26 APARATO DIGESTIVO: EL COLON 1, RECUERDO ANATOMICO 2, TECNICAS DE EXPLORACION 3, SINDROMES MAS COMUNES 1. RECUERDO ANATOMICO El intestino grueso tiene una longitud aproximada de 150 cm y un didmetro entre 3 y 8 cm. Se divide en ciego, colon ascendente, colon transverso, colon des- cendente, sigmoides y recto, La vélvula ileocecal se puede identificar, en la in- mensa mayoria de los examenes por enema opaco, en la unin del colon ascendente y del ciego. El colon ascendente se dirige hacia arriba hasta la superficie inferior del higado, y luego gira hacia la igquierda para formar la flexura hepitica. Tiene una relacién estrecha con el higado y la vesicula biliar. El colon transverso suele colocarse en forma de guirnal- da, colgando hacia delante y hacia abajo. En la zona izquierda asciende para formar la flexura esplénica, donde se hace retroperitoneal de nuevo, a una altura superior a la de la flexura hepatica. La porcién des- cendente, que es la parte més estrecha, esta en intimo contacto con el borde lateral del rifién izquierdo, El colon sigmoides, que tiene un mesenterio pro- pio, lo que le hace muy mévil, est4 en su mayor parte introducido en la pelvis menor, aunque puede ascen- der. El recto es un rea retroperitoneal. En la zona distal tiene unos pliegues llamados plicas transversales de Houston, que hacen prominencia en la luz. La mucosa del colon est caracterizada por la exis- tencia de haustras, que pueden faltar en la zona del descendente y del sigmoides. Cuando el colon esta vacio, la mucosa se presenta con pliegues irregulares en forma de mosaico. DR. MANUEL POLO DR. C. S. PEDROSA 2. TECNICAS DE EXPLORACION A) Abdomen simple La radiografia simple va a permitir excluir mega- colon t6xico, como complicacién de enfermedad in- flamatoria, que es una contraindicacién formal a la realizacién del enema opaco. También puede demos- trar la existencia de calcificaciones, cambio en el ta- mao de los érganos, colecciones ect6picas de gas, ast como otras alteraciones de los érganos abdominales B) Enema opaco a) Enema simple.—E1 relleno de bario por via rec- tal ha sido durante aiios el estudio de rutina de los, enfermos con problemas intestinales bajos. b) Enema de doble contraste.—Consiste en la in- troduccién de aire y bario mezclados para obtener un doble contraste del interior del colon. ©) Medicina nuclear La inyeccion de coloide de Tc® parece ser de uti- lidad en enfermos con hemorragia gastrointestinal de origen célico. D) Arteriografia La indicacién fundamental de la arteriogratia es la demostracién de la causa de hemorragia de origen célico. La angiodisplasia intestinal es una entidad patolé- gica de origen oscuro. Su frecuencia es significativa, ya que hasta cl 25 % de los enfermos con hemorragia intestinal crénica, pueden tener malformaciones vas- culares, de las cuales el 50 % se localizan en el ciego334 © colon ascendente, que es el 4rea donde habitual- mente ocurre esta lesi6n. E) Tomografta axial computarizada EI TAC ha sido utilizado fundamentalmente en las lesiones de la pelvis menor, donde el corte axial per- mite evaluar la pared c6lica. Se ha demostrado ttil en abscesos perirrectales, presencia de cuerpos extrafios y en Ia valoracién de la patologfa inflamatoria del colon, sobre todo en su componente extraluminal: diverticulitis, abscesos apendiculares, enfermedad de Crohn, condiloma acuminado gigante perirrectal. Se obtienen magnificos resultados en el control de la recidiva de carcinoma de recto después de la reseccién quirérgica, combinando la localizacién de posibles masas y su punci6n transparietal para confirmacién de la extensin de recidiva. (Fig. 26-1.) El estadiaje por TAC de los tumores de recto y colon ha sido propuesto en los tiltimos afios, y com- prende fundamentalmente cuatro estadios: Estadio I: Pélipo intraluminal presente. Estadio I: Engrosamiento de la pared sin exten- si6n fuera de la misma. Estadio III: Extension més alla de la pared cdlica en los tejidos, érganos y ganglios vecinos. Estadio UIA: No afecta a las paredes pélvicas. Estadio I1IB: Metéstasis distantes. F) Ultrasonografia Las indicaciones de la ultrasonografia en las enfer- medades célicas se reducen a la evaluacién de enfer- mos con abscesos cercanos al colon y al estadiaje de tumores cdlicos, con la posible detecci6n de metastasis hepaticas y adenopatias retroperitoneales. Fig. 26-1.—Valor del TAC en recidiva del carcinoma rectal. La imagen’ muestra la utiizacién del TAC en posicién prono para la colocacién de 1a aguja de biopsia en el seno de la masa ({lechas). Diagnéstico por imagen G) Radiologia intervencionista a) Hemorragia de origen célico. La embolizaci6n del vaso sangrante a través del catéter es de gran utilidad cuando la cirugia esté con- traindicada por el mal estado del enfermo. b) Reduccién de invaginaciones.—La invaginacién de un asa en el interior de otra adyacente puede ocurrir en cualquier parte del intestino, pero el lugar de maxima frecuencia es la regién ileocecal. Ocurre fundamentalmente durante el primer afio de vida, y en varones. Cuando existe una causa desencadenante de la invaginacién, como polipo o divertfculo de Mec- kel, ésta se produce mas tardiamente, en general a partir de los tres afios de edad La reducci6n hidrostética de la invaginacién ileo- célica es una técnica que puede sustituir a la cirugia en el tratamiento, pese a la alta tasa de recidiva (11 %), frente a la de la cirugia (3 % para la desin- vaginaciOn quirargica y 0 % para la resecci6n). Exis- ten contraindicaciones, que incluyen la existencia de peritonitis y la evoluci6n clinica prolongada (24-36 horas). (Fig. 26-2.) ©) Biopsia con aguja.—Las lesiones con gran com- ponente extraluminal pueden ser biopsiadas con aguja de Chiba dirigida por TAC, ultrasonido 0 fluorosco- pia, previa administracién de contraste por via rectal. 3. SINDROMES MAS COMUNES A) Alteraciones congénitas Las duplicaciones del colon son anomalias congé- nitas poco frecuentes, que habitualmente se diagnos- tican en la infancia o en la nifiez temprana, Pueden dividirse en dos tipos diferentes: Tipo I—Duplicaci6n limitada al tracto gastrointes- tinai. Es frecuentemente asintomatica. Tipo I1.—Duplicaci6n e6lica asociada a duplicacio- nes del tracto urinario genital. Es frecuentemente sintomatica. Las radiografias simples pueden mostrar masas de partes blandas. Cuando se comunican con Ia luz in- testinal, pueden presentar niveles hidroaéreos o gas en su interior. Pueden haber anomalias asociadas en Ja columna lumbar 0 en el sacro. La ultrasonografia puede demostrar la presencia de una masa quistica, con septos en su interior, en la que parece frecuente la presencia de un area ecogé- nica central. B) Colitis 2) Colitis ulcerosa.—Es una enfermedad de origen desconocido, cuya mayor incidencia tiene lugar entre Ja segunda y cuarta décadas de la vida, siendo més frecuente en mujeres.C.S. Pedrosa y colaboradores Fig. 26-2.—Valor de las exploraciones radiologicas en la invaginaci6n intestinal. La imagen ecogrfica (1) muestra un «seudorrinién» situado en la 1eg36n central del abdomen (flechas). La reduesion de la invaginacion por medio del enema opaco muestra en la imagen 2 el segmento inyaginado en el colon transverso (lechas). La imagen 3 muestra cOmo el segmento invaginado se encuentra situado en la regién ileocecal (fechas). En la imagen 4 la reduceiGn ha sido eonseguida de modo completo. Se observa un ciego rotado hacia dentro con una valvula ileocecal prominente (fecha) y relleno del apéndice (A). Los hallazgos radiogréficos més tempranos son producidos por la presencia de edema e hiperemia en la mucosa. Esta tiene una apariencia granular o pre- senta miltiples pequefios puntos distribuidos de forma difsa: signo que se ha llamado de «granularidad>, (Fig. 26-3.) Una vez que la enfermedad progresa, aparecen erosiones superficiales, lo que da a la muco- sa un aspecto punteado que, més adelante, produce nodularidad mas grosera. Las ulceraciones producen colecciones de bario de pequefio tamaiio distribuidas por todo el colon. Oca- sionalmente, las ulceraciones se extienden submuco- samente, dando lugar a imagenes lamadas «en via de tren». Las ulceraciones en forma de «T» reciben, en la colitis ulcerosa, el nombre de «ileeras en boton de camisa> En la fase aguda no es infrecuente hallar imagenes de seudopdlipos, formadas por islotes de mucosa ede- matosa, rodeada de areas extensas de ulceracién. En fases mas tardfas pueden existir polipos inflamatorios que aparecen en zonas de mucosa inflamada, la cual puede estar intacta o parcialmente ulcerada. (Fi- gura 26-4.) Por iiltimo, en fases de remisiOn, se encuentran pélipos postinflamatorios en el 10-20 % de los enfer- mos, normalmente pequeiios, sesiles o filiformes, y que, ocasionalmente, forman puentes mucosos. ‘Aproximadamente el 20 % de los enfermos con colitis ulcerosa tiene aiteracién de la vélvula ileocecal, que se conocen con ei nombre de ileitis por reflujo (blackwash ileitis), Fig. 26-3.—Colitisuleerosa, Hallazgos radiogrdficos tempranos, La mucosa, debido al edema y Ia hiperemia, presenta pequetios puntos distribuidos de forma difusa por todo el colon produciendo el fino de «eranularidad>.