ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN.R DENGAN DIAGNOSA MEDIS

COXITIS TB
DI RUANG 15
RUMAH SAKIT UMUM dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Di Susun Oleh :
Nama : Rini Budiarti
NIM : 20120461011039

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2013
FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian
Jam Pengkajian
Ruang/Kelas
I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Gol. Darah
Alamat

: 20 Agustus 2013
: 10.00 WIB
: Ruang 15/ Kelas III

:
:
:
:
:
:

An. R
4 Tahun
Laki-laki
Islam
-

: : Jln. Muharto Gang 3B

Malang

No. Register
Tgl. MRS

: 13186xxx
: 20 Juni 2013

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama
: Tn. B
Umur
: 34 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Swasta (Pedagang)
Alamat
: Jln. Muharto Gang 3B
Malang
Hubungan dengan Klien : Anak

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Nyeri
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Nyeri dikaki yang sakit setelah jatuh terutama nyeri pada bagian kaki sebelah kanan.
III. DIAGNOSA MEDIS
Coxitis TB Hip
IV. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan nyeri dan ngilu pada luka dipaha kaki kanan yang tidak sembuh-sembuh sejak 10
bulan sebelum MRS. Klien mengeluh nyeri pada saat udara dingin dan pernah terjatuh terpeleset
didepan rumah dan akhirnya klien jalannya pincang lalu muncul benjolan seperti bisul yang berisi
nanah. Karena membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut maka pada tanggal 20 Juni 2013 klien
dirujuk ke RSSA, klien langsung dipindahkan ke ruang 15 sampai saat ini.
Klien telah mendapatkan pengobatan dan perawatan yang maksimal selama di RSSA, telah
dilakukan operasi pertama dan kondisi klien pada saat ini terpasang skin traksi dengan beban 2kg
pada kaki bagian kanan.
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Luka diawali dengan tonjolan seperti bisul dan dibawaa ke dokter di dekat rumah klien dan diberi
tindakan yaitu bisul klien dipencet dan keluar nanah. Namun setelah itu, luka bekas dipencet
tersebut tidak kunjung sembuh dan kering, selang 2 minggu kemudian dibawa ke dokter yang sama
dan dilakukan hal yang sama kemudian diminta foto rongten dan dirujuk ke RSSA. Namun orang
tua klien membawa klien berobat alternative kurang lebih 1 bulan yang lalu dan muncul lagi bisul
yang sama disebelah benjolan yang lama. 2 tahun yang lalusebelum MRS klien terjatuh terpelset
didepan rumah dan akhirnya jalannya pincang sampai 10 bulan yanglalau dan muncul benjolan
seperti bisul ditempat kaki yang sama.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit Diabetes Melllitus dan keluarga sebelumnya
tidak ada yang pernah mengalami coxitis TB.
4. Genogram (Silsilah Keluarga)

47

49

4,6

3,5

Keterangan :
: Menikah

: Laki-laki meninggal

: Anak

: Perempuan meninggal

: Laki-laki

: Klien / Penderita

: Perempuan

: Orang yang tinggal serumah

Keterangan :
Klien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Klien mempunyai 1 saudara laki-laki, dimana
saudara laki-lakinya masih berusia 3,5 tahun. Klien mempunyai orang tua, ibu klien anak ke 4 dari 6
bersaudara dan ayah kandung klien anak ke 7 dari 7 bersaudara. Klien tinggal serumah dengan ayah,
ibu dan adik kandungnya.
V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN
1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
ADL
Di Rumah
Pola pemenuhan kebutuhan Makan :
nutrisi dan cairan
Jumlah : 3x/hari, 1 porsi habis
Jenis : nasi, lauk pauk, sayur
Pantangan : tidak ada pantangan
Kesulitan : tidak ada kesulitan
Usaha mengatasi : -

Pola Eliminasi

Di Rumah Sakit

Minum :
Jumlah : 6 gelas/hari
Jenis : air putih
Pantangan : tidak ada pantangan
Kesulitan : tidak ada kesulitan
Usaha mengatasi : BAK :
Jumlah : 2-3 x/hari
Warna : kuning jernih
Bau : khas urin
Masalah : tidak ada masalah
Cara Mengatasi : -

Makan :
Jumlah : 3x/hari, hanya dapat
menghabiskan porsi
Jenis : nasi, lauk, sayur
Pantangan : tidak ada pantangan
Kesulitan : sulit makan, nafsu makan
berkurang
Usaha Mengatasi : diit NS TKTP
Minum :
Jumlah : 4 gelas/hari
Jenis : air putih, air gula
Pantangan : tidak ada
Kesulitan : tidak ada kesulitan
Usaha Mengatasi : tidak ada
BAK :
Jumlah : 2-3 x/hari
Warna : kuning jernih
Bau : khas urin
Masalah : tidak ada masalah
Cara Mengatasi : -

BAB :
Jumlah :. 1 x/hari

BAB :
Jumlah : 2 x dalam 1 minggu

Warna : kuning tanpa disertai darah

Bau : khas feces
Konsistensi : lunak
Masalah : tidak ada masalah
Cara Mengatasi : -

perawatan di Rumah Sakit.

Warna : kuning tanpa disertai darah
Bau : khas feces
Konsistensi : padat
Masalah : asupan makanan dan
minuman
yang
sedikit
serta
kurangnya mobilisasi
Cara Mengatasi : -

Pola Istirahat Tidur

Klien mengatakan untuk tidur

siangnya 3 jam, dari jam 13.00
WIB 15.00 WIB. Untuk tidur
malam 8 jam dari jam 21.00 WIB
05.00 WIB. Klien juga
mengatakan
tidak
mengalami
kesulitan saat akan tidur.

Di rumah sakit : klien mengatakan

untuk tidur siangnya jarang. Untuk
tidur malam klien mengatakan dari
jam 22.00 WIB 07.00 WIB. Klien
tidak dapat tidur lebih awal pada
malam hari, tidurnya selalu di atas
jam 22.00 WIB. Klien tidak dapat
tidur jika kaki klien terasa nyeri dan
ngilu pada malam hari

Pola Kebersihan Diri (PH)

Klien mengatakan jika dirumah

menggosok gigi dan mandi 2x
sehari, pagi jam : 05.30 WIB dan
sore jam : 16.00 WIB, dan untuk
keramas
klien
mengatakan
seminggu sebanyak 3x. Dalam hal
kebersihan diri; seperti mandi, sikat
gigi,
memakai
pakaian
&
berdandan, klien mengatakan bisa
melakukannya secara mandiri.

Di rumah sakit : klien masih dibantu

oleh keluarga dalam hal mandi, sikat
gigi, keramas, memakai pakaian dan
berdandan. Di rumah sakit klien
diseka sebanyak 1 hari 2x, sikat gigi
jarang, keramas juga jarang karena
kondisi klien yang terpasang taksi
tidak memungkinkan klien untuk
keramas.

Tidak terkaji

Tidak terkaji

Aktivitas Lain

2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Klien tampak stabil dengan kesadaran compos mentis
GCS : 4 5 6. Klien juga mengatakan
keinginannya cepat sembuh.
b. Gaya Komunikasi
Klien juga mampu berkomunikasi dengan baik dengan petugas kesehatan dan sangat
kooperatif serta terbuka dengan kondisinya saat ini. Klien menggunakan bahasa jawa dan
indonesia saat berkomunikasi.
c. Pola Pertahanan
Klien mampu bertahan dengan kondisi sakitnya sampai sekarang sedikit demi sedikit
menunjukkan perubahan yang membaik. Klien juga patuh tentang apa yang di instruksikan
oleh dokter dan perawat.
d. Dampak di Rawat Di Rumah Sakit
Klien mengatakan tidak nyaman selama di rawat di rumah sakit, karena tidak bisa bertemu
dengan keluarga dan teman-teman dirumah. Klien tidak bias bermain dengan teman-teman
karena terpasang traksi hanya dapat mobilisasi di tempat tidur
e. Kondisi Emosi/ Perasaan Klien
Klien merasakan senang mempunyai teman baru saat dirawat dirumah sakit.
3. Riwayat Sosial
Klien berasal dari Suku Jawa, dan menganut kebudaayan Jawa.

4. Riwayat Spiritual
Klien mengatakan jika di rumah, klien selalu melaksanakan ibadah shalat 5 waktu, akan tetapi
semenjak di rumah sakit, klien mengatakan tidak dapat melaksanakan ibadah shalat 5 waktu.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Keadaan umum klien : klien tampak cukup, tampak menahan sakit bila bergerak, kesadaran compos
mentis dengan GCS : 4 5 6.
B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
SAAT SEBELUM SAKIT
tidakterkaji

SAAT PENGKAJIAN
TD : Nadi : 100x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36,7 C
Tinggi badan : 93 cm
Berat badan : 11,5 kg

C. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi
: bentuk kepala normal, simetris, tidak terdapat luka
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
D. Pemeriksaan Wajah
Rambut
Inspeksi : pertumbuhan rambut merata, warna hitam, sedikit kotor.
Mata
Inspeksi : bentuk mata simetris, kelopak mata tidak mengalami odema, konjungtiva tidak anemis,
pupil isokor, tidak terdapat luka dan benjolan, bulu mata rontok, kemampuan berkedip
(+).
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Hidung
Inspeksi : bentuk hidung simetris, tidak ada pembengkokan, tidak ada perdarahan, tidak terdapat
pembengkakan, tidak terdapat pembesaran polip, tidak terdapat lesi, dan kotor.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.
Mulut
Inspeksi : bentuk mulut normal, mukosa bibir kering terkelupas, lidah kotor, mulut sedikit berbau
tidak terdapat lesi, tidak terdapat peradangan tenggorokan, gigi tampak kekuningan
Telinga
Inspeksi : bentuk telinga simetris, sedikit terdapat serumen, tidak terdapat pus, tidak terdapat lesi,
tidak terdapat benda asing, tidak terdapat perdarahan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
E. Pemeriksaan Leher
Inspeksi
: bentuk leher simetris, tidak ada peradangan, tidak terdapat jaringan parut, tidak ada
cidera servical
Palpasi
: tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat distensi vena jugular, tidak terdapat
pembengkakan kelenjar limfe, tidak terdapat pembengkakan kelenjar tiroid

F. Pemeriksaan Thoraks/Dada
Pemeriksaan paru :

Inspeksi

: bentuk dada simetris, pergerakan dinding kanan dan kiri sama, bentuk mamae
normal dan simetris, puting susu kiri dan kanan menonjol.
Palpasi
: tidak terdapat nyeri tekan, vocal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi
: sonor (+/+)
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan, wheezing
- ronchi
- - - Pemeriksaan jantung :
Inspeksi
: tidak terdapat ictus cordis
Palpasi
: tidak terdapat pembesaran jantung
Perkusi
: normal dengan batas atas : ICS II, batas bawah : ICS V, batas kiri : ICS V Mid
clavikula sinistra, batas kanan : ICS IV mid sternalis dextra
Auskultasi : BJ1 dan BJ2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan
G. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
: kulit permukaan abdomen halus, tidak ada lesi, bentuk abdomen cembung
Auskultasi : bising usus (+), 10x/menit
Palpasi
: tidak terdapat nyeeri tekan, tidak ada tanda-tanda pembesaran hepar
Perkusi
: thymphani
+
+
+

H. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

Tidak terdapat lesi, tidak terdapat peradangan, tidak terdapat perdarahan.
I. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang
Bentuk punggung normal, tidak terdapat lesi, tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat
kelainan pada tulang punggung dan tidak terdapat fraktur.
J. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
Terdapat luka post op dan terpasang skin traksi pada kaki sebelah kanan. Rentang gerak kaki kanan
terbatas, terdapat discontinouitas jaringan kulit dan tulang panggul kaki kanan
Kekuatan otot 5 5
Edema - Nyeri - 5 4
- - +
Deformitas

- - -

Kontraktur - - -

Krepirasi

- - -

K. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/Tengorokan

Fungsi pendengaran : baik
Fungsi penghidu
: baik
Fungsi tenggorokan : baik, tidak terdapat nyeri telan
L. Pemeriksan Fungsi Penglihatan
Fungsi penglihatan : baik, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada keluhan
M. Pemeriksan Fungsi Neurologis
GCS = E4 V5 M5 (15) Kesadaran compes mentis

N. Pemeriksan Kulit/Integument

Warna kulit sawo matang, kulit kusam, tekstur halus, kuku kotor, turgor 2 detik, akral hangat,
terdapat luka post op pada panggul di bagian kaki kanan. Jenis luka : akut. Tipe luka : luka eksisi.
Tidak ada nyeri tekan.
O. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik
Pada tanggal 20 Agustus 2013
Laboratorium Faal Hati :
AST / SGOT
22 U/L
(N: 0-40)
ALT / SGPT
0 U/L
(N : 0-41)
VII. TINDAKAN DAN TERAPI
Terapi obat FDC
Diit nasi TKTP
Injeksi streptomimycin 1x400mg/ IM selama 6 bulan
Pertahankan skin traksi dengan beban 2kg

TTD PERAWAT

(Rini Budiarti S.Kep)

VIII. ANALISA DATA

Nama Klien

: An. R

Tgl.Pengkajian

No.Reg.

: 13186xx

Diagnosa Medis : Coxitis TB Hip

NO.
1.

TGL

JAM

20/08/13 11.00 WIB

: 20 Agustus 2013

DATA PENUNJANG

PROBLEM

ETIOLOGI

DS :
Klien mengatakan nyeri dan ngilu
pada luka post op, terutama pada
panggul kaki sebelah kiri.
P:
Nyeri akibat luka post op
pada panggul kaki kanan
Q:
Nyeri yang dirasakan klien
seperti ditusuk-tusuk.
R:
Nyeri di panggul kaki sebelah
kanan.
S:
Skala 3
T:
Nyeri dirasakan bila pada
malam hari dan udara dingin.

Nyeri akut

Agen cidera
biologis
(coxitis TB hip)

Resiko ketidak
seimbangan
nutrisi : kurang
dari kebutuhan
tubuh

Faktor biologis
(nafsu makan
berkurang)

Kerusakan

Faktor mekanik

DO :
Klien
menangis
apabila
merasakan sakit pada malam
hari dan udara dingin
Terdapat
discontinouitas
jaringan kulit dan tulang
Pemeriksaan TTV :
Nadi = 100 x/menitt
RR = 24 x/ menit
Suhu = 36,7 C
Terdapat luka post op pada
panggul kaki sebelah kanan.
Jenis luka : akut
Tipe luka : post op
Grimace (+)
2.

DS :
Klien mengatakan
makan berkurang

nafsu

DO :
Jumlah : makan 3 x porsi
rumah sakit
Bising usus (+), 10x/menit
3.

20/08/13 11.00 WIB

DS :

4.

5.

20/08/13 11.00 WIB

20/08/13 11.00 WIB

Klien mengatakan terdapat luka

post op di bagian panggul kaki
kanan
DO :
Pemeriksaan TTV :
Nadi = 100 x/menit
RR = 24 x/ menit
Suhu = 36,7 C
Terdapat luka bakar dan
balutan di bagian tangan
sebelah kanan dan kiri, kaki
bawah kanan dan kiri.
Jenis luka : akut
Tipe luka : Grade II B
(kedalaman
sampai
ke
dermis)
Warna
dasar
luka
:
kemerahan
Luas luka : 20 %
Berbau
Terdapat nyeri tekan

integritas kulit

DS :
Klien mengatakan nyeri dan ngilu
pada panggul kaki sebelah kanan

Konstipasi

Kurangnya
mobilitas fisik

Gangguan
mobilitas fisik

Terpasang skin
traksi

DO :
BAB :
- Jumlah : 2 x dalam 1
minggu perawatan di Rumah
Sakit.
- Warna : kuning tanpa
disertai darah
- Bau : khas feces
- Konsistensi : padat
- Masalah : asupan makanan
dan minuman yang sedikit
serta kurangnya mobilisasi
Bising usus (+), 10x/menit
Terdapat discontinounitas
jaringan kulit dan tulang pada
kaki sebelah kanan
Terpasang skin traksi dengan
beban 2kg
DS :
Klien mengatakan nyeri dan
ngilu pada panggul kaki
sebelah kanan
DO :
Terdapat discontinounitas

IX.

jaringan kulit dan tulang pada

kaki sebelah kanan
Terpasang skin traksi dengan
beban 2kg
Rentang gerak (+) terbatas
N : 100 x/menit
RR : 24x/menit
36,7 0 C
Kekuatan otot 5 5
5 4

DIAGNOSA PRIORITAS
Diagnosa
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera termis (combustio)
Resiko ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh ditandai
dengan faktor biologis (nafsu makan berkurang)
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik
Konstipasi berhubungan dengan kurangnya mobilitas fisik
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan terpasang skin traksi

X. INTERVENSI

Prioritas Dx
ke- 1
ke- 2
ke- 3
ke- 4
ke- 5

Prioritas
Dx
1.

NOC

NIC

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam,
nyeri klien dapat berkurang
dengan indikator sbb :
- Pain level :
No
Kriteria
1 Mengenal faktor
penyebab nyeri
2 Mengenali tanda
dan gejala nyeri
3 Mengetahui onset
nyeri
4 Menggunakan
langkah-langkah
pencegahan nyeri
5 Menggunakan
teknik relaksasi
6 Menggunakan
analgesic yang
tepat
7 Melaporkan nyeri
terkontrol

Score
5
5
5
5

1. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri,

meliputi: skala nyeri, lokasi, karakteristik dan
onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas,
dan faktor-faktor presipitasi.
2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari
ketidaknyamanan
3. Monitor TTV
4. Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien
dapat mengekspresikan nyeri
5. Berikan informasi tentang nyeri, seperti:
penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan
6. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi (nafas
dalam) dan distraksi
7. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
8. Kolaborasi dengan dokter dalam penberian
analgetik

Keterangan :
5 : None
4 : Mild
3 : Moderate
2 : Subtantial
1 : Severe
2.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2x24 jam,
status nutrisi adekuat ditandai
dengan :

1. Berikan makanan dalam keadaan hangat

2. Berikan makanan yang bervariasi untuk
menarik minat makan klien
3. Catat intake makanan dan minuman klien
4. Monitor status nutrisi secara komprehensif
meliputi kebiasaan makan dan porsi makan
5. Monitor makanan kesukaan klien, berikan
apabila tidak bertentangan dengan program
diet
6. Kolaborasikan pemberian terapi nutrisi
7. Monitor keterbatasan aktifitas fisik klien

Setelah dilakukan tindakan

1. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan

No
NOC
1. Intake
makanan dan
minuman
adekuat
2. Intake
nutrient
normal
Keterangan :
5 : Consistenly
4 : Often
3 : Sometimes
2 : Rarely
1 : Never
3.

Score
5

keperawatan selama 15x24 jam,

kerusakan integritas kulit pasien
teratasi dengan indikator sbb :

No.
Indikator
1. Integritas kulit
yang baik bisa
dipertahankan
2. Perfusi
jaringan baik
3. Menunjukkan
terjadinya
proses
penyembuhan
luka

Skor
5

5
5

kering
2. Monitor TTV
3. Monitor kulit akan adanya inflamasi
4. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
5. Monitor status nutrisi pasien
6. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
luka, karakteristik,warna cairan, granulasi,
jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
7. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
8. Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka

Keterangan :
5 : Consistenly
4 : Often
3 : Sometimes
2 : Rarely
1 : Never
4.

Setelah dilakukan tindakan

1. Identifikasi faktor-faktor yang
keperawatan 3x24 jam konstipasi
menyebabkan konstipasi
klien dapat teratasi, dengan
2. Monitor tanda-tanda ruptur
indikator sbb :
bowel/peritonitis
3. Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
tindakan pada pasien
No.
Indikator
Skor
4. Konsultasikan dengan dokter tentang
1. Pola BAB
5
peningkatan dan penurunan bising
dalam
usus
batas normal
5. Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
2. Feses lunak
5
konstipasi yang menetap
3. Cairan dan
5
6. Jelaskan pada pasien manfaat diet
serat
(cairan dan serat) terhadap eliminasi
adekuat
7. Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi
4. Aktivitas
5
serat dan cairan
adekuat
8. Dorong peningkatan aktivitas yang
optimal
Keterangan :
9. Sediakan privacy dan keamanan
5 : None
selama BAB
4 : Mild
3 : Moderate
2 : Subtantial
1 : Severe

5.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam,
gangguan mobilitas fisik teratasi
dengan indikator sbb :

1. Mengkaji
kemampuan
klien
dalam
melakukan mobilitas fisik
Klien sudah mampu bergerak
2. Menjelaskan kepada klien dan keluarga
manfaat latihan

No.
Indikator
1. Klien
meningkat
dalam
aktivitas fisik
2.

Mengerti
tujuan dari
peningkatan
mobilitas

Keterangan :
5 : Consistenly
4 : Often
3 : Sometimes
2 : Rarely
1 : Never

Skor
5

3. Menjaga keamanan klien

4. Membantu klien utk mengoptimalkan gerak
sendi pasif manpun aktif
Motivasi mika dan miki
5. Memberi reinforcement positif setiap
kemajuan
6. Ukur TTV sesudah latihan