Linfoma No Hodgkin

Juan R. Labardini Mndez, Eduardo Cervera Ceballos, Carmen Corrales Alfaro, Micaela Balbuena Martnez,
Arlette Araceli Barbosa Ibarra, Jos Ramiro Espinoza Zamora, Omar Genaro Lpez Navarro, Cristal Medina Prez, Juan Ojeda Tovar,
Ana Florencia Ramrez Ibargen, Silvia Rivas Vera, Sergio Arturo Snchez Guerrero, Marianela Siani Crdenas,
Nidia Paulina Zapata Canto, Gabriela Cessarman-Maus, Myrna Candelaria Hernndez y Jorge Corts-Franco
Correspondencia:

Juan Rafael Labardini Mndez

Instituto Nacional de Cancerologa. San Fernando #22. Col. Seccin XVI, Tlalpan. C.P. 14080. Mxico D.F.
e-Mail: labardini_juan@yahoo.com.mx

Oncogua: Linfoma No Hodgkin

Introduccin

Los Linfomas No Hodgkin (LNH) son ms frecuentes en adultos que en nios y tienen un incremento gradual con la edad, sobre todo a partir de
los 50 aos. La edad promedio al diagnstico es de
45 a 55 aos. Hay diferencias clinicopatolgicas
importantes en los LNH de la infancia con los de
la edad adulta. En nios la incidencia es rara, tiene
predominio extranodal, el 50-70% presentan inmunofenotipo B, es agresivo y se cura en el 70 al
90% de los casos. En adultos la incidencia es alta,
tiene predominio nodal, el 70 al 90% corresponden a inmunofenotipo B, el curso clnico es variable y la tasa de curacin es alrededor del 30% (1).
Con base en el registro de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Globocan 2002 la tasa de
incidencia mundial de LNH en hombres fue de
5.6/100,000 y la tasa de mortalidad 3.2/100,000.
En mujeres las tasas de incidencia y mortalidad
mundiales fueron menores con respecto a las de
los varones: 4.1/100,000 y 2.4/100,000 respectivamente. Para Mxico, los datos de Globocan
2002 para en hombres fueron: tasa de incidencia
4.5/100,000, tasa de mortalidad 2.1/100,000; y
para el gnero femenino incidencia de 3.3/100,000
y mortalidad de 1.6/100,000. (1-3)

Clasificacin

La clasificacin actual de la Organizacin Mundial

de la Salud de los tumores de los tejidos hematopoyticos y linfoides en su cuarta edicin (Lyon,
Francia 2008), describe las diferentes categoras de
las neoplasias linfoides (Cuadro 1).

Diagnstico

Debe realizarse en tejido ganglionar o extraganglionar

obtenido preferentemente por biopsia escisional y su
revisin por un patlogo experimentado. Las biopsias
por tru-cut pueden ser suficientes cuando no se tenga
tejido accesible. La biposia por aspiracin con aguja fina
(BAAF) puede sugerir el diagnstico.
Inmunohistoqumica mnima obligatoria: CD45,
CD20 y CD3. Deber complementarse con la sospecha diagnstica.
140

Cuadro 1

Clasificacin Neoplasias Linfoides OMS 2008

Labardini et al, Cancerologa 6 (2011): 139 - 152

...continuacin.

Cuadro 2

Estudios recomendados para estadificacin

Cuando sea posible deber tomarse muestra adicional

para estudios moleculares o de investigacin.
El reporte histopatolgico debe realizarse de acuerdo
a la clasificacin vigente de la OMS.

Estadificacin y evaluacin del riesgo

Determinacin del desempeo funcional (ECOG

o Karnofsky).
Se requieren los siguientes exmenes de laboratorio y gabinete (comentados en el Cuadro 2).

141

Oncogua: Linfoma No Hodgkin

Cuadro 3

Clasificacin de Ann Arbor modificada en Costwolds

Estadio I Una sola regin ganglionar o un solo sitio extralinftico localizado
Estadio IE Infiltracin localizada de un solo rgano o sitio
extralinftico.
Estadio II Dos o ms regiones ganglionares del mismo lado del
diafragma
Estadio IIE Infiltracin localizada de un solo rgano o sitio
extralinftico y una o ms regiones ganglionares del
mismo lado del diafragma
Estadio III Regiones ganglionares a ambos lados del diafragma.
Estadio IIIE Regiones ganglionares a ambos lados del diafragma
acompaadas de infiltracin localizada de un rgano
o sitio extralinftico.
Estadio IV Infiltracin difusa o diseminada de uno o ms
rganos extranodales con o sin involucro de
ganglios linfticos. Infiltracin localizada de un
rgano o sitio extralinftico con involucro de
regiones ganglionares no regionales al previo.
A) Sin sntomas sistmicos
B) Con sntomas sistmicos (fiebre > 38, diaforesis, prdida de
peso de > 10% en los ltimos 6 meses)
X) Enfermedad voluminosa. Ganglio > 10 cm en el dimetro
mximo o tumor mediastinal > de una tercera parte del dimetro
interno del trax en la radiografa, medido entre T5/T6.
La afeccin de hgado y/o MO se consideran estadio IV.

La estadificacin debe realizarse de acuerdo al sistema de Ann Arbor (ver Cuadro 3)

Evaluacin de la Respuesta

Despus de 3 4 ciclos y al final de ltimo ciclo

de tratamiento deben repetirse todos los estudios de
imagen basales. El aspirado y la biopsia de mdula
sea solo se repetir al final de tratamiento si inicialmente fueron positivos para la enfermedad.
El PET-CT est altamente recomendado al final
del tratamiento para definir la remisin de acuerdo
a los Criterios de Respuesta.

Respuesta

Es importante determinar el tipo de respuesta. Existen diferentes criterios, aqu se presentan los criterios ms recientes (ver Cuadro 4).
En las siguientes secciones se especificarn algunas caractersticas de diagnstico y tratamiento para los linfomas no Hodgkin ms frecuentes en nuestro medio.

142

Linfoma Difuso de Clulas Grandes B

(LDCGB)
Epidemiologa
Los DCG de clulas B constituyen aproximadamente 48% del total de linfomas en Mxico. De acuerdo
al SEER (2002) se calcula una incidencia anual de
23,500 casos nuevos. La incidencia aumenta gradualmente a partir de los 50 aos.
Diagnstico
Debe realizarse en tejido ganglionar o extraganglionar obtenido por biopsia escisional preferentemente o revisin del material disponible siempre y
cuando sea adecuado para diagnstico histopatolgico. Las biopsias por trucut pueden ser suficientes cuando no se tenga tejido accesible.
Inmunohistoqumica mnima obligatoria: CD45,
CD20 y CD3; complementada con BCL-2, BCL-6,
MUM-1, CD-10, CD-30 y ALK.
Cuando sea posible se deber tomar muestra adicional para estudios moleculares o investigacin.
El reporte histopatolgico debe realizarse
de acuerdo la clasificacin vigente de la OMS
(ver Cuadro 1).
Estadificacin y evaluacin del riesgo
La valoracin del riesgo se calcular de acuerdo
al ndice Pronstico Internacional (IPI) e IPI
ajustado a la edad Debido al xito del uso de la
inmunoterapia con rituximab asociada a la quimioterapia estndar (CHOP-21) para el tratamiento de los LDCGB CD20+, se cuestion la
utilidad del IPI para dar el pronstico de estas
entidades. Ver Cuadros 5-7.
En 2007 surge el ndice Pronstico Internacional Revisado (R-IPI) para R-CHOP respondiendo a tal necesidad. Los puntos finales a evaluar fueron: supervivencia libre de progresin a 4 aos y supervivencia
general a 4 aos. Las variables fueron las mismas que
en el IPI (5 en total), pero los grupos de riesgo cambiaron a: muy bueno (0 factores de riesgo), bueno (12) y pobre (3-5 factores). Ver Cuadros 5-7.

Labardini et al, Cancerologa 6 (2011): 139 - 152

Cuadro 4

Criterios de respuesta de LNH para estudios clnicos (4)

143

Oncogua: Linfoma No Hodgkin

Cuadro 5

IPI ajustado a edad (< 60 aos). Supervivencia libre de recadas y

supervivencia general a 5 aos.

Cuadro 6

IPI ajustado a edad (> 60 aos). Supervivencia libre de recadas y

supervivencia general a 5 aos.

Cuadro 7
IPI

Edad
Estadio clnico
Sitios extranodales
ECOG
DHL
Grupos de Riesgo

<60 aos vs. 60 aos

I-II vs. III-IV
1 vs. >1
0 -1 vs. 2
Normal vs. > normal
Bajo Inter. Bajo Inter. Alto Alto
0
1
1
3

Cuadro 8

Tratamiento Primera Lnea LNH DCGB

R-CHOP-21
Edad
Estadio Clnico
Sitios Ganglionares
Hemoglobina
DHL
Grupo de Riesgo

Bajo
0-1

60 aos
III-IV
>4
< 12 g/dL
> normal
Intermedio
2

Estadios clnicos I y II. a) R-CHOP-21; 6 ciclos

Tumor NO voluminoso
Estadios clnicos I y II. a) R-CHOP-21; 6 ciclos + RT a
Tumor voluminoso campo involucrado
Estadios clnicos III y IV. a) R-CHOP-21; 8 ciclos
Tumor NO voluminoso
Estadios clnicos III y IV. a) R-CHOP-21; 8 ciclos + RT a
Tumor voluminoso campo involucrado
Evaluacin de la respuesta A la mitad de los ciclos planeados
en los estadios I-IV realizar TC (de intervalo), as como
biopsia de hueso si fue positiva al inicio
RC y RP. Completar ciclos planeados.
Obtenida la RC vigilar cada 3 meses
los primeros 24 meses, posteriormente cada 6 meses por 3 aos y
luego anualmente de forma indefinida
Estudios recomendados: BH, B2M y
TC anual
Al terminar QT y/o RT repetir
estudios positivos y efectuar PET CT
(preferente) (latencia mnima de 6
semanas) o TAC

Estudios recomendados
BH
B2M
TC anual
Alto
3

Tratamiento (ver Cuadros 8 y 9)

Tratamiento de pacientes con infiltracin a SNC
(LCR positivo o realce meningeo, o tumor en SNC):

144

Cuadro 9

Tratamiento Primera Lnea LNH DCGB

R-CHOP-21

Linfomas Foliculares

Definicin
Es una neoplasia de clulas B del centro germinal (tpicamente centrocitos y centroblastos) con un patrn de
crecimiento folicular. Es de bajo grado de agresividad.

Iniciar tratamiento intratecal con metotrexate 12 mg

+ citarabina 40 mg + dexametasona 4 mg, dos veces
por semana hasta obtener 3 LCR negativos. Evaluar
radioterapia o dosis altas de metotrexate.

Epidemiologa
Corresponde al 20% de todos los LNH. Afecta
predominantemente a adultos, en edad promedio
de entre 60 y 70 aos con una relacin Hombre
Mujer de 1:1.7.

Vigilancia
Obtenida la RC vigilar cada 3 meses los primeros
24 meses, posteriormente cada 6 meses por 3 aos
y luego anualmente de forma indefinida.

Manifestaciones clnicas
La mayor parte se presentan con enfermedad en
estadios clnicos avanzados y con infiltracin a mdula sea en 40 a 70% de los casos. Habitualmente

Labardini et al, Cancerologa 6 (2011): 139 - 152

los enfermos no tienen manifestaciones clnicas. El

predominio es nodal, los sitios extranodales con
mayor incidencia de infiltracin son: bazo, mdula sea, anillo de Waldeyer, piel, duodeno, anexos
oculares, mamas y testculos.
Diagnstico
Debe especificarse el grado histolgico de
acuerdo al nmero de centroblastos por campo
de alto poder (grado 1-2; 15 centroblastos,
grado 3 >15 centroblastos). El linfoma folicular
grado 3b (75% de patron difuso) se considera
un linfoma agresivo y as debe ser tratado (5).
Se recomienda que la inmunohistoqumica incluya al menos CD20, BCL2, CD10.
Cuando sea posible de deber tomar tejido
adicional que debe ser almacenado y congelado para estudios moleculares.
Estadificacin y riesgo
Los estudios de laboratorio e imagen son los mismos para todos los linfomas.
Con fines pronsticos se utilizar el (FLIPI) ndice
Pronstico Internacional para Linfoma Folicular.
Tratamiento (6)
Son candidatos a recibir tratamiento los pacientes
con cualquiera de los siguientes criterios:
Masa nodal o extranodal mayor de 5 cm.
Sntomas B
DHL B2M elevada
Afectacin de al menos 3 reas ganglionares
(cada una con un dimetro mayor de 3 cm).
Esplenomegalia
Derrame pleural o ascitis. Estos pacientes se
tratarn con alguna de las siguientes opciones
de tratamiento especficadas. La bendamustina combinada con rituximab parecer ser la
mejor opcin teraputica para estos linfomas
aunque la primera an no est disponible en
Mxico. Ver Cuadros 10 y 11.
Mantenimiento
Rituximab 375 mg/m2 cada 3 meses durante 2 aos.

Cuadro 10

Tratamiento Primera Lnea LNH foliculares grado 1, 2 y 3a

R-CVP
Estadios clnicos I y II. a) Observacin. Solo en caso de que
Tumor NO voluminoso el uso de RT o QT sea ms txico que
el efecto benfico
b) Radioterapia (RT) a campo
involucrado, 30-40 Gy)
Estadios clnicos I y II. a) R-CVP 6 ciclos + RT a zona
Tumor voluminoso voluminosa
Estadios clnicos III y IV. a) R-CVP 6 a 8 ciclos
Tumor NO voluminoso
Estadios clnicos III y IV. a) R-CVP 8 ciclos + RT a zona
Tumor voluminoso voluminosa (evidencia 2B)
b) R-CHOP-21 8 ciclos
c) FCR (Fludarabina, Ciclofosfamida y Rituximab)

Cuadro 11

Tratamiento Segunda Lnea LNH foliculares grado 3b

R-CHOP-21
El tratamiento es igual que para LDCGB

Evaluacin y Seguimiento
Los pacientes en los que se logr RC o RP debern
ser observados.
En caso de progresin, se deber valorar quimioterapia de segunda lnea previa biopsia de ganglio y
BAMO ante la posibilidad de transformacin.

LNH de Clulas del Manto

Definicin
Es una neoplasia de clulas B, compuesta de clulas pequeas a medianas monomrficas con contornos nucleares
irregulares y que presentan la translocacin t(11;14).
Epidemiologa
Representa 3 al 10% de todos los linfomas. Con edad
promedio de 60 aos e importante predominio en Hombres (Relacin Hombre Mujer de 2:1 o mayor). (1-2)
Manifestaciones clnicas (7)
Pueden cursar con manifestaciones relacionadas a
infiltracin de medula sea (pancitopenia y en ocasiones leucocitosis) e incluso afectacin nodal o extranodal (anillo de Waldeyer y tubo digestivo).
145

Oncogua: Linfoma No Hodgkin

Diagnstico
Deber obtenerse tejido (ganglio linftico) o MO
para identificar la translocacin t(11;14)(q13;q32)
(ciclina D1) de preferencia por FISH.
La inmunohistoqumica deber incluir ciclina D1 adems de CD20, CD5, CD23 y FMC-7 cuando sea posible.
Debe especificarse la variante morfolgica de que
se trate (blastoide, pleomrfica, clulas pequeas o
tipo zona marginal).
Estadificacin y riesgo
Los estudios de laboratorio e imagen son los mismos para todos los linfomas.
No se recomienda PET-CT.
Con fines pronsticos se utilizar el MIPI simplificado (ndice Pronstico Internacional para Linfoma
de clulas del Manto).
Tratamiento
Cuadro 12

Tratamiento Primera Lnea LNH Clulas del Manto

R-HiperCVAD/R-CHOP-21
Estadios clnicos I - IV a) R-HiperCVAD 4 ciclos, > 60 aos
b) R-CHOP-21. (> 60 aos)
c) R-HiperCVAD ajustado 6 ciclos
(>65 aos)

Cuadro 13

Tratamiento Primera Lnea LNH Malt No Gstricos

RT/R-CVP
Estadios clnicos I y II

a) RT locorregional
b) Ciruga en casos selectos
(pulmn, mama, tiroides, intestino
delgado, colon)
1) Con bordes positivos: RT
Estadios clnicos III y IV a) R-CVP 8 ciclos + RT a zona
voluminosa
Estadios clnicos I y II a) R-CVP 6 a 8 ciclos
(tumor voluminoso) Al terminar QT y/o RT repetir estudios
positivos y efectuar PET CT (preferente)
(latencia mnima de 6 semanas) o TAC
Estadios clnicos III y IV a) R-CVP 8 ciclos + RT a zona
(tumor voluminoso) voluminosa
b) R-CHOP-21 6 a 8 ciclos
c) FCR

146

Evaluacin y Seguimiento
Los pacientes en los que se logr RC o RP debern
ser observados.
En caso de progresin, se deber valorar quimioterapia de segunda lnea previa biopsia de ganglio y
BAMO ante la posibilidad de transformacin.

LNH Malt Gstrico y No Gstrico

Definicin
El linfoma de la zona marginal extranodal del tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) est compuesto de
clulas B pequeas, con morfologa heterognea que
incluyen clulas de la zona marginal (similares a centrocitos), clulas monocitoides, linfocitos pequeos, inmunoblastos y centroblastos. Infiltran las zonas marginales
de los folculos reactivos y las zonas interfoliculares.
Epidemiologa
Comprende del 7 al 8% de todos los LNH y ms del
50% de los linfomas gstricos. La edad promedio de
presentacin es 61 aos y con predominio en mujeres (relacin Hombre Mujer de 1:1.2).
Etiologa
En el caso del linfoma gstrico hay relacin estrecha
con H. pylori. En linfomas de anexos oculares con
C. psittaci, en linfomas de intestino delgado con C.
jejuni y en linfomas cutneos con B. burgdorferi.
Hay lesiones precursoras que corresponden a sitios
de inflamacin crnica. La inflamacin de origen
autoinmune inducida por tiroiditis de Hashimoto
o sndrome de Sjgren precede en algunos casos el
desarrollo de linfoma MALT (8).
Manifestaciones clnicas
La mayor parte de los enfermos son diagnosticados
en EC I y II. La infiltracin medular oscila entre 2
y 20%. En ocasiones se documenta afeccin extranodal mltiple (25% de linfomas gstricos y 46%
de linfomas extragstricos).
Las manifestaciones extranodales son: aparato digestivo en 50% de los casos estmago e intestino

Labardini et al, Cancerologa 6 (2011): 139 - 152

delgado, glndulas salivales, pulmones, cabeza y

cuello, anexos oculares, piel, tiroides y mamas.
Diagnstico
Toma de biopsia del sitio afectado (mnimo 6
muestras, en caso de sospecha de linfoma gstrico).
Es obligatoria la bsqueda de H. pylori en la biopsia gstrica y la antigenemia para H. pylori en heces.
La inmunohistoqumica deber incluir ciclina D1
adems de CD20, CD43, CD21, CD35 (antgenos
asociados a clulas de la zona marginal) ya que actualmente no existe un marcador especfico.

Cuadro 14

Tratamiento Primera Lnea LNH Malt Gstricos

RT / R / R-CVP
Estadio clnico I. H.
pylori POSITIVO
Estadio clnico I. H.
pylori NEGATIVO
Estadios clnicos II, III y IV
Estadio I. H. pylori
POSITIVO

Tratamiento
Cuando se ha logrado demostrar la positividad de H
pylori deber darse tratamiento de erradicacin. Ver
Cuadros 12 y 13.
Vigilancia
Obtenida la RC vigilar cada 3 meses los primeros
24 meses, posteriormente cada 6 meses por 3 aos
y luego anualmente de forma indefinida
Estudios recomendados:
BH
B2M
TC anual
Pronstico
No hay un ndice pronstico validado para este
tipo de linfomas; sin embargo los linfomas gstricos tienen mejor pronstico que los extragstricos,
la presencia de componente de clulas grandes
confiere pronstico pobre. La enfermedad diseminada, ECOG alto, DHL elevada, tumor voluminoso, B2M elevada y albmina baja son factores
de mal pronstico. La t(11;18) correlaciona con
resistencia a la erradicacin de H pylori.

LNH de la Zona Marginal Nodal

Definicin
Es una neoplasia de clulas B primaria de ganglios
linfticos de la zona marginal. En ella no hay evidencia de afeccin extranodal, ni enfermedad esplnica.

Estadio I. H. pylori
NEGATIVO

Estadios II, III y IV

a) Esquema de erradicacin
a) RT (preferida)
b) Rituximab 6 ciclos con intervalos
de 21 das
a) R-CVP 6 a 8 ciclos + RT en caso
de tumor voluminoso
A los 3 meses de tratamiento de
erradicacin: endoscopa y biopsia:
a) H. pylori negativo y linfoma
negativo: observacin
b) H. pylori negativo y linfoma
positivo: RT
c) H. pylori positivo y linfoma
negativo: segunda lnea de
antibiticos
d) H. pylori positivo y linfoma
positivo: segunda lnea de antibiticos y RT
A los 3 meses de tratamiento:
endoscopa y biopsia:
a) RC: observacin
Sin respuesta o recada: tratamiento
de segunda lnea
A los 3 meses de tratamiento:
endoscopa y biopsia:
a) RC: observacin
b) Falta de respuesta o progresin:
Tratamiento de segunda lnea
A los 3 meses de tratamiento:
endoscopa y biopsia:
c) RC: observacin
d) Falta de respuesta o progresin:
Tratamiento de segunda lnea

Epidemiologa
Comprende de 1.5 al 1.8% de todos los linfomas. La
edad promedio de presentacin es 60 aos. La relacin Hombre - Mujer es similar. En algunos estudios
se ha documentado en 20 a 40% de los enfermos la
infeccin por virus de la hepatitis C (VHC).
Clnica y sitios involucrados
Los enfermos presentan en su gran mayora adenomegalias localizadas o generalizadas, sin manifestacio-

147

Labardini et al, Cancerologa 6 (2011): 139 - 152

nes concomitantes. Los sitios involucrados son: ganglios, en ocasiones mdula sea y sangre perifrica.
Diagnstico
Deber utilizarse la Clasificacin de la OMS 2008.
Debe confirmarse con la inmunohistoqumica,
que tiene que incluir pan B, CD43 y BCL2.
Tratamiento
Cuadro 15

Tratamiento Primera Lnea LNH de La Zona Marginal Nodal

R-CVP
Estadios clnicos I y II.
Tumor NO voluminoso
Estadios clnicos I y II.
Tumor voluminoso
Estadios clnicos III y IV.
Tumor NO voluminoso
Estadios clnicos III y IV.
Tumor voluminoso

Europa Occidental y en Estados Unidos. 2) La

variante endmica predomina en frica Ecuatorial. 3) La variante asociada a inmunodeficiencia
predomina en pacientes con VIH.
Etiologa
En la forma endmica el genoma del VEB (Virus
Epstein Barr) se encuentra en la mayora de clulas
neoplsicas de todos los enfermos y se asocia a zonas de alta prevaleca de paludismo. En las variantes
espordica y asociada a inmunodeficiencia se observa el 30% y 25-40% de VEB respectivamente.

R-CVP 6 ciclos
R-CVP 6 ciclos + RT a campo
involucrado
R-CVP 8 ciclos
R-CVP 6 a 8 ciclos + RT a campo
involucrado

Vigilancia:
Obtenida la RC vigilar cada 3 meses los primeros
24 meses, posteriormente cada 6 meses por 3 aos
y luego anualmente de forma indefinida
Estudios recomendados:
BH
B2M
TC anual

Linfoma de Burkitt

Definicin
Es un linfoma de clulas B de crecimiento rpido,
que frecuentemente se presenta con infiltracin
extranodal o leucemia aguda. Se compone de clulas monomrficas de tamao mediano con presencia de vacuolas. En esta patologa se ha encontrado la translocacin que involucra al gen c-myc,
sin que sea caracterstica.
Epidemiologa
Existen 3 variantes clnicas conocidas, 1) la ms
frecuente en nuestro hospital es la espordica que
representa del 1 al 2% de todos los linfomas en

Manifestaciones clnicas
La presentacin habitualmente es extranodal. En
la variante endmica la mandbula y otros huesos
faciales corresponden al 50% de casos. En algunas
ocasiones se presenta en: leon distal, ciego, mesenterio, gnadas, riones, huesos largos, tiroides,
glndulas salivales y mamas. En la variante espordica, la mayor parte de casos se presentan como
tumores abdominales. En la variante asociada a
inmunodeficiencia, los sitios afectados son: ganglios y mdula sea .
Diagnstico
La inmunohistoqumica deber incluir pan B,
IgM, BCL6, CD38 , c-MYC y Ki67, cuya expresin
deber ser mayor a 90%.
Es conveniente realizar estudio citogentico y molecular para:
t(8;14)
t(8;22)
t(2;8)
Tratamiento
Estadios clnicos I a IV

Cuadro 16

Tratamiento Primera Lnea LNH Burkitt

R-HiperCVAD
R-HiperCVAD 4 ciclos
*Ver esquema en Oncogua LAL.

Vigilancia
Obtenida la RC vigilar cada 3 meses los primeros
24 meses, posteriormente cada 6 meses por 3 aos
y luego anualmente de forma indefinida

148

Labardini et al, Cancerologa 6 (2011): 139 - 152

Cuadro 17
Estadios

Estadio I Un solo tumor (extranodal) o un rea anatmica solo

(nodal), con la exclusin de mediastino o abdomen
Estadio II Un solo tumor (extranodal) con afectacin nodal regional
Dos o ms reas nodales en el mismo lado del diafragma
Dos tumores (extranodales) solos con o sin afectacin
nodal regional, en el mismo lado del diafragma
Un tumor tracto digestivo primario, usualmente en
el rela ileocecal, con o sin afectacin de los
ganglios mesentricos asociados
Estadio III Dos tumores solos (extranodales) en lados opuestos
del diafragma
Dos o ms reas nodales a ambos lados del diafragma
Todos los tumores intratorcicos primarios
(mediastino, pleura, timo)
Toda la enfermedad intraabdominal primaria extensa
Estadio IV Cualquiera de los previos con afectacin de SNC y/o
MO (mas de 25%)

Estudios recomendados
BH
B2M
TC anual
Pronstico y factores predictivos
En las variantes endmica y espordica, el tumor es
altamente agresivo pero potencialmente curable. La
estratificacin se realiza de acuerdo al esquema propuesto por Murphy y clasifica a los pacientes con enfermedad limitada y pacientes con enfermedad extendida (10). Ver Cuadro 17.
La afeccin a mdula sea, SNC (sistema nervioso
central) tumor no resecable mayor de 10 cm, niveles
de DHL elevados se consideran como pobres factores pronsticos particularmente en la variante espordica. Los regmenes de quimioterapia intensiva
proporcionan promedios de cura de ms de 90% en
pacientes con enfermedad de bajo grado y de 60 a
80% en pacientes con enfermedad avanzada.

Linfoma/Leucemia Linfoblstico (11)

Definicin
Es una neoplasia de clulas precursoras de linaje B o
T que pueden afectar a la mdula sea, sangre, sitios
nodales y extranodales. El trmino linfoma se dife-

rencia de LAL por su presentacin clnica con masa

tumoral y la presencia o no de infiltracin en la mdula sea (MO) de clulas con cromatina madura.
Diagnstico
El abordaje por inmunofenotipo, cariotipo y biologa molecular en la mdula sea (MO) es similiar a
realizado en LAL (vase captulo de LAL) y en tejidos se deber realizar inmunohistoqumica para
CD19, CD79a, CD22, CD10, CD2 y TdT.
En el caso de origen en clulas T: Generalmente
presentan tumor mediastinal, adenomegalias y
hepato-esplenomegalia y puede infiltrar el sistema
nervioso central y testculos.
El diagnstico se debe realizar por medio de biopsia
de ganglio, tejido o aspirado de MO. Sin embargo estos pacientes cursan con mayor carga tumoral por lo
cual su pronstico es adverso.
Tratamiento
El tratamiento es similar al del las Leucemias agudas
(vase captulo de LAL). Solo se agrega Rituximab
a 375 mg/m2 en pacientes que expresan CD20 por
inmunohistoqumica o expresan CD20 en ms del
10% por inmunofenotipo.

Linfoma asociado a VIH

Definicin
Habitualmente son linfomas agresivos de clulas B:
Burkitt, DCGB, primario de efusin (LPE), plasmablstico y enfermedad de Hodgkin. Corresponden a
entidades patolgicas definitorias de VIH/ SIDA y
ocasionalmente son la primera manifestacin.
Epidemiologa
La incidencia de todos los subtipos de LNH se incrementa de 60 a 200 veces en los pacientes con VIH.
Con el inicio de la terapia antirretroviral altamente
activa (TARAA) ha mejorado el curso clnico de los
pacientes y mejorado la supervivencia en un 75%.
Etiologa
Es heterognea e incluye: estimulacin antignica
crnica, anormalidades genticas, desregulacin

149

Oncogua: Linfoma No Hodgkin

Cuadro 18

Tratamiento Primera Lnea LNH

Asociados A VIH
A partir de los esfuerzos en investigacin, el mejor tratamiento
para este tipo de linfoma est por definirse. Requiere de un buen
control y apego a la TARAA.
LDCG, linfoma primario de
EPOCH dosis ajustada RT a
efusin, linfoma plasmablstico. zona voluminosa
EC I a IV
R-HiperCVAD 4 ciclos
Linfoma Burkitt. EC I a IV
Considerar que pacientes con
antiretrovirales y cuenta de LT
CD4+ persistentemente < 100
presenta mayor riesgo de
infeccin y peor pronstico con
la adicin de rituximab.
El seguimiento y la evaluacin global final son iguales a los de LDCG

Cuadro 19

Supervivencia general a 5 aos de acuerdo a TIPI

de citocinas e infecciones por VEB y HVH8. El

VEB se encuentra en 40% de los casos (80-100% de
linfomas primarios de SNC y LPE, 80% LDCGB y
30-50% de linfomas Burkitt).
Manifestaciones clnicas
La mayor parte de los pacientes se presentan en etapas
avanzadas, con tumores voluminosos y de crecimiento
rpido. El LDCGB se documenta en pacientes con VIH
con niveles de linfocitos T CD4+ menores a 100x106 L.
Diagnstico
Morfologa, inmunohistoqumica y citogentica.
Depende del tipo especfico del linfoma. El tratamiento se describe en el Cuadro 18.

Linfomas T Perifricos

Linfoma anaplsico de clulas grandes y los no especificados en otras categoras.

Definicin
Corresponde a una categora heterognea de linfomas de clulas T maduras nodales y extranodales,
la cual no se ajusta a ninguna entidad especfica de
estos linfomas en la clasificacin actual de la OMS.

150

Epidemiologa
Representan aproximadamente 30% de los linfomas T perifricos en los pases occidentales. La
mayora son adultos, son raros en nios y tienen
una relacin Hombre Mujer de 2:1.
Manifestaciones clnicas
La mayora presenta adenomegalias y sntomas
B. Pueden documentarse caractersticas paraneoplsicas como: eosinofilia, prurito o sndrome hemofagoctico. Puede tener presentacin sistmica
con participacin extranodal.
Diagnstico
Con biopsia ganglionar.
Es indispensable la inmunohistoqumica que demuestre marcadores de clulas T (CD4+/CD8- se
documenta en los casos nodales).
Ocasionalmente se pueden encontrar CD4+/
CD8+, CD30, CD56 y grnulos citotxicos. Es recomendable la determinacin de Ki67.
Riesgo
Puede utilizarse el IPI, aunque originalmente fue
diseado para LDCG. Se ha propuesto tambin
el ndice Pronstico Internacional para Linfomas
T(TIPI) con el objeto de evaluar la supervivencia
general a 5 aos. Las variables incluidas fueron:
edad, ECOG, infiltracin medular (positiva vs. negativa) y DHL (normal vs. ms de lo normal). Se
dividi a los pacientes en 4 grupos de riesgo: bajo
(0 factores), intermedio bajo (1 factor), intermedio
alto (2 factores) y alto (>3 factores). La supervivencia a 5 aos se seala en el Cuadro 19.

Linfoma Angioinmunoblastico
de Clulas T

Definicin
Es un linfoma caracterizado por enfermedad
sistmica con un infiltrado polimrfico que
afecta ganglios linfticos con una alta proliferacin de clulas dendrticas foliculares y el endotelio de las vnulas.

Labardini et al, Cancerologa 6 (2011): 139 - 152

Epidemiologa
Representa 1-2% de todos los LNH y aproximadamente 15-20% de los LNHT perifricos. Es
caracterstico de la edad adulta y no tiene predominio de sexo.
Manifestaciones clnicas
Tpicamente se presenta con enfermedad avanzada:
linfadenopatia generalizada, hepatoesplenomegalia,
afeccin a piel y medula sea, sntomas sistmicos e
hipergamaglobulinemia policlonal. Cursan con poliserosistis por lo que ocasionalmente son confundidas
con enfermedades de la colgena. El curso es agresivo
con una media supervivencia menor a 3 aos.

Linfoma Anaplsico de Clulas Grandes

ALK negativo y ALK positivo (12)

Definicin
Es un linfoma de clulas T, con clulas linfoides grandes y
abundante citoplasma, pleomrficas con ncleo en forma
de herradura que puede involucrar translocacin del gen
ALK y expresin de la protena ALK as como de CD30.

Epidemiologa
Corresponde a 3% de todos los LNH del adulto. Se presenta en las primeras tres dcadas de la vida, con predominio en hombres a razn 1.5:1 (relacin Hombre- Mujer)
Manifestaciones clnicas.
La mayor parte de los pacientes se encuentran en
estadios clnicos avanzados, con adenomegalias
perifricas y/o abdominales, adems de infiltrados
extranodales y afeccin en la mdula sea. Se observan frecuentemente sntomas B.
Afecta ganglios linfticos y otros sitios extranodales:
piel, mdula sea, tejidos blandos, pulmn, hgado,
sistema nervioso central e intestino.
Diagnstico
Se han reconocido 5 patrones morfolgicos: 1)
Comn 62%; 2) Linfohistiocticos 10%; 3) Clulas pequeas 5-10%; 4) Parecido a Hodgkin 3%; 5)
Compuesto 15%.

La inmunohistoqumica es positiva para CD30 en

membrana celular y regin de aparato de Golgi,
ALK en ncleo y citoplasma, EMA, CD2, CD5,
CD4, CD25, CD43, CD45RO, granzima, perforina y ocasionalmente CD3. Generalmente VEB y
CD15 son negativos.
Los estudios citogenticos y/o moleculares a realizar son: t(2;5)(p23;q35) NPM/ALK (84%), t(1;2)
(q25;p23) y TPM3/ALK (13%).
Los pacientes que son ALK negativos, tienen un
peor pronstico.
Tratamiento
En nuestro instituto usamos como primera lnea
CHOP. Hasta el momento no existe un tratamiento estndar para los linfomas T perifricos, incluyendo el anaplsico, por lo que en caso de recada o
refractariedad los pacientes deben ingresar a protocolos de investigacin.

Linfoma T/NK Tipo Nasal

Definicin
Es un linfoma predominantemente extranodal, caracterizado por dao vascular, necrosis, fenotipo citotxico y asociacin con VEB.
Epidemiologa
Es ms prevalente en asiticos y en indgenas de
Mxico, Amrica Central y Sudamrica. Es mas
frecuente en adultos, con predominio en hombres.
En estos enfermos se ha reportado baja frecuencia
del alelo HLA-A*0201.
Etiologa
Asociacin alta con el VEB.
Diagnstico (13)
Debido a la extensa necrosis que acompaa la lesin,
se recomienda tomar de 6-8 muestras en diferentes
sitios del tumor.
La inmunohistoqumica deber incluir marcadores
CD2, CD56, CD3 citoplsmico, granzima y perforina.

151

Oncogua: Linfoma No Hodgkin

Siempre que sea posible se deber obtener una

muestra de tejido para identificacin de EBV por
medio de la tcnica de FISH (EBER).
Se debe realizar RMN de nariz y senos paranasales.
Tratamiento (13)
Hasta el momento no existe un estndar de oro para
el tratamiento de este tipo de linfomas. En nuestro
Instituto a los pacientes con enfermedad localizada
se les administra radioterapia. La quimioterapia a
menudo es administrada por el alto riesgo de recada
utilizndose el esquema CHOP.
Pronstico
Hasta el momento no se cuenta con indicadores precisos. La OMS considera pronostico desfavorable:
Enfermedad avanzada (EC III y IV), IPI desfavorable,
invasin a piel o hueso y presencia de VEB en MO

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