LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI ____________________ TAHUN 2014

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar)

No. Kad Pengenalan

No. Akaun Bank

Nama dan Cawangan Bank

Gred/Kategori/
[Kumpulan (*)]

Jawatan

Pendapatan (RM)

Gaji

: RM

Elaun-elaun

: RM

Jumlah

: RM

Jenis/Model

No. Kenderaan

Kuasa (C.C)

Kelas Tuntutan

Kenderaan

No. Tel Pejabat: _____________

No. Faks Pejabat: ____________
No. H/P : ___________________

ALAMAT RUMAH

ALAMAT PEJABAT:

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh

Waktu

Tujuan/Tempat

Jumlah

Jarak

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

500 km pertama

: .. km

. sen /

km

: RM

501 1000 km selepas

: .. km

. sen /

km

: RM

1001 1700 km selepas

: .. km

. sen /

km

: RM

1701 km dan seterusnya

: .. km

. sen /

km

: RM

JUMLAH : RM
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

* Teksi

[Resit Adalah disahkan resit

perjalanan teksi tidak diperolehi]

: RM

Bas

[Resit __________________________]

: RM

Keretapi

[Resit __________________________]

: RM

Feri

[Resit __________________________]

: RM

Lain-lain Tambang Harian

: RM
JUMLAH : RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

Di Semenanjung:
____________ x

Elaun Makan Sebanyak

RM ___________ / hari

: RM

____________ x

Elaun Makan Sebanyak

RM ___________ / hari

: RM

____________ x

Elaun Makan Sebanyak

RM ___________ / hari

: RM

____________ x

Elaun Makan Sebanyak

RM ___________ / hari

: RM

Di Sabah/Sarawak:

: RM
Jumlah

: RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH/ELAUN LOJING)

Di Semenanjung:
Bayaran Sewa Hotel :

____________ x BSH sebanyak RM __________

: RM

[Resit ________________________________________________________]
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan

: RM

Di Sabah/ Sarawak:
Bayaran Sewa Hotel :

____________ x BSH sebanyak RM __________

: RM

[Resit ________________________________________________________]
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan
__________________

x Elaun Lojing sebanyak

: RM
RM __________ / hari

: RM

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol (Pergi/ Balik Sahaja

[ Resit: ]

: RM

Tempat Letak Kereta

[ Resit: ]

: RM

Dobi

[Resit ..]

: RM

Pos

[Resit ..]

: RM

Telefon, Telefaks, Faks

[ Resit: ]

: RM

Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3 %) [Bagi Singapura, Selatan

Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam Sahaja]

: RM

JUMLAH TUNTUTAN
PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:
(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturanperaturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa
semasa;
(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah RM . telah sebenarnya telah
dilakukan dan dibayar oleh saya;

(d) panggilan telefon sebanyak . Dibuat atas urusan rasmi, dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.
Tarikh : _________________

________________________
(Tandatangan)
PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : ___________________

_____________________
(Tandatangan)

_____________________
(Nama)

_____________________
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (JIKA ADA)

Pendahuluan Diri diberi

: RM

Tolak : Tuntutan sekarang

: RM

Baki dituntut/ Baki dibayar balik

: RM