RESUME

Anamnesa:
Demam hari ke-4, perlahan naik, semakin meningkat sore dan malam hari
Menggigil (+), mengigau (+)
Batuk kering (+), pilek (+) hari ke-3
Riwayat batuk selama 1 bulan hilang timbul.
Riwayat penyakit keluarga: ibu pernah menjalani pengobatan 6 bulan karena batuk.
Pemeriksaan Fisik:
Composmentis
Gizi baik.
Tanda vital: Nadi: 112 kali per menit, Suhu: 38,1o C, Frekuensi Nafas: 30 kali per
menit.
Tonsil membesar dan merah (T2/T2), faring hiperemis, lidah kotor.
Pemeriksaan Penunjang:
Darah rutin
Urin
Tinja

: Leukosit : 10.000 , Hb : 11,5 , Trombosit : 115.000

: Makroskopis : jernih kuning dan tidak di dapat darah
: Makroskopis : warna kuning, konsistensi kental, berlendir dan tidak
ada darah.
Mikroskopis : tidak ditemukannya sel darah merah dan tidak
ditemukan parasit/telur parasit seperti telur cacing

Widal Test

: Titer antigen O : positif pada pengenceran 1/80, 1/160 dan 1/320

Mountox Test : Terdapat indurasi dengan diameter 14 mm

Diagnosa Banding: 1. Tonsilofaringitis

2. Demam Typhoid

Diagnosa Kerja Sementara: Tonsilofaringitis

Diagnosa Komplikasi: Diagnosa Lain: Suspect Tuberculosis
Usul Pemeriksaan: 1. Test Widal ulang pada minggu ke-2 demam
2. Foto Rontgen Thorax
Usul Penatalaksanaan: - Amoxicillin syrup 3 x 1 cth

Paracetamol syrup 3 x 1 cth

Ambroxol syrup 3 x cth

IVFD RL 11 tpm (mikro)

Prognosa: bonam jika pengobatan adekuat

PEMBAHASAN

Anamnesis
Demam terjadi karena penglepasan pirogen dari dalam leukosit yang
sebelumnya telah terangsang oleh pirogen eksogen yang dapat berasal dari
mikroorganisme disini atau dapat merupakan suatu hasil reaksi imunologik yang
tidak berdasarkan suatu infeksi. Dewasa ini diduga bahwa pirogen adalah suatu
protein yang identik dengan interleukin 1. Didalam hypothalamus zat ini merangsang
penglepasan asam arakidonat serta mengakibatkan peningkatan sintesis prostaglandin
E2 yang langsung dapat menyebabkan pireksia.pengaruh pengaturan outonom akan
mengakibatkan terjadinya vasokonstriksi perifer sehingga pengeluaran (dissipation)
panas menurun dan pasien merasa demam. Suhu badan dapat bertambah tinggi karena
peningkatan aktivitas metabolism yang juga mengakibatkan penambahan produksi
panas dan karena kurang adekuatnya penyalurannya ke permukaan maka rasa demam
bertambah pada seorang pasien.
Menggigil, hasil akhir dari mekanisme timbulnya demam melalui mediator
IL-1 dan PDE2 akhirnya akan meningkatkan thermostatic setpoint yang akan
memberikan isyarat serabut saraf eferen, terutama serabut simpatis untuk memulai
menahan panas dengan mekanisme vasokonstriksi dan menahan produksi panas
dengan menggigil.
Mengigau, S. typhi juga dapat menembus sawar darah otak dan menimbulkan
gejala sistem saraf pust seperti mengigau. Endotoksin pada salmonella thipy dapat
menempel direseptor sel endotel kapiler dengan akibat timbulnya komplikasi seperti
gannguan saluran pernapasan, sehingga dapat kita temukan gejala demam typhoid
pada awalnya hanya berupa gejala seperti influenza.
Batuk : batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini bertujuan
untuk membuang produk-produk radang keluar. Karena terlibatnya bronkus pada
setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit
berkembang berminggu-minggu sampai berbulan-bulan peradangan dimulai. Sifat
batuk dimulai dari batuk nonproduktif (kering) kemudian setelah timbul peradangan
menjadi batuk produktif.

Rhinorrhea : Inflamasi menyebabkan pengeluaran substansi P serta

degranulasi dari sel mast yang akan mengeluarkan histamin. Kemudian akan
merangsang aktivitas parasimpatis yang menyebabkan aktivasi glandular, vasodilatasi
dan ekstravasi plasma. Selain ini menyebabkan hiperplasia goblet yang menyebabkan
meningkatnya produksi mukus. Neutrofil yang meningkat akan melakukan
fagositosis dan mati menjadi pus.

Pemeriksaan Fisik
Tanda vital
Berdasarkan tanda vital yang didapatkan, terjadi peningkatan suhu namun
tidak diikuti oleh peningkatan nadi. Hal inilah yang disebut sebagai bradikardia
relative. Bradikardia relative diakibatkan oleh endotoksin yang dihasilkan kuman
Salmonella merangsang dilatasi pembuluh darah sehingga walaupun suhu menigkat,
nadi tidak ikut meningkat.
Lidah kotor
Lidah menjadi kotor diakibatkan oleh bakteri yang menginvasi daerah mulut.
Secara normal, lidah terdapat keratin. Bakteri yang berada di dalam mulut akan
merangsang pembentukan keratin sehingga terjadi peningkatan jumlah keratin pada
lidah. Penumpukan keratin inilah yang mengakibatkan lidah menjadi kotor.

Tonsil membesar dan hiperemis serta Faring hiperemis

Invasi kuman patogen (bakteri / virus)

Penyebaran limfogen

Faring & tonsil

Proses inflamasi

Tonsilofaringitis

Tosil Edema dan hiperemis

Faring hiperemis

Tonsil yang membesar dan merah terjadi akibat kuman menginfiltrasi lapisan
epitel, kemudian bila kuman ini terkikis maka jaringan limfoid superficial bereaksi,
terjadi pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit polimorfonuklear.
Pada infeksi virus atau bakteri secara langsung menginvasi mucosa pada
rongga tenggorokan, menyebabkan suatu respon inflamasi lokal. Infeksi/peradangan
ditandai oleh pelepasan dan invasi toksin ekstra seluler lokal dan protease.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan :
1. Pemeriksaan rutin :
Darah
Pemeriksaan ini untuk mengetahui apakah terdapat tanda-tanda
terjadinya infeksi serta untuk mengetahui jumlah komponen darah
guna menunjang diagnosis.
Hasil yang didapat : leukosit : 10.000 , Hb : 11,5 , Trombosit :
115.000

Urine
Pemeriksaan ini untuk mengetahui apakah terdapat tanda-tanda
infeksi/ kerusakan pada saluran kecing bagian atas ataupun bawah
guna menunjang diagnosis.
Hasil yang di dapat :
Makroskopis : jernih kuning dan tidak di dapat darah
Mikroskopi : tidak dilakukan karena tidak ada ketersediaan alat

Tinja
Pemeriksaan ini untuk mengetahui apakah terdapat tanda tanda
infeksi / kelainan yang terjadi pada GIT dan untuk membedakan jenis
kuman yang menginfeksi seperti virus, bakteri atau parasit dari bentuk
feses.
Hasil yang didapat :
Makroskopis : warna kuning, konsistensi kental, berlendir dan tidak
ada darah.
Mikroskopis : tidak ditemukannya sel darah merah dan tidak
ditemukan
parasit/telur parasit seperti telur cacing.

2. Pemeriksaan tambahan yang dilakukan

Widal test
Test ini merupakan salah satu penunjang untuk mendiagnosa penyakit
tifus. Indikasi melakukan pemeriksaan ini berdasarkan gejala klinis
yang menyerupai penyakit tifosa Dasar pemeriksaan adalah reaksi
aglutinasi yang terjadi bila serum penderita dicampur dengan suspense
antigen Salmonela typhosa. Pemeriksaan yang positif adalah bila
terjadi aglutinasi. Untuk membantu mendiagnosisyang diperlukan
adalah titer zat antigen terhadap antigen O dimana titer yang bernilai
1/200 atau lebih dan atau menunjukan kenaikan yang progresif.
Hasil yang ditunjukan :
Titer antigen O : positif pada pengenceran 1/80, 1/160 dan 1/320

Mountox test
Test ini merupakan salah satu penunjang dalam menegakkan penyakit
TB. Indikasi melakukan pemeriksaan ini berdasarka pada gejala klinis
yang menjurus/dicurigai ada nya infeksi TB. Cara melakukan test ini
berupa penyuntikan 0,1 ml tuberculin PPD secara intra kutan di volar
lengan dengan arah suntikan memanjang lengan (longitudinal). Reaksi
diukur 48-12 jam setelah penyuntikan. Indurasi transversal diukur dan
dilaporkan dalam mm berapapun ukurannya, termasuk pencantuman 0
mm jika tidak terjadi indurasi sama sekali. Indurasi 10 mm keatas
dinyatakan positif. Indurasi < 5 mm dinyatakan negative, sedangkan
indurasi 5-9 mm meragukan dan memerlukan pengulangan test,
dengan jarak waktu minimal 2 minggu. Uji tuberculin positif
menunjukan adanya infeksi TB dan kemungkinan TB aktif pada anak.
Reaksi uji tuberculin positif biasanya bertahan lama hingga bertahuntahun walau pasien sudah sembuh sehingga uji tuberculin tidak
digunakan untuk memantau pengobatan TB
Hasil yang didapat :
o Terdapat indurasi dengan diameter 14 mm

DIAGNOSA BANDING
1. Tonsilofaringitis
2. Demam Typhoid

Manifestasi
Klinis

Demam Tifoid
Gejala awal:
Demam mulai perlahan-

Tonsilofaringitis
Gejala klinis:
Demam,
Suhu

lahan dan meningkat

tubuh

secara bertahap
Malaise
Anoreksia
Mialgia

mencapai 39,5OC

40,5OC
Malaise

bisa

Nyeri kepala
Nyeri perut
Diare yang kemudian
akan menjadi konstipasi

Gejala minggu kedua:

Demam tinggi
Malaise
Anoreksia
Batuk
Gejala perut bertambah

parah
Mengigau
Sinkop

Tanda fisik:
Bradikardi
Hepatomegali
Splenomegali
Meteorismus dengan

nyeri difus
Ruam
makula/makulopapular

Data
Laboratorium

Anoreksia
Milagia
Nyeri kepala
Batuk.
Rhinorhea, secret
dapat

berupa

seromukosa atau
mukopurulen bila
ada

infeksi

sekunder
Nyeri

tenggorokan
Muntah
Nyeri perut
Diare

Tanda fisik:
Tonsil membesar

dan hiperemis
Faring hiperemis

pada hari ke 7-10

Leukopenia pada minggu
pertama/kedua
Jika terjadi abses bernanah

Leukosit : terjadi

menyebabkan leukositosis

Hemoglobin : terjadi

20.000-25.000/mm3
Trombositopenia
Gangguan fungsi hati
Proteinuria
Sering ditemukan leukosit

penurunan

dan eritrosit di feses

peningkatan

DIAGNOSA KERJA SEMENTARA: Tonsilofaringitis

Diagnosis lain : suspect tuberkolosis
Pasien memiliki riawayat kontak TB,karena ibu pasien pernah menjalani
pengobatan OAT selama 6 bulan. 2 bulan terakhir pasien sering berobat karena
batuknya. Mauntox test pada pasien ini memiliki indurasi 14 mm (indurasi 10-15 :
mantoux test +) Diagnosis paling tepat untuk dengan ditemukan hasil Tb dari pasien
misalnya sputum, bilasan lambung, biopsy dan lain-lain. Pada anak hal ini sulit dan
jarang didapat, sehingga sebagia besar diagnosis Tb anak didasarkan gambaran
radiologis dan uji tuberculin. Pada anak usia < 5 tahun dengan uji tuberculin yang
positif, proses tuberkolosis biasanya masih aktif meskipun tidak menunjukkan
kelainan klinis dan radiologi.(anak) biasanya hampir seluruh pasien tuberkolosis
memberikan reaksi mantoux test positif (99,8 %).
Usulan pemeriksaan tambahan

Foto Rontgen toraks

Foto Rontgen torak dapat digunakan sebagai tambahan dalam mendukung diagnosis
TB namun tidak dapat digunakan sebagai alat diagnostic tunggal. Untuk diagnosis
TB, foto Rontgen torak dapat dibuat AP dan lateral kanan. Gambaran radiologiyang
sugestif TB diantaranya adalah pembesaran kelenjar hilus/paratrakeal, konsolidasi
segmen/lobus paru, gambaran milier, kavitasi, efusi pleura, atelektase/kalsifikasi.
Test Widal ulang
Test Widal dapat bernilai bermakna biasanya pada minggu ke-2 demam. Sedangkan
pada pasien ini dilakukan pada hari ke-3 sehingga hasilnya masih meragukan.
Usul Penatalaksanaan

Amoxicillin syrup 3 x 1 cth

Pemberian antibiotika ditujukan untuk menghilangkan kuman. Ada berapa
pilihan antibiotika yang bisa dipilih tergantung efektivitasnya.
Amoxicillin merupakan golongan obat Penisilin. Penisilin adalah sebuah
kelompok antibiotika -laktam yang digunakan dalam penyembuhan penyakit infeksi
karena bakteri, berjenis Gram positif maupun negatif. Antibiotika -laktam bekerja
dengan menghambat pembentukan peptidoglikan di dinding sel. Beta -laktam akan
terikat pada enzim transpeptidase yang berhubungan dengan molekul peptidoglikan
bakteri, dan hal ini akan melemahkan dinding sel bakteri ketika membelah. Dengan
kata lain, antibiotika ini dapat menyebabkan perpecahan sel (sitolisis) ketika bakteri
mencoba untuk membelah diri.
Pada bakteri Gram positif yang kehilangan dinding selnya akan menjadi
protoplas, sedangkam Gram negatif menjadi sferoplas. Protoplas dan sferoplas
kemudian akan pecah atau lisis.
Dosis: untuk usia < 10 tahun : 125-250 mg/kali (3-4 kali/hari)
Sediaan: 125 mg/5 ml x 60 ml jadi dapat diberikan 1 cth.
Paracetamol syrup 3 x 1 cth (jika demam)
Terapi simptomatik dapat diberikan dengan pertimbangan untuk perbaikan
keadaan umum penderita, yakni antipiretik (penurun panas) untuk kenyamanan
penderita terutama anak.
Obat ini mempunyai nama generik acetaminophen. Parasetamol adalah drivat
p-aminofenol yang mempunyai sifat antipiretik / analgesik. Paracetamol utamanya
digunakan untuk menurunkan panas badan yang disebabkan oleh karena infeksi atau
sebab yang lainnya. Disamping itu, paracetamol juga dapat digunakan untuk
meringankan gejala nyeri dengan intensitas ringan sampai sedang. Ia aman dalam
dosis standar, tetapi karena mudah didapati, overdosis obat baik sengaja atau tidak
sengaja sering terjadi.

Mekanisme kerja yang sebenarnya dari parasetamol masih menjadi bahan

perdebatan. Parasetamol menghambat produksi prostaglandin (senyawa penyebab
inflamasi), namun parasetamol hanya sedikit memiliki khasiat anti inflamasi. Telah
dibuktikan bahwa parasetamol mampu mengurangi bentuk teroksidasi enzim
siklooksigenase (COX), sehingga menghambatnya untuk membentuk senyawa
penyebab inflamasi (4,5). Sebagaimana diketahui bahwa enzim siklooksigenase ini
berperan pada metabolisme asam arakidonat menjadi prostaglandin H2, suatu
molekul yang tidak stabil, yang dapat berubah menjadi berbagai senyawa proinflamasi.
Kemungkinan lain mekanisme kerja parasetamol ialah bahwa parasetamol
menghambat enzim siklooksigenase seperti halnya aspirin, namun hal tersebut terjadi
pada kondisi inflamasi, dimana terdapat konsentrasi peroksida yang tinggi. Pada
kondisi ini oksidasi parasetamol juga tinggi, sehingga menghambat aksi anti
inflamasi.
Hal ini menyebabkan parasetamol tidak memiliki khasiat langsung pada
tempat inflamasi, namun malah bekerja di sistem syaraf pusat untuk menurunkan
temperatur tubuh, dimana kondisinya tidak oksidatif.
Dosis: 10-15 mg/KgBB/kali
10 mg x 11 kg = 110 mg
15 mg x 11 kg = 165 mg
110-165 mg / kali
Sediaan: 125 mg/5 ml x 60 ml jadi dapat diberikan 1 cth
Ambroxol syrup 3 x cth
Pada anak ini mengalami keluhan batuk sehingga dapat diberikan obat
ambroxol. Ambroksol merupakan metabolit aktif N-desmethyl dari mukolitik
Bromheksin.

Mekanismenya

belum

diketahui

secara

pasti,

kemungkinan

meningkatkan kuantitas dan menurunkan viskositas sekresi tracheobronchial. Selain

itu, kemungkinan juga berperan sebagai ekspektoran, dengan meningkatkan

mucociliary transport melalui stimulasi motilitas silia. Ambroksol menstimulasi

sintesis dan sekresi surfaktan paru (sebagai aktivator surfaktan).
Dosis: 2-5 tahun: 7,5 mg (2-3 kali sehari)
Sediaan: 15 mg/5 ml jadi dapat diberikan 3 x 1 cth.
IVFD RL
Penderita harus mendapat cairan yang cukup, baik secara oral maupun parenteral.
airan harus mengandung elektrolit dan kalori yang optimal.
BB: 11 kg , jadi kebutuhan cairan : (10x100 cc) + (1x50cc) = 1050 cc/ 24 jam
Untuk tetesan mikro: 1050 x 15 = 11 tpm
24 x 60
PROGNOSA:
Bonam dengan pengobatan yang adekuat.