Enfermedad Vascular Cerebral

ENFERMEDAD VASCULAR
CEREBRAL
Dr. Alejandro Villatoro
Martinez
UMQ
Maestra en
Investigacin Clnica
Mxico
www.reeme.arizona.edu
OBJETIVOS
Datos generales de EVC
Sndromes Clnicos
Diagnostico
Tratamiento
Conclusiones
Espero no dormirlos!
Un urgencilogo, tiene
6.5 - 10% de posibilidades
de acudir como paciente
a su propio servicio
DEFINICION OMS
Afeccin
caracterizada
por
un
rpido
desarrollo de signos clnicos focales (en

ocasiones globales) de la alteracin en las
funciones cerebrales, con una duracin
mayor de 24 horas o de curso fatal, sin
otra causa aparente distinta de la vascular.
EPIDEMIOLOGIA
EVC 3 causa de muerte en pases
desarrollados, actualmente 5 en Mxico.
Hombres 55% Mujeres 45% (al revs).
Relacin con: HAS 54%, DM 15%, Tabaquismo
38.30- 16.80% Obesidad 41.4%.
EVC padecen cerca de 700,000/ao en EE.UU.
Costo de la enfermedad aguda 6,000 8,000 dlares
en Mxico
http://www.cvdinfobase.ca/
Rev mex Neuroci 2003; 4(5)319-23
CLASIFICACION
CLINICA
z Isquemia
cerebral transitoria
z Dficit
neurolgico reversible
z Infarto
en evolucin
CLASIFICACION
FISIOPATOLOGICA
Hemorragia (15%)
Isquemia (85%)
z
Ateroesclerosis grandes
vasos (60%)
Ateroesclerosis pequeos
vasos (20%)
Embolgenos (15%)
Otras causas (5%)
z
z
Subaracnoidea
Parenquimatosa
SINDROMES
VASCULARES I
HEMISFERIO DOMINANTE (IZQUIERDO).
Presencia de los siguientes datos clnicos: afasia,
hemiparesia derecha, perdida sensorial derecha, alteraciones
en campo visual, alt. de la mirada conjugada a la derecha,
disartria, dificultad para: leer, escribir o calcular.
HEMISFERIO NO DOMINANTE (DERECHO).

CC Es: Negligencia del espacio visual Izq. defectos en campo
visual izquierdo, hemiparesia izquierda, perdida sensorial Izq.
alt. de la mirada conjugada a la izq. anosognosia,
autotopagnosia, disartria, apraxias (vestido, construcional).
SINDROMES
VASCULARES II
Tallo cerebral/cerebelo
Hemisferio posterior.
Las caractersticas ms frecuentes para esta localizacin:
cuadriparesia o cuadripleja, perdida sensorial en 4 extremidades,
signos cruzados, ataxia de marcha o miembros, disartria, mirada
no conjugada, nistagmos, amnesia bilateral, defectos en campos
visuales.
Lesin Subcortical pequea o de tallo cerebral

Evento Motor Puro: Debilidad de cara y miembros de un lado
corporal. Sin anormalidades de FMS, sensibilidad o en la visin.
SINDROMES
VASCULARES III
Lesin subcortical pequea o
de tallo cerebral.
Evento Sensorial Puro: Disminucin en la sensibilidad de
cara y miembros en un lado del cuerpo. Sin anormalidad en

las funciones cerebrales superiores, movimiento en la visin.
Lesin hemorrgica.
Se presentan las caractersticas generales: Inicio sbito (puede ser

gradual, sin prdromos o raros cefalea (50% de los casos), Alt. En
el nivel de alerta variable 50-70% y no es rara la perdida el estado
de alerta, crisis convulsivas no son frecuentes, el vomito y nauseas
ocurren en (50% de los casos), puede haber o no rigidez de nuca,
es comn historia de HAS. Fundoscopia se pueden apreciar
hemorragias retinianas.
EXPLORACION
RAPIDA
1. Examen mental:FMS y habla durante el examen.
2. Pares Craneales:I, II, III, IV, VI: agudeza y rango visual,
fundoscopia, reacciones pupilares, movimientos oculares.
3. Pares Craneales: VII, VIII, IX, X, XI, XII: Musculatura facial y expresin,
audicin, voz, musculatura de cuello, inspeccin de cavidad oral.
4. Tono muscular y fuerza: Volumen proximal y distal extremidades, 5/5.

5. Sensorio: Dolor, temp. medial y lateral todas extremidades, Vibracin.
6. Coordinacin: Movimientos alternantes rpidos: manos, dedo, nariz.
7. Reflejos: bicipital, tricipital, radial, cuadriceps, aquileo, plantar, clonus.
8. Reflejos y movimientos anormales.
9. Exploracin fsica general: con vitales.
10. Marcha:
ESTUDIOS
DIAGNOSTICOS
z
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Laboratorio
Biometra hemtica completa

QS
ES
PFH
Examen general orina
Puncin lumbar?
Bsqueda toxicologica
Gabinete
1.
2.
3.
4.
5.
Radiografa de crneo No sirve

TAC Urgente
RMN mejor imagen pero no diagnostica hemorragia
Angiografa.
Electroencefalograma.
CAMALEONES DE EVC
z
Semejan signos focales (EVC)

Convulsiones y estados posictales
(16.7%)
Sepsis
(16.7%)
Masas intracraneales
(15.4%)
Encefalopatas Metablicas: Na y EH
(12.8%)
Hipoglucemia y Hiperglucemia
Migraa
Hemiparesia funcional -Ficticias-
(< 5%)
Arch neurol 1995;52:1119-22
FACTORES QUE
AGRAVAN LA PIC
1. Hipoxia.
( FSC).
2. Hipercapnia.
( FSC).
3. Hipotensin arterial sistmica ( FSC).

4. HIC
(Vasoespasmo, hernias)
5. Hiperglicemia.
( Acidosis lctica)
6. Hipertermia.
( Drenaje de FSC
7. Rotacin de cuello.
( CMR02, CMRG).
8. Tos y lucha con el VM.
( FSC, FSC).
9. Dolor
( FSC).
10. Crisis convulsivas.

( FSC, CMRG, CMR02).

Young W. Neurological Critical Care 1989 (5):4 821-42
Bingaman EW. Neurologic Clin North. 1995 13(3) 479 - 509
No hagamos castillos
en el aire
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Posicin de cabeza
Vomito? Levin?
Ayuno HOM (inicio post. 24-48 horas)
Soluciones Nacl 0.9%, Mixta 1000, Mixta (0.45%-G5%)
Volumen intravascular (Mantener buena hidratacin,

Ingresos igual a egresos + prdidas insensibles)
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
z Inactividad
(vendas elsticas,
compresin, Anticoagulacin profilctica, movilizar al

paciente c/2-3 horas.
z
La hipotensin (justifica uso de vasopresores)
Rehabilitacin (24-72 h post fase aguda)
Mantener oxigenacin (saturacin > 90%)
TRATAMIENTO
Oxigeno
z Hipoxia
Incrementa metabolismo anaerobio y agotamiento en
las reservas de energa.
El conservar una adecuado oxigenacin y ventilacin
preserva el intercambio metablico en la zona
marginal al infarto
PENUMBRA
ISQUMICA
Tratamiento
Medicamentos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Osmoterapa y diurticos
Tratamiento de la presin arterial
Anticonvulsivos
Barbitricos
Sedacin anestesia
Relajantes musculares
Antiagregantes y Trombolisis
Tx quirrgico
Citoprotectores cerebrales
Futuro
TRATAMIENTO
EDEMA CEREBRAL
Primera causa de muerte

En pacientes con infarto cerebral
Pacientes con infartos cerebelosos

> 2.5 cm. en TAC pueden tener alto riesgo de deterioro
neurolgico
Medidas que ayudan a su control:

Disminucin de la presin intracraneal
Mantener adecuada presin de perfusin cerebral
Prevenir una herniacin cerebral
PRESIN
INTRACRANEAL
z
Monitoreo de PIC con transductor
Hiperventilacin
La reduce en un 20 a 30%
Mantener PaCO2 entre 28 a 33 mmHg, nunca por
debajo de 25 mmHg (vasoconstriccin)
En forma crnica pierde efecto
Manitol
0.25 a 0.50 gm/kg en infusin de 20 min. c/4 a 6 h.
TRATAMIENTO
Tensin Arterial
La mayora de los pacientes en la fase

aguda de un infarto cerebral estn hipertensos
Solo el 50% de los pacientes tiene antecedente de

HAS
Se debe a la prdida en la autorregulacin cerebral
Disminucin promedio de 20 y 10 mmHg de la

presin sistlica y diastlica respectivamente en los
siguientes 10 das
TRATAMIENTO
Tensin Arterial
Si TAM < 130 mmHg o sistlica

< 200 mmHg NO DEBE TRATARSE
La TA sistlica no debe ser inferior a 160 mmHg
Si amerita tratarse no debe permitirse un

descenso mayor del 15% (de 1 -24 horas)
Calcio antagonistas sublinguales contraindicados
Si hay hipotensin se requiere de lquidos

intravenosos o vasopresores
TRATAMIENTO
Tensin Arterial
Nitroprusiato de sodio contraindicado

por efecto vasodilatador tan importante
sobre la vasculatura cerebral
Inhibidores de la ECA no se recomiendan por su

extensa activacin sobre sistema renina
Indicados:
Antiadrenrgicos como la clonidina
Bloqueadores alfa y beta de corta accin como
labetalol en infusin continua a 2 mg/min

TRATAMIENTO
Tensin Arterial
Antihipertensivos parenterales:
Transformacin hemorrgica aguda del infarto
Falla de ventrculo izquierdo
Isquemia miocrdica
Insuficiencia renal
Diseccin arterial
TRATAMIENTO
CRISIS CONVULSIVAS
z
Por lo general se presentan en las

primeras 24 h.
Son siempre parciales con o sin generalizacin

secundaria
No alteran el pronstico de la enfermedad
Si se presentan deben tratarse en forma habitual
No existe ninguna base para el uso profilctico de

ningn antiepilptico
TRANSFORMACIN
HEMORRGICA
Inusual en las primeras 24 hrs.
Sugiere infarto de origen emblico
Se presenta habitualmente al 7o da despus del

infarto
Incidencia de 8-10% de los casos
Por lo general leve y no requiere teraputica

especfica
Antiagregantes y
Anticoagulantes
SOLO
CON TAC NORMAL
Heparina:
z
Heparina: 60-80/kg Us IV bolo y post 15-18/us Hora en

las primeras 24 hrs.
Warfarina: Posterior a heparina y esta indicada.
AAS: 300 mg Inicio y post 150 c/24 h.
Clopidrogrel: 75-150 mg VO inicio y 75 mg VO c24 h.
TROMBOLISIS
z
FDA 1996 estudio NINDS
Intravenosa: rTPA 0.9 mg/kg (90mg), 10% IV y

resto en 1 hora.
< 3 h, Dficit, Sin hemorragia, con TAC sugestiva
Ventana teraputica
Estudios de imagen
TAC signos temprano
RMN imagen por difusin-perfusin y flair T2
TAC signos tempranos

Arteria cerebral media hiperdensa

Hipodensidad insular

borramiento de surcos
TRATAMIENTO
QUIRRGICO
Indicado en hipertensin intracraneal
z
Craniectoma descompresiva
En infartos hemisfricos
En pacientes jvenes
En hemisferio no dominante
Infartos cerebelosos
Craniectoma suboccipital si el infarto >2.5 cm.
por TAC
No aplicar sin valoracin por neurologa

neurociruga.
z
Barbitricos
- Uso solo en sedacin para infarto cerebral hemisfrico
Sedacin anestesia
- Misma indicacin: Propofol, Midazolam, Diacepam.
Relajantes musculares
No indicados a menos que este intubado y sedado el
paciente.
NEUROPROTECCIN
z
Prevenir desarrollo de cido lctico

Control de glucosa, adecuada ventilacin del
paciente y evitar hipertermia

z
Reducir entrada de calcio

Bloquear canales dependientes de voltaje
con dihidropiridinas, inhibir receptores de

glutamato o detener liberacin de
aminocidos excitatorios
NEUROPROTECCIN
z
Neutralizar accin de radicales libres

Mediante antioxidantes
Evitar desarrollo de reaccin inflamatoria

Suprimir quimiotaxis, leucocitaria y plaquetaria
NEUROPROTECCIN
z
Antagonistas del Ca
Nimodipina
Antagonistas aminocidos excitatorios (glutamato)

Postsinpticos: dizocilpina, aptiganel
Presinpticos: dextrometorfn
Barredores de radicales libres

Lazaroides: mesilato de tirilazad, superxido dismutasa
CONCLUSIONES
1. Hay importante diferencias en la evolucin
clnica de la enfermedad entre los hospitales.
2. El rol de la Medicina de urgencias y prehospitalaria en el
manejo es definitivo, se requieren consensos nacionales.
3. El EVC es una URGENCIA REAL y deber tener manejo
Intensivo e ideal.
4. Los cuidados prehospitalarios sern obligatorios en el Tx.
5. Informacin a familiares de tiempo TBL
6. Realizar TBL temprana (Ms recursos para diagnostico)
avillatorom@att.net.mx
Gracias

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ENFERMEDAD VASCULAR

desarrollo de signos clnicos focales (en

Otras causas (5%)

HEMISFERIO NO DOMINANTE (DERECHO).

Lesin Subcortical pequea o de tallo cerebral

Evento Sensorial Puro: Disminucin en la sensibilidad de

cara y miembros en un lado del cuerpo. Sin anormalidad en

Se presentan las caractersticas generales: Inicio sbito (puede ser

4. Tono muscular y fuerza: Volumen proximal y distal extremidades, 5/5.

Biometra hemtica completa

Radiografa de crneo No sirve

Semejan signos focales (EVC)

3. Hipotensin arterial sistmica ( FSC).

8. Tos y lucha con el VM.

10. Crisis convulsivas.

( FSC, CMRG, CMR02).

Ayuno HOM (inicio post. 24-48 horas)

Soluciones Nacl 0.9%, Mixta 1000, Mixta (0.45%-G5%)

Volumen intravascular (Mantener buena hidratacin,

compresin, Anticoagulacin profilctica, movilizar al

La hipotensin (justifica uso de vasopresores)

Rehabilitacin (24-72 h post fase aguda)

Mantener oxigenacin (saturacin > 90%)

Primera causa de muerte

Pacientes con infartos cerebelosos

Medidas que ayudan a su control:

Monitoreo de PIC con transductor

La mayora de los pacientes en la fase

Solo el 50% de los pacientes tiene antecedente de

Se debe a la prdida en la autorregulacin cerebral

Disminucin promedio de 20 y 10 mmHg de la

Si TAM < 130 mmHg o sistlica

La TA sistlica no debe ser inferior a 160 mmHg

Si amerita tratarse no debe permitirse un

Calcio antagonistas sublinguales contraindicados

Si hay hipotensin se requiere de lquidos

Nitroprusiato de sodio contraindicado

Inhibidores de la ECA no se recomiendan por su

labetalol en infusin continua a 2 mg/min

Por lo general se presentan en las

Son siempre parciales con o sin generalizacin

No alteran el pronstico de la enfermedad

Si se presentan deben tratarse en forma habitual

No existe ninguna base para el uso profilctico de

Inusual en las primeras 24 hrs.

Sugiere infarto de origen emblico

Se presenta habitualmente al 7o da despus del

Incidencia de 8-10% de los casos

Por lo general leve y no requiere teraputica

Heparina: 60-80/kg Us IV bolo y post 15-18/us Hora en

Warfarina: Posterior a heparina y esta indicada.

AAS: 300 mg Inicio y post 150 c/24 h.

Clopidrogrel: 75-150 mg VO inicio y 75 mg VO c24 h.

FDA 1996 estudio NINDS

Intravenosa: rTPA 0.9 mg/kg (90mg), 10% IV y

< 3 h, Dficit, Sin hemorragia, con TAC sugestiva

TAC signos tempranos

TAC signos tempranos

TAC signos tempranos

No aplicar sin valoracin por neurologa

Prevenir desarrollo de cido lctico

paciente y evitar hipertermia

Reducir entrada de calcio

con dihidropiridinas, inhibir receptores de