Formulario de Conocimiento del a - ‘Cliente Persona Juridica CidigeSecanal TADN Nome Sacaral /ADN [Are Liberty Disposicionescontenidas en la Seguros SA. ‘Circular Basica Juridica Superintendencia Financiera de Colombia ini exoosen CiaedeVieciadin ~ — ale [Jide ["] __Secsirin [] Mate] oer [termine [] Oa [] ult _ - indigo ois aces enc Toad Rend; Mansa Benen: indbaln el psd) Torr Apr I Tomador- Benin | [ { “egunde Retr | L nd ‘Geel [Taba Lenmar Bi | I [INFORMACION BASICA Tas enone NIE Pa epecnaee ag ee Sandesh Roni ip tae Rie Tiga Egta rd Co) ce NUP 11 hae Perrier a Diecica Gabe [ies a mae Gad | ins = Dae Soca Agneta aS eo [aiat desis] Cane) Tongue) Conemia) Ome Dida Rit ia] Ora Cat Fconimiceagicala C] Civil SeviionFnanciorn] Saad) Cat 1 aaa enemy Pompei 7 pte amb Rai uc Reems meas = lee Batre 80 0 Sc) w0 $0) wo fern inn Sc fcc Mineman) so Mo so mo so Mo fet so NO somo so m0 [exe arent) so so sa so so wo [eee Mircea tin) 50 wo so mo 50 0 so m0) Tage Ne Fea Panta eer Tae Pa : 3 ‘ s s Cone ir gro Merl 72 DECIARACION DE ORIGEN DE FONDOS Tanase 112 faeces crate ec aren vt yu MAY nce saa aac of teamed ene Cg Peel Clenblne 4 inten ques ete el deal sce gta nian as armen cel tron apo terran eto roi TSS eres ree ye eee 3 ACTIVIDADES EN OPERACIONES INTERNACIONALES ‘Reiss inacioas monet eran! Inpuions C1 Imewione [frais mon neler) Ove MC) Exbonaions_[-]_Trmewac "]_ Chenencn moneennrs Cal! “ips de rod Henican «nme del produc nual Mo Gab i Mond “INFORMACION SOBRE RECLAMACIONES EN SEGUROS ‘Ran onion lr elmasons praia cindemoasone eis abe gue o ern da a ‘ase Base ‘Compania "ale ara 5, DOCUMENTOS MINIMOS REQUERIDOS / POLITICAS DESUSCRIPCION ask St oa Ss PE erry LOEEYSEGUROSSA NIE SAOSIN ———SaaO8(6. CLAUSULA DE AUTORIZACION Pa feos des prontesornchn,etkndse por LA ASEGURADORA, lo: socicdaes LIBERTY SEGUROS S.A. y LIBERTY SEGUROS DE VIDA S.A. yo cage Sate ested ray alesse a a cea ced at diel ine mace Det espe 1. Que pr scr de acer pesca de sevicin por parte de LA ASEGURADORA WO EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS,siminisramar sues datos pte tock yi pcre 7 tacts qu tmpocc wide ings 1, Que LA ASEGURADORA 0 HI INTERMEDIARIO DE SEGUROS nc hin ifm, de mane expe 1. HINALIDAD DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES, Nicos de sn sos pos LA ASEGURADORA ¥/0 EL. INTERMEDIARIO DE SEGUROS, pr aie Flee 9 El hate de mes ln de vncscn com Contar Euncir, dear compre cont ls pamelor 3) pcos de tp ers en CA ABEGTIRADOIG cays Senco ge gece hice ij El cot y pen dal Gnd, La tiny pgs de tne) Tce ever eg gal lei ona) Col cert et pen cer a Sees Cele Spc Sil Lng i) Leable epee emotes lity mtn mi edie ey on pel cr de ens teuenio 5) rs eterna lc cae Emin y emcee de mt oe ce 3) [Resins deci ncn lois pss por LA ASEGURADORA ¥/0 EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, s) Fo denna franca 4 sj de rac tl Exc Unidos l Ira Reve Sere IS) nl trios del Foreign Asoo Tx Complnc Act (FATCAY, 28) Inurainde Telecel rl de enya ct po Cen 23) Le reed yell era ec amend ro “Elerion neers rr ced mcd ps ccna lin qs cle cle a 3, USUARIOS DE LA INFORMACION: (Qu br dsos pci er compton emi, engin, vane veld psa Bnaiads encom) La ern ene acl de a, sbi vind de mats de LA ASEGURADORA WO ELINTERMEDIARIO DE SEGUROS. 1) Lo opraoves, ‘evs pare! cmplimsstn dda laine eras de scone clade con LA ASEGURADORA VIO El INTERMEDIARIO DE SEGUROS, se Como states cl enter ovaipdores compus de sae, aogas xen ent ttn) LOS INTERMEDIARUOS DE SEGUROS gu nevega one frowne de edebentn, deen y teminun dl ontato de ep) Lav pesos con as asks LA ASEGURADORA ¥IO EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS {lepton prs iis de char comes») EASECOLDA, INVERFAS 5A INIR, penn arid gu arminisran bac de dno pra cf de preven cot ecg ges ome el pn ncn oS El de petal Sepa dee er de nd ei oa 4, DATOS PERSONALES DE NISAS, NINOS Y ADOLESCENTES. Que wn fla hr ssp spans ob dats de ita. io yadleence. Em ete els let oe 5, DERECHOS DEL TITULAR DEA INFORMACION: Qu como des ifmai,noxate sds proviso a Ley 1266 de 2008 En pec donc a ES Sy ee a ge ae apace, IIL AUTORIZACION: (De mane expen, AUTORIZO arate de lor dato eons ncidos lox ene plat lade y en a amin en ue ne ao informa ‘ne edie detonal mpervitiny de fnacon sonal soca, proce, ep, crate come sine o aoa alga forma de vk Sani, cme, ‘dis one doe meme Seto deep visu, adic de aneurin pas espa lie de mina ene de lignes an coca cok Uy Sy Aoi Spe Vil 0 nC ie inino Sy $A de min hws etn ann cnn or sie Tice eee anil senescent ta gr ecg as cers Ji eet asc nero pony pss cnet Sal cui felony pen Veiga cs Se oie le fern 7-FIRMAVHUELLA CS ty apne ee IRMA CLIENT. O REPRESENTANTE LEGAL {INFORMACION DE ENTREVISTA gr de a enero 9, CONFIRMAGION DE LA INFORMACION Fed deVeriion | luda: PEERS Hear [Ra L* | Da = ‘Apeiida (0) “Rachicada Chaves Ciao ae el cap T tl] Ge oii FIRMA INTERDEDIARIO/ASESOR RESPONSABLE / ENTREVISTADOR IRMA,