TCR GCS 15 +

trauma
tumpul
thorax

IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
Jenis

Kelamin
Pekerjaan
Tgl Masuk

: An.R
: 13 Tahun
: laki-laki
: pelajar
: 7 oktober 2014
(17.30 WITA)

ANAMNESIS
KU:

nyeri pada dada kiri post KLL

AT

Pasien MRS dengan keluhan nyeri pada dada setelah

mengalami kecelakaan lalu lintas sekitar 2 jam sebelum

masuk rumah sakit. Pasien memakai helm dan tertimpa

motor dengan dada yang terbentur oleh setir motor
dengan kecepatan motor 60 km/jam. Mual (-) muntah

(-) ,pengeluaran darah dari hidung,mulut dan telinga (-).

BAB (+) dan BAK belum setelah mengalami kecelakaan
Riwayat Asma dan Alergi (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Primary
A:
B

survey

clear

: spontan , reguler, frek: 24 x/m tipe

thoracoabdominal
C

TD : 120/80 mmHg

: GCS 15 (E4M6V5)

Pupil

isokor 3mm
RCL/RCTL: +/+

: suhu 36,5 celcius

N: 64 x/m

Status generalis
Kepala

: mesosofal
Mata
: Konjunctiva anemis -/-,
sklera ikterik -/ Hidung
: Tidak ada kelainan
Telinga
: Tidak ada kelainan
Leher
: Tidak ada kelainan

 Thorax

I : simetris (+) retraksi (-) jejas (+) regio

thorax sinistra setinggi ICS IV- VII
P : krepitasi (-) nyeri tekan (+)
P : sonor, nyeri ketuk (+) ICS V-VII
A : BP : Bronchovesikuler
BT : Rh -/Wh -/ Abdomen I : datar, ikut gerak nafas, distensi (-)
A : peristaltik (+) kesan normal
P : Timpani, nyeri ketuk (-)
P : nyeri tekan (-)
Ekstremitas sup: t.a.k
Ekstremitas inf: t.a.k

Diagnosa
TCR GCS 15 + trauma tumpul thorax

Rencana terapi
Terapi cairan
Antibiotik
analgetik

Rencana pemeriksaan

Darah rutin
Foto thorax