CARA PENULISAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang
sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup
pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi
dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan
informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
B. Tujuan Penulisan
Ada pun tujuan dari pembuatan makalah ini yaitu :
1. Untuk memenuhi tugas yang diberikan oleh dosen mata kuliah.
2. Untuk mengetahui tentang cara pendokumentasian keperawatan.
C. Metode Penulisan
Dalam pembuatan makalah ini penulis menggunakan metode perpustakaan (liberary research)
yakni pengutipan dan pengumpulan data-data pada buku dan internet yang ber kaitan dengan
pembahasan kary a ilmiah yang dibuat.
PEMBAHASAN
A. Dokumentasi Keperawatan Komponen Model Dokumentasi Keperawatan
Kegiatan konsep pendokumentasian mehputi
1. Komunikasi
Keterampilan dokumentasi yang efektf memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan
kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan
dikerjakan oleh perawat.
2. Dokumentasi proses keperawatan
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang
sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup
pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi
dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan
informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
3. Standar dokumentasi
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar
dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang
dipertimnbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk
memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktek pendokumentasian
dalam memberikan tindakan keperawatan.
B. Tujuan Utama Dokumentasi
Tujuan utama dan pendokumentasian adalah
1. Mengidentifikasi status kesehatan khen dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksananak tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukurn dan etika.

C. Manfaat Dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek
1. Hukum
Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat
sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktuwaktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.
2. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan)
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam
membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat
teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang
akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.
3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan
klien. Perawat atau tenaga kesehatan laon akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat
komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan
dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.
5. Pendidikan
Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6. Penelitian
Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat
dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam
memberikan askep dan klien. Dengan demikian dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan
pemberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.
D. Metode Dokumentasi Pengkajian
Dokumentasi pengkajian ditujukan kepada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan
mengorganisir dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan
catatan perkembangan lainnya yang memungkinkan sebagai alat komunikasi bagi tenaga
keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.
1. Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :
Riwayat pasien masuk rumah sakit
Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien
Riwayat pengobatan
Data pasien rujukan, pulang dan keuangan
2. Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian pendekatan : Mayor Body
sistem
Sistem respirasi
Sistem kardiovaskular
Sistem persyarafan

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sistem perkemihan
Sistem pencernaan
Kekompakan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas)
Tulis data objektif tanpa bias (Tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat pribadi.
Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
Jelaskan Observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi karakteristiknya.
Ikuti aturan aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi
Tuliskan secara jelas dan singkat

E. Jenis Pengelompokkan Pengkajian

4. General survey
5. Pola fungsi kesehatan
6. ROS (review of body system)
Untuk menentukan keadaan klien secara umum, untuk menentukan respon individu : Fisik,
psikosisoal, spiritual dan budaya. Untuk menentukan status fungsi sistem tubuh. Mengkaji status
mental klien. Perkembangan tubuh, aktivitas, status nutrisi, jenis kelamin dan ras, usia, postur
tubuh dan bicara klien.
Mengkaji status klien pada : persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi, eliminasi, aktifitas,
istirahat tidur, kognitif, koping, nilai/kepercayaan.
Mengkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : Integumen, kepala (mata hidung,
mulut, gigi, tenggorokan, leher) respirasi, kardiovaskular, gastrointestinal, genituorinari,
gynekologi, muskuloskeletal, hematologi dan endokrin.
F. Pendokumentasian Diagnosa Keperawatan
Petunjuk penulisan penulisan diagnosa keperawatan meliputi :
1. Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda
mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah
diagnosa)
a. Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah.
b. Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifikasi dan hasil yang
berbeda.
c. Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal
etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk
pasien yang tidak diketahui etiologinya.
2. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi.
3. Pemakaian terminologi tetap dengan diagnosa keperawatan karnagan Nanda sehubungan
dengan (diantara problem dan etiologi) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan
sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut nanda.
4. Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar
dalam saku atau ringkasan.
5. Mulai pernyataan diagnosa dengan mengubah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa
keperawatan.
6. Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh

doumentasi bagian pengkajian pasien untuk menegakan diagnosa keperawatan.

7. Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi
dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk
untuk membuat catatan perkembangan.
8. Hubungkan pada tiap tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan
perubahan.
9. Setiap pergantian jaga perawat, gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk
pengkajian, tindakan dan evaluasi.
G. Dokumentasi Rencana Tindakan
1. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus
menyangkut langsung ke arah situasi yang mengancam kehidupan klien.
2. Kriteria Hasil
Setiap diagnosa keperawatan harus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria hasil dapat
diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien.
3. Rencana tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawab mandiri, khususnya oleh perawat yang
dikerjakan bersama dengan perintah khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan
perintah medis berdasarkan masalah klien dan aturan yang diterima klien adalah hasil yang
diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah
klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.
Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif :
1. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semu data yang ada sumber data yang
memuaskan.
2. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan.
3. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam membuat rencana tindakan berikanlah
gambar dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu etika teknologi
canggih digunakan untuk perawatan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.
4. Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk menetapkan
masalah bersama dengan klien, tentukan keterampilan kognituf, afektif dan psikomotor yang
memerlukan perhatian
H. Dokumentasi Intervensi/Tindakan Keperawatan
Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan
masalah aktual dari klien. Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran
intervensi keperawatan yang meliputi :
1. Intervensi Terapeutik
2. Intervensi Pemantapan/observasi
Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumentasi khusus, yaitu :
1. Prosedur Invasive
2. Intervfensi mendidik klien
I.

Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana
keperawatan atau dimasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entri
perencanaaan.
Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi :
1. Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat.
2. Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang
menjelaskan cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur.
3. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif
4. Catatan evaluasi sumatif
5. Menulis pernyataan evaluasi
6. Melalui suatu penilaian atau modivikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan
respon perawat untuk mengubah kondisi klien.
J. Format Dokumentasi Keperawatan
1. Teknik dokumentasi
Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam
penerapan proses keperawatan. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan, yaitu :
a. SOR (Source Oriented Record)
b. Kardex
c. POR (Problem Oriented Record)
Sistem POR ini mempunyai 4 komponen :
Data dasar
Daftar masalah
Rencana perkembangan
Catatan perkembangan
2. Format Dokumentasi
Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan :
a) Format Naratif
Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam
bentuk narasi.
b) Format Soapier
Format inib dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (Problem
Oriented Medical Record) yang mencerminkan masalah yang diidentifikasi oleh semua anggota
tim perawat.
Format Soapier terdiri dari :
S = Data Subjektif
Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien.
O = Data Objektif
Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data
fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui wawancara,
observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium.
A = Pengakajian (Assesment)
Analisis data subjektif dan objektif dalam menetukan masalah pasien.
P = Perencanaan

Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan datang dari intervensi tindakan utnuk
mencapai status kesehatan optimal.
I = Intervensi
Tindakan yang dilakukan oleh perawat.
E = Evaluasi
Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan.
R = Revisi
Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan
keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan
keperawatan.
c) Format Fokus / DAR
Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan perawatan dan terlihat pada rencana
keperawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data), tindakan (action), dan respon (R).
d) Format DAE
Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap
diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait pada rencana keperawatan
atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suatu diagnose keperawatan.
e) Catatan Perkembangan Ringkas
Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara
lain :
Adanya perubahan kondisi pasien
Berkembangnya masalah baru
Pemecahan masalah lama
Respon pasien terhadap tindakan
Kesediaan pasien untuk belajar
Perubahan rencana keperawatan
Adanya abnormalitas atau kejadian yang tidak diharapkan.
Petunjuk membuat catatan perkembangan :
Memulai catatan dengan melihat diagnose keperawatan
Masukkan seluruh pengkajian (objectif dan subjectif)
Dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah teratasi
Identifikasi tindakan yang diberikan berdasarkan perencanaan
Catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan hasil yang di harapkan.
Catatan perkembangan yang dibuat dapat menggunakan bentuk lembar alur (flow sheet) dan daftar
check list. Dalam pelaksanaannya ada beberapa keuntungan dan kerugian. Agar lembar alur dan
daftar check list sesuai dengan standar maka harus memenuhi syarat sebagai berikut :
Perhatikan dan ikuti petunjuk
Lengkapi format dengan menggunakan kunci
Gunakan tanda cek () atau (x) atau tanda (o) pada waktu mengidentifikasi bahwa
parameter tidak diobservasi/diintervensi. Jangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong.
Tulis (o) untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diperlukan.
Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan
Pertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnya

Beri tanda tangan dan nama jelas

Dokumentasikan waktu dan tanggal
Lembar alur dapat digunakan untuk mendokumentasikan :
Aktifitas sehari-hari
Tanda-tanda vital
Keseimbangan cairan
Pengkajian kulit
Gangguan system subuh
Pemantauan prosedur keperawatan
Pemberian obat-obatan
Namun, dalam pembuatannya tidak terdapat standar yang baku. Pendapat Aziz Alimul (2001)
diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalim (2001) yang
mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk dokumentasi keperawatan yang masing-masing model
tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan.
Enam model pendokumentasian etrsebut adalah sebagai berikut :
a. SOR (Source Oriented Record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen :
Lembar penerimaan berisi biodata
Lembar order dokter
Lembar riwayat medik
Catatan perawat
Laporan khusus
b. POR (Problem Oriented Record)
Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. System ini
mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat, dokter, dan tim
kesehatan lainnya terdiri dari 4 komponen :
Data dasar
Daftar masalah
Perencanaan awal
Catatan perkembangan (progress note)
c. Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan)
Tiga jenis catatan perkembangan :
Catatan perawatan (Nursing Note)
Lembar alur (Floe Sheet)
Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (Discharge Summary)
d. CBE (Charting by Exception)
Adalah system dokumentasi yang hanya mencata secara naratif dan hasil penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan).
Ada 6 bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara lain :
1) CP 1A : dimana data yang telah dikaji melalui format pengkajian data dasar dikelompokkan
menjadi data subjektif (DS) dan data objektif (DO) yang dikenal sebagai data focus.
2) CP 1B : adalah format yang digunakan perawat utnuk membuat analisa data dan

mengidentifikasi etilogi dan masalah klien.

3) CP 2 : adalah format catatan perawatan yang berisikan masalah/diagnose keperawatan,
tanggal ditemukan masalah dan teratasinya masalah klien.
4) CP 3 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang rencana keperawatan yang terdiri
dari; hari dan tanggal/jam, diagnose keperawatan disertai data penunjang, tujuan yang akan
dicapai, rencana tindakan dan rasionalisme.
5) CP 4 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang tindakan perawat dan hasil yang
diperoleh.
6) CP 5 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang catatan perkembangan pasien yang
terdiri dari hari, tanggal, nomor diagnose, jam/waktu, data SOAP (Subjketif, Objektif,
Assessment, Planning).
7) CP 6 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang resume akhir atau ringkasan pasien
ulang.