: Pasien belum pernah menikah.
Pasien mengaku

punya pasangan yang tidak disetujui oleh

keluarga

3. Riwayat pendidikan
Tingkat
SD

Lama (Tahun)
6

SMP

SMK

Keterangan
Prestasi akademik pasien rata-rata dan selalu naik
kelas. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan
teman maupun guru.
Prestasi akademik pasien rata-rata dan selalu naik
kelas. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan
teman maupun guru.
Prestasi akademik pasien rata-rata dan selalu naik
kelas. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan
teman maupun guru.

4. Riwayat pekerjaan
Pasien dan keluarga mengatakan dia pernah bekerja dan diberhentikan sebulan yang
lalu.
5. Kehidupan beragama
Pasien beragama Protestan. Sebelum sakit pasien merupakan seorang yang taat
beragama dan aktif di kegiatan gerejawi.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
Pasien belum pernah menikah. Pasien mengaku punya pasangan yang tidak disetujui
oleh keluarga.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke-5 dari 6 orang bersaudara. Ayah dan Ibunya tinggal di Nias.
Pasien tinggal bersama saudaranya,

Pohon Keluarga :

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

[LENY CHRISTY TAHUN] Kasus Ujian

Laki-laki

pasien

perempuan

F. Status Kehidupan Sosial Sekarang

Pasien tinggal bersama saudaranya. Hubungan pasien dengan keluarga baik-baik saja.
Kondisi ekonomi keluarga pasien termasuk menengah.
G. Persepsi Pasien Tentang Diri Dan Kehidupannya
Pasien mengetahui jika dirinya sedang berada di RSJSH. Pasien mengatakan dirinya tidak
tau mengapa dibawa kesini. Pasien menyangkal jika dirinya ada gangguan jiwa.
H. Status Kehidupan Sosial Sekarang
Pasien tinggal di suatu perumahan dengan lingkungan baik. Pasien tinggal bersama
keluarganya. Kondisi ekonomi keluarga pasien termaksud golongan ekonomi menengah .
=======================================================
=============================
STATUS MENTAL
=======================================================
========================
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien, Perempuan berusia 20 tahun, berpenampilan fisik sesuai usia, bentuk tubuh
cenderung normal, kulit kuning langsat, rambut panjang, lurus, berwarna hitam.
Pasien bersikap kooperatif dan sopan. Saat wawancara, pasien mengenakan kaos
yang didapat dari RS lengan pendek coklat celana panjang, tidak memakai sandal.
2. Kesadaran
Kesadaran sensorium/neurologik

: Compos Mentis.
Dengan kualitas: Berkabut (saat pertama kali

datang)
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara :
Pasien sedang duduk sendiri di kamar.
Selama wawancara :
Selama wawancara, pasien tampak murung dan sedih, banyak diam. Tidak ada
gerakan spontan. Cukup kooperatif. Ketika menjawab,

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

pasien merespon satu-

[LENY CHRISTY TAHUN] Kasus Ujian

satu kata, dan terjadi perlambatan saat menjawab. Pasien sering menjawab
pertanyaan pemeriksa dengan kata-kata: lupa atau tidak ingat. Sering tiba-tiba
diam, terkadang kurang focus karena pasien seperti melamun dan terpaksa
diulang pertanyaannya.
Sesudah wawancara :
Pasien bersalaman kepada dokter muda dan meminta untuk datang lagi besok.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Cukup kooperatif.
5. Pembicaraan :
Cara berbicara
: Tidak spontan. volume suara cenderung kurang
Gangguan berbicara
: Artikulasi jelas.

B. Alam Perasaan (Emosional)

1. Suasana perasaan (mood)

2. Afek ekspresi afektif
1. Afek
2. Keserasian

: Hypotimia

: Mendatar Menumpul (Follow Up)

: Serasi

C. Gangguan Persepsi

Halusinasi

dibenci keluarga.
Kamu sudah tidak diterima lagi oleh keluarga
Ilusi
: tidak ada
Depersonalisasi
: tidak ada
Derealisasi
: tidak ada

: Pasien mengaku mendengar halusinasi yang mengatakan Kamu

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1.
2.
3.
4.

Taraf pendidikan
Pengetahuan umum
Kecerdasan
Konsentrasi

:
:
:
:

Pasien lulus SMK.

Baik
Rata-rata
Kurang. Mudah dialihkan

Orientasi

a.
b.
c.
d.
5.
6.
7.
8.

Waktu
: Baik
Tempat
: Baik
Orang
: Baik
Situasi
: Baik
Pikiran abstraktif
: Kurang
Visuospasial
: Baik
Bakat kreatif
: Data tidak didapatkan
Kemampuan menolong diri sendiri : Awalnya buruk. Setelah di rumah sakit dan
mendapat perawatan kemudian menjadi baik (pasien bisa mengurus diri sendiri)

E. Proses Pikir

Kontinuitas

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

: Blocking

[LENY CHRISTY TAHUN] Kasus Ujian

F. Isi pikir :
Produktivitas
: Miskin ide
Preokupasi
: Ada. Memikirkan keluarganya.
Waham
: Tidak ada
Obsesi
: Tidak ada
Fobia
: Tidak ada
Gagasan rujukan : Tidak ada
Gagasan pengaruh
: Tidak ada
G. Pengendalian Impuls
Baik, selama wawancara pasien bersikap tenang dan tidak menunjukkan gejala yang
agresif
H. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
2. Uji daya nilai
I.

: Baik

: Baik

Tilikan
Derajat 1: penyangkalan total terhadap penyakitnya

J.

Reliabilitas
RTA terganggu

=======================================================
=============================
PEMERIKSAAN FISIK
=======================================================
========================
A. Status Internus
1. Keadaan umum
2. Kesadaran

: Baik
: Berkabut
Follow up 1: Apatis
Follow up 2: Compos Mentis
3. Tensi
: 110/70mmHg
4. Nadi
: 80x/menit
5. Suhu badan
: 36,6C
6. Frekuensi pernapasan
: 18x/menit
7. Bentuk tubuh
: Normal.
8. Sistem kardiovaskular
: BJ1-2 reguler, murmur - , gallop 9. Sistem respiratorius : Suara napas Vesikuler, Ronki -/- , Wheezing -/10. Sistem gastro-intestinal
: BU +, Nyeri tekan (-)
11. Sistem musculo-sceletal
: tidak ada kelainan
12. Sistem urogenital
: tidak ada kelainan

B. Status Neurologikus

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

[LENY CHRISTY TAHUN] Kasus Ujian

1. Saraf kranial
2. Gejala rangsang meningeal
3. Mata
4. Pupil
5. Opthalmoscopy
6. Motorik
7. Sensibilitas
8. Sistem saraf vegetatif
9. Fungsi luhur
10. Gangguan khusus

:
:
:
:
:
:
:
:

tidak ada kelainan

tidak dilakukan
Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/Isokor
: tidak dilakukan
lengan 5+/5+, tungkai 5+/5+
+/+
: tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak ada

=======================================================
=============================
PEMERIKSAAN PENUNJANG
=======================================================
========================
Data Hasil pemeriksaan penunjang 1 Agustus 2013
HB

: 13,2gr/dl

GDS

: 131

Ureum

: 35

Leukosit

: 8.800/dl

SGOT

: 27

Creatinin

: 0.6

Trombosit

: 294.000/dl

SGPT

: 13

HT

: 39%

Pemeriksaan yang di anjurkan dari keluhan fisik pasien : --

=======================================================
=============================
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
=======================================================
========================
Seorang pasien perempuan 20 tahun, belum menikah, tidak bekerja, pendidikan terakhir
SMK. Bicara tenang. Cukup kooperatif. Mudah dialihkan. Afek mendatar. Mood hipotimia.
Proses pikir adanya blocking. Isi pikir miskin ide. Gangguan persepsi adanya halusinasi. RTA
terganggu.
=======================================================
=============================
FORMULASI DIAGNOSTIK PASIEN
=======================================================
========================

AKSIS I

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

[LENY CHRISTY TAHUN] Kasus Ujian

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini:
i.

Termasuk gangguan jiwa karena adanya hendaya dan disfungsi disertai gejala

ii.

kejiwaan berupa:
Halusinasi
Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak adanya:

iii.

Gangguan kesadaran

Gangguan defisit kognitif

Faktor organik spesifik

GMNO ini termasuk psikosis karena adanya gejala psikosis berupa:

Adanya halusinasi

Menurut PPDGJ III, GMNO psikosis ini termasuk depresif karena memenuhi kriteria seperti:

Terdapat gejala utama : afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, dan
menurunnya aktifitas.

Gejala lainnya: konsentrasi dan perhatian berkurang, harga diri dan kepercayaan
berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna, pandangan masa
depan yang suram dan pesimistis, gagasan atau perbuatan membahayakan diri
atau bunuh diri, tidur terganggu, napsu makan berkurang.

Gejala berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu.

Tidak disebabkan oleh penyakit otak dan atau intoksikasi atau putus zat

Depresif ini termasuk episode depresif berat dengan gejala psikotik karena memenuhi
kriteria diagnostik sebagai berikut:

Memenuhi kriteria episode depresif berat

Adanya halusinasi auditorik

AKSIS II
- Tidak ada gangguan kepribadian
- Tidak ada retardasi mental.
- Ciri kepribadian Paranoid: Kepekaan berlebihan terhadap kegagalan dan penolakan

AKSIS III
Tidak ada kelainan fisik dan cacat bawaan yang ditemukan.

AKSIS IV

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

[LENY CHRISTY TAHUN] Kasus Ujian

Tidak ada pekerjaan (diberhentikan dari pekerjaan). Tidak jadi kuliah.

AKSIS V
Global Assessment of Function (GAF) Scale
80-71: Gejala sementara dan dapat diatasi.
=======================================================
=============================
EVALUASI MULTIAKSIAL
=======================================================
========================
AKSIS I
AKSIS II

: F 32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

:

Tidak ada diagnosis aksis II. Ciri kepribadian Paranoid: Kepekaan

berlebihan
terhadap kegagalan dan penolakan
AKSIS III

: Tidak ada diagnosis aksis III

AKSIS IV

: Tidak ada pekerjaan (diberhentikan dari pekerjaan). Tidak jadi kuliah.

AKSIS V

: Global Assessment of Function (GAF) Scale = 80-71

=======================================================
=============================
PROGNOSIS
=======================================================
========================

Prognosis ad vitam
Prognosis ad sanationam
Prognosis ad fungsionam

: Dubia ad bonam
: Dubia ad malam
: Dubia ad bonam

=======================================================
=============================
DAFTAR PROBLEM
=======================================================
========================

Organobiologik
Psikologi / psikiatrik
Sosial / keluarga

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

: Tidak ada
: Halusinasi audiotorik
: Tidak ada pekerjaan. Tidak jadi kuliah

10

[LENY CHRISTY TAHUN] Kasus Ujian

=======================================================
=============================
TERAPI
=======================================================
========================
Terapi Farmakologis
Risperidon
Efek terapi : merupakan obat antipsikosis untuk gejala negatif
(Menarik diri) dan gejala positif( Halusinasi)
Dosis : diberikan sesuai dosis anti psikosis yaitu 2x 3mg
Efek samping:
1. sedasi dan inhibisi psikomotor ( rasa mengantuk, kewaspadaan
berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif
menurun)
2. gangguan otonomik( hipotensi, mulut kering, sulit miksi, hidung
tersumbat)
3. gangguan Ekstrapiramidal: distonia, akatisia, sindrom Parkinson
: rigiditas, tremor, bradikinesia)
4. efek samping irreversible: gerakan involunter berulang: lidah,
mulut, rahang, anggota gerak)
Amiltriptylin
Efek terapi : Anti depresant line pertama. Memberi efek sedasi.
Dosis : Diberikan 3x25mg
Efek samping:
1.Sedasi
2.Efek Anti-kolinergik
3.Efek Anti-adrenergik
4.Efek Neurotoksis
Intervensi Psikososial
Terapi ini diberikan kepada pasien apabila kondisi pasien tenang dan cukup kooperatif untuk
berkomunikasi.
Antara bentuk terapi yang dijalankan adalah seperti berikut:
a. Psikoterapi suportif
Psikoterapi ini dapat dilakukan dalam bentuk bimbingan serta terapi kelompok
seperti grouping dan morning meeting. Pendekatan lain yang bisa dilakukan adalah
dengan cara:

Ventilasi
Sugesti

hilang.
Reassurance

: Pasien diberikan kesempatan untuk meluahkan isi hatinya.

: Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya akan

mengatasi

Bimbingan

: Meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa dia sanggup

masalahnya.
: Memberikan bimbingan yang praktis yang berhubungan

dengan masalah
kesehatan jiwa pasien agar pasien lebih bersemangat
mengatasinya.

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

11

[LENY CHRISTY TAHUN] Kasus Ujian

b. Psikoterapi edukatif

Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang

dideritanya, gejala-gejala, dampak, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko
kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter
bila timbul gejala serupa di kemudian hari.

Memotivasi pasien untuk berobat teratur

Menasihati pasien supaya lebih banyak mendekati lingkungan secara perlahanlahan

Memberikan terapi suportif yang telah dilakukan dengan tujuan untuk

memberikan dorongan, motivasi, dan memperkuatkan pertahanan diri pasien.
Melalui terapi ini diharapkan pasien dapat menemukan kembali rasa percaya diri
dan memperkuatkan pertahanan diri terhadap masalah-masalah yang dihadapi.

Memberi edukasi untuk membantu pasien agar dapat mengerti keadaan yang
sekarang dan mengatasi permasalahan yang ada dan menyesuaikan diri dengan
lingkungannya.

Bila dapat menghubungi keluarga, dilakukan edukasi terhadap Keluarga

Melakukan konseling keluarga. Dimana dalam keluarga diberi pemahaman bahwa
pasien

masih

tetap

membutuhkan

dukungan

dari

pihak

keluarga

agar

penyembuhan pasien lebih cepat.

Edukasi kepada keluarga tentang pentingnya dukungan keluarga dan pentingnya
rutinitas minum obat dalam proses kesembuhan pasien.

Sosioterapi
Memberi kesempatan kepada pasien untuk berinteraksi sosial dalam kegiatan di dalam panti
seperti

memberi

pekerjaan

yang

kecil

kepada

pasien

supaya

pasien

dapat

bertanggungjawab dengan pekerjaan yang diberikan atau kegiatan keagamaan sesuai

kepercayaan yang dianut.

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

12

[LENY CHRISTY TAHUN] Kasus Ujian

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

13

[LENY CHRISTY TAHUN] Kasus Ujian

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

14