DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
DAFTAR ISI 1
PEMBAHASAN SKENARIO :
I.

SKENARIO........................................................................................................................2

II. KLARIFIKASI ISTILAH...................................................................................................3

III. ANALISIS MASALAH.....................................................................................................4
IV. KESIMPULAN ............................................................................................................... 53
V. SINTESIS ........................................................................................................................ 54
VI. KERANGKA KONSEP .................................................................................................. xx

I.

Skenario
A woman attends a routine antenatal appointment at 31 weeks gestation. She is 38 years
old and this is her sixth pregnancy. She has uncontrolled hypertension since six years ago.
She has five children, all spontaneous vaginal deliveries at term. Her youngest child is 18
months old and the delivery was complicated by a superimposed preeclampsia on chronic
hypertension. She is referred by by midwife to doctor (public health center) because of
this bad obstetrical history and breech presentation. The mother complains of tension
headache, blurry vision, malaise, and dizzy. Due to her economic condition, she admits
that during her pregnancy she only eats some food that she can afford to buy. She feels
generally tired and attributes his to caring for her five young children. She reports good
fetal movements (more than 10 per day).
In the examination findings:
Height = 150 cm; Weight = 80 kg; Blood Pressure = 176/113 mmHg; Pulse = 92 x/m;
RR = 22 x/m
Palpebral conjunctiva was normal.
Outer examination: hard parts are palpable in the right side of mothers abdomen.
Hemoglobin
Mean Cell Volume
Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration
White Cell Count
Platelets
LDH
SGOT/PT
Urinalysis
Blood group: A negative
No atypical antibodies detected.
You act as the doctor in public health center and be pleased to analyze this case.

II.

Klarifikasi Istilah
1. G6P5A0 (grande multipara): Wanita yang telah melahirkan 5 orang anak atau lebih dan
biasa mengalami penyulit dalam kehamilan dan persalinan.
2. Gestasi: Periode waktu bayi berada di dalam rahim selama 38-42 minggu dihitung dari
hari pertama menstruasi terakhir (HPMT).
3. Hipertensi tak terkontrol: Tidak terkontrolnya tekanan darah.
4. Hipertensi kronik: Hipertensi yang terjadi pada usia kehamilan < 20 minggu dan bertahan
sampai 6 minggu setelah kelahiran
5. Spontaneous vaginal deliveries: Persalinan spontan melalui vagina
6. Superimposed preeclampsia: Gejala dan tanda hipertensi dan proteinuria yang muncul
setelah kehamilan 20 minggu pada wanita yang sebelmunya menderita hipertensi kronis
7. Riwayat obstetric yang buruk: Riwayat kehamilan sampai masa nifas yang sulit
8. Presentasi bokong: Presentasi bokong atau kaki janin pada persalinan
9. Tension headache: Suatu kondisi kmedis yang ditandai dengan nyeri menekan, mengikat
di sekitar kepala, leher, atau kulit kepala, dan seringkali berhubungan dengan otot yang
menegang pada daerah-daerah ini
10. Penglihatan kabur: hilangnya atau berkurangnya ketajaman penglihatan
11. Malaise: perasaan umum tidak nyaman, tidak sehat, lesu
12. Dizzy: sensasi tidak kokoh dengan perasaan kepala berputar, pusing, kepala terasaringan
13. Miskin: golongan yang tidak mendapati sesuatu yang mencukupi kebutuhan mereka
14. Good fetal movements: Gerakan dari fetus yang baik yang disebabkan oleh aktivitas
ototnya
15. Haemoglobin: pigmen pembawa oksigen dan protein utama dalma sel darah merah
16. Trombosit: Sel anuklear dengan bentuk tak beraturan dengan ukuran diameter 2-3
mikrometer yang merupakan fragmentasi dari megakariosit pendahulunya
17. MCV: Ukuran atau volume rata-rata eritrosit
18. MCHC: Perhitungan rata-rata konsentrasi hemoglobin di dalam eritrosit
19. White cell count: Jumlah leukosit per millimeter kubik atau mikro liter darah
20. SGOT/PT: Enzim yang banyak ditemukan pada sel hati serta efektif untuk mendiagnosis
destruksi hepatoseluler
21. Urinalisis: Permeriksaan sampel rutin secara fisik, kimia, dan mikroskopik
22. LDH: Enzim intraseluler yang terdapat pada hampir semua sel yang bermetabolisme
dengan konsentrasi tertinggi dijumpai di jantung, otot rangka, hati, ginjal, otak, dan sel
darah merah.

III.

Analisis Masalah
1. Wanita 38 tahun, G6P5A0, dengan usia gestasi 31 minggu, datang untuk melakukan
ANC.
3

a. Bagaimana anatomi saat usia kehamilan 31 minggu? (posisi, dsb)

Jawab:
- Janin sudah memiliki berat kira-kira 1800 gram
- Panjang janin normal biasanya sekitar 42 cm
- Kulitnya berkerut-kerut berwarna merah
- Apabila dilahirkan pada usia kehamilan 31 minggu, 5 dari 6 neonatus
dapat bertahan hidup.
Posisi janin pada usia 31 minggu dapat bervariasi mulai dari presentasi kepala,
presentasi bokong sampai letak lintang. Hal ini disebabkan karena pada usia
kehamilan 31 minggu, cairan ketuban relative banyak sehingga janin mudah
bergerak dengan leluasa.
b. Bagaimana fisiologi janin pada usia kehamilan 31 minggu? (cairan amnion,
dsb)
Jawab:
Minggu 28-32 minggu:
Bakal bayi mulai memproduksi hormon kortison yang membantu
menyempurnakan pembentukan paru-paru agar siap bernafas saat

dilahirkan.
Di akhir bulan, kepalanya umumnya sudah benar-benar masuk ke rongga

panggul dan siap untuk dilahirkan.

Beratnya 2,75 kg dengan panjang sekitar 45-50 cm
Fisiologi janin dengan usia 32 minggu:
Bila bayi dilahirkan, ada kemungkinan untuk hidup (50-70%). Tulang

telah tumbuh sempurna, gerakan nafas telah reguler, suhu relatif stabil.
Paru-paru telah berkembang, walaupun belum matur sepenuhnya sebelum

usia kehamilan 35 minggu.

Janin telah mencapai panjang kepala bokong 28 cm (panjang tubuh 42

cm), dan beratnya 1800-2500 gram.

Kulit masih merah dan keriput karena lemak subkutan masih sedikit.
Posisi kepala menunduk menghadap panggul anda dengan berat sekitar 1,6

kg (3,5 lb).
Integritas susunan saraf dapat diukur dari pergerakan janin. Pergerakan
janin rata-rata per hari sekitar 200 pada umur kehamilan 20 minggu

dengan maksimum 575 pada 32 minggu.

Pergerakan spontan maupun dengan rangsangan (suara, vibrasi, sinar, dll).

Setelah 36 minggu dimana janin tumbuh, volume cairan amnion berkurang,

dan waktu janin tidur, yang bertambah dengan makin maturnya janin dapat
menerangkan mengapa pergerakan yang dirasakan ibu tersebut berkurang
c. Apa saja pemeriksaan ANC?
Jawab:
Antenatal

Care

(ANC)

adalah

pemerikasaan

kehamilan

untuk

mengoptimalkan kesehatan mental dan fisik ibu hamil, hingga mampu

menghadapi persalinan, kala nifas, persiapan pemberian ASI dan kembalinya
kesehatan reproduksi secara wajar.
Kunjungan ANC adalah kunjungan ibu hamil ke bidan atau dokter sedini
mungkin

semanjak

pelayanan/asuhan

ia

merasa

antenatal.

Pada

dirinya
setiap

hamil

untuk

kunjungan

mendapatkan

ANC,

petugas

mengumpulkan dan menganalisis data mengenai kondisi ibu melalui

anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mendapatkan diagnosisi kehamilan
intrauterine serta ada tidaknya masalah atau komplikasi (Syaifuddin, 2005
dalam Harnany, 2006).
1.

Tujuan ANC

Menurut Depkes RI (2004), tujuan ANC adalah untuk menjaga agar ibu hamil
dapat melalui masa kehamilannya, persalinan dan nifas dengan baik dan
selamat, serta menghasilkan bayi yang sehat. Adapun tujuan umum ANC
menurut Muchtar (2005) dalam Febriani (2010), adalah sebagai berikut:
1. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan
tumbuh kembang janin.
2. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, maternal, dan
sosial ibu dan bayi.
3. Mengenal secara dini adanya komplikasi yang mungkin terjadi selama
hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan, dan
pembedahan.
4. Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat
ibu maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin.
5. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian
ASI Eksklusif.
5

6. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran

bayi agar dapat tumbuh kembang secara optimal.
7. Menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu dan perinatal.
Menurut Wiknjosastro (2005), tujuan khusus ANC adalah menyiapkan wanita
hamil sebaik-baiknya fisik dan mental serta menyelamatkan ibu dan anak
dalam kehamilan, persalinan dan masa nifas, sehingga keadaan mereka pada
post partum sehat dan normal, tidak hanya fisik tetapi juga mental.
2.

Jadwal Pemerikasaan Kehamilan

Kunjungan antenatal untuk pemantauan dan pengawasan kesejahteraan ibu

dan anak minimal empat kali selama kehamilan dalam waktu, yaitu sampai
dengan kehamilan trimester I (<14 minggu) satu kali kunjungan, dan
kehamilan trimester II (14-28 minggu) satu kali kunjungan, dan kehamilan
trimester III (28-36 minggu dan sesudah minggu ke-36) dua kali kunjungan
(Hanafiah, 2006).
3.

Pelayanan Antenatal

Menurut Depkes (2009), pelayanan antenatal adalah pelayanan kesehatan oleh

profesional (dokter spesialis, kebidanan, dokter umum, bidan, pembantu
bidan, dan perawat bidan) untuk ibu selama masa kehamilannya sesuai dengan
standar pelayanan antenatal yang meliputi 5T yaitu timbang berat badan, ukut
tinggi badan, ukur tekanan darah, pemberian imunisasi tetanus toxoid, ukur
tinggi fundus uteri dan pemberian tablet besi minimal 90 tablet selama masa
kehamilan.
1. Konsep Pemeriksaan Antenatal
Menurut Depertemen Kesehatan RI (2002), pemeriksaan antenatal dilakukan
dengan standar pelayanan antenatal dimulai dengan:
1)

Anemnese: meliputi identitas ibu hamil, riwayat KB, kehamilan

sebelumnya dan kehamilan sekarang.

2)

Pemeriksaan mum: meliputi pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus

kedidanan.
3)

Pemerisaan laboratorium dilakukan hanya atas indikasi/diagnosa.

4)

Pemberian obat-obatan, imunisasi Tetanus Toxoid (TT) dan tablet besi

(Fe).
5)

Penyuluhan tentang gizi, kebersihan, olah raga, pekerjaan dan perilaku

sehari-hari, perawatan payu dara dan ASI, tanda-tanda risiko, pentingnya

pemeriksaan kehamilan dan imunisasi selanjutnya, persalinan oleh tenaga
terlatih, KB setelah melahirkan serta pentingnya kunjungan pemeriksaan
kehamilan ulang.
Menurut Muchtar (2005), pelayanan Antenatal meliputi:
1)

Trimester I: ibu memeriksakan kehamilan minimal 1 kali pada 3 bulan

pertama usia kehamilan dengan mendapatkan pelayanan 5T (timbang berat

badan, mengukur tekanan darah, mengukur tinggi fundus uteri, pemberian
imunisasi TT, dan pemberian tablet zat besi) disebut juga K1 (kunjungan
pertama ibu hamil).
2)

Trimester II: ibu memeriksakan kehamilan minimal 1 kali pada umur

kehamilan 4-6 bulan dengan mendapatkan pelayanan 5T (timbang berat

badan, mengukur tekanan darah, mengukur tinggi fundus uteri, pemberian
imunisasi TT, dan pemberian tablet zat besi).
3)

Trimseter III: ibu memeriksakan kehamilannya minimal 2 kali pada

umur kehamilan 79 bulan dengan mendapatkan pelayanan 5T (timbang berat

badan, mengukur tekanan darah, mengukur tinggi fundus uteri, pemberian
imunisasi TT, dan pemberian tablet zat besi), disebut juga K4 (kunjungan ibu
hamil ke empat).
1. Kunjungan Ibu Hamil
Menurut Depkes RI (2002) dalam Pasaribu (2005), kunjungan ibu hamil
adalah kontak antara ibu hamil dengan petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan antenatal standar untuk mendapatkan pemeriksaan kehamilan.
Istilah kunjungan kehamilan disini dapat diartikan ibu hamil yang datang ke
fasilitas pelayanan kesehatan atau sebaliknya petugas kesehatan yang
mengunjungi ibu hamil di rumahnya atau posyandu. Kunjungan ibu hamil
dlakukan secara berkala yang dibagi menjadi beberapa tahap, yaitu:
1)

Kunjungan ibu hamil yang pertama (K1)

7

Kunjungan K1 adalah kontak ibu hamil yang pertama kali dengan petugas
kesehatan untuk mendapatkan pemeriksaan kesehatan dan pelayanan
kesehatan trimester I dimana usia kehamilan 1 sampai 12 minggu, meliputi
identitas/ biodata, riwayat kehamilan, riwayat kebidanan, riwayat kesehatan,
riwayat sosial ekonomi, pemeriksaan kehamilan dan pelayanan kesehatan,
penyuluhan dan konsultasi.
2)

Kunjungan ibu hamil yang keempat (K4)

Kunjungan K4 adalah kontak ibu hamil yang keempat atau lebih dengan
petugas kesehatan untuk mendapatkan pemerisaan kehamilan dan pelayanan
kesehatan pada trimester III, usia kehamilan >32 minggu, meliputi anamnese,
pemeriksaan kehamilan dan pelayanan kesehatan, pemeriksaan psikologis,
pemeriksaan laboratorium bila ada indikasi/diperlukan, diagnosis akhir
(kehamilan normal, terdapat penyakit, terjadi komplikasi, atau tergolong
kehamilan risiko tinggi), sikap dan rencana tindakan (persiapan persalinan dan
rujukan).
Berdasarkan uraian diatas, dapat disimpulkan bahwa kunjungan antenatal
sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selaman masa kehamilan dengan
distribusi kontak sebagai berikut:
1. Minimal 1 kali pada trimester I (K1), usia kehamilan 1-12minggu.
2. Minimal 1 kali pada trimester II (K2), usia kehamilan 13-24 minggu.
3. Minimal 2 kali pada trimester III, (K3-K4), usia kehamilan > 24
minggu.
Dengan pelayanan yang baik, dapat diidentifikasi kehamilan beresiko tinggi
dan dilanjutkan dengan perawatan khusus. Pelayanan antinatal yang
berkualitas dan dilakukan sedini mungkin secara teratur akan membantu
pengurangan resiko terhadap kejadian anemia. Secara ringkas pelayanan
antinatal minimal 4 kali salama kehamilan, yaitu: 1 kali pada trimester I, 1
kali pada trimester II. Dan 2 kali pada trimseter III untuk mendapatkan
pelayanan 5T (Depkes RI, 1994).

Pelaksanaa pelayana antenatal adalah dokter, bidan (bidan puskesmas, bidan

di desa, bidan di praktek swasta), pembantu bidan, perawat yang sudah dilatih
dalam pemeriksaan kehamilan (Depkes RI, 2002).
Menurut sumber lainnya, yang menjadi kebijakan dalam Pelayanan Antenatal
Care menurut Dewitree (2010), yaitu: Pelayanan/asuhan standar minimal
termasuk 10T:
1. (Timbang) berat badan
2. Ukur (Tinggi) badan,
3. Ukur (Tekanan) darah,
4. Ukur (Tinggi) fundus uteri,
5. (Tes) Detak Jantung Janin
6. (Tes) urin,
7. Pemberian imunisasi ( Tetanus Toksoid ) TT lengkap,
8. Pemberian (Tablet) zat besi, minimum 90 tablet selama kehamilan
9. (Tes) terhadap Penyakit Menular Seksual/ uji (TORCH),
10. (Temu) wicara dalam rangka persiapan rujukan.
Jadwal pemeriksaan kehamilan menurut WHO adalah sebagai berikut:

Minimal 1 kali pada trimester I (sebelum 14 minggu)

Minimal 1 kali pada trimester II (antara minggu 14-28)
Minimal 2 kali pada trimester III (antara minggu 28-36 dan sesudah

minggu ke-36)
Periksa khusus bila ada keluhan-keluhan.
d. Makna klinis G6P5A0?
Jawab:
Gravida adalah seorang wanita yang sedang atau pernah hamil,apapun
hasil akhir kehamilannya. Pada skenario ini pasien dinyatakan G6, berarti
pasien sudah mengalami 6 kali kehamilan (termasuk kehamilannya yang
sekarang).
Paritas menyatakan jumlah kehamilan yang menghasilkan janin hidup,
bukan jumlah janin yang dihasilkan. Jika terjadi kehamilan multiple seperti
kembar dihitung sebagai 1 kelahiran. Tingkat paritas dibagi dalam: primi
gravid atau wanita yang hamil pertama kalinya, multi gravid yaitu wanita
9

yang telah melahirkan bayi untuk kedua kali atau tiga kali. Dan yang
dimaksud dengan grande multi gravid adalah wanita yang melahirkan 4
kali atau lebih. Pada skenario pasien dinyatakan P5, berarti pasien sudah
melahirkan sebanyak 5 kali.
Abortus adalah berakhirnya kehamilan melalui cara apapun sebelum janin
mampu bertahan hidup, termasuk didalamnya aborsi yang diinduksi atau
keguguran. Pada skenario ini pasien dinyatakan dalam A0, jadi dapat
diartikan bahwa pasien belum pernah atau tidak ada riwayat abortus atau
keguguran selama kehamilannya.
e. Bagaimana hubungan usia 38 tahun, G6P5A0, dan riwayat kehamilan
sekarang?
Jawab:
Usia ekstrim yaitu> 35 tahundimana pada umur ini kesehatan dan rahim Ibu
sudah tidak baik seperti pada umur 20-35 tahun sebelumnya sehingga perlu
diwaspadai kemungkinan terjadinya persalinan lama, perdarahan, dan resiko
cacat bawaan dan hal ini tidak berkaitan langsung dengan riwayat kehamilan
ibu sekarang berupa presentasi bokong namun usia ekstrim ini justru
merupakan faktor resiko superimposed preeklampsia yang terjadi pada pasien.
G6P5AO (grande multipara) merupakan faktor yang mendorong pergerakan
janin karena dinding abdomen tidak ketat lagi dan hal ini akan mendorong
terjadinya presentasi bokong disamping juga merupakan faktor resiko
terjadinya superimposed preeklampsia pada pasien.
2. Ia memiliki riwayat hipertensi tak terkontrol.
a. Bagaimana hubungan riwayat hipertensi tak terkontrol dengan riwayat
kehamilan sekarang?
Jawab:
Preeklampsia adalah gangguan menyeluruh mengenai malfungsi endotel
vaskular dan vasospasme yang terjadi pada minggu ke 20 kehamilan dan
dapat pula terjadi sampai minggu ke 4-6 postpartum. Secara klinis
didefinisikan sebagai hipertensi dan proteinuria dengan maupun tidak disertai
edema patologis. Preeklampsia merupakan bagian dari hipertensi yang
merupakan

penyulitdari

kehamilan.

Ini

meliputi hipertensi kronis,

preeklampsia superimposed dengan hipertensi kronik, hipertensi gestasional,

10

preeklampsia dan eklampsia. Kriteria diagnosis dari preklampsia terfokus

pada pengukuran dari tekanan darah yang meninggi dan proteinuria yang
terjadi

setelah

20

minggu

kehamilan.

Hal

ini

harus

dibedakan

dengan hipertensi gestasional yang dimana lebih sering dan selalu muncul
dengan gejala yang sama dengan preeklampsia, yang termasuk di dalamnya
nyeri epigastrik atau trombositopenia, tapi tidak ditandai dengan proteinuria.
Sebagai tambahan pasien dengan gambaran awal hipertensi kronik memberi
gambaran yang tumpang tindih dengan preeklampsia yang muncul sebagai
proteinuria onset baru setelah minggu ke 20 kehamilan.
3. Riwayat kehamilan sebelumnya dengan komplikasi superimposed preeclampsia.
a. Bagaimana dampak jarak persalinan terakhir yang terlalu dekat dengan
kehamilan sekarang?
Jawab:
Jika jarak kehamilan terlalu dekat dengan kehamilan sebelumnya, maka akan
banyak resiko yang menimpa baik ibu maupun janinnya. Rahim yang masih
belum pulih benar akibat persalinan sebelumnya belum bisa memaksimalkan
pembentukan cadangan makanan bagi janin dan untuk ibu sendiri. Akibatnya
bayi akan terlahir dengan berat badan rendah, kekurangan zat gizi sehingga
bayi menjadi tidak sehat. Selain itu bayi juga rentan terhadap kelainan
plasenta, pertumbuhan yang terhadap dan penelitian terakhir munjukkan bayi
dengan jarak kehamilan terlalu dekat rentan terkena autisme. Semua ini
tentunya akan mengurangi kualitas dari bayi itu sendiri. Bagi ibu sendiri
meningkatkan resiko terkena anemia akut. Ibu hamil yang terkena anemia
akut akan meningkatkan resiko terhadap perdarahan,komplikasi kehamilan,
bayi terlahir prematur, resiko perdarahan saat persalinan dan resiko terburuk,
yaitu keguguran.
b. Bagaimana hubungan riwayat superimposed preeclampsia dengan riwayat
kehamilan sekarang?
Jawab:
Hubungan antara riwayat superimposed preeclampsia dengan presentasi
bokong dan sindrom hellp.

11

Sindrom HELLP merupakan suatu keadaan multisystem, yaitu suatu bentuk

preeclampsia-eklampsia dimana ibu tersebut mengalami berbagai keluhan dan
menunjukkan adanya bukti laboratorium umum untuk sindrom hemolisis (H)
sel darah merah, peningkatan enzim hati (EL), dan trombositrendah (LP).
Sindrom HELLP diduga terjadi akibat perubahan yang mengiringi
preeclampsia. Vasospasme arterial, kerusakan endothelium, dan agregasi
trombosit dengan akibat dari hipoksia jaringan ialah mekanisme yang
mendasarinya untuk patofisiologi sindrom HELLP.
Akibat adanya faktor-faktor penyebab seperti iskemia plasenta, Very Low
Density Lipoprotein versus aktivitas pertahanan toksisitas, maladaptasi imun
dan penyakit genetik menyebabkan terjadinya preeklampsia dan eklampsia,
yang selanjutnya menyebabkan gangguan sirkulasi sistemik dan gangguan
koagulasi. Manifestasi dari gangguan ini menyebabkan terjadinya hemolisis,
peninggian enzim hepar dan penurunan jumlah trombosit. Kumpulan dari
gejala multisistim ini yang dikenal dengan sindroma HELLP. Sindroma
HELLP berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi yang
jelek.
c. Bagaimana

tata

laksana

superimposed

preeclampsia

pada

chronic

hypertension?
Jawab:
Superimposed preeclampsia ditatalaksana seperti preeklampsia:
a. Segera masuk ke rumah sakit
b. Tirah baring miring kekiri secara intermitten
c. Infus ringer laktat
d. Pemberian anti kejang MgSO4 sebagai pencegahan dan terapi kejang
Pemberian MgSO4 dibagi menjadi:
Loading dose (dosis awal ) : 4 gr MgSO4 40% IV secara perlahan
Maintenance dose (dosis lanjutan) : 1gr MgSO4 40%/jam dalam 500
mlRL
e. Anti hipertensi
Diberikan : bila tensi 180/110 atau MAP 126
Jenis obat nifedipin: 10-20 mg oral, diulangi setelah 30 menit maksimal
120 mg dalam 24 jam, nifedipin tidak dibenarkan diberikan dibawah
mukosalidah (sublingual) karena absorbsi terbaik adalah melalui saluran
cerna,desakan darah diturunkan secara perlahan penurunan awal 25 %
12

daridesakan sistol, desakan darah diturunkan mencapai < 160/105, MAP

<125. Beberapa jenis obat anti-hipertensi termasuk : methyldopa/clonidine,labetalol, metoprolol dan hidralazine.

Antihipertensi golongan ACE inhibitor (misalnya kaptopril), ARB

(misalnya valsartan), dan klorotiazid dikontraindikasikan pada ibu hamil.
f. Pertimbangkan persalinan/terminasi kehamilan

13

4. Ia dirujuk dari bidan ke dokter karena riwayat obstetri yang buruk dan presentasi
bokong.
a. Bagaimana etiologi dan mekanisme presentasi bokong? (yang berhubungan
dengan kasus)
14

Jawab:
Etiologi
1. Prematuritas
2. Polihidramnion
3. Plasenta previa
4. Panggul sempit
5. Anomali janin (ansefali, hidrosefalus)
6. Relaksasi rahim
7. Abnormalitas struktural uterus
8. Multiparitas
9. Mioma Uteri
10. Kehamilan multiple
11. Riwayat presentasi bokong sebelumnya
Mekanisme
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin
terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32
minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan
janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan
diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang. Selanjutnya
janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena
bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka
bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri,
sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus.
Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup
bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup
bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.
Kemudian bentuk panggul yang sempit juga berperan mendorong janin yang
mengakibatkan letaknya menjadi sungsang karena kepala susah menyesuaikan
jalan lahir. Ditambah dengan keadaan uterus grande multipara yang
menyebabkan uterus lebih kendur dan janin mudah bergerak sehingga
beresiko menyebabkan letak janin menjadi sungsang. Defisiensi nutrisi juga
15

berpotensi menyebabkan bayi premature sehingga memudahkan terjadinya

lahir sungsang.
b. Hubungan breech presentation dengan kehamilan 31 minggu?
Jawab:
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap
ruangan didalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu,
jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin
bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri
dalam presentasi kepala, letak sungsang, ataupun letak lintang. Normalnya
pada kehamilan trimester terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air
ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat
lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa menempati ruang yang
lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih
kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa
pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi,
sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan
dalam presentasi kepala. Faktor-faktor lain yang memegang peranan dalam
terjadinya letak sungsang diantaranya adalah multiparitas, hamil kembar,
hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa, dan panggul sempit. Kadangkadang letak sungsang disebabkan karena kelainan uterus dan kelainan bentuk
uterus. Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat pula
menyebabkan letak sungsang karena plasenta mengurangi luas ruangan di
daerah fundus.
c. Bagaimana tata laksana awal sebelum dirujuk ke puskesmas?
Jawab:
Tatalaksana awal seharusnya minimal dilakukan oleh dokter, misalnya
puskesmas dengan pemberian pencegahan kejang serta komplikasi lainnya
yang kemudian dilanjutkan dengan merujuk ke rumah sakit.
d. Apa saja indikasi rujukan ke puskesmas?
Jawab:
Secara umum, rujukan dilakukan apabila tenaga dan perlengkapan di suatu
fasilitas kesehatan tidak mampu menatalaksana komplikasi yang mungkin
terjadi. Dalam pelayanan kesehatan maternal dan pernatal, terdapat dua alasan
untuk merujuk ibu hamil, yaitu ibu dan/atau janin yang dikandungnya.
16

Berdasarkan sifatnya, rujukan ibu hamil dibedakan menjadi:

Rujukan kegawatdaruratan
Rujukan kegawatdaruratan adalah rujukan yang dilakukan
sesegera mungkin karena berhubungan dengan kondisi

kegawatdaruratan yang mendesak.

Rujukan berencana
Rujukan berencana adalah rujukan yang dilakukan dengan persiapan
yang lebih panjang ketika keadaan umum ibu masih relatif lebih baik,
misalnya di masa antenatal atau awal persalinan ketika didapati
kemungkinan risiko komplikasi. Karena tidak dilakukan dalam kondisi
gawat darurat, rujukan ini dapat dilakukan dengan pilihan modalitas
transportasi yang lebih beragam, nyaman, dan aman bagi pasien.

Adapun rujukan sebaiknya tidak dilakukan bila:

Kondisi ibu tidak stabil untuk dipindahkan

Kondisi janin tidak stabil dan terancam untuk terus memburuk
Persalinan sudah akan terjadi
Tidak ada tenaga kesehatan terampil yang dapat menemani
Kondisi cuaca atau modalitas transportasi membahayakan

Perencanaan Rujukan

Komunikasikan rencana merujuk dengan ibu dan keluarganya,

karena rujukan harus medapatkan pesetujuan dari ibu dan/atau
keluarganya. Tenaga kesehatan perlu memberikan kesempatan, apabila
situasi memungkinkan, untuk menjawab pertimbangan dan pertanyaan
ibu serta keluarganya. Beberapa hal yang disampaikan sebaiknya
meliputi:
o Diagnosis dan tindakan medis yang diperlukan
o Alasan untuk merujuk ibu
o Risiko yang dapat timbul bila rujukan tidak dilakukan
o Risiko yang dapat timbul selama rujukan dilakukan
o Waktu yang tepat untuk merujuk dan durasi yang dibutuhkan
o
o
o

untuk merujuk
Tujuan rujukan
Modalitas dan cara transportasi yang digunakan
Nama tenaga kesehatan yang akan menemani ibu

17

Jam operasional dan nomer telepon rumah sakit/pusat

o
o

layanan kesehatan yang dituju

Perkiraan lamanya waktu perawatan
Perkiraan biaya dan sistem pembiayaan (termasuk
dokumen kelengkapan untuk Jampersal, Jamkesmas, atau

asuransi kesehatan)
Petunjuk arah dan cara menuju tujuan rujukan dengan

menggunakan modalitas transportasi lain

Pilihan akomodasi untuk keluarga
Hubungi pusat layanan kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan
o

sampaikan kepada tenaga kesehatan yang akan menerima pasien halhal berikut ini:
o Indikasi rujukan
o Kondisi ibu dan janin
o Rencana terkait prosedur teknis rujukan (termasuk kondisi
o
o

lingkungan dan cuaca menuju tujuan rujukan)

Kesiapan sarana dan prasarana di tujuan rujukan
Penatalaksanaan yang sebaiknya dilakukan selama dan
sebelum transportasi, berdasarkan pengalaman-pengalaman

rujukan sebelumnya
Hal yang perlu dicatat oleh pusat layanan kesehatan yang akan

menerima pasien adalah:

o Nama pasien
o Nama tenaga kesehatan yang merujuk
o Indikasi rujukan
o Kondisi ibu dan janin
o Penatalaksanaan yang telah dilakukan sebelumnya
o Nama dan profesi tenaga kesehatan yang mendampingi pasien
Saat berkomunikasi lewat telepon, pastikan hal-hal tersebut telah
dicatat dan diketahui oleh tenaga kesehatan di pusat layanan kesehatan

yang akan menerima pasien.

Lengkapi dan kirimlah berkas-berkas berikut ini (secara langsung
ataupun melalui faksimili) sesegera mungkin:
o Formulir rujukan pasien (minimal berisi identitas ibu,
hasil pemeriksaan, diagnosis kerja, terapi yang telah diberikan,
tujuan rujukan, serta nama dan tanda tangan tenaga kesehatan
o

yang memberi pelayanan)

Fotokopi rekam medis kunjungan antenatal
18

o
o
o

Fotokopi rekam medis yang berkaitan dengan kondisi saat ini

Hasil pemeriksaan penunjang
Berkas-berkas lain untuk pembiayaan menggunakan

jaminan kesehatan
Pastikan ibu yang dirujuk telah mengenakan gelang identifikasi.
Bila terdapat indikasi, pasien dapat dipasang jalur intravena

dengan kanul berukuran 16 atau 18.

Mulai penatalaksanaan dan pemberian obat-obatan sesuai
indikasi segera setelah berdiskusi dengan tenaga kesehatan di tujuan
rujukan. Semua resusitasi, penanganan kegawatdaruratan dilakukan

sebelum memindahkan pasien.

Periksa kelengkapan alat dan perlengkapan yang akan digunakan
untuk merujuk, dengan mempertimbangkan juga kemungkinan yang

dapat terjadi selama transportasi.

Selalu siap sedia untuk kemungkinan terburuk.
Nilai kembali kondisi pasien sebelum merujuk, meliputi:
o Keadaan umum pasien
o Tanda vital (Nadi, Tekanan darah, Suhu, Pernafasan)
o Denyut jantung janin
o Presentasi
o Dilatasi serviks
o Letak janin
o Kondisi ketuban
o Kontraksi uterus: kekuatan, frekuensi, durasi
Catat dengan jelas semua hasil pemeriksaan berikut nama tenaga
kesehatan dan jam pemeriksaan terakhir untuk memudahkan dan
meminimalkan resiko dalam perjalanan rujukan, keperluan untuk
merujuk ibu dapat diringkas menjadi BAKSOKU (Bidan, Alat,

Keluarga, Surat, Obat, Kendaraan, dan Uang)

e. Apa batasan yang bisa dilakukan dokter di puskesmas?
Jawab:

19

20

Batasan yang dapat dilakukan seorang dokter di Puskesmas dalam mengatasi

kegawatdaruratan medis pasien obstetrik tercandum di dalam PONED.
PONED merupakan kepanjangan dari Pelayanan Obstetri Neonatus Essensial
Dasar. PONED dilakukan di Puskesmas induk dengan pengawasan dokter.
Petugas kesehatan yang boleh memberikan PONED yaitu dokter, bidan,
perawat dan tim PONED Puskesmas beserta penanggung jawab terlatih.
Pelayanan Obstetri Neonatal Esensial Dasar dapat dilayani oleh puskesmas
yang mempunyai fasilitas atau kemampuan untuk penangan kegawatdaruratan
obstetri dan neonatal dasar. Puskesmas PONED merupakan puskesmas yang
siap 24 jam, sebagai rujukan antara kasus-kasus rujukan dari polindes dan
puskesmas. Polindes dan puskesmas non perawatan disipakan untuk
mealkukuan pertolongan pertama gawat darurat obstetri dan neonatal
(PPGDON) dan tidak disiapkan untuk melakukan PONED.
1. Batasan Dalam PONED
Dalam PONED bidan boleh memberikan:
1. Injeksi antibiotika
2. Injeksi uterotonika
3. Injeksi sedative
4. Plasenta manual
5. Ekstraksi vacuum
6. Tranfusi darah
7. Operasi SC
2. Indikator Kelangsungan Dari PUSKESMAS PONED
1. Kebijakan tingkat PUSKESMAS
2. SOP (Sarana Obat Peralatan)
3. Kerjasama RS PONED
4. Dukungan Diskes
5. Kerjasama SpOG
6. Kerjasama bidan desa
7. Kerjasama Puskesmas Non PONED
8. Pembinaan AMP
9. Jarak Puskesmas PONED dengan RS
3. Tujuan PONED
PONED diadakan bertujuan untuk menghindari rujukan yang lebih dari 2
untuk memutuskan mata rantai rujukan itu sendiri. jam dan
21

4. Tugas PUSKESMAS PONED

a. Menerima rujukan dari fasilitas rujukan dibawahnya, Puskesmas
pembantu

dan

Pondok

bersalin

Desa

b. Melakukan pelayanan kegawatdaruratan obstetrik neonatal sebatas

wewenang
c. Melakukan rujukan kasus secara aman ke rumah sakit dengan
penanganan pra hospital.
5. Syarat PUSKESMAS PONED
a.
Pelayanan

buka

24

jam

b. Mempunyai Dokter, bidan, perawat terlatih PONED dan siap melayani

24
c.

jam
Tersedia

alat

transportasi

siap

24

jam

d. Mempunyai hubungan kerjasama dengan Rumah Sakit terdekat dan

Dokter Spesialis Obgyn dan spesialis anak sebagai
6. Petugas Pelaksana PONED
1. Dokter umum 2 orang
2. Bidan 8 orang
3. Perawat
4. Petugas yang telah mendapat pelatihan PONED
o Pelayanan Yang Dilaksanakan
Pelayanan PONED
a. Pelayanan KIA/KB
b. Pelayanan ANC & PNC
c. Pertolongan Persalinan normal
d. Pendeteksian Resiko tinggi Bumil
e. Penatalaksanaan Bumil Resti
f. Perawatan Bumil sakit
g. Persalinan Sungsang
h. Partus Lama
i. KPD
j. Gemeli
k. Pre Eklamsia
l. Perdarahan Post Partum
m. Abortus inkompletus
n. Distosia Bahu
o. Asfiksia
p. BBLR
q. Hypotermia
r. Komponen pelayanan maternal
o Pre eklamsia/eklamsia
o Tindakan obstetri pada pertolongan persalinan
22

o Perdarahan postpartum
o Infeksi nifas
Komponen pelayanan neonatal:
1) Bayi berat lahir rendah
2) Hipotermi
3) Hipoglikemi
4) Ikterus/hiperbilirubinemia
5) Masalah pemberian nutrisi
6) Asfiksia pada bayi
7) Gangguan nafas
8) Kejang pada bayi baru lahir
9) Infeksi neonatal
10) Rujuan dan transportasi bayi baru lahir
5. Keluhan Ibu: tension headache, blurry vision, malaise, dan dizzy.
a. Bagaimana etiologi dan mekanisme keluhan-keluhan di atas? (yang
berhubungan dengan kasus)
Jawab:
Kerusakan endotel mikrovaskular vasospasme arteriolar penurunan
aliran darah serebral sakit kepala
Hamil kebutuhan besi meningkat kurangnya asupan besi dari luar
(akibat kondisi ekonomi rendah) cadangan besi turun berlanjut
cadangan besi kosong penyediaan besi untuk eritropoiesis turun kadar
Hb turun ikatan oksigen dalam darah berkurang suplai oksigen ke otak
menurun dizzy
Hamil kebutuhan besi meningkat kurangnya asupan besi dari luar
(akibat kondisi ekonomi rendah) cadangan besi turun berlanjut
cadangan besi kosong penyediaan besi untuk eritropoiesis turun kadar
Hb turun ikatan oksigen dalam darah berkurang suplai oksigen dalam
tubuh menurun malaise
Dizziness, constant headache, blurry vision tanda-tanda klinis low platelet
count
Spasme arteriol organ mata (retinal arteriolar spasm) blurry vision
Sel darah merah terfragmentasi ketika melewati arteriol yang mengalami
kerusakan endotel blurry vision
23

6. Sesuai dengan kondisi ekonominya yang miskin, selama kehamilan ia hanya

memakan makanan yang mampu ia beli (kurang bergizi).
a. Bagaimana hubungan kondisi ekonominya dengan makanan yang ia makan?
Jawab:
Kondisi ekonomi yang miskin menyebabkan wanita ini kekurangan gizi.Pada
kasus jarak kehamilan terakhir dengan sekarang kurang dari dua tahun,
sehingga kemungkinan anak terakhir masih menyusui.Sedangkan selama
kehamilan dan menyusui membutuhkan cukup gizi, hal tersebut dapat
meningkatkan mortalitas janin dan ibu.
b. Bagaimana dampak makan seadanya terhadap kondisi kehamilan dan
persalinannya?
Jawab:
Nutrisi tepat dan seimbang pada makanan yang di konsumsi ibu hamil di
butuhkan bukan hanya untuk menjaga kesehatan fisik saja, tetapi berdampak
pada kesehatan janin, persiapan persalinan, pemulihan pasca bersalin, hingga
persiapan menyusui. Ibu hamil dengan status gizi baik akan terhindar dari
berbagai resiko sepanjang kehamilan hingga bersalin.
Bila ibu mengalami kekurangan gizi selama hamil akan menimbulkan
masalah, baik pada ibu maupun janin, seperti diuraikan berikut ini.
a. Terhadap Ibu
Gizi kurang pada ibu hamil dapat menyebabkan resiko dan komplikasi pada
ibu antara lain: anemia, pendarahan, berat badan ibu tidak bertambah secara
normal, dan terkena penyakit infeksi.
Ibu hamil yang kekurangan gizi akan cenderung lemah, merasa pusing, dan
kurang nafsu makan. b. Terhadap Persalinan
Pengaruh gizi kurang terhadap proses persalinan dapat mengakibatkan
persalinan sulit dan lama, persalinan sebelum waktunya (premature),
pendarahan setelah persalinan, serta persalinan dengan operasi cenderung
meningkat. Ibu hamil yang kekurangan gizi sulit untuk melahirkan normal
karena kondisinya cenderung lemah dan kurang tenaga untuk melahirkan
secara normal.
b. Terhadap Janin
24

Kekurangan gizi pada ibu hamil dapat mempengaruhi proses pertumbuhan

janin dan dapat menimbulkan kegururan, bayi lahir mati, cacat bawaan,
anemia pada bayi, asfiksia intra partum (mati dalam kandungan), lahir dengan
berat badan lahir rendah (BBLR).
Tanda dari ibu hamil yang kekurangan gizi dapat di kenali dari berat badan
selama kehamilan. Jika selama kehamilanya tidak menunjukan kenaikan berat
badan sesuai pola yang berlaku, ini menandakan ibu hamil kekurangan gizi.
Penambahan berat badan perlu merujuk kepada KMS (Kartu Menuju Sehat)
ibu hamil. Pada trismester pertama kenaikan berat badan normalnya adalah 1
kg sampai 2 kg atau 350 gr sampai 400 gr / minggu. Sementara pada
trismerter kedua dan ketiga sebaiknya ibu hamil mengalami kenaikan berat
badan 340 gr sampai 500 gr / minggu.
c. Bagaimana AKG pada ibu hamil?
Jawab:

7. Ibu merasa kelelahan mengurusi 5 anak.

a. Bagaimana dampak kelelahan dengan kehamilan sekarang?
Jawab:
25

Kelelahan dapat menyebabkan Ibu mengalami stres dan gangguan psikologis

yang akan berdampak tidak baik untuk pertumbuhan dan perkembangan fetus.
Saat stress, tubuh mengeluarkan hormon kortisol yang bila terlalu banyak
diproduksi akan sulit dikendalikan tubuh. Kortisol kemudian dapat menembus
plasenta dan mengganggu perkembangan otak janin. Selain itu, stres pada
wanita hamil juga dapat meningkatkan risiko abortus, IUGR, bayi lahir
premature, dan anak rentan terkena alergi.
8. Vital sign.
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari vital sign? (sertakan
peningkatan berat badan normal pada ibu hamil)
Jawab:
BMI = 35,55: Obesitas.
Tekanan darah

176/113 mmHg: Kategori hipertensi sedang: salah satu kriteria

PEB (TD > 160/110 mmHg)

Nadi = 92 x / menit: Normal.
Frekuensipernapasan (RR) = 22x/ menit: Sedikit meningkat.
Peningkatan berat badan: Normal.
Kecepatan pertambahan berat badan pada wanita hamil berbeda-beda. Selama
triwulan pertama biasanya hanya 1-2 kg.Sedangakn dalam triwulan kedua biasanya
bertambah sekitar 6 kg dan dalam triwulan terakhir sekitar 5 kg. Angka-angka ini
hanya perkiraan, karena tentu saja pola pertambahan berat badan bersifat sangat
individual.
Berdasarkan BMI:

BMI

Penilaian berat badan

Total peningkanan BB yang

diharapkan

>30

Obesitas

6-9 kg

25-29,9

Berlebih

6-11kg

18,5-24,9

Ideal

11-15 kg

<18,5

Kurang

12-18 kg

9. Pemeriksaan fisik.
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik?
26

Jawab:
Pada pemeriksaan konjuctiva palpebra didapatkan hasil normal.
Pada pemeriksaan luar bagian keras teraba pada sisi kanan abdomen ibu
menunjukkan bahwa kepala janin berada di bagian yang keras tersebut,
menunjukkan janin mengalami presentasi bokong.
b. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan Leopold?
Jawab:

Salah satu pemeriksaan yang dilakukan saat Ante Natal Care adalah
pemeriksaan Leopold. Pemeriksaan ini terdiri dari 4 tindakan yang masingmasing dilakukan untuk mengetahui presentasi (kedudukan) bagian tubuh
janin dalam uterus (rahim). Empat pemeriksaan Leopold tersebut adalah:
Leopold I
Bertujuan untuk menentukan usia kehamilan dan juga untuk mengetahui
bagian janin apa yang terdapat di fundus uteri (bagian atas perut ibu).
Teknik pemeriksaan

Pemeriksa menghadap ke kepala pasien, gunakan ujung jari kedua

tangan untuk meraba fundus.

Mengetahui bagian janin apa yang terdapat di fundus uteri

Apabila kepala janin teraba di bagian fundus, yang akan teraba adalah
keras,bundar dan melenting (seperti mudah digerakkan).
27

Apabila bokong janin teraba di bagian fundus, yang akan terasa adalah
lunak, kurang bundar, dan kurang melenting.

Fundus kosong apabila posisi janin melintang pada rahim.

Menentukan usia kehamilan

Pada usia kehamilan 12 minggu, fundus dapat teraba 1-2 jari di atas
simpisis.

Pada usia kehamilan 16 minggu, fundus dapat teraba di antara simpisis

dan pusat.

Pada usia kehamilan 20 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di bawah

pusat.

Pada usia kehamilan 24 minggu, fundus dapat teraba tepat di pusat.

Pada usia kehamilan 28 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di atas

pusat.

Pada usia kehamilan 32 minggu, fundus dapat teraba di pertengahan

antara prosesus xipoideus dan pusat.

Pada usia kehamilan 36 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di bawah

prosesus xipoideus.

Pada usia kehamilan 40 minggu, fundus dapat teraba di pertengahan

antara prosesus xipoideus dan pusat. (Lakukan konfirmasi dengan
wawancara dengan pasien untuk membedakan dengan usia kehamilan
32 minggu).

Leopold II
Bertujuan untuk menentukan di mana letak punggung ataupun kaki janin
pada kedua sisi perut ibu.
Teknik pemeriksaan

menghadap ke kepala pasien, letakkan kedua tangan pada kedua sisi

perut ibu, raba (palpasi) kedua bagian sisi perut ibu.

Menentukan di mana letak punggung ataupun kaki janin pada kedua sisi
perut ibu

bagian punggung akan teraba jelas, rata, cembung, kaku/tidak dapat

digerakkan.
28

bagian-bagian kecil (tangan dan kaki) akan teraba kecil, bentuk/posisi

tidak jelas dan menonjol, kemungkinan teraba gerakan kaki janin
secara aktif maupun pasif.

Leopold III
Bertujuan untuk menentukan bagian janin apa (kepala atau bokong) yang
terdapat di bagian bawah perut ibu, serta apakah bagian janin tersebut sudah
menyentuh pintu atas panggul.
Teknik pemeriksaan

Pemeriksa hanya menggunakan satu tangan.

Bagian yang teraba, bisa kepala, bisa juga bokong (Lihat Leopold I!)

Cobalah apakah bagian yang teraba itu masih dapat digerakkan atau
tidak. Apabila tidak dapat digoyangkan, maka janin sudah menyentuh
pintu atas panggul.

Leopold IV
Bertujuan untuk mengkonfirmasi ulang bagian janin apa yang terdapat di
bagian bawah perut ibu, serta untuk mengetahui seberapa jauh bagian bawah
janin

telah

memasuki

pintu

atas

panggul.

Teknik pemeriksaan

pemeriksa menghadap kaki pasien

dengan kedua tangan ditentukan bagian janin apa (bokongkah atau

kepalakah?) yang terletak di bagian bawah perut ibu.

Mengetahui seberapa jauh bagian bawah janin telah memasuki pintu atas
panggul
Apabila konvergen (jari-jari kedua tangan bertemu), berarti baru sedikit janin
memasuki pintu atas panggul. Apabila divergen (jarak antara kedua jari
pemeriksa jauh), janin (kepala janin) telah banyak memasuki pintu atas
panggul).
10. Pemeriksaan lab.
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan lab?
Jawab:
Pada kasus
Hb : 10.8 g/dL

Interpretasi
Normal
29

Mekanisme
Nilai Hb umumnya

(wanita 12-16 g/dL,

menurun pada kehamilan

pada wanita hamil

sebagai akibat

dikatakan anemia bila

peningkatanvolume

kadar Hb pada trimester

plasma

I <11 g/dL, trimester II

<10,5 g/dL, trimester III
MCV : 78 fL
MCHC : 32 g/dL
White cell count :

<10 g/dL)
Normal (80-100 fL)
Normal (32-36 g/dL)
Leukositosis (3.200-

Leukositosis merupakan

11.200/L

10.000/mm3)

tanda dari terjadinya

inflamasi. Sekresi TNFalfa yang berlebihan dari
ginjal, akibatnya TNFalfa menimbulkan reaksi

Platelet : 137.000/L

Trombositopenia
(170.000-380.000 /mm3)

LDH : 800/L

inflamasi
- Meningkatnya
pemakaian dan
agregasi/aglutinasi
diperifer
- Aktivasi trombosit
meningkat
- Waktu hidup trombosit
lebih pendek
- Dan penurunan kadar
prostasiklin
(prostasiklin merupakan
penghambat agregasi
trombosit yang kuat).

Meningkat, hemolysis

Vasospasme pembuluh

mikroangiopati (90-210

darah dan interaksi sel

U/L)

darah merah dengan sel

endotel pembuluh darah
yang abnormal atau
mungkin juga oleh karena
proses imun. Terjadinya

30

reaksi peroksidase pada

membran sel darah merah
menyebabkan
ketidakstabilan membran
eritrosit dan perubahan ini
menyebabkan eritrosit
rentan untuk mengalami
SGOT/PT : 88/94
g/dL

Peningkatan enzim hati

(SGOT : 5-35 U/L;
SGPT : 5-35 U/L)

hemolisis.
adanya nekrosis parenkim
dan perdarahan dalam
sinusoid heparakibat
tumpukan bahan yang
menyerupai fibrin dalam
sinusoid hepar sehingga
terjadi obstruksi aliran

Urinalisis : proteinuria Proteinuria

(negatif)
4+

darah.
Mekanisme utama dari
proteinuria pada PE yaitu:
1. Peningkatan
permeabilitas
membran basal
glomerulus terhadap
protein(Proteinuria
glomerulus).
2. Gangguan fungsi
tubular (proteinuria
tubular).
3. Gangguan ekskresi ini
berhubungan dengan
pengeluaran protein
yang berlebihanpada
urin dengan BM yang

31

kurang dari 40.000

dalton.
11. Perencanaan kontrasepsi.
a. Bagaimana perencanaan kontrasepsi yang efektif digunakan pada pasien?
Jawab:
Faktor wanita memilih kontrasepsi:
1. Usia ibu
Usia mempengaruhi akseptor dalam penggunaan alat kontrasepsi.
Masa kehidupan reproduksi wanita pada dasarnya dapat dibagi dalam tiga
periode yaitu, reproduksi muda (15-19 tahun), reproduksi sehat (20-35
tahun) dan reproduksi tua (36-45 tahun). Dari usia dapat ditentukan fasefase, yaitu usia kurang dari 20 tahun fase menunda kehamilan, usia 20-35
tahun fase menjarangkan kehamilan, dan usia lebih dari 35 fase
mengakhiri kesuburan. Pengunaan kontrasepsi pil lebih baik digunakan
pada wanita berusia <35 tahun karena pil bisa digunakan untuk menunda
dan menjarangkan kehamilan
2. Paritas
Sesuai dengan penggunaan kontrasepsi rasional yaitu fase
menunda kehamilan pada nullipara dan primipara, fase menjarangkan
kehamilan multipara dan fase tidak hamil lagi pada grande multipara.
Jadi, pada keadaan grande multipara dengan berbagai komplikasi ini ada
baiknya jika dilakukan kontrasepsi mantap. Namun keadaan hipertensi yang
tidak terkontrol dan sindrom HELLP merupakan kontraindikasi tubektomi
sehingga yang bisa dilakukan pada kasus ini adalah vasektomi.
12. Bagaimana cara penegakan diagnosis dan pemeriksaan penunjang?
Jawab:
o Anamnesis
-

Pasien dengan tingkat ekonomi rendah hanya makan seadanya.

Pasien mengeluh tension headache, blurry vision, malaise, and dizzy.
Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol sejak 6 tahun yang lalu.
Pasien memiliki riwayat komplikasi kehamilan yang lalu berupa

superimposed preeklampsia on chronic hypertension.

- Multipara, jarak kehamilan yang dekat.
32

- Dirujuk karena riwayat obstetri yang buruk dan janin dikatakan presentasi
bokong.
o Pemeriksaan fisik

Tanda vital:
1. Biasanya ditemukan faktor risiko hipertensi (dalam kasus: obesitas).
2. Tekanan darah
Diagnosis preeklampsia ringan
Ditegakkan berdasar atas timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan atau
edema setelah kehamilan 20 minggu.
- Hipertensi :tekanan darah 140/90 mmHg,
- Proteinuria 300 mg/24 jam,
- Edema generalisata atau edema pada lengan, muka, dan perut.
Diagnosis preeklampsia berat
Bila ditemukan satu atau lebih kriteria di bawah ini:
a. Tekanan darah sistolik 160 mmHg dan tekanan darah diastolik 110
mmHg. Tekanan darah ini tidak menurun meskipun ibu hamil sudah
b.
c.
d.
e.

dirawat di rumah sakit dan sudah menjalani tirah baring.

Proteinuria lebih 5 g/24 jam atau 4+ dalam pemeriksaan kualitatif.
Oliguria, yaitu produksi urin kurang dari 500 cc/24 jam
Kenaikan kadar kreatinin plasma.
Gangguan visus dan serebral: penurunan kesadaran, nyeri kepala,

skotoma, dan pandangan kabur.

f. Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen (akibat
teregangnya kapsula Glisson).
g. Edema paru-paru dan sianosis.
h. Hemolisis mikroangiopati.
i. Trombositopenia berat: < 100.000 sel/mm3 atau penurunan trombosit
dengan cepat.
j. Gangguan fungsi hepar (kerusakan hepatoseluler): peningkatan kadar
alanin dan aspartate aminotransferase.
k. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR).
l. Sindrom HELLP (Hemolysis Elevated Liver Enzymes and Low Platelet

Counts)
Diagnosis eklampsia
Jika ditemukan kriteria preeklampsia baik ringan atau berat disertai

dengan kejang
dan atau koma maka diagnosis eklampsia dapat ditegakkan.
- Inspeksi:
Tidak ditemukan gejala anemia yang berarti.
Abdomen melebar ke kedua sisi
33

Palpasi abdomen dan Ballotement:

Leopold I: teraba kepala (balotemen) di fundus uteri. Kadang-kadang
bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala,

tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala;

Leopold II: bagian keras terabapada sisi kanan abdomen Ibu.
Leopold III &IV: bokong bayi teraba di dekat simfisis
Auskultasi:
Denyut jantung janin (DJJ) pada umumnya ditemukan setinggi atau
sedikit lebih tinggi daripada umbilikus.
Vaginal touche:
Teraba bokong yang lunak dan iregular.

o Pemeriksaan laboratorium
-

Kenaikan enzim hepar (SGOT/PT)

Turunnya jumlah platelet

o Pemeriksaan penunjang tambahan

-

Ultrasonografi:

Pemeriksaan

USG

yang

dilakukan

oleh

operator

berpengalaman dapat menentukan:

1. Presentasi janin
2. Ukuran
3. Jumlah kehamilan
4. Lokasi plasenta
5. Jumlah cairan amnion
6. Malformasi jaringan lunak atau tulang janin
13. Apa saja diagnosis banding pada kasus ini?
Jawab:
Diagnosis banding presentasi bokong adalah:
a. Apabila yang diduga adalah presentasi bokong tipe Frank, bila dalam palpasi
b.
c.

teraba anus, maka kemungkinan ada dilatasi servikal kecil.

Presentasi bokong dan presentasi wajah bisa membingungkan
Anomali fetus bisa mempersulit penentuan:
Presentasi bokong dengan teratoma sakrikoksigeal
Anensefali

Pasien sindrom HELLP dapat menunjukkan tanda dan gejala yang sangat bervariasi,
yang tidak bernilai diagnostik pada preeklampsi berat. Akibatnya sering terjadi salah
diagnosis, diikuti dengan kesalahan pemberian obat dan pembedahan. Diagnosis
banding pasien sindrom HELLP meliputi:
34

- Perlemakan hati akut dalam kehamilan

- Apendistis
- Gastroenteritis
- Kolesistitis
- Batu ginjal
- Pielonefritis
- Ulkus peptikum
- Glomerulonefritis trombositopeni idiopatik
- Trombositipeni purpura trombotik
- Sindrom hemolitik uremia
- Ensefalopati dengan berbagai etiologi
- Sistemik lupus eritematosus (SLE)
14. Apa diagnosis kerja dari kasus ini?
Jawab:
Wanita 38 tahun multigravida, hamil 31 minggu dengan presentasi bokong dengan
komplikasi superimposed preeclampsia dan hipertensi kronik yang disertai dengan
sindroma HELLP parsial dan gizi buruk.
15. Bagaimana epidemiologinya?
Jawab:
Angka kejadian persalinan letak sungsang berkisar antara 2,93-9,0 % dari seluruh
kehamilan intra uterin. Angka kejadian persalinan letak sungsang di beberapa Rumah
Sakit di Indinesia, Radja Malem Kaban mendapatkan 4,4% di Rumah Sakit Umum
Pusat Medan, Ratu dan Wowor mendapatkan 4,03% di Rumah Sakit Umum Manado,
Suyono mendapatkan 3,03% di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang,
Paul mendapatkan 2,93% di Rumah Sakit Umum Labuang Baji Ujung Pandang,
Mustofa mendapatkan 5,39% di Rumah Sakit Umum Pusat Palembang, Sutrisno
mendapatkan 9 % di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Sardjito Jogjakarta. Angka
kejadian lebih tinggi pada bayi prematur (usia kehamilan 29-32 minggu 14,0 %, 3740 minggu 6,7 %).
16. Apa saja etiologi dan faktor risiko pada kasus ini?
Jawab:
35

Presentasi bokong
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan
didalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban
relative lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa.
Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak
sungsang, ataupun letak lintang.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban
relative berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar
daripada kepala, maka bokong dipaksa menempati ruang yang lebih luas di fundus
uteri, sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil di segmen bawah
uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup
bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan,
janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.
Faktor-faktor lain yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang
diantaranya adalah multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta
previa, dan panggul sempit. Kadang-kadang letak sungsang disebabkan karena
kelainan uterus dan kelainan bentuk uterus. Plasenta yang terletak di daerah kornu
fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang karena plasenta mengurangi
luas ruangan di daerah fundus.
Superimposed preeclampsia
Hipotesa faktor-faktor etiologi Preeklampsia bisa diklasifikasikan menjadi 4
kelompok, yaitu:
1. Genetic
2. Imunologik
3. Gizi
4. Infeksi
Ada beberapa teori yang mencoba menjelaskan perkiraan etiologi dari kelainan
tersebut sehingga kelainan ini sering dikenal dengan The disease of theory adapun
teori-teori tersebut antara lain:
1) Peran prostasiklin dan tromboksan
Pada Preeklampsia didapatkan kerusakan pada endotel vaskuler sehingga terjadi
penurunan produksi prostasiklin (PGI-2) yang pada kehamilan normal meningkat,
36

aktivasi penggumpalan dan fibrinolisis. Aktivasi trombosit menyebabkan pelepasan

tromboksan (TxA2) dan serotonin sehingga terjadi vasospasme dan kerusakan
endotel. Prostasiklin merupakan vasodilator yang poten dan menghambat agregasi
platelet, sedangkan tromboksan berefek sebaliknya. Dengan demikian penurunan
prostasikin oleh karena kerusakan endotel berpotensi menimbulkan trombosismelalui
agregasi platelet dan vasokontriksi pembuluh darah.
2) Peran faktor imunologis
Preeklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama, hal ini dihubungkan dengan
pembentukan blocking antibodies terhadap antigen plasenta yang tidak sempurna.
Beberapa wanita dengan Preeklampsia mempunyai kompleks imun dalam serum.
Beberapa study yang mendapati aktivasi komplemen dan system imun humoral pada
preeklampsia.
3) Peran faktor genetik / familial
Beberapa bukti yang mendukung factor genetik pada preeklampsia antara lain:
a. Preeklampsia hanya terjadi pada manusia
b. Terdapat kecenderungan meningkatnya frekuensi Preeklampsia pada anak-anak
dari ibu yang menderita Preeklampsia.
c. Kecenderungan meningkatnya frekuensi Preeklampsia pada anak cucu ibu hamil
dengan riwayat Preeklampsia dan bukan ipar mereka.
d. Peran Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS).
Walaupun penyebab pasti Preeklampsia tetap tidak jelas, banyak teori memusatkan
masalah pada impantasi plasenta dan level invasi trofoblas. Penting diingat bahwa
walaupun hipertensi dan proteinuria adalah kriteria diagnostik Preeklampsia, kedua
hal ini hanyalah symptom / gejala dari perubahan-perubahan patofisiologi yang
muncul pada kelainan ini. Salah satu perubakan patofisiologi yang paling menonjol
adalah vasospasme sistemik yang sangat nyata yang bertanggung jawab terhadap
penurunan

perfusi

semua

system

organ.

Perfusi

juga

berkurang

karena

hemokonsentrasi vaskuler dan pengeluaran cairan ke rongga ketiga. Selain itu,

Preeklampsia disertai oleh respon inflamasi berlebihan dan aktivasi endotel yang
tidak tepat.

37

Walaupun belum ada teori yang pasti berkaitan dengan penyebab terjadinya
preeklampsia, tetapi beberapa penelitian menyimpulkan sejumlah faktor yang
mempengaruhi terjadinya preeklampsia. Faktor risiko tersebut meliputi:
1) Riwayat preeklampsia, seseorang yang mempunyai riwayat preeklampsia atau
riwayat keluarga dengan preeklampsia maka akan meningkatkan risiko terjadinya
preeklampsia.
2) Primigravida, karena pada primigravida pembentukan antibodi penghambat
(blocking antibodies) belum sempurna sehingga meningkatkan risiko terjadinya
preeklampsia. Perkembangan preeklampsia semakin meningkat pada umur
kehamilan pertama dan kehamilan dengan umur yang ekstrem, seperti terlalu muda
atau terlalu tua.
3) Kegemukan
4) Kehamilan ganda, pre eklampsia lebih sering terjadi pada wanita yang mempuyai
bayi kembar atau lebih.
5) Riwayat penyakit tertentu, wanita yang mempunyai riwayat penyakit tertentu
sebelumnya, memiliki risiko terjadinya preeklampsia. Penyakit tersebut meliputi
hipertensi kronik, diabetes, penyakit ginjal atau penyakit degeneratif seperti reumatik
arthritis atau lupus.
Sindroma HELLP parsial
Patogenesis sindrom HELLP sampai sekarang belum jelas. Yang ditemukan pada
penyakit multisistem ini adalah kelainan tonus vaskuler, vasospasme, dan kelainan
koagulasi. Sampai sekarang tidak ditemukan faktor pencetusnya. Sindrom ini
kelihatannya merupakan akhir dari kelainan yang menyebabkan kerusakan endotel
mikrovaskuler dan aktivasi trombosit intravaskuler; akibatnya terjadi vasospasme,
aglutinasi dan agregasi trombosit dan selanjutnya terjadi kerusakan endotel.
Hemolisis yang didefinisikan sebagai anemi hemolitik mikroangiopati merupakan
tanda khas.
Sel darah merah terfragmentasi saat melewati pembuluh darah kecil yang endotelnya
rusak dengan deposit fibrin. Pada sediaan apus darah tepi ditemukan spherocytes,
schistocytes, triangular cells dan burr cells.

38

Peningkatan kadar enzim hati diperkirakan sekunder akibat obstruksi aliran darah
hati oleh deposit fibrin di sinusoid. Obstruksi ini menyebabkan nekrosis periportal
dan pada kasus yang berat dapat terjadi perdarahan intrahepatik, hematom
subkapsular atau ruptur hati.
Nekrosis periportal dan perdarahan merupakan gambaran histopatologik yang paling
sering ditemukan. Trombositopeni ditandai dengan peningkatan pemakaian dan/atau
destruksi trombosit.
Banyak penulis tidak menganggap sindrom HELLP sebagai suatu variasi
dari disseminated

intravascular

coagulopathy (DIC),

karena

nilai

parameter

koagulasi seperti waktu prothrombin (PT), waktu parsial thromboplastin (PTT), dan
serum fibrinogen normal. Secara klinis sulit mendiagnosis DIC kecuali menggunakan
tes antitrombin III, fibrinopeptide-A, fibrin monomer, D-Dimer, 2 antiplasmin,
plasminogen, prekallikrein, dan fibronectin. Namun tes ini memerlukan waktu dan
tidak digunakan secara rutin. Sibai dkk. mendefinisikan DIC dengan adanya
trombositopeni, kadar fibrinogen rendah (fibrinogen plasma < 300 mg/dl) dan
fibrin split product > 40 g/ml2. Semua pasien sindrom HELLP mungkin
mempunyai kelainan dasar koagulopati yang biasanya tidak terdeteksi.
Faktor risiko sindrom HELLP berbeda dengan preeklampsia.
Sindrom HELLP

Pre eklamsi

Multipara

Nullipara

Usia ibu > 25 tahun

Usia ibu < 20 tahun atau > 40 tahun
Ras kulit putih
Riwayat keluarga preeklampsi
Riwayat keluaran kehamilan yang Asuhan mental (ANC) yang minimal
jelek
Diabetes Melitus
Hipertensi Kronik
Kehamilan multipel
Dalam laporan Sibai dkk (1986), pasien sindrom HELLP secara bermakna lebih tua
(rata-rata umur 25 tahun) dibandingkan pasien preeklampsi-eklampsi tanpa sindrom
HELLP (rata-rata umur 19 tahun). lnsiden sindrom ini juga lebih tinggi pada populasi
kulit putih dan multipara.
39

17. Bagaimana patofisiologi kasus ini?

Jawab:
Hipertensi kronik dengan superimposed preeclampsia adalah preeklampsia yang
terjadi pada penderita hipertensi kronik yang sedang hamil. Latar belakang hipertensi
adalah renal atau dari sebab lain dan menjadi semakin berat dengan adanya
kehamilan.Diagnosa superimposed preeklampsia hanya ditegakkan pada pasien
hipertensi kronik, yang baru menunjukkan adanya proteinuria 3 gram / 24 jam
setelah kehamilan 20 minggu.
Patofisiologi:

40

41

Invasi trofoblastik
abnormal

Arteri spiralis berdiameter sempit

dengan resistensi tinggi

Perfusi plasenta

Pelepasan debris
plasenta

Respon inflamasi
sistemik

Aktivasi sel endotel

Sindrom preeklampsia
Preeklampsia-eklampsia merupakan diseases of theory.
Teori-teori yang sekarang banyak dianut:
1. Teori kelainan vaskularisasi plasenta
Pada hipertensi dalam kehamilan tidak terjadi invasi sel-sel trofoblas pada sel-sel
trofoblas pada lapisan otot arteri spiralis dan jaringan matriks sekitarnya. Lapisan
otot arteri spiralis menjadi tetap kaku dan keras sehingga lumen arteri spiralis
tidak memungkinkan mengalami distensi dan vasodilatasi. Akibatnya, arteri
spiralis relative mengalami vasokontriksi, dan terjadi kegagalan remodeling
arteri spiralis, sehingga aliran darah uteroplasenta menurun, dan terjadilah
hipoksia dan iskemia plasenta.
2. Teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel
Iskemia plasenta dan pembentukan oksidan/radikal bebas.
Sebagaimana dijelaskan pada teori invasi trofoblas, pada hipertensi dalam
kehamilan terjadi kegagalan remodeling arteri spiralis, dengan akibat
42

plasenta mengalami iskemia. Plasenta yang mengalami iskemia dan hipoksia

akan menghasilkan oksidan (disebut juga radikal bebas). Oksidan atau radikal
bebas adalah senyawa penerima electron atau atom/molekul yang mempunyai
electron yang tidak berpasangan. Salah satu oksidan penting yang dihasilkan
plasenta iskemia adalah radikal hidroksil yang sangat toksis, khususnya
terhadap membran sel endotel pembuluh darah. Sebenarnya produksi oksidan
pada manusia adalah suatu proses normal, karena oksidan memang
dibutuhkan untuk perlindungan tubuh. Adanya radikal hidroksil dalam darah,
maka dulu hipertensi dalam kehamian disebut toxaemia. Radikal hidroksil
akan merusak membrane sel, yang mengandung banyak asam lemak tidak
jenuh menjadi peroksida lemak. Peroksida lemak selain akan merusak
membrane sel, juga akan merusak nucleus, dan protein sel endotel. Produksi
oksidan (radikal bebas) dalam tubuh yang bersifat toksis, selalu diimbangi

dengan produksi anti oksidan.

Peroksida lemak sebagai oksidan pada hipertensi dalam kehamilan.
Pada hipertensi dalam kehamilan telah terbukti bahwa kadar oksidan,
khususnya peroksida lemak meningkat, sedangkan antioksidan, missal vitamin
E pada hipertensi dalam kehamilan menurun, sehingga terjadi dominasi kadar
oksidan peroksida lemak yang relative tinggi. Perksidan lemak sebagai
oksidan/radikal bebas yang sangat toksis ini akan beredar diseuruh tubuh
daam aliran darah dan akan merusak membran sel endotel. Membran sel
endotel lebih mudah mengalami kerusakan oleh peroksida lemak, karena
letaknya langsung berhubungan dengan aliran darah dan mengandung banyak
asam lemak tidak jenuh. Asam lemak tidak jenuh sangat rentan terhadap

oksidan radikal hidroksil, yang akan berubah menjadi peroksida lemak.

Disfungsi sel endotel.
Akibat sel endotel terpapar terhadap peroksida lemak, maka terjadi kerusakan
sel endotel, yang kerusakannya dimulai dari membran sel endotel. Kerusakan
membran sel endotel mengakibatkan terganggunya fungsi endotel, bahkan

rusaknya seluruh struktur sel endotel. Keadaan ini disebut disfungsi endotel.
3. Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin
Pada plasenta hipertensi dalam kehamilan, terjadi penurunan ekspresi HLA-G.
43

Berkurangnya HLA-G di desidua daerah plasenta, menghambat invasi trofoblas

ke dalam desidua. Invasi trofoblas sangat penting agar jaringan desidua menjadi
lunak, dan gembur sehingga memudahkan terjadinaya reaksi inflamasi.
4. Teori adaptasi kardiovaskular
Pada hipertensi dalam kehamilan kehilangan daya refrakter terhadap bahan
vasokonstriktor, dan ternyata terjadi peningkatan kepekaan terhadap bahan-bahan
vasopresor. Artinya daya refrakter pembuluh darah terhadap bahan vasopresor
hilang sehinggapembuluh darah menjadi sangat peka terhadap bahan-bahan
vasopresor pada hipert ensi dalam kehamilan sudah terjadi pada trimester I
(pertama). Peningkatan kepekaan pada kehamilan yang akan menjadi hipertensi
dalam kehamilan, sudah dapat ditemukan pada kehamilan dua puluh minggu.
Fakta ini dapat dipakai sebagai prediksi akan terjadinya hipertensi dalam
kehamilan.
5. Teori defisiensi gizi
Beberapa hasil penelitian menunjukkan bahwa kekurangan defisiensi gizi
berperan dalam terjadinya hipertensi dalam kehamilan. Penelitian yang penting
yang pernah dilakukan di Inggris ialah penelitian tentang pengaruh diet pada
preeklampsia beberapa waktu sebelum pecahnya Perang Dunia ke II. Suasana
serba sulit mendapat gizi yang cukup dalam persiapan perang menimbulkan
kenaikan insiden hipertensi dalam kehamilan. Penelitian terakhir membuktikan
bahwa konsumsi minyak ikan, termaksud minyak hati halibut dapat mengurangi
risiko preeclampsia.
Teori inflamasi
Teori ini berdasarkan fakta bahwa lepasnya debris trofoblas di dalam sirkulasi darah
merupakan rangsangan utama terjadinya proses inflamasi. Pada kehamilan normal,
jumlah debris trofoblas masih dalam batas wajar, sehingga reaksi inflamasi juga msih
dalam batas normal. Berbeda dengan proses apoptosis pada preeklampsia, dimana ada
preeklampsia terjadi peningkatan stresoksidatif, sehingga produksi debris apoptosis
dan nekrotik trofoblas juga meningkat. Makin banyak sel trofoblas plasenta, misalnya
pada plasenta besar, pada hamil ganda, maka reaksi stress oksidatif kan sangat
meningkat, sehingga jumlah sisa debris trofobls juga makin meningkat. Keadaan ini
menimbulkan beban reaksi inflamasi dalam darah ibu menjadi juh lebih besar,
44

dibanding reaksi inflamsi pada kehamilan normal. Respons inflamasi ini akan
mengaktifasi sel endotel, dan sel-sel makrofag/granulosit, yang lebih besar pula,
sehingga terjadi reaksi sistemik inflamasi yang menimbulkan gejala-gejala pada
preeklampsia pada Ibu.
18. Apa saja manifestasi klinis yang muncul pada kasus ini?
Jawab:
Pada kasus ini terdapat:
1. Superimposed preeklampsia karena ada hipertensi kronik yang ditunjukkan
dengan riwayat hipertensi tidak terkontrol sejak enam tahun yang lalu.dan
proteinuria 4+
2. Letak sungsang yang disebabkan oleh kehamilan 31 minggu, panggul sempit
karena tinggi badan kurang, prematuritas akibat defisiensi nutrisi, kendurnya
uterus akibat grande multipara (G6P5AO)
3. Sindrom HELLP parsial dengan gejala utama:
a.
Hemolisis tidak ditegakkan karena belum terdapat bukti-bukti hemolysis,
seperti adanya anemia hemolisis, peningkatan bilirubin total > 1,2 mg/dl,
kerusakan sel eritrosit, antara lain burr cells, helmet cells. MCV dan MCH
yang rendah menunjukkan bahwa anemia yang terjadi merupakan
b.
c.

defisiensi besi akibat kekurangan nutrisi, bukan hemolitik.

Peningkatan enzim hati SGOT/PT> 70 U/L
Penurunan jumlah platelet, dimana klasifikasi sindrom HELLP ini menjadi
kelas III karena jumlah platelet antara 100.000 150.000/mm3

Gejala tambahan lain yaitu adanya nyeri kepala, penglihatan kabur, kelelahan,
dan pusing.
19. Bagaimana penatalaksanaan kasus ini?
Jawab:
PEB
- Cegah kejang dengan pemberian MgSO4 40% dsis 8 g IM (bokong kanan dan
-

kiri)
Cegah komplikasi dengan:
o Oksigen
o IV line larutan fisiologis gtt 30/menit
o Kateter urin menetap
o Antihipertensi (nifedipine oral)
45

Rujuk ke obstetrik (penjelasan pada pasien tentang rencana terminasi setelah

pematangan paru) dan pendampingan oleh paramedis.

Konseling rencana kontrasepsi

Breech Presentation
Walaupun biasanya pada usia 34 minggu akan terjadi perubahan menjadi presentasi
kepala. Lakukan observasi kehamilan ibu seminggu sekali sampai usia kehamilan 34
minggu guna memantau apakah presentasi bokong sudah berubah menjadi presentasi
kepala.
Bila pada usia 34 minggu, janin masih presentasi bokong. Beritahu ibu bahwa
presentasi bokong akan menggangu persalinan dan sebaiknya segera ke dokter
spesialis kebidanan untuk dilakukan versi luar.
Saat ini ada tiga cara yang dipakai untuk mengubah presentasi bokong menjadi
presentasi kepala yaitu versi luar, moksibusi/akupuntur dan posisi dada lutut pada ibu.
Tapi, hanya versi luar yang direkomendasikan.
Versi luar adalah prosedur yang dilakukan dengan menggunakan tekanan dan
maneuver tertentu pada perut ibu untuk mengubah presentasi janin menjadi presentasi
kepala. Umur kehamilan yang efektif untuk versi luar 34-36 minggu.
Syarat untuk dilakukannnya versi luar:
a. Pembukaan 3 cm
b. Ketuban masih utuh
c. Bokong janin masih bisa digerakkan.
Kontraindikasi versi luar:
a. Hipertensi, mudah terjadi perdarahan.
b. Luka parut pada dinding rahim, biasanya bekas SC
c. Panggul sempit absolute
d. Hidramnion, sukar dilakukan versi luar dan mudah berputar kembali.
e. Hidrosefalus
f. Perdarahan antepartum
g. Denyut jantung janin buruk.
Prosedur versi luar:
-

Sebelum versi luar lakukan pemeriksaan NST

- Beri tokolitik (terbutalin 0,125-0,250 mg subkutan) untuk mempermudah versi

luar; pemberiannya 5-10 sebelum dilakukannya prosedur.
46

- Bokong mula-mula dikeluarkan dari pelvis dan arahkan ke lateral sedikitnya

sebesar 90o. Kepala akan bergerak 90o kearah yang berlawanan dengan bokong.
- Lakukan maneuver bersamaan pada kepala dan bokong untuk mengarahkan
kepala kea rah kaudal dan bokong kea rah cranial
-

Dalam 1 kali sesi versi luar, tidak lebih dari 2 upaya versi luar.

Setelah diakukan versi luar, pantau denyut jantung janin.

\
Pengelolaan terhadap Kehamilannya
Sikap terhadap kehamilannya pada hipertensi kronik ringan (tanpa kejang):
konservatif yaitu dilahirkan sedapat mungkin pervaginam pada kehamilan aterm.
Obat antihipertensi
1. Pilihan pertama: Methyldopa 0,5-3,0 g/hari, dibagi dalam 2-3 dosis.
2.
Pilihan kedua: Nifedipine 30-120 g/hari, dalam slow-release tablet (Nifedipin
harus diberikan per oral)

47

Desakan darah diturunkan secara bertahap, dengan penurunan awal 25% dari
desakan sistolik dan dilanjutkan penurunan desakan darah mencapai TD <
160/105 mmHg dan MAP < 125 mmHg.
20. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi pada kasus ini?
Jawab:
Presentasi Bokong
Komplikasi presentasi bokong meliputi:
1. Bagi Ibu
a. Robekan perineum lebih besar.
b. Jika ketuban pecah dini dapat terjadi partus lama.
c. Infeksi.
2. Bagi janin
Adanya gangguan peredaran darah plasenta setelah bokong dan perut lahir karena tali
pusat terjepit. Komplikasi presentasi bokong pada bayi adalah sebagai berikut:
a.

Dapat menurunkan IQ bayi.

b. Perdarahan intrakranial.
c.

Asfiksia.

d. Aspirasi air ketuban.

e.

Meningitis.

f.

Dislokasi persendian.

g. Fraktur ekstremitas
Preeklampsia Berat
Komplikasi yang terberat adalah kematian ibu dan janin. Komplikasi dibawah ini
biasanya terjadi pada Preeklampsia berat
1. Solusio plasenta. Komplikasi ini terjadi pada ibu yang menderita hipertensi akut
dan lebih sering terjadi pada Preeklampsia.
2. Hipofibrinogenemia. Pada Preeklampsia berat
3. Hemolisis. Penderita dengan Preeklampsia berat kadang-kadang menunjukkan
gejala klinik hemolisis yang di kenal dengan ikterus. Belum di ketahui dengan pasti
apakah ini merupakan kerusakan sel-sel hati atau destruksi sel darah merah. Nekrosis
periportal hati sering di temukan pada autopsi penderita eklampsia dapat
menerangkan ikterus tersebut.
48

4. Perdarahan otak. Komplikasi ini merupakan penyebab utama kematian maternal

penderita eklampsia.
5. Kelainan mata. Kehilangan penglihatan untuk sementara, yang berlansung sampai
seminggu.
6. Edema paru-paru.
7. Nekrosis hati. Nekrosis periportal hati pada Preeklampsi eklampsia merupakan
akibat vasopasmus arteriol umum.
8. Sindrom HELLP yaitu hemolisis, elevated liver enzymes, dan low platelet.
9. Kelainan ginjal
10.Komplikasi lain. Lidah tergigit, trauma dan fraktura karena jatuh akibat kejangkejang pneumonia aspirasi.
11.Prematuritas, dismaturitas dan kematian janin intrauterin.
Sindroma HELLP
Komplikasisindrom HELLP yang berpotensi mengancam jiwa adalah sebuah
hematoma hepar subkapsuler.
21. Apa prognosis untuk kasus ini?
Jawab:
Ibu: Dubia;
Janin: Dubia ad malam.
22. Berapa SKDI kasus ini?
Jawab:
Presentasi bokong: 2
Superimposed preeclampsia: 3 B
Penanganan presentasi bokong: 3
IV.

Kesimpulan
Wanita 38 tahun, G6P5A0, dengan usia gestasi 31 minggu, mengalami presentasi
bokong dengan komplikasi superimposed preeclampsia dan hipertensi kronik yang
disertai dengan sindroma HELLP parsial.

V.

Sintesis

VI.

Kerangka Konsep
49

DAFTAR PUSTAKA

50