LAPORAN KASUS

Identitas pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Suku Bangsa
No MR
Alamat

: SR
: 3 tahun 3 bulan
: Perempuan
: Minang
: 392547
: Padang Luar Bukittinggi

Alloanamnesis: Diberikan oleh ibu kandung

Seorang anak perempuan usia 3 tahun 3 bulan
masuk ke bangsal anak RS Achmad Mochtar
Bukittinggi tanggal 27 Oktober 2014 dengan :
Keluhan Utama :
Semakin sesak sejak 10 jam sebelum masuk
rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Batuk disertai pilek sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk
berdahak berwarna kekuningan dan tidak bercampur darah.
Sesak sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, semakin sesak sejak 10 jam
sebelum masuk rumah sakit, sesak tidak disertai dengan bunyi menciut,
tidak di pengaruhi oleh cuaca dan aktivitas. Sesak baru pertama kali
muncul, sebelumnya anak tidak pernah sesak.
Riwayat kebiruan tidak ada
Riwayat kontak dengan penderita batuk lama yang minum obat 6 bulan
secara teratur tidak ada
Riwayat alergi debu, cuaca dingin, makanan dan obat-obatan tidak ada
Mual dan muntah tidak ada
BAK warna dan jumlah biasa
BAB warna dan jumlah biasa
1 hari yang lalu anak di bawa berobat ke bidan dan di beri obat batuk 2 kali
sehari

 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD):

Anak tidak pernah mengalami sesak seperti ini sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita asma
- Tidak ada anggota keluarga yang alergi debu, cuaca dingin,
makanan, dan obat-obatan
Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan
:
-Anak ke 2 dari 2 bersaudara, lahir spontan pervaginam,
ditolong bidan, cukup bulan, berat badan lahir 3300 gram,
panjang badan lahir 45 cm, langsung menangis.
-Riwayat imunisasi dasar lengkap.
-Riwayat pertumbuhan terganggu dan perkembangan dalam
batas normal.
-Higiene dan sanitasi lingkungan kurang

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran
: sadar
Frekuensi Nadi : 128x /menit
Frekuensi Nafas: 48 x /menit
Suhu
: 37,10C
Berat badan
: 11 kg
Tinggi badan : 89 cm
BB/U
: 78%
TB/U
: 95%
BB/TB
: 84%
Status Gizi
: Gizi kurang
Sianosis
: Tidak ada
Edema
: Tidak ada
Anemis
: Tidak ada
Ikterus
: Tidak ada

Kulit
KGB
Kepala
Rambut
Mata

: teraba hangat, sianosis tidak ada

: tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
: bentuk bulat, simetris
: hitam, tidak mudah rontok
: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil
isokor, diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+ normal
Telinga
: tidak ada keluar cairan/nanah dari telinga, tidak
ditemukan kelainan
Hidung
: nafas cuping hidung tidak ada
Tenggorok : tonsil T3-T3, hiperemis, faring hiperemis
Gigi dan mulut: mukosa mulut dan bibir basah, oral trush tidak ada
Leher
: JVP 5-2 cmH2O

Thorak :
Paru :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: normochest, simetris kiri dan kanan , retraksi

intercosta ada
: fremitus sama kiri dan kanan
: Sonor di kedua lapangan paru
: ekspirasi memanjang, wheezing +/+, ronki -/: iktus cordis tidak terlihat
: iktus teraba pada 1 jari medial LMCS RIC V
: batas jantung atas RIC II, kanan LSD, kiri pada 1 jari
medial LMCS RIC V
: irama teratur, bising tidak ada

 Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:
: Tidak tampak membuncit
: Supel, hepar teraba 1/4 -1/4 dan lien tidak teraba
: Timpani
: Bising usus (+) Normal

Punggung

: tidak ditemukan kelainan

Alat kelamin : Tidak ditemukan kelainan, status pubertas A1M1P1

Anus

: Colok dubur tidak dilakukan

Anggota gerak: Akral hangat, perfusi baik, Refleks Fisiologis +/+

normal, refleks patologis -/-

Pemeriksaan laboratorium
Darah :
Hb
: 12,8 gr/dl
Leukosit
: 19300 gr/dl
Hitung jenis : 0/15/0/37/39/9

Diagnosis kerja :
-Asma Bronkial
-ISPA
-Gizi kurang

Diagnosa Banding :
-Bronkopneumonia
-Bronkiolitis
-TB Paru Primer

Tatalaksana :
IVFD RL 10 tetes per menit
Nebu ventolin 3/4 respiral
Amoksisilin sirup 3x1 cth
Ambroksol 3 x 1/2 cth
Parasetamol sirup 3x1 cth
Rencana pemeriksaan
:
Urinalisa
Rontgen toraks
Kultur darah

Follow Up :
Selasa, 28 Oktober 2014
S/ Batuk masih ada, berdahak, tidak disertai pilek
Demam tidak ada
Muntah tidak ada
Sesak masih ada, sudah berkurang, kebiruan tidak ada
Makan biasa, 3 kali perhari dengan nasi dan lauk serta sayur dan buah
BAK warna dan jumlah biasa
BAB warna dan konsistensi biasa
O/ Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran
: sadar
Frekuensi Nadi
: 107x /menit
Frekuensi Nafas
: 34x /menit
Suhu
: 36,80C
Kulit
: teraba hangat, sianosis tidak ada
KGB
: tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
Mata
: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter
2mm/2mm, reflek cahaya +/+ normal
Telinga
: tidak ada keluar cairan/nanah dari telinga, tidak ditemukan kelainan
Hidung
: nafas cuping hidung atidak ada
Tenggorok
: tonsil T3-T3, hiperemis, faring hiperemis
Gigi dan mulut
: mukosa mulut dan bibir basah, oral trush tidak ada
Leher
: JVP 5-2 cmH2O

Thorak
:
Paru
:
Inspeksi : normochest, simetris kiri dan kanan , retraksi tidak ada
Palpasi : fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi
: ekspirasi memanjang, wheezing +/+ berkurang, ronki -/Jantung :
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba pada LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung sulit dinilai
Auskultasi
: irama teratur, bising tidak ada
Abdomen
:
Inspeksi : Tidak tampak membuncit
Palpasi : Supel, hepar teraba 1/4 -1/4 dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Anggota gerak
: Akral hangat, perfusi baik, capillary refilling time <2 detik
Hasil Laboratorium:
Urin :
Makroskopis : warna kuning, kekeruhan tidak ada
Mikroskopis : protein (+)
Hasil Pemeriksaan Rontgen thorax : cor dan pulmo dalam batas normal
A/ Asma Bronkial+ISPA+gizi kurang
Plan : pantau vital sign secara berkala

Terapi :
IVFD KAEN 1B : 11 tetes/ menit makro
Amoksisilin sirup 3x1 cth
Ambroksol 3 x 1/2 cth
Parasetamol sirup 3x1 cth
Salbutamol 1,2 mg 3x1
Prednison 4mg 3x1
GG 1/4 tab 3x1

Rabu, 29 Oktober 2014

S/ Batuk masih ada, berdahak, tidak disertai pilek
Demam tidak ada
Muntah tidak ada
Sesak tidak ada kebiruan tidak ada
Makan biasa, 3 kali perhari dengan nasi dan lauk serta sayur dan buah
BAK warna dan jumlah biasa
BAB warna dan konsistensi biasa
O/ Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran
: sadar
Frekuensi Nadi
: 126x /menit
Frekuensi Nafas
: 38x /menit
Suhu
: 36,50C
Kulit
: teraba hangat, sianosis tidak ada
KGB
: tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
Mata
: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter
2mm/2mm, reflek cahaya +/+ normal
Telinga
: tidak ada keluar cairan/nanah dari telinga, tidak ditemukan kelainan
Hidung
: nafas cuping hidung tidak ada
Tenggorok
: tonsil T3-T3, hiperemis, faring hiperemis
Gigi dan mulut
: mukosa mulut dan bibir basah, oral trush tidak ada
Leher
: JVP 5-2 cmH2O

Thorak :
Paru
:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Anggota gerak

: normochest, simetris kiri dan kanan , retraksi tidak ada

: fremitus sama kiri dan kanan
: Sonor di kedua lapangan paru
: ekspirasi memanjang, wheezing +/+ minimal, ronki -/: iktus cordis tidak terlihat
: iktus teraba pada LMCS RIC V
: batas jantung sulit dinilai
: irama teratur, bising tidak ada
: Tidak tampak membuncit
: Supel, hepar teraba 1/4 -1/4 dan lien tidak teraba
: Timpani
: Bising usus (+) Normal
: Akral hangat, perfusi baik, capillary refilling time <2 detik

A/ Asma Bronkial+ISPA+gizi kurang

Plan : Pulang
Terapi :
Ambroksol 3 x 1/2 cth
Salbutamol 1,2 mg 3x1
Prednison 4mg 3x1
GG 1/4 tab 3x1