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Oftalmologa
Borja Boronat
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La degeneracin del nervio ptico es progresiva, se van desgastando las fibras nerviosas que menos utilizamos
que son las de la periferia. Por ello, nos vamos quedando ciegos desde la periferia hacia el centro, por lo que
tardamos bastante tiempo en darnos cuenta de que estamos perdiendo visin.
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Es importante tener en cuenta el grosor de la crnea porque pondrn ms resistencia al aplanamiento (es
importante la paquimetria).
Adems del tonmetro de precisin, tambin existe el tonmetro de aire. Su ventaja es que con ellos no se
necesita utilizar anestesia, pero por el contrario, son ms imprecisos y se utilizan en las pticas como mtodo
de screening de la presin intraocular. En cambio, ha salvado a muchas personas que tenan un glaucoma
crnico y no lo saban.
Utilizando el campmetro, que es un mtodo mucho ms preciso. Es un aparato que fija la visin de
paciente en un punto. Tras esto, se van haciendo estmulos en distintos puntos y el paciente va diciendo si
es capaz de verlos o no. De esta forma podemos valorar su campo de visin. Cada punto del campo visual
depende de una fibra del nervio ptico. Normalmente este nervio se daa desde la periferia hacia el
centro, por ello lo ms comn es observar que el campo de visin falla en los exteriores.
Cuando empiece a tener una alteracin del campo visual dir que tengo un escotoma: Un escotoma es
una zona ciega en el rea visual (pregunta de examen). Ah es donde entra el nervio ptico, donde no hay
retina. A medida que avanza el tiempo, su campo visual se va reduciendo.
Todos tenemos en la zona externa del campo visual una mancha ciega debido al punto ciego (papila), pero
como es muy pequeo y constantemente superponemos distintos campos visuales, no nos damos cuenta.
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Etapas de la campimetra (pregunta de examen):
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Importante estudio papila/nervio ptico y estudio del campo visual + OCT: te hace un dibujo similar a un corte
histolgico de la papila y un rojo son zonas donde puede haber dao. Representa grficamente la papila de los
dos ojos. Cuantifican las fibras nerviosas, lo cual es muy til para valorar el estado del nervio ptico.
En general hay una correlacin entre los resultados de las 5 pruebas explicadas
5. TIPOS DE GLAUCOMA
Antes de empezar a explicar los tipos de glaucoma, aclarar que hay glaucoma cuando hay dao del nervio
ptico. Si no hay dao del nervio ptico no podemos hablar de glaucoma. Ese dao del nervio normalmente es
producido por un aumento de la presin intraocular. Pero tambin puede haber dao del nervio sin aumento
de la presin intraocular, dndose as el denominado glaucoma de baja presin.
Por lo tanto, si nos preguntan: Es necesario que haya dao del nervio ptico para que podamos llamar
glaucoma a la enfermedad? S. Es necesario que haya una hipertensin intraocular para poder llamar
glaucoma a la enfermedad? NO, porque aunque normalmente el dao del nervio ptico sea producido por un
aumento de la presin intraocular, no es necesariamente siempre as, ya que puede haber un glaucoma de
baja presin por otros factores.
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iris hacia arriba. La tensin ocular puede llegar a ser de 40
o hasta 70 mmHg. Normalmente ocurre de noche porque
es cuando la pupila se dilata. Es por ello que las personas
que tienen una cmara anterior estrecha son ms
propensas a desarrollar un glaucoma agudo.
Normalmente es unilateral pero puede darse el caso de
que el glaucoma agudo sea bilateral. Cuando el iris se
contraiga, se dobla justo encima del trabeculum.
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Factores de riesgo:
a) Ser mujer mayor de 60 aos
b) Tener una hipermetropa de ms de 4 dioptras (ojo pequeo)
c) Es obligatorio ser fquico (que tengan cristalino), pues si no tienes cristalino no puedes tener esta
patologa.
d) Estar en contacto con algn factor inductor de midriasis media: la oscuridad, el estrs, frmacos
midriticos anticolinrgicos con efecto simpaticomimticos (por ejemplo los antidepresivos IMAO, los
frmacos para procesos intestinales, los colirios..), etc.
e) OJO ROJO Y MIDRIASIS: es el nico que produce esto!!! Diagnostico diferencial (EXAMEN)
Los apartados c y d son fundamentales en el desarrollo de este tipo de glaucoma, sin ellos, no puede
darse.
Sntomas:
a) Cefalea intensa trigeminal.
b) Nuseas y vmitos: el aumento de la tensin ocular provoca una estimulacin vagal responsable de
estos dos sntomas.
c) Dolor en clavo en el ojo (dolor ocular de morirse). Ojo rojo
d) Prdida de visin y visin de halos claros.
En el glaucoma agudo observamos estos signos:
a) Edema corneal, porque la cornea no puede aguantarlo.
b) Ojo rojo con una inyeccin ciliar periquertica (esto ltimo tambin
apareca en la queratitis).
c) Pupila dilatada y bloqueada en midriasis (DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL): porque est isqumica y paralizada, por lo que
tenemos midriasis paraltica (sabemos que est paraltica porque al
enfocarle con la linterna, la pupila no vara).
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d) Dureza ptrea por el aumento de presin del humor acuoso dentro del ojo.
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Si la presin >60 mmHg, puede haber una obstruccin de la arteria o vena central de la retina.
Tratamiento URGENTE:
a) Diurticos osmticos por gotero para deshidratar el vtreo, de esta forma el Humor Acuoso va hacia
atrs (hacia la cavidad vtrea) y las cmaras anterior y posterior se vacan un poco. As disminuye la
presin intraocular. Ejemplos: acetazolamida y manitol. Tambin Pilocarpina (es un mitico, para
cerrar la pupila, de modo que el iris se desenrolla y deja el trabeculum libre).
Es muy, muy importante saber que en los glaucomas agudos, los midriticos estn completamente
contraindicados. (Pregunta de examen)!!
b) Si con lo anterior no hemos podido solucionar el problema, el siguiente paso es operar de urgencia:
realizar una iridotoma (lser o ciruga). Para ello se hace un agujero en el iris y desintegro una porcin
de su raz. En la regin de iris que hemos eliminado empieza a drenar el humor acuoso y la tensin
ocular disminuye.
c) Por ltimo, el tercer paso sera la profilaxis en el ojo sano: se realiza una iridotoma preventiva en el
ojo sano para evitar que sufra un glaucoma agudo, porque esa persona tiene una predisposicin a esta
patologa. De hecho las probabilidades de que le aparezca un glaucoma agudo en el ojo sano es del
50%.
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de humor acuoso, si cada vez se filtra menos lquido, la tensin ocular aumentar lentamente, al mismo
tiempo que se va degradando el nervio ptico.
Sntomas (EXAMEN!)
El glaucoma primario crnico no da sntomas (no da dolor), por lo que tambin es conocido como ceguera
silenciosa o falsa miopa.
Adems, se corresponde con un 90% del total de los glaucomas, siendo la primera causa de ceguera
irreversible.
Factores de riesgo
a) Edad: es el ms importante. A ms edad, ms riesgo de que exista glaucoma. A partir de los 40 aos,
existe un 1.5% ms de riesgo por cada dcada que pasa.
b) Familiares: riesgo x5.
c) Diabticos y miopes: riesgo x2.
d) Raza negra.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento del glaucoma crnico es disminuir la tensin intraocular a 20 mmHg, a poder ser a
15 mmHg, ya que el nervio ptico ya est deteriorado y es posible que no soporte tanta tensin. Para ello,
existen varios tratamientos:
a) Colirios- pasan de la mucosa ocular a la nasal, y de ah a la sistmicaefectos secundarios a nivel sistmico:
El problema de este tratamiento es que el paciente lo abandona, ya que no nota cambios (ni mejora ni
empeoramiento), debido a que el fin es detener el dao
sobre el nervio ptico.
b) Lser-Trabeculoplastia lser: se perfora la malla trabecular
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2. Inhibidores de la anhidrasa carbnica
3. Prostaglandinas
4. Estimulantes simptico-adrenrgicos
5. Agentes parasimpaticomimticos
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5.3. GLAUCOMA CONGNITO (EXAMEN!)
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Causa
Es producido por un problema de maduracin del trabeculum (sigue macizo, no se ha formado la rejilla).
Sntomas
Fotofobia.
Lagrimeo o epfora
Blefarespasmo: espasmos del msculo orbicular
Signos
Edema corneal.
Estrias de Haab: son roturas en la membrana de descemet (este
signo es patognomnico de esta enfermedad)
Megalocrnea: crnea mayor de 12 mm.
Buftalmos: agrandamiento del globo ocular en
los nios. Esto es debido a que en los nios la
esclera tiene capacidad de crecer, por lo que al
aumentar la tensin ocular, la esclera va
cediendo y se hace ms grande.
Tratamiento
Ha de ser siempre quirrgico, ya que no tienen el trabeculum formado.
Si adems de los sntomas citados anteriormente el nio nace con aniridia (sin iris), habr que comprobar que
no tenga un tumor en el rin (tumor renal de Wills) pues estas tres patologas aparecen frecuentemente
asociadas. Glaucoma congnito + aniridia + tumor renal de Wills = WAGR Syndrome.
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5.5. GLAUCOMA SECUNDARIOS A OTROS PROCESOS OCULARES
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Glaucoma de ngulo cerrado por sinequias, adherencias. El iris inflamado se pega a todo. Se puede
pegar a la cara anterior del cristalina y se puede producir un bombeo del iris.
4. Glaucoma neovascular producida por cualquier isquemia sufrida en el ojo (Retinopata diabtica)
Obstruccin del ngulo por formacin de nuevos vasos: se llama rubeosis del iris.
5. Fstula cartido-cavernosa.
6. Sndrome de Sturge-Weber.
7. Glaucoma facognico (producido por patologa en el cristalino)
De ngulo cerrado: por facolisis; fragmentos del cristalino taponan el trabeculum
De ngulo abierto: glaucoma facomrfico por un engrosamiento del cristalino.
Aumento de la presin venosa epiescleral, por lo que el humor acuoso del conducto de Shlemm no podra
drenarse ah.
Tumor
Enfermedad degenerativa
CONCEPTOS IMPORTANTES A RECORDAR
1. Familiares con tensin ocularALTO RIESGO.
2. SOLO SE PUEDE HABLAR DE GLAUCOMA CUANDO HAY DAO EN EL NERVIO OPTICO
3. LOS DOS TIPOS DE GLAUCOMA (CRONICO/ANGULO ABIERTO SIMPLE Y ANGULO CERRADO/AGUDO)
(99,9%, suelen ser crnicos y de ngulo abierto)
4. En el crnico simple: el tratamiento inicialmente es tpico y luego se utilizara laser o ciruga.
5. En el agudo cerrado: tratamiento urgente con hipotensores parenterales u orales. Y ya se utilizara tto
tpico
6. El glaucoma agudo/angulo cerrado se asocia con un cuadro vegetativo.
7. Si la tensin ocular > 18-20, es necesario repetidamente CONTROL OFTALMOLOGICO.
8. Falsa miopa.
9. GLAUCOMA CRNICO: evaluacin y estudio de la tensin y del nervio ptico cada 3- 6 meses.
10. BETABLOQUEANTES TPICOS son causantes de descompensacin cardiorrespiratoria.
11. MAYORES 40 AOS han de realizarse revisiones peridicas.
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TRATAMIENTO: osmticos (manitol), Inhibidores de anhidrasa carbnica (Edemox), Pilocarpine, Antiinflamatorios, analgsicos
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