SURAT KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

MAKLUMAT PELAJAR
Nama

: ________________________________________________________

Tarikh Lahir

: ________________________________________________________

No. Sijil Lahir /

Kad Pengenalan

: ________________________________________________________

No. Daftar Sekolah

: ________________________________________________________

Kelas

: ________________________________________________________

Nama Sekolah

: ________________________________________________________

MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA

Nama

: ________________________________________________________

No. Kad Pengenalan

: ________________________________________________________

Alamat Rumah

: ________________________________________________________

No. Tel. Rumah

: ________________________________________________________

No. Tel. Bimbit

: ________________________________________________________

MAKLUMAT AKTIVITI / PROGRAM

Nama Aktiviti
: ENGLISH CAMP Peringkat Daerah Beluran.
Anjuran
: Pejabat Pendidikan Daerah Beluran.
Tarikh/ Hari
: 17 oktober 2014 19 oktober 2014 ( Jumaat Ahad ).
Masa
: 8.00 pagi 5.00 petang.
Tempat
: SMK BELURAN .
Saya ibu bapa / penjaga kepada pelajar tersebut di atas dengan ini mengesahkan butiran yang diberikan
adalah benar. Saya juga membenarkan anak / anak jagaan saya menyertai aktiviti tersebut. Saya sedar
bahawa guru pengiring bagi pihak penganjur atau pengelola program akan mengambil segala langkah
keselamatan.
Sehubungan dengan itu, saya tidak akan mengambil apa-apa tindakan undang-undang atau mahkamah
terhadap pihak berkenaan sekiranya berlaku sebarang kemalangan atau kejadian yang tidak diingini
berlaku tanpa disengajakan terhadap anak / anak jagaan saya semasa dalam perjalanan pergi dan balik
atau sewaktu mengikuti program.
Saya juga dengan sepenuh hati membenarkan pihak berkenaan memberikan rawatan perubatan kepada
anak / anak jagaan saya sekiranya perlu.
Disahkan oleh pihak sekolah :
...
Tandatangan Ibu bapa / penjaga

Nama Penuh ( Huruf Besar )

Tarikh : .

TT

Nama

Jawatan :
Tarikh

(Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan : 1 salinan diserahkan kepada pihak pengelola (diserahkan semasa
pendaftaran) dan 1 salinan untuk simpanan sekolah)

SURAT PERAKUAN GURU PENGIRING

MAKLUMAT GURU PENGIRING

Nama

: _________________________________________________________

No. Kad Pengenalan

: _________________________________________________________

Alamat Tempat Bertugas : _________________________________________________________

_________________________________________________________
No. Telefon Sekolah

: _________________________________________________________

No. Tel. Rumah/ Bimbit

: _________________________________________________________

MAKLUMAT AKTIVITI / PROGRAM

Nama Aktiviti
: ENGLISH CAMP Peringkat Daerah Beluran.
Anjuran
: Pejabat Pendidikan Daerah Beluran.
Tarikh/ Hari
: 17 oktober 2014 19 oktober 2014 ( Jumaat Ahad ).
Masa
: 8.00 pagi 5.00 petang.
Tempat
: SMK BELURAN .
Saya penama tersebut di atas dengan rela menerima tugas sebagai guru pengiring kepada peserta
program tersebut. Saya bagi pihak penganjur atau pengelola program akan sedaya upaya saya
mengambil segala langkah keselamatan terhadap semua peserta dibawah jagaan saya sepanjang program
berjalan.
Sehubungan dengan itu, saya akan segera menghubungi ibu bapa / pihak berkenaan sekiranya berlaku
sebarang kemalangan atau kejadian terhadap peserta.
Saya juga akan cuba mendapatkan bantuan daripada pihak berkenaan untuk memberikan rawatan
perubatan kepada peserta dibawah jagaan saya sekiranya perlu.
Tandatangan Guru Pengiring

: ..

Nama Penuh (Huruf Besar)

: ..

Tarikh

: ..

Disahkan oleh :
Tandatangan

: ...

Nama Guru Besar/ Pengetua/

Penolong Kanan

Jawatan

Tarikh

(Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan : 1 salinan diserahkan kepada pihak pengelola (diserahkan semasa
pendaftaran) dan 1 salinan untuk simpanan sekolah)