@CATATAN MEDIS (MEDICAL RECORD) PASIEN THT

RSUD SUKOHARJO
ANAMNESIS :
I.

IDENTITAS PASIEN :
NAMA
UMUR
JENIS KELAMIN
NO. CM
ALAMAT
PEKERJAAN
TGL PEMERIKSAAN

: Ny. SW
: 32 Tahun
: Perempuan
: 276XXXX
: Weru, Sukoharjo
: Ibu Rumah Tangga
: 29 Oktober 2014

II. KELUHAN UTAMA :

Pasien mengeluhkan telinga kiri terasa sakit sejak 3 hari yang lalu.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien mengeluhkan 3 hari ini telinga sebelah kiri terasa sakit dan mengeluarkan cairan
kental berwarna kuning.
Sebelumnya, pasien pernah mengalami hal serupa berupa keluarnya cairan dari telinga
kiri pada 3 bulan yang lalu. Pasien kemudian berobat rutin ke dokter THT-KL dan
diberi obat sempat sembuh dan kemudian kambuh lagi.
Pasien tidak merasa demam, pasien tidak batuk pilek.
Pasien tidak merasa pusing , tidak merasa berputar.
Pasien tidak merasa telinganya gatal-gatal.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

-

Keluar Cairan dari Telinga : (+)

Hipertensi : (-)

DM : (-)

Asma (-)

Alergi (-)

V. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA :

-

Keluar Cairan dari Telinga : (-)

Hipertensi : (-)

DM : (-)

Asma (-)

Alergi (-)

VI. RESUME ANAMNESIS :

Ottorhe berupa mukopurulen

Nyeri telinga kiri

PEMERIKSAAN FISIK (1)

I.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik, CM

Suhu Badan

: 36,8C

Nadi

Respirasi

: 18x

Tekanan darah :

Jantung

: BJ I II reguler

Paru-paru

II. STATUS LOKALIS

TELINGA :

KANAN

KIRI

(OTOSKOPI)

Aurikula

: ................................

..................................

Kanalis aurikularis : ................................

..................................

externus

Membran timpani : ................................

..................................

Disharge

: ................................

..................................

Mastoid

: ................................

..................................

RINE

WEBER

SCHWABAH

PEMERIKSAAN HIDUNG LUAR

HIDUNG (RINOSKOPI ANTERIOR)

Mukosa

Konkha

Septum

Discharge

Tumor

Sinus paranasal :

NASOFARING (RINOSKOPI POSTERIOR)

Dinding belakang

Muara tuba eustachii :

Adenoid

Tumor

PEMERIKSAAN FISIK (2)

PEMERIKSAAN BIBIR DAN CAVUM ORIS

OROFARING

Arch. Faring

Mukosa faring posterior :

Tonsil :

o Pembesaran

o Warna

o Kripte

o Detritus

LARING (LARINGOSKOPI INDIREK)

Epiglotis

Aritenoid

Plika vokalis

Gerak plika vokalis

Subglotis

Tumor

KEPALA DAN LEHER

KEPALA

LEHER

PEMERIKSAAN KHUSUS
Audiometri

Timpanometri :
Rontgen

: SPN, Mastoid, Adenoid

CT-Scan

DIAGNOSIS

RENCANA PEMERIKSAAN TAMBAHAN

DIAGNOSIS BANDING

TERAPI

EDUKASI

(.................................................)
Tanda tangan dan Nama Dokter