F1.

FORMULARI I NOMINIMIT APLIKIMIT

1. I nominuar nga (rretho njrn):
1.

Prindrit apo familja (shno nga kush): ___________________

2.

Msimdhnsi

3.

I vetnominuar

4.

Dikush tjetr (shno nga kush): ___________________

Vendos nj
foto t t
nominuarit
ktu

* Luteni q formularin ta plotsoni me shkrim t qart dhe t lexueshm. Formulari duhet t plotsohet me kimik.

PJESA I: T DHNAT PERSONALE T T NOMINUARIT APLIKUESIT

2. Emri dhe mbiemri: _______________________________________________
3. Gjinia (rretho njrn):

1. Mashkull

2. Femr

4. Ditlindja: Data: _______ Muaji: _______ Viti: ___________

4.1. Mosha (shno sa vjear/e): ________

5. Prkatsia etnike (rretho njrn):

1. Shqiptar

2. Serb

3. Turk

4. Boshnjak

5. Goran

6. Rom

7. Ashkali

8. Egjiptas

9. Tjetr (shno): _________

PJESA II: VENDBANIMI, ADRESA DHE MUNDSIT E KONTAKTIT T T NOMINUARIT APLIKUESIT

6. Lloji i vendbanimit (rretho njrn):

1. Fshat

2. Qytet

7. Adresa e banimit: ________________________________________________

8. Komuna: ________________________________
9. Numri i telefonit: _________________________
10. E-mail adresa: __________________________________________________

PJESA III: T DHNA RRETH SHKOLLS, SHKOLLIMIT DHE SUKSESIT T T NOMINUARIT APLIKUESIT
11. Emri i shkolls: _________________________________________________
12. Lloji i shkolls (rretho njrn):

1. Publike

2. Private

13. Adresa e shkolls: _______________________________________________

14. Komuna: _______________________________
15. Klasa (rretho njrn):

8. VIII

9. IX

16. Suksesi n klasn paraprake (rretho njrn):

10. X

11. XI

1. Shklqyeshm

12. XII
2. Shum mir

3. Mir

4. Mjaftueshm

17. Suksesi n Testin Kombtar t Arritshmris n klasn e nnt (vlen vetm pr ata q jan n shkolln e
mesme t lart). Shno pikt totale t arritura n kt test: ___________
1

PJESA IV: T DHNA SHTES PR T NOMINUARIN APLIKUESIN

18. Gjatsia (shno sa cm): _____________
19. Pesha (shno sa kg): _____________
20. Jeton me (rretho njrn):
1.

T dy prindrit

2.

Vetm me nnn

3.

Vetm me baban

4.

Me asnjrin prind (shno me knd jeton, p.sh. gjyshin, axhn, dajn, motrn, etj.): ______________

21. Sa vllezr/motra jan gjithsej (prfshir dhe t nominuarin aplikuesin)? _____________

22. Cili fmij me radh sipas lindjes sht i nominuari aplikuesi n mesin e vllezrve/motrave? ___________
23. A ka ndonj vshtirsi/penges/problem/paaftsi fizike apo shndetsore (rretho njrn)?

1. Po

2. Jo

23.1. Nse po, ather specifiko ka: _______________________________________________________________

PJESA V: T DHNA RRETH PRINDRVE DHE FAMILJES S T NOMINUARIT APLIKUESIT

Nse nuk e ka njrin apo asnjrin prind, ather shno t dhnat e kujdestarit prgjegjs t familjes
24. T dhna pr baban
25. T dhna pr nnn

Babai

Nna

1. Emri
2. Mosha
3. Numri i telefonit
4. Profesioni/ zanati

5. Niveli i shkollimit
(rretho njrn)

1. Pa shkoll
2. Shkolla fillore
3. Shkolla e mesme
4. Fakulteti
5. Pasuniversitar (Specializim, Master,
Doktorat)

1. Pa shkoll
2. Shkolla fillore
3. Shkolla e mesme
4. Fakulteti
5. Pasuniversitar (Specializim, Master,
Doktorat)

26. Numri i antarve t familjes: _____________

27. T ardhurat e prgjithshme mesatare mujore t familjes, nga t gjitha burimet: _____________

PJESA VI: NNSHKRIMI DHE DATA

Para se ta nnshkruani formularin, luteni q edhe njher ta verifikoni q i keni plotsuar t gjitha t dhnat e
krkuara n kt formular dhe t siguroheni se t gjitha kto t dhna jan t vrteta dhe t sakta!
Nnshkrimi i t nominuarit aplikuesit: _________________________

Data: __________________

Nnshkrimi i nominuesit (nse ka): _____________________________

Data: __________________