VASCONCELOS Educação Popular Como Instrumento de Reorientação Das Estratégias de Controle Das Doenças Infecciosas e Parasitárias

ARTIGO ARTICLE
Educao popular como instrumento

de reorientao das estratgias de controle
das doenas infecciosas e parasitrias
Popular education as a tool for redirecting
strategies to deal with infectious
and parasitic diseases
Eymard Mouro Vasconcelos
1 Departamento de Promoo
da Sade, Centro de Cincias
da Sade, Universidade
Federal da Paraba.
Cidade Universitria,
Joo Pessoa, PB
58059-900, Brasil.
eymard@funape.ufpb.br
Abstract There has been a comprehensive debate among different methodological approaches
in Primary Health Care Services which inform different types of action to deal with infectious
diseases, some of them emphasizing the community involvement in the search for solutions. This
study aimed to clarify methodologies for popular education in the health field, specifically those
most appropriate for the present institutional context, besides analyzing their meaning in dealing with infectious and parasitic diseases. The study involved a health center on the outskirts of
the city of Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil. While working to improve this clinics educational practices, the author attempted to identify and investigate the difficulties and potentialities
in the relationship between health professionals and the population. He also focused on showing
how cultural, cognitive, and subjective issues can both hamper and facilitate the health services
functioning, indicating the need for health organizations to deal with such issues in a systematic
and clear-cut way. This action-based research thus centers on participant observation, whereby
involvement in the problems of malnourished children led to a series of changes in the relationship with the local community.
Key words Health Education; Primary Health Care; Communicable Diseases; Public Health
Resumo Tem havido um amplo debate entre diferentes concepes metodolgicas que orientam
as estratgias de combate s doenas infecciosas e parasitrias nos servios de ateno primria
sade, algumas delas enfatizando o envolvimento da populao na busca de solues. Este
trabalho se baseia em pesquisa realizada em um centro de sade da periferia de Belo Horizonte
entre 1994 e 1997, com o objetivo de contribuir na explicitao, de forma mais clara, da metodologia de educao popular em sade adequada ao atual contexto institucional e de analisar o
seu significado no combate s doenas infecciosas e parasitrias. Neste centro de sade, ao se
procurar dinamizar as suas prticas educativas, buscou-se identificar e entender os bloqueios e
potencialidades existentes no relacionamento entre os profissionais e a populao. Procurou-se
esclarecer a forma como as questes culturais, cognitivas e subjetivas dificultam e favorecem o
funcionamento de um servio de sade. Trata-se, portanto, de uma pesquisa-ao com nfase na
observao participante em que o envolvimento com os problemas de sade de crianas desnutridas foi desencadeando uma srie de mudanas no relacionamento do servio de sade com a
comunidade local.
Palavras-chave Educao em Sade; Cuidados Primrios Sade; Doenas Transmissveis;
Sade Pblica
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 14(Sup. 2):39-57, 1998
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VASCONCELOS, E. M.
Introduo
Diarria, escabiose, verminoses intestinais, impetigo, micoses cutneas, doenas venreas,
infeces exantemticas agudas, resfriados,
pediculose, pneumonia, tungase, faringites e
outras doenas infecciosas e parasitrias fazem
parte da rotina diria das famlias das classes
populares brasileiras. Numa mesma famlia,
costuma-se observar, ao mesmo tempo, vrias
dessas infeces, que tm carter extremamente repetitivo. Muitas vezes, um membro da
famlia s levado a um servio de sade quando ultrapassado determinado nvel de tolerncia ou quando surge alguma nova condio
que facilite o acesso. Nessa convivncia diria
com as doenas infecciosas corriqueiras, h
elementos de sofrimento e desespero, resistncia e busca de estratgias de enfrentamento,
esgotamento e passividade. Esses elementos se
interagem numa dinmica complexa em razo
das condies materiais e sociais a que estas
pessoas esto submetidas. Os servios hospitalares, ambulatoriais e as campanhas de sade
pblica interferem apenas pontualmente e
ocasionalmente nesta dinmica. Pouco se tem
estudado sobre como as classes populares esto entendendo, elaborando e se apropriando
das mensagens e saberes transmitidos nas
aes oficiais de sade.
Uma vez que a ao dos servios no meio
popular tnue, a superao da situao de intenso adoecimento por doenas infecciosas e
parasitrias, encontrada principalmente nos
primeiros anos de vida, depende do envolvimento da populao na busca de novas estratgias e do reforo s posturas de luta e enfrentamento que sejam cientificamente respaldadas e apropriadas s condies materiais e sociais em que vivem. Depende tambm da construo e desenvolvimento de servios e obras
pblicas adequadas a essas condies. No entanto, a medicina tem concentrado seus esforos no desenvolvimento de tcnicas medicamentosas, cirrgicas e eletrnicas, que atuam
no processo sade-doena apenas no nvel do
corpo biolgico e que so voltadas para o enfrentamento de doenas isoladas. O esforo
mdico, em geral, corre paralelo, dessincronizado e at em oposio ao esforo popular de
combate aos problemas de sade. No tem sido uma preocupao importante da Medicina
a compreenso dos saberes, das estratgias,
dos significados imaginrios e das contradies e passividades do meio popular em face
das doenas infecciosas e parasitrias usuais, a
fim de possibilitar uma crtica aos procedimentos mdicos e sanitrios tradicionais e a
criao de novas formas de abordagem, de modo a caminhar para a integrao entre o agir
mdico e o agir popular. Normalmente se confia no bom senso dos profissionais para a construo dessa integrao. Outras vezes se delega
esta tarefa a profissionais especficos (visitadoras sanitrias, assistentes sociais etc.), que,
atuando de forma paralela e desvinculada da
rotina de atendimentos tcnicos individuais
prestados, terminam no conseguindo uma
mudana significativa na globalidade das prticas de enfrentamento das doenas infecciosas e parasitrias.
Ateno primria sade e o cotidiano

das doenas infecciosas e parasitrias
no meio popular
Com a emergncia dos servios de ateno primria sade, estas questes se tornaram fundamentais. Antes, a grande distncia entre os
hospitais e ambulatrios centrais e o cotidiano
da vida popular tornava impossvel uma interferncia mais significativa nesse nvel para os
profissionais ali situados. Mas os centros e postos de sade representam uma inovao institucional justamente porque possibilitam essa
aproximao. A experincia internacional, como o caso cubano, tem demonstrado que a
sua surpreendente eficincia se d na medida
em que o servio consegue se inserir profundamente na dinmica social local. Nesse sentido, prioritrio superar o fosso existente entre
a ao mdica e a ao popular na luta contra
as doenas infecciosas e parasitrias.
Desde meados da dcada de 1970, vm se
multiplicando os centros e postos de sade no
Brasil. Apesar de marcados pela carncia material e de recursos humanos qualificados, pela
sua utilizao eleitoreira por parte da classe
poltica e pela falta de eficincia operacional,
estes novos servios esto assumindo uma importncia central nas estratgias de combate
s doenas infecciosas e parasitrias no Brasil.
O fato de estarem mais profundamente inseridos na dinmica social local, de terem uma
constncia e uma continuidade de atuao, de
integrarem aes educativas, preventivas e curativas e de serem de fcil acesso populao,
proporciona a esses servios uma grande potencialidade no enfrentamento do quadro de
adoecimento e morte, como j foi evidenciado
em muitas experincias internacionais e em alguns municpios brasileiros. Com o movimento de Reforma Sanitria e o processo de implantao do Sistema nico de Sade (SUS), eles
tendem a se constituir como o alicerce da as-
EDUCAO POPULAR E CONTROLE DE DOENAS INFECTO-PARASITRIAS
sistncia sade. As grandes endemias, que vinham sendo enfrentadas com programas especiais implementados por rgos federais ou estaduais mediante campanhas verticais, vo,
aos poucos, passando para a responsabilidade
dos municpios, onde os servios locais de sade so a maior ferramenta institucional. Mas,
como ser visto, esta passagem no tranqila.
No novo contexto, diferentes concepes e
propostas de organizao da ateno primria
sade convivem e divergem entre si. Conseqentemente, diferentes concepes e propostas de enfrentamento das doenas infecciosas
e parasitrias no nvel local tambm convivem
e digladiam entre si.
A educao popular em sade e as

doenas infecciosas e parasitrias
A educao em sade o campo de prtica e
conhecimento do setor sade que tem se ocupado mais diretamente com a criao de vnculos entre a ao mdica e o pensar e fazer cotidiano da populao. Mas, at a dcada de
1970, a educao em sade no Brasil foi basicamente uma iniciativa das elites polticas e
econmicas e, portanto, subordinada aos seus
interesses. Voltava-se para a imposio de normas e comportamentos considerados adequados por aquelas elites. Para os grupos populares, que conquistaram maior fora poltica, as
aes de educao em sade foram esvaziadas
em favor da expanso da assistncia mdica
individualizada.
O governo militar, imposto pela Revoluo
de 1964, criou contraditoriamente condies
para a emergncia de uma srie de experincias de educao em sade que significaram
uma ruptura com o padro acima descrito. Nesta poca, a poltica de sade se volta para a expanso de servios mdicos privados, principalmente hospitalares, onde as aes educativas no tinham espao significativo. A tranqilidade social imposta pela represso poltica e
militar possibilitou ao regime voltar suas atenes para a expanso da economia, diminuindo os gastos com as polticas sociais. Com os
partidos e sindicatos esvaziados, a populao
vai aos poucos buscando novas formas de resistncia. A Igreja Catlica, que conseguira se
preservar da represso poltica, apia aquele
movimento, possibilitando o engajamento de
intelectuais das mais diversas reas. O mtodo
da educao popular, sistematizado por Paulo
Freire, constitui-se como norteador da relao
entre intelectuais e classes populares. Muitos
profissionais de sade, insatisfeitos com as
prticas mercantilizadas e rotinizadas dos servios de sade, engajam-se naquele processo.

Nos subterrneos da vida poltica e institucional, vai-se tecendo a estrutura de novas formas
de organizao da vida poltica. Essas experincias possibilitam aos intelectuais o acesso
dinmica de luta e resistncia das classes populares e fazem com que comecem a conhecla. No vazio do descaso do Estado com os problemas populares, vo-se configurando iniciativas de busca de solues tcnicas construdas
a partir do dilogo entre o saber popular e o saber acadmico.
O setor sade exemplar neste processo.
Nos anos 70, junto aos movimentos sociais
emergentes, comeam a surgir experincias de
servios comunitrios de sade desvinculados
do Estado, onde profissionais de sade aprendem a se relacionar com os grupos populares,
comeando a esboar tentativas de organizao de aes de sade integradas dinmica
social local. Com o processo de abertura poltica, movimentos populares, que j tinham
avanado na discusso das questes de sade,
passam a reivindicar servios pblicos locais e
a exigir participao no controle de servios j
estruturados. A experincia ocorrida na zona
leste da cidade de So Paulo o exemplo mais
conhecido, mas o MOPS Movimento Popular
de Sade chegou a aglutinar centenas de outras experincias nos diversos estados. Nelas, a
educao em sade busca ser uma assessoria
tcnica s demandas e iniciativas populares,
bem como um instrumento de dinamizao
das trocas de conhecimento entre os atores envolvidos.
Assim, a participao de profissionais de
sade nas experincias de educao popular a
partir dos anos 70 trouxe para o setor sade
uma cultura de relao com as classes populares que representou uma ruptura com a tradio autoritria e normatizadora da educao
em sade.
Com a conquista da democracia poltica e a
construo do Sistema nico de Sade na dcada de 1980, essas experincias localizadas de
trabalho comunitrio em sade perderam sua
importncia. Os movimentos sociais passaram
a lutar por mudanas mais globais nas polticas sociais. Os tcnicos que nelas estiveram engajados agora ocupam espaos institucionais
amplos, onde uma convivncia direta to intensa com a populao no mais possvel.
Mas a experincia de integrao vivida por tantos intelectuais e lderes populares, o saber ali
construdo e os modelos institucionais que comearam a ser gestados continuam presentes.
Em muitas instituies de sade, grupos de
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VASCONCELOS, E. M.
profissionais tm buscado enfrentar o desafio

de incorporar no servio pblico a metodologia da educao popular, adaptando-a ao novo
contexto de complexidade institucional e da
vida social nos grandes centros urbanos. Enfrentam tanto a lgica hegemnica de funcionamento dos servios de sade, subordinados
aos interesses de legitimao do poder poltico
e econmico dominante, como a carncia de
recursos oriunda do conflito distributivo no oramento, numa conjuntura de crise fiscal do
Estado. Neste sentido, esses grupos esto engajados na luta pela democratizao do Estado,
na qual o mtodo da educao popular passa a
ser um instrumento para a construo e ampliao da participao popular no gerenciamento e reorientao das polticas pblicas.
Uma grande parte das prticas de educao
popular nos servios de sade est hoje voltada para a superao do fosso cultural existente
entre a instituio e a populao, pois um lado
no compreende a lgica e as atitudes do outro. Nessas experincias isto feito a partir de
uma perspectiva de compromisso com os interesses polticos das classes populares, mas reconhecendo, cada vez mais, a sua diversidade
e heterogeneidade. Assim, priorizam a relao
com os movimentos sociais locais por serem
expresses mais elaboradas destes interesses.
Atuando a partir de problemas de sade especficos ou de questes ligadas ao funcionamento global do servio, buscam entender, sistematizar e difundir as lgicas, os conhecimentos e os princpios que regem a subjetividade
dos vrios atores envolvidos, a fim de superar
as incompreenses e mal-entendidos ou tornar conscientes e explcitos os conflitos de interesse. Nessas iniciativas de educao popular
em sade se d uma grande nfase estruturao de instrumentos de ampliao dos canais
de interao cultural e de negociao (cartilhas, jornais, assemblias, reunies, cursos, visitas etc.) entre os diversos grupos populares e
os diversos tipos de profissionais.
Tendo como base posturas como essa, temse assistido, em alguns locais, emergncia de
novos padres de enfrentamento dos problemas de sade marcados pela integrao entre
o saber tcnico e o saber popular e pela mtua
colaborao. Nesse sentido, a educao em
sade deixa de ser uma atividade a mais realizada nos servios para ser algo que atinge e reorienta a diversidade de prticas ali realizadas.
Passa a ser um instrumento de construo da
participao popular nos servios de sade e,
ao mesmo tempo, de aprofundamento da interveno da cincia na vida cotidiana das famlias e da sociedade. Apesar de esse processo
vir ocorrendo no Brasil de forma fragmentada

em experincias e iniciativas marcadas pela
transitoriedade, tal constatao coincide com
a percepo de autores situados em outros pases, como MacDonald & Warren (1991), da Inglaterra e Austrlia, respectivamente: A educao no um mero componente da Ateno Primria Sade. Antes disto, esta , em sua totalidade, um processo eminentemente educativo
na medida em que, na perspectiva defendida
pela Conferncia de Alma Ata, se baseia no encorajamento e apoio para que as pessoas e grupos sociais assumam um maior controle sobre
sua sade e suas vidas (...). Grande parte do que
Paulo Freire diz sobre o processo educativo diretamente aplicvel Ateno Primria Sade. Ns afirmamos ainda mais: a metodologia
educativa de Paulo Freire uma slida base para se atingir uma Ateno Primria Sade integral (MacDonald & Warren, 1991:39-44).
A educao popular no o nico projeto
pedaggico a valorizar a diversidade e a heterogeneidade dos grupos sociais, a intercomunicao entre os diferentes atores sociais, o
compromisso com as classes subalternas, as
iniciativas dos educandos e o dilogo entre o
saber popular e o saber cientfico. Mas, para o
setor sade brasileiro, a participao histrica
no movimento da educao popular foi marcante na criao de um movimento de profissionais que busca romper com a tradio autoritria e normatizadora da relao entre os servios de sade e a populao. Apesar de uma
certa crise do conceito de educao popular
nos novos tempos, ele que vem servindo para
identificar e instrumentalizar a diversidade de
prticas emergentes.
Com a priorizao internacional da ateno primria em sade, tendo como marco a
Conferncia de Alma-Ata em 1978, os organismos internacionais de sade, como a Organizao Mundial de Sade (OMS), passaram a
enfatizar a necessidade de se estudar o contexto cultural das populaes para uma melhor
adequao das prticas de sade. Mas a maioria das orientaes e das novas prticas emergentes (Campbell, 1993:2) caracterizam-se por
uma utilizao instrumental e simplificadora
dos dados culturais locais: as crenas, linguagem e iniciativas da populao so estudadas
para fazer as mensagens educativas se tornarem mais compreensveis e mais atraentes. As
prioridades e os conhecimentos educativos necessrios continuam sendo determinados pelo
grupo de tcnicos sem se deixar questionar pelas razes, interesses e saberes da populao,
s que agora procurando revesti-los espertamente com discursos locais ou associando-os
com acontecimentos e crenas daquela populao. Apesar da nova roupagem antropolgica, continuam repetindo o modelo da educao bancria criticado por Freire (1979:66): A
narrao de que o educador o sujeito, conduz
os educandos memorizao mecnica do contedo narrado. Mais ainda, a narrao os transforma em vasilhas, em recipientes a serem enchidos pelo educador. Quanto mais v enchendo os recipientes com seus depsitos, tanto melhor educador ser. Quanto mais se deixem docilmente encher, tanto melhores educandos sero. (....) nesta distorcida viso da educao,
no h criatividade, no h transformao, no
h saber. S existe saber na inveno, na reinveno, na busca inquieta, impaciente, permanente, que os homens fazem no mundo, com o
mundo e com os outros.
As prticas de educao em sade baseadas
no repasse de conhecimentos deixam de lado
questes importantes. Que parcelas do amplo
conhecimento cientfico acumulado interessam aos setores populares que esto sendo
acometidos por determinado problema de sade? No seria necessrio saber como esses setores constroem seu conhecimento para se
chegar a uma seleo dos conhecimentos com
os quais se vai trabalhar? No seria necessrio
aprender com eles como acontece em detalhes
a sua convivncia cotidiana com estes problemas para ento se perceber que dimenses do
conhecimento tcnico podem ser teis? Diante
da insuficincia do conhecimento cientfico
para entender a complexidade da vida e propor
solues, no seria necessrio valorizar o conhecimento e o saber presentes na cultura popular construdo ao longo do processo histrico da humanidade? Diante da diversidade de
situaes de relacionamento entre os tcnicos
e a populao, que momentos e circunstncias
so propcios ao aprendizado e de que forma
os vrios conhecimentos so apropriados? O
conhecimento da realidade da populao til
apenas na medida em que possibilita encontrar estratgias facilitadoras da transmisso? A
questo simplificar e facilitar a mensagem,
ou buscar a construo de um outro conhecimento que resultado de uma relao entre as
duas partes? (Valla, 1993:93).
A sada metodolgica que a educao popular prope para estas questes buscar subordinar o ato pedaggico ao movimento dos
prprios educandos em direo ao ser mais,
tentando superar as limitaes e opresses de
suas vidas. Para isso, o educador deve investir
na descoberta e insero neste movimento (de
busca e de construo) existente na dinmica
social do grupo em que atua. Educao popu-
lar no visa criar sujeitos subalternos educados:

sujeitos limpos, polidos, alfabetizados, bebendo
gua fervida, comendo farinha de soja e cagando em fossas spticas. Visa participar do esforo
que j fazem hoje todas as categorias de sujeitos
subalternos do ndio ao operrio do ABC paulista para a organizao do trabalho poltico
que, passo a passo, abra caminho para a conquista de sua liberdade e de seus direitos. A educao popular um modo de participao de
agentes eruditos (professores, padres, cientistas
sociais, profissionais de sade e outros) neste
trabalho poltico (Brando, 1982:42).
As prticas de educao popular nos anos
70 e 80 ficaram muito marcadas pelo contexto
de sectarismo trazido pela ditadura militar,
centrando-se na dimenso de luta poltica. Superado esse ambiente de sectarismo, possvel
pensar uma ampliao da afirmao citada de
Brando e, utilizando o vocabulrio do setor
sade, afirmar que educao popular a participao de agentes eruditos no esforo de luta
pela sade (entendida de forma ampla) que os
vrios cidados j vem fazendo. O trabalho poltico uma das dimenses desta luta. O educador o profissional que usa a palavra e o gesto como instrumentos de trabalho nesta luta
coletiva.
Buscando novas estratgias de

enfrentamento das doenas infecciosas
por meio de uma pequisa-ao
As reflexes que seguem se baseiam em pesquisa realizada em Belo Horizonte, no perodo
de 1994 1997, como parte do Curso de Doutorado em Medicina Tropical da Universidade
Federal de Minas Gerais. Com o objetivo de
contribuir na explicitao, de forma mais clara,
da metodologia de educao popular em sade adequada ao atual contexto institucional e
analisar o seu significado no combate s doenas infecciosas e parasitrias, buscou-se nesta
pesquisa a insero em um centro de sade da
periferia de Belo Horizonte (Centro de Sade
Vila Leonina, situado na regio de favelas denominada Aglomerado Morro das Pedras), onde, ao se tentar dinamizar as suas prticas educativas, procurou-se identificar e entender os
bloqueios e potencialidades existentes no relacionamento entre os profissionais e a populao. Procurou-se mostrar a forma como as
questes culturais, cognitivas e subjetivas dificultam e potencializam o funcionamento do
servio de sade, indicando a necessidade de
serem enfrentadas de forma explcita e sistemtica pelas instituies de sade. Trata-se,
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VASCONCELOS, E. M.
portanto, de uma pesquisa-ao com nfase na

observao participante, em que o envolvimento com os problemas de sade de crianas
desnutridas foi desencadeando uma srie de
mudanas no relacionamento do servio com
a comunidade local, mostrando que a educao popular no uma atividade a mais que se
desenvolve nos servios de sade, mas uma
atividade que reorienta a globalidade de suas
prticas. Nesse processo, verificou-se que as
intensas e freqentes manifestaes de doenas infecciosas so, muitas vezes, conseqncias de problemas mais profundos na vida familiar, tendendo a se concentrar em famlias
vivendo situaes especiais de crise que so
marginalizadas da rotina de atendimento de
sade orientado pela demanda espontnea.
Este estudo, centrando-se na busca de esclarecimento da dinmica cultural e subjetiva
presente no relacionamento entre o servio de
sade e a populao, no se preocupou em
medir o impacto das estratgias delimitadas
durante o processo de pesquisa. Como outras
pesquisas qualitativas, partiu do pressuposto
de que as relaes sociais obedecem a regras
estruturais recorrentes e que a observao de
um pequeno universo (amostras estatisticamente irrelevantes, mas cuidadosa e intensivamente observadas) concede ao pesquisador a
possibilidade de reconstituir, em ponto menor,
processos que se verificam no nvel mais amplo em um universo determinado. uma metodologia de pesquisa particularmente til
quando se quer estudar situaes e contextos
globais e complexos.
Qual a possibilidade de generalizao desse estudo de um problema terico amplo realizado em um local circunscrito, baseado no
acompanhamento de um nmero limitado de
atores envolvidos? Os elementos estruturais e
recorrentes da realidade estudada esto presentes, de alguma forma, em outras comunidades de periferia urbana, mas a generalizao
no pode ser imediata. As afirmaes que se
seguem referem-se realidade estudada. A generalizao e a aplicao em outras realidades
se faro pela mediao do leitor, pela sua interpretao aplicada aos contextos em que estiver
inserido. Ser o leitor quem julgar se o texto
oferece chaves de compreenso aplicveis a
sua problemtica.
Conhecer as formas de manifestao dos

condicionamentos sociais mais gerais
na particularidade das famlias locais
Aplicando-se essa metodologia nos grupos do
programa de combate desnutrio do C. S.
Vila Leonina, a abordagem da desnutrio,
multiplicao dos ratos, parasitoses e infeces intestinais e outros problemas de sade
resultou numa significativa reorientao do
processo pedaggico e da relao entre os profissionais de sade e a clientela do programa. A
educao popular, na medida em que problematiza e cria espaos de dilogo entre os atores envolvidos, propicia a construo e difuso
de um novo conhecimento que, ao mesmo
tempo, inova em relao ao conhecimento crtico em sade e aponta para caminhos institucionais e organizativos mais adequados superao dos problemas de sade.
J est bastante difundido entre os profissionais de sade um conhecimento crtico que
questiona a eficcia de intervenes mdicas
restritas s dimenses biolgicas dos problemas de sade. H um amplo reconhecimento
da importncia de mudanas subjetivas, sociais e ambientais para a superao desses problemas. Tm-se proliferado estudos e publicaes que discutem estas mudanas sociais e
ambientais necessrias, mas esse conhecimento no tem resultado em mudanas significativas na prtica tcnica cotidiana dos servios de
sade. Nos manuais mdicos, por exemplo, essa abordagem social e crtica tem assumido um
carter de prembulo que antecede a abordagem tcnica que continua inalteradamente
guiada para a interveno no corpo biolgico,
principalmente mediante o uso de medicamentos e aparelhos. Talvez isto ocorra por ser
uma abordagem social e crtica ainda bastante
abstrata, sem mediaes com a prtica clnica
concreta. A educao popular e a pesquisaao contribuem justamente na medida em
que possibilitam a construo de um conhecimento de mediao entre as anlises estruturais e globais das cincias sociais em sade e o
conhecimento tcnico especfico.
A respeito da diarria infantil, muitos livros
de pediatria trazem consideraes sobre a sua
correlao com a pobreza, a m distribuio de
renda, a precariedade das condies de saneamento a que so submetidas as classes populares e a baixa qualidade das escolas freqentadas pelos pais. Porm, mesmo nestes livros e
manuais, as intervenes preconizadas continuam centradas, quase que exclusivamente, na
administrao de solues de reidratao, na
utilizao ou no de antibiticos e no manejo
da alimentao. O conhecimento crtico das

determinaes sociais e ambientais da diarria
no resulta em condutas operacionais, a no
ser difusas recomendaes de valorizar aes
educativas a respeito da higiene e da conscientizao das causas estruturais da diarria.
Durante uma reunio da Comisso Local de
Sade do C. S. Vila Leonina, foi discutida a morte de uma criana por diarria. Ela vinha tendo
episdios repetidos de diarria, que, apesar de
tratados, tinham-na deixado debilitada. No ltimo episdio, ela faleceu, embora tenha sido
devidamente medicada. A presidente de uma
das associaes de moradores locais era vizinha da famlia dessa criana e a visitara. Tratava-se de uma famlia muito pobre, com o pai
doente e a me trabalhando fora vrios dias da
semana. A alimentao bsica da criana era o
leite fornecido na mamadeira. O leite era preparado (com adio de farinceos e acar) no
incio do dia e deixado em uma panela. Aps
cada mamada, a sobra do leite da mamadeira
(contaminado pela regurgitao e contatos
com moscas e mos) era misturado com o restante que estava na panela, que apenas era levemente esquentado na vspera de nova mamada (elevando a temperatura do leite para algo prximo temperatura ideal de multiplicao bacteriana). No havia geladeira em sua
casa. Com esse tipo de alimentao, a criana
recebia freqentemente, por via oral, grandes
quantidades de bactrias patognicas. Ela possivelmente teria sido salva se estes aspectos tivessem sido descobertos a tempo por visitas
domiciliares desencadeadas pela repetio anterior dos quadros de diarria. A correta conduta teraputica (em acordo com os ensinamentos dos manuais mais atualizados) da pediatra que a atendeu no considerou aspectos
como aqueles, que no se apresentam como
motivo de interesse da pesquisa mdica. A m
distribuio de renda, a opresso e a pobreza
so causas de diarria, mas atuam atravs da
imposio de condies materiais especficas,
condutas e posturas que variam em cada famlia e em cada situao social. Que posturas so
estas? Que condies so estas? Quais as formas de abord-las que j se mostraram viveis?
O conhecimento do mecanismo de reinfeco desta criana, das condies ambientais de
seu domiclio e vizinhana, da forma como sua
famlia cuidava de sua sade e da dinmica de
diviso de trabalho e de relacionamento afetivo ali existente (algo bastante particular sua
situao especfica) o que est se chamando
de conhecimento intermedirio entre as anlises mais gerais das cincias sociais e o conhecimento tcnico sobre a diarria. Diante da
complexidade e heterogeneidade das classes

populares, s se tem acesso a estes aspectos
particulares da clientela pesquisando no local.
O conhecimento das cincias sociais, epidemiologia, microbiologia, fisiologia e clnica
mdica so fundamentais, mas insuficientes,
para precisarem as mltiplas formas particulares como as condies econmicas, polticas e
culturais gerais interagem e combinam com as
condies ambientais e os agentes etiolgicos,
para resultarem nos danos no corpo humano
conhecidos pela patologia mdica. nesse nvel mais particular da vida social que o servio
local de sade tem maiores condies de intervir coletivamente.
Na abordagem clnica e educativa de pacientes com condies culturais e econmicas
semelhantes s dos profissionais de sade, essa insuficincia do conhecimento social e mdico no to gritante, porque as particularidades da clientela so intuitivamente entendidas pelo profissional por causa da similaridade
com sua prpria vida. Ao mesmo tempo, as
afirmaes e recomendaes dos profissionais
de sade so melhor entendidas e contextualizadas por esta clientela com condies sociais
e culturais semelhantes.
Na rotina de trabalho apressada de um servio de sade destinado s classes populares,
em que a infra-estrutura disponvel quase sempre menor do que a demanda, difcil esperar o envolvimento de seus profissionais em
pesquisas mais amplas. O mtodo da educao
popular uma estratgia de interveno (e
portanto mais assimilvel cultura intervencionista do setor sade) que prioriza a criao
de espaos de dilogo em que problemas especficos so debatidos de uma forma que valoriza a explicitao e incorporao dos saberes e
reflexes dos cidados envolvidos. Possibilita
aos servios de sade a construo de conhecimentos e prticas mediadores entre a abordagem restrita ao biolgico e aquela mais abstrata e genrica das cincias sociais. Possibilita
ainda s famlias e aos grupos populares a
aquisio de conhecimentos tcnicos necessrios maior eficincia de suas lutas por melhores condies de sade.
No basta criticar os servios de sade por
no abordarem dimenses coletivas dos problemas de sade. preciso construir conhecimentos operacionalizveis que permitam fazlo. Na urgncia dos problemas que chegam,
um atrs do outro, o profissional pressionado
a implementar tcnicas que j se mostraram
operacionalizveis, ainda que esteja consciente de seu carter restrito e limitado. O processo
vivenciado nesta pesquisa mostrou a potencia-
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VASCONCELOS, E. M.
lidade da metodologia da pesquisa-ao no delineamento de formas de interveno coletiva

operacionalizveis nos servios de sade. O
acompanhamento diferenciado s famlias em
situao de risco, o apoio ao saneamento da Vila Pantanal integrado s iniciativas de suas famlias e organizaes e a construo coletiva
das propostas para o enfrentamento do problema do lixo no Aglomerado Morro das Pedras
so alguns dos exemplos.
Trata-se de uma metodologia de construo de novos caminhos de interveno coletiva
diferente do caminho habitualmente utilizado
de acionamento de assessorias especializadas.
Em vez de uma seqncia de consultorias, os
vrios atores tcnicos e populares envolvidos
buscaram se debruar, em conjunto, sobre os
problemas de sade que enfrentavam, numa
relao que procurava se orientar pelo dilogo
( Valla, 1993:99) e na qual os espaos educativos significavam tambm momentos de compartilhamento das descobertas e de sntese.
Assessorias de especialistas externos ao servio, se no esto engajadas no movimento de
pesquisa participativa dos problemas sanitrios locais, resultam em conhecimentos e prticas desvinculados do contexto e das particularidades da regio e dos atores profissionais e
populares envolvidos.
Esse processo participativo, apesar de ser
demorado e extremamente exigente de investimento profissional, mostrou ser vantajoso,
uma vez que no apenas gera novos conhecimentos, mas os difunde e tambm desenvolve
novas formas de organizao institucional e de
relacionamento com os grupos populares. Assim, o processo de visitas s famlias com desnutridos para melhor entendimento de sua dinmica interna j foi gestando tambm o programa de acompanhamento s famlias de risco. Foi resultando tambm num aprendizado
de vrios profissionais e membros da Comisso Local de Sade e dos grupos do programa
de combate desnutrio sobre as razes e estratgias de enfrentamento das conseqncias
e causas desse problema.
O processo de pesquisa-ao no apenas
gerou novos conhecimentos, como tambm
constituiu novos instrumentos de interveno
teraputica em que a abordagem coletiva era
priorizada. Tais instrumentos de interveno
foram gestados j em acordo com os interesses
e peculiaridades dos atores locais. Resultou
ainda na constituio de novos agentes teraputicos (profissionais ou no) e na reciclagem
e fortalecimento de outros.
Nessa perspectiva de pesquisa e ao orientada pelo mtodo da educao popular, os en-
traves institucionais, as oposies polticas, as

deficincias de formao tcnica, as intrigas,
os fracassos, as resistncias e os conflitos so
encarados como manifestaes de outras lgicas e interesses ou de dimenses da realidade
que no estavam sendo levadas em conta anteriormente. Ao invs do enfrentamento direto e
pessoal de tais dificuldades, o educador deve
procurar traz-las para o espao de debates,
buscando estudar, traduzir e explicitar os interesses, razes e significados simblicos que se
escondem por trs de suas manifestaes. J
que tambm se investe para que os atores mais
subalternos estejam fortemente presentes nestes espaos educativos e de negociao, o enfrentamento das dificuldades ser algo compartilhado. Os novos conhecimentos e prticas, sendo uma construo coletiva, so enriquecidos pela diversidade dos participantes e
refletem a negociao e o poder dos vrios atores envolvidos.
A busca da sade, nessa perspectiva, transforma-se num jogo em que o tabuleiro no
mais o servio de sade, mas a sociedade civil.
Nesse jogo, os constrangimentos institucionais,
a subordinao poltica, a carncia de recursos
e as limitaes do conhecimento cientfico
continuam a participar como personagens importantes que, no entanto, no conseguem segurar e imobilizar com suas mos a fluidez das
palavras, idias e solidariedades a se intercombinarem, gerando prticas e saberes imprevisveis. Assim, o trabalho em sade adquire sentidos e simbolismos que tornam seu cotidiano
colorido e carregado de surpresas e mistrios,
ajudando a enfrentar a desgastante convivncia com a dor, a morte e o descaso poltico.
Doenas infecciosas e misria.

O cuidado de famlias em situao de
risco como estratgia de enfrentamento
da excluso social
Nas ltimas dcadas, assistiu-se a uma significativa diminuio da importncia das doenas
infecciosas como causa de morte e sofrimento
para um amplo setor das classes populares. No
Aglomerado Morro das Pedras percebeu-se, no
entanto, a existncia de uma ampla heterogeneidade na situao de diferentes famlias em
relao ao impacto causado por esses agravos.
Para muitas famlias, as doenas infecciosas e
parasitrias corriqueiras, mesmo sendo freqentes devido s condies ambientais e humanas favorecedoras do contgio, so logo tratadas e normalmente no chegam a causar repercusses mais profundas na sade de seus
membros, manifestando-se atravs de quadros

leves e transitrios. Para outras, contudo, essas
doenas esto sempre presentes, em grande
nmero, entre seus membros, resultando em
intensa espoliao do organismo e na presena
de manifestaes clnicas exuberantes. S so
tratadas quando assumem dimenses mais
graves. Tal situao acontece principalmente
em famlias vivendo contextos de crise, seja
por desemprego, ou doenas dos pais, dependncia de drogas, atritos conjugais, presena
de grande nmero de filhos pequenos, migrao recente, envolvimento com atividades ilcitas e perseguidas pela polcia etc. Tais famlias tm sido denominadas de famlias em risco ( Takashima, 1994). Entre esses dois tipos
polares, existem famlias em situao intermediria.
Estudos epidemiolgicos (Mendona, 1995)
tm mostrado como a maioria das mortes em
crianas por doenas infecciosas acontecem
em famlias vivendo em situaes especiais de
risco. Assim, a ateno diferenciada a essas famlias pode ter um significativo impacto na reduo da mortalidade infantil. Ao mesmo tempo, repetidos relatos colhidos nesta pesquisa
indicam que essas famlias vivendo situaes
de crise e com membros intensamente acometidos por doenas infecciosas e parasitrias
corriqueiras representam fontes importantes
de irradiao e contgio para o restante das famlias. possvel ento sugerir que o acompanhamento diferenciado a tais famlias possa ter
um importante impacto na freqncia e na intensidade de acometimento de muitas doenas
infecciosas e parasitrias na populao como
um todo.
No processo de acompanhamento a famlias em situao de crise iniciado no Aglomerado Morro das Pedras durante este estudo, verificou-se que as freqentes e intensas manifestaes de doenas infecciosas e parasitrias em
suas crianas eram conseqncias de problemas mais profundos na vida familiar. Assim, o
diagnstico de manifestaes intensas de patologias facilmente tratveis com os recursos
mdicos atuais passou a ser utilizado como indicador de situao familiar necessitando de
maior acompanhamento. Percebeu-se que a
simples prescrio de medicamentos para essas patologias, sem um continuado cuidado e
acompanhamento familiar, tinha poucas repercusses na situao de sade das crianas.
Constatou-se ainda que o atendimento dos
servios de sade a partir da demanda espontnea termina por marginalizar este tipo de famlia, uma vez que seus responsveis tm dificuldade de competir nas filas e no cumprimen-
to dos prazos e prescries para conseguirem o

acesso ao atendimento necessrio.
A complexidade evidenciada por trs de infeces aparentemente to simples nos membros destas famlias questiona profundamente
a racionalidade mdica hegemnica. Esta funciona segundo um modelo racionalista que
busca definir e explicar o problema (a doena)
para perseguir uma soluo racional tendencialmente tima (a cura). A terapia no tanto
uma relao de cuidado e ateno do mdico
ao paciente, mas um processo de abordagem
organizado (com teorias, normas e intervenes padronizadas) que busca definir com preciso um diagnstico para chegar ao prognstico e cura. Mas a situao de misria social,
em que as mltiplas doenas infecciosas e parasitrias so apenas um dos sintomas, delimitam problemas familiares concretos (marcados
pelo alcoolismo, violncia conjugal, negligncia, imundcie, doena mental, desespero, delinqncia, conformismo ou deficincia fsica)
que de to complexos no se consegue entender com profundidade e preciso, sendo, portanto, bastante no conhecveis e incurveis.
Apesar dos enormes esforos para dar-lhes
uma definio racional, ampliando e tornando
mais complexo o quadro de causas mediante
as contribuies das pesquisas em psiquiatria
social, epidemiologia, antropologia, sociologia,
nutrio e cincias polticas, esses problemas
continuam se mostrando amplamente indefinidos. Apesar dos avanos das psicoterapias,
da farmacologia, das tcnicas de saneamento
ambiental, das dinmicas educativas, das tcnicas de medicina preventiva e mobilizao
comunitria, a cronicidade destas situaesproblema perdura ostensivamente no contexto de uma sociedade industrializada, moderna
e injusta. Uma cronicidade que o sinal mais
evidente da impotncia da medicina em alcanar a soluo-cura das doenas infecciosas
e parasitrias em famlias subjugadas pela misria.
Diante da legitimidade do sistema de sade, conseguida em grande parte por sua aparncia racional, esses sujeitos repetidamente
infectados e espoliados se envergonham e se
afastam depois de cansarem de procurar e serem encaminhados para diferentes profissionais, sem obterem a almejada cura. Nesse sistema funcionando com base na racionalidade
problema-soluo, a soluo disponvel acaba
amoldando a forma como o problema definido e classificado. Os servios passam a selecionar os problemas com base na sua prpria
competncia. Ao restante, como se dissessem: O problema no nosso.
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VASCONCELOS, E. M.
Nesse contexto, os programas de combate

desnutrio acabam assumindo o papel de
descarga das crianas cujos repetidos problemas de sade no so resolvidos integralmente
pelo sistema de sade e, assim, vo tendo seu
corpo degradado progressivamente. Juntamente com os servios de psiquiatria, as classes especiais de crianas-problema de algumas escolas, os reformatrios e as delegacias de polcia, que tambm recebem os mais fragilizados
pela misria social, vo administrando o que
sobra deste sistema de assistncia social que
classifica como incoerente e insolvel o que
no se enquadra nas solues que capaz de
oferecer.
Reconhecer a impossibilidade de conhecer
e classificar com preciso essas situaes familiares extremas e construir uma soluo para a
sua cura no significa, em absoluto, renunciar
a tratar e a cuidar delas. Possibilita, pelo contrrio, uma mudana de tica profunda e duradoura que atinge o conjunto das polticas sociais que atuam junto aos miserveis. Tais
constataes ganharam repercusso internacional no setor sade a partir da experincia
italiana de reforma psiquitrica (Rotelli et al.,
1990:22-33).
Os problemas das famlias em situao de
risco do Aglomerado Morro das Pedras eram
muito profundos e complexos para serem curados, mas no para serem cuidados. Cuidando de forma sistemtica e persistente de problemas especficos, dimenses mais gerais destes iam se manifestando e quase sempre tnhamos alguma contribuio a oferecer. Nesse cuidado, ocorria progressivamente uma aproximao entre a equipe de sade e a famlia, que
ampliava as possibilidades de uma ao educativa voltada para a valorizao do potencial
de criatividade e liberdade de seus membros.
Se no se pode conhecer e classificar com
preciso a multiplicidade de situaes-problema impostas s famlias mais vulnerveis pela
misria social, isto no quer dizer que no se
possam buscar entendimentos parciais que
orientem os cuidados a serem prestados. Neste
sentido, uma postura problematizadora na
ao educativa e o desenvolvimento de pesquisas participativas podem esclarecer aspectos
importantes.
O intenso acometimento por doenas infecciosas e parasitrias corriqueiras em alguns
indivduos pode, portanto, ser a manifestao
de situaes familiares de risco que necessitam
de uma ateno orientada por uma racionalidade diferente daquela que domina o atendimento mdico nos servios de sade. Esses pacientes necessitam no tanto de um atendi-
mento voltado para classificar, diagnosticar e

tratar suas patologias especficas, mas de uma
ateno diferenciada e continuada para sua famlia como um todo. So famlias que, subjugadas pela misria, tornaram-se extremamente vulnerveis pela combinao de diferentes
particularidades de carter social e pessoal,
mostrando-se incapazes de tomar a iniciativa
de implementar e articular o cuidado pleno de
seus membros. O direito de cidadania desses
membros incapazes de iniciativas prprias
(principalmente as crianas, os idosos e os
portadores de doenas incapacitantes) no pode ficar dependente de pais e parentes que esto vivendo situaes de crise. necessrio
que os servios sociais, inclusive os de sade,
intervenham nestas famlias, responsabilizando-se pela dinamizao da ateno a seus
membros enquanto durar a situao de crise
familiar. A identificao e o cuidado sistemtico destas famlias em situao de risco podem
levar a um importante impacto no controle da
mortalidade e morbidade por doenas infecciosas e parasitrias (e outras patologias) em
uma comunidade, elevando a eficcia dos servios de sade de forma pouco onerosa.
, portanto, fundamental a ampliao e
aperfeioamento do Programa de Sade da Famlia em implantao no Brasil desde 1994. A
ateno diferenciada a famlias vivendo situaes de risco no uma estratgia sanitria
apropriada apenas para regies carentes que
ainda no conseguiram desenvolver servios
mdicos sofisticados, como querem acreditar
muitos sanitaristas (Misoczky, 1994), mas uma
estratgia de aprofundamento da qualidade
dos servios diante da complexidade das situaes de excluso social to fortemente presentes at mesmo nas regies mais industrializadas e modernas da sociedade capitalista contempornea. A necessidade de a sociedade e de
o Estado se responsabilizarem por essas famlias correlaciona-se com o reconhecimento social do carter excludente e perverso do atual
modelo de desenvolvimento econmico.
Neste sentido, os resultados desta pesquisa
reforam a nfase que organismos internacionais como o Unicef e a OMS vm dispensando
priorizao da abordagem familiar (principalmente quelas em situao mais vulnervel) na reorientao das polticas sociais (Maurs & Kayayan, 1994:9).
Perplexidades e reaes dos

profissionais diante da misria
Visitando as 49 crianas em situao de desnutrio grave mapeadas pelo Centro de Sade,
fomos percebendo que a desnutrio tambm um marcador de famlias vivendo situaes especiais de muita carncia. Se, em algumas delas, a desnutrio se devia a fatores transitrios em processo de superao, na maioria
das vezes era a manifestao de crises familiares profundas que inviabilizavam o cuidado
global das crianas. Assim, o combate desnutrio dependia de aes muito mais amplas
do que os conselhos de normas higinicas e
alimentares e a entrega mensal de alguns pacotes de alimento. Na equipe, comea ento a
surgir uma grande dvida e angstia: diante de
problemas to complexos e variados, ns, profissionais de sade, temos alguma coisa a fazer?
Alm da sensao de incapacidade diante
da complexidade dos problemas percebidos,
os profissionais, muitas vezes, eram tomados
por momentos de depresso. A misria se mostra de formas muito variadas. Quando se comeava a acostumar com alguma situao,
uma nova face da misria se mostrava. O motorista do carro certa vez comentou: Quando
vocs saem para as visitas vo alegres e falantes.
Quando voltam, esto calados e olhando para o
cho. A favela est sempre surpreendendo. De
repente estvamos em becos de aspecto to estranho, que nem pareciam fazer parte da favela
que j conhecamos. Cada famlia causava-nos
impacto por motivos diferentes. Ora era o conflito entre seus membros, ora o alcoolismo ou a
falta radical de recursos, a sujeira, o excesso de
crianas espremidas em um cmodo, os olhares agressivos, a criana desamparada, o caos
domstico pela doena da me, a violncia, a
falta de perspectiva, a dor ...
A dor que pulsa na misria se expressa, s
vezes, por detalhes ou circunstncias at pitorescos. Estvamos procurando o endereo de
uma famlia e descobrimos um grupo de crianas que a conhecia. Elas se prontificaram a nos
levar l. Ficaram excitadas em entrar no carro.
No caminho, uma das crianas, pensativa, nos
disse: Ns nunca tnhamos andado de carro
antes... S no carro da polcia.
As visitas, no entanto, no despertavam
apenas tristeza e compaixo na equipe; despertavam tambm raiva e indignao com aspectos que pareciam incoerncias, desperdcio
e alienao naquelas famlias. Os sentimentos
da equipe oscilavam tambm na dependncia
dos entraves institucionais a que os tcnicos
eram submetidos. Certa vez, um profissional
explicou por que no queria ir s visitas programadas: Esse pessoal (os moradores) no
merece o meu esforo. So tantas as decepes...
Muitas constataes chocavam a equipe: a
presena freqente de televises e aparelhos
rsticos de som em casas onde se dormia em
camas com colches imundos e rasgados e onde no se tinha nem mesmo banheiros; a presena de jovens aparentemente ociosos e com
atitudes de pouca preocupao e empenho
com o progresso profissional e cultural; a ausncia de revolta evidente apesar da situao
de precariedade existente, ao lado da falta de
interesse em participar de atividades associativas e mobilizaes polticas; um certo conformismo e, s vezes, at alegria apesar da misria; a resistncia em colocar em prtica as
orientaes dos profissionais, aparentemente
to lgicas; os freqentes e intensos conflitos
dentro das famlias ou entre vizinhos e os repetidos atos de violncia narrados, quando seria
to necessria a unio e o apoio mtuo; a incoerncia e a contradio percebidas em muitas de suas falas.
Um exemplo marcante da reao de raiva e
indignao com as famlias aconteceu com a
assistente social que comeara a fazer uma
pesquisa, por meio de entrevistas, com mes
das crianas mais gravemente desnutridas do
programa. Entrevistando Carmem Lcia, de 21
anos e cinco filhos, a maioria desnutridos, ficou revoltada com sua apatia e irresponsabilidade. Apesar de viver uma situao de vida
precarssima, no se dispunha a tomar nenhuma das trs iniciativas de enfrentamento propostas pela assistente social: esterilizar-se,
buscar conseguir penso junto previdncia
social para dois irmos deficientes fsicos com
quem morava (no acreditava ser vivel) e entrar com ao judicial contra os diferentes pais
de seus filhos. A partir da revolta da assistente social, discutiu-se muito se o programa de
apoio aos desnutridos no acabaria reforando
a acomodao das mes e incentivando-as a
ter mais filhos. Para essa assistente social, a
raiz da desnutrio da maioria das crianas estava em problemas de ordem psicolgica que
no eram abordados pelo programa. Essas discusses polarizavam a equipe e dividiam as
opinies de outros profissionais que se aproximavam.
Dez dias depois da entrevista de Carmem
Lcia, fomos visit-la em casa. Era uma casa de
tijolo, no rebocada, com trs cmodos separados por divisrias de papelo. Mora com irmos (por parte do pai) e a me, que, falante,
logo se fez o centro da conversa, contando sua
histria. Ela morava no interior e era a filha
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VASCONCELOS, E. M.
mais velha. Tendo sua me morrido, assumiu o

cuidado dos irmos. Seu pai a casou com 13
anos com um amigo e vizinho, bem mais velho,
para que no fugisse de casa e, assim, continuasse a cuidar dos irmos. No tinha noo
de vida sexual, chegando a se revoltar com o
marido quando este, um dia, pediu-lhe um
beijo. Mas aps os 16 anos passou a ter filhos
quase anualmente. Quando j tinha dez filhos,
seu marido a largou para ir morar com sua madrasta (seu pai, antes de morrer, casara-se novamente), levando todos os filhos. Estava gestante na poca e, desesperada, ficou a vagar
pela cidade com fome, envergonhada de pedir
esmola. Mas uma senhora, percebendo a situao, aproximou-se e a chamou para sua casa.
Quando a filha nasceu, alugou um barraco e
passou a trabalhar fazendo servios domsticos. Deixava a filha, Carmem Lcia, recmnascida, trancada no barraco para ir trabalhar.
Quando voltava, ela estava sempre suja de fezes e desesperada. Procurando melhor salrio,
veio para Belo Horizonte com Carmem Lcia.
Passou por vrias favelas, sempre lavando roupa, deixando a filha sozinha em casa para ir trabalhar. Assim, Carmem Lcia foi criada largada. Quando ela se tornou adolescente, comeou a ter companheiros, tendo morado com
vrios homens, a maioria alcolatra e sem emprego fixo. De companheiro em companheiro,
foram nascendo seus cinco filhos. Na poca da
visita, estava grvida novamente. Com a morte,
no interior de Minas, do pai de Carmem Lcia,
cinco dos seus irmos (por parte do pai com a
outra esposa) vieram morar com a me de Carmem, sendo um paraltico e outro com doena
mental. Os filhos de Carmem esto com muita
verminose e com anemia, mas ela s os leva ao
Centro de Sade em casos de crise. Para ela,
difcil chegar cedo para conseguir as fichas para consulta mdica e os mdicos sempre pedem exames laboratoriais que exigem repetidas idas a laboratrios distantes.
Diante da evidente complexidade da histria de Carmem Lcia, a equipe se calou. Em
muitas situaes, no se encontram palavras
capazes de expressar a profuso de sentimentos, percepes e pensamentos desencadeados. Mas, no silncio, compartilhamos nossa
estupefao. Qualquer julgamento seria precipitao.
H um movimento da cincia de buscar enquadrar situaes particulares em padres explicativos mais gerais desenvolvidos em estudos anteriores. Dessa forma, busca-se trazer
para o enfrentamento de uma situao particular a experincia j adquirida. Assim, analisar e classificar a postura de uma famlia ou um
paciente tem sentido como estratgia de orientao dos caminhos do cuidado e do tratamento a ser dispensado. Mas aquilo a que se assistia, muitas vezes, era a tendncia de analisar e
classificar as posturas da clientela como uma
forma de avaliar o merecimento ou no dos
cuidados disponveis no servio. Era uma anlise que, apesar de se revestir de conceitos sociolgicos e psicolgicos, centrava-se num julgamento moral do morador, buscando enquadr-lo como acomodado ou esforado, estpido ou ativo, desonesto ou bem-intencionado.
Esse julgamento moral inerente s relaes
humanas, mas, na relao entre os profissionais de sade e a clientela popular, tendia a ser
apressado, sem um movimento prvio de busca de entendimento dos comportamentos no
compreendidos inicialmente. Pelo contrrio, o
julgamento moral imediato bloqueava a iniciativa de esclarecimento, e a sua enunciao como se fosse uma anlise cientfica conferia-lhe
uma rigidez que dificultava o seu questionamento.
Os profissionais de sade, impressionados
com a misria, tendem a esperar que os moradores das periferias urbanas estejam sempre
mobilizados, numa constante busca racional
de melhores condies de sobrevivncia. Mas,
como diz a msica do conjunto Tits: A gente no quer s comida. A gente quer prazer para
aliviar a dor. Assim, a televiso, o jogo, a descontrao, o cio, no significam apenas formas de escapar da realidade, mas podem estar
indicando uma concepo de vida mais ampla
do que aquela que o tcnico quer impor-lhes.
Indicam que a vida vale a pena, mesmo sem
perspectiva de uma sada para o sofrimento e a
pobreza que se tem que aturar diariamente.
Outras vezes, o que para o profissional comodismo, falta de iniciativa e apatia, para a populao uma avaliao rigorosa dos limites
da sua melhoria. A clareza de uma anlise social pode ser a percepo de que a melhoria ou
soluo proposta pelo tcnico , antes de tudo,
um desejo de algum angustiado com a situao de pobreza ou de seu interesse em mostrar
competncia na instituio de origem. A populao convive muito proximamente com a
fora dos mecanismos de coero e excluso
sociais. A lucidez pode ser o descrdito de determinada proposta de mudana, a no ser que
se crie ou se configure uma situao de mudana no jogo de foras polticas (Valla, 1996).
H uma tendncia de se perceber a luta popular por mudanas sociais apenas quando ela
se manifesta por formas tradicionais de mobilizao poltica: reunies, formao de entidades organizadas, manifestaes pblicas, en-
frentamento coletivo, participao em partidos

polticos. Mas a resistncia e luta poltica vo
alm destas formas. A resistncia pode ser difusa: a irreverncia do humor e da ironia, o silncio, a no-participao nas reunies, o olhar
de desaprovao, a criao de prticas alternativas ou o discurso de aparente aceitao, mas
entremeado de sutis ressalvas que o desdizem.
A valorizao dessas formas difusas de resistncia ganhou importncia a partir dos estudos de Foucault (1985), que criticou as anlises da esquerda sobre o poder, na medida em
que se centram basicamente nos grandes aparelhos estatais e na burguesia. O poder seria algo mais difuso. O poder funciona e se exerce
em rede. Nunca est localizado aqui ou ali,
nem est s na mos de alguns. No a dominao global que se divide e repercute, de cima
para baixo, no tecido social. A dominao geral
pode funcionar porque se sustenta em micropoderes, com relativa autonomia, que acontecem oriundos de mltiplos atores sociais. Os
indivduos no so alvo inerte ou consentido
do poder, so sempre pontos de transmisso,
reorientao ou reforo dele. Para se entender
o poder, preciso buscar perceber as tticas e
tcnicas de dominao no detalhe da vida social e procurar compreender como os diversificados mecanismos de poder so utilizados,
transformados e ampliados pelas formas mais
gerais de dominao. necessrio tambm esclarecer como os interesses mais gerais se inscrevem, acontecem e so reorientados no nvel
do cotidiano. O poder, para se exercer, precisa
produzir, organizar e colocar em circulao saberes que o tornem legtimo. A partir dessa
contribuio de Foucault, as prticas cotidianas de conformismo e resistncia que acontecem no cotidiano da vida passam a ser centrais, respectivamente, na sustentao e na superao da dominao que marca a sociedade.
Assim, a luta pela transformao das dimenses polticas do processo de adoecimento na
sociedade se descentraliza das instncias partidrias, do aparelho estatal de direo poltica
e do comando das grandes empresas para se
estender tambm s cumplicidades, apoios e
resistncias que envolvem todo o tecido social.
Os trabalhadores e cientistas sociais que at a
dcada de 80 estiveram preocupados essencialmente, em suas discusses, com as questes da Revoluo e Contra-Revoluo, passam
a se debruar sobre os temas dos micropoderes (Neder, 1994:35).
Somente prestando ateno nas dimenses
subjetivas e culturais, podem-se compreender
muitas das razes da resignao dos pobres
diante de situaes revoltantes para os tcni-
cos. No a simples falta de determinado recurso material que leva revolta ou ao empenho na mudana. O que considerado necessidade para uma vida digna, em cada regio,
depende do padro de vida tradicional (as condies em que as pessoas daquele grupo social
vm sendo historicamente criadas). O conjunto de carncias aceitas como legtimas e, portanto, considerado como uma obrigao do Estado e do sistema produtivo varia, continuamente, em virtude das lutas sociais, da capacidade de persuaso dos atores em disputa e dos
recursos das instituies polticas e econmicas existentes. necessrio que haja uma atividade de elaborao mental dos indivduos no
sentido de refletir a vivncia da misria e da
pobreza material, sem o que no existir nenhuma percepo de carncia.
Desse ponto de vista, a elevao da taxa de
mortalidade infantil ocasionada pela contaminao do lenol fretico das periferias e pela
presena de esgotos a cu aberto no determinaria, por si, a elaborao da percepo de carncia de equipamentos de sade e saneamento, ainda que esta taxa pudesse chocar enormemente os profissionais de sade locais. Somente possvel sentir carncia de algo que j
pertena a cultura local. E entre as vrias possibilidades de privilegiamento e hierarquizao das vrias carncias existentes entram em
jogo necessariamente uma escolha individual
ou do grupo social com base em de seus valores e circunstncias locais envolvidas. por isso que a populao costuma rejeitar os chamados alimentos alternativos defendidos por tcnicos empenhados no combate da fome, que
propem a substituio de seus alimentos tradicionais por alimentos mais baratos e com
maior quantidade de nutrientes. Os trabalhadores no sentem carncias de x calorias, y gramas de protenas ou z unidades de vitamina
por dia. As pessoas tm carncia de determinados alimentos, que devem ser consumidos de
determinada forma, de acordo com a tradio
peculiar de cada sociedade ou de cada grupo
social nas sociedades complexas. As carncias
que motivam o esforo dos indivduos e grupos
passam necessariamente pela subjetividade e
pela cultura (Nunes, 1989). So, portanto, tambm construdas e redefinidas nas prticas
educativas, mas, naquelas que no partam do
pressuposto da existncia de uma associao
linear entre a vontade da populao e as carncias materiais definidas pela cincia.
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VASCONCELOS, E. M.
Mingau quente se toma pelas beiradas

No processo de aproximao e acompanhamento das crianas desnutridas pelo C. S. Vila Leonina, fomos descobrindo o que depois
constatamos ser o princpio norteador do Ano
Internacional da Famlia 1994, promovido
pela ONU: A famlia como instrumento essencial de preservao, transmisso de valores culturais, instituio que educa, forma e motiva o
homem e merece uma ateno especial de proteo e assistncia (Takashima, 1994:77-78).
A famlia o meio no qual acontecem e se
administram os cuidados bsicos com o corpo,
ocupando, portanto, um papel central na formao e preservao biolgica dos indivduos.
tambm onde se transmitem os ensinamentos mais fundamentais para o convvio social.
Mais ainda: sendo local privilegiado de vivncia do afeto, da intimidade e propiciando o sentimento de pertencimento, tem um papel fundamental na formao da identidade do indivduo e na construo, na sociedade, da noo
de cidadania. Mesmos entre os mais miserveis
do Aglomerado Morro das Pedras, a famlia se
mostrou como eixo central de sobrevivncia e
preservao do mnimo de dignidade e felicidade.
Apesar da expectativa aparentemente dominante na sociedade de que o trabalho dos
servios de sade se concentre na preservao
biolgica dos indivduos, percebemos que no
tinha sentido restringir o acompanhamento e
o apoio s famlias atendo-nos apenas aos cuidados de higiene, mudana de comportamentos prejudiciais sade, tratamento e preveno de doenas, saneamento etc. Esses aspectos, diretamente vinculados prtica tradicional de sade, mostraram-se, na maioria das vezes, como campos de manifestao de problemas decorrentes de dimenses psicossociais
mais gerais. Alm disso, atuar apenas para
alongar a sobrevivncia biolgica um objetivo muito limitado. Sobreviver pouco. Uma
atuao voltada de forma restrita ao biolgico
tem sentido dentro de uma racionalidade econmica capitalista que se interessa essencialmente pela reproduo da fora de trabalho
como forma de assegurar o controle das faltas
no emprego, a capacidade produtiva do operrio e a manuteno de uma ampla reserva de
trabalhadores disponveis para no permitir a
elevao dos salrios. Isso interessa tambm s
foras polticas dominantes, ansiosas por divulgar a melhoria dos indicadores de sade
conseguida com os limitados recursos que colocam disposio das polticas sociais. Assim,
o trabalho de acompanhamento s famlias em
situao de risco pelo C. S. Vila Leonina se colocava, se bem que nem sempre muito claramente, numa perspectiva de no se restringir
ao controle de problemas de sade especficos,
mas buscando apoiar a luta daqueles moradores pela vida, entendida de forma mais ampla.
Nesse sentido, o cuidado com as crianas desnutridas passou a ser uma estratgia de aproximao da famlia e de resgate do gosto e o carinho pela vida, importantes tanto para a criana, como para os pais. A melhora da sade de
uma criana promove a elevao da auto-estima de toda a famlia, recompondo parte do sonho de um futuro melhor, onde os filhos so
centrais. A sade, alegria e criatividade dos filhos altera a identidade dos pais.
Apoiar a luta da famlia pela vida: este objetivo aparentemente simples era sempre ameaado pelo estranhamento e at rejeio por
parte dos profissionais aos caminhos escolhidos pelos moradores do Aglomerado. Marcados pelo preconceito, muitas vezes eles no tinham pacincia para buscar entender a lgica
destes caminhos diferentes. No se pode contribuir para que os membros de uma famlia
assumam sua caminhada no sentido de serem
sujeitos ativos de suas vidas e da histria da sociedade, se os tratamos de forma desprezvel e
autoritria como se detivssemos o conhecimento do melhor caminho para eles. Os profissionais, preocupados em apoiar a luta das famlias pela vida, debatiam-se sempre entre estes dois plos: o desprezo e o respeito s manifestaes concretas de suas escolhas.
Ao lado da desnutrio, verminose, anemia
ferropriva e infeces dermatolgicas, respiratrias ou urinrias, encontrvamos alcoolismo,
conflito conjugal, desemprego, doena mental,
perseguio da polcia, briga entre quadrilhas,
desnimo com a vida, salrio insuficiente, condio de moradia desumana, falta de saneamento, rejeio social e tantos outros problemas psicossociais que estavam muito alm da
capacidade da equipe de sade. Mas percebemos que, na medida em que amos abordando
problemas especficos de sade, dimenses
mais gerais destes problemas iam se manifestando e quase sempre tnhamos alguma contribuio a oferecer. No Centro de Sade, essa
metodologia foi denominada pela expresso
popular mingau quente se toma pelas beiradas. Atuando de forma sistemtica e persistente sobre as manifestaes perifricas dos problemas mais gerais, era possvel perceber significativa influncia sobre dimenses mais centrais dos problemas familiares.
Os problemas daquelas famlias, possivelmente as mais miserveis entre as existentes
naquela favela, eram muito profundos para serem curados, mas no para serem cuidados.
Cuidar significa ocupar-se, aqui e agora, dos
problemas passveis de serem enfrentados, colocando-se disposio de acordo com as condies exigidas pelos mesmos e no com aquelas condies oferecidas tradicionalmente pelo
servio. O sofrimento no se anula, mas comea-se a remover-lhe motivos e mudam-se as
formas e o peso com que esse sofrimento entra
no jogo da vida da famlia. Cuida-se dessas famlias em situao de risco no como prmio
por perceber seu esforo ou sua assimilao
das orientaes da equipe, mas como resposta
ao direito cidadania de sujeitos vivendo situaes que no lhes permitem buscar e lutar
pelos recursos existentes nos precrios e limitados servios de sade destinados s classes
populares. O apoio familiar no pode ser um
ltimo teste para aquela famlia se tornar operativa, mas um espao de vida a mais no qual
lhe propiciamos alguns novos suportes que
possa utilizar para recompor seu prprio caminho de vida. Fazer-se responsvel por membros incapazes de iniciativas prprias e em crise de uma famlia evitar seu abandono em
nome de uma propalada liberdade que as pessoas teriam para, inclusive, no querer cuidar
de sua sade ou da de seus dependentes, sem
deixar, no entanto, de respeitar suas diretrizes
de vida.
O trabalho com famlias em situao de risco tem um percurso dinmico em contnua
transformao, feito de tentativas, erros e
aprendizagens, no qual os objetivos mudam
durante o percurso porque so modificados
pelos sujeitos acompanhados (Rotelli et al.,
1990:33-35).
O eixo desse trabalho a educao (Takashima, 1994), mas uma educao na perspectiva sintetizada por Paulo Freire, que se centra
no reconhecimento e valorizao do potencial
humano para a criatividade e a liberdade, mesmo no interior de estruturas poltico-econmico-culturais opressoras. No processo educativo
em que as pessoas atingem a compreenso,
tanto da realidade cultural em que esto, inseridos como da capacidade que tm para transform-la, vo se descobrindo e se implementando formas alternativas e libertadoras de relao social, bem como novas formas de organizao da vida social, institucional e poltica
(Gerhardt, 1996:168).
Responsabilizar-se por essas famlias em situao de risco no significa necessariamente
a ampliao da interveno estatal na vida social de uma forma a aumentar o seu controle,
agora, at mesmo sobre as famlias que na pers-
pectiva capitalista parecem ser as mais resistentes lgica de progresso e modernidade. A

experincia no Aglomerado Morro das Pedras
aponta para uma nova possibilidade de interveno dos servios de sade, que, ao contrrio de ampliar a passividade da sociedade diante de um Estado autoritrio que tenta prover as
necessidades sociais por meio de intervenes
burocratizadas e normatizadoras guiadas pela
lgica cultural dos grupos dominantes, busca
apoiar as redes de solidariedade social existentes em torno dessas famlias, procurando melhor articul-las mediante enfrentamento de
mal-entendidos bloqueadores de sua plena
operacionalizao.
Cuidar de famlias em situao de risco
mostrou ser tambm um ato transformador da
prpria instituio de sade. Estender o atendimento do Centro de Sade para alm dos limites de seu prdio resultou no acesso a informaes sobre a dinmica de vida e de adoecimento daquela populao que foram difundidas para outros profissionais. Resultou ainda
em questionamentos a condutas antes rotineiras, alm de possibilitar o contato e o envolvimento de outros atores sociais presentes na regio, mas at ento desconhecidos pelo Centro
de Sade. Alimentou o nimo e a criatividade
de vrios profissionais, ajudando a transformar
dificuldades em desafios.
Sair para a comunidade cria problemas internos no Centro de Sade. Mas, na gesto desses problemas se modifica a cultura dos atores
em jogo. As oposies, as reclamaes pelas
outras prioridades abandonadas, a necessidade de remanejar recursos de outros setores e as
novas necessidades evidenciadas com o processo de envolvimento com a vida comunitria, antes de serem entraves, podem ser oportunidades para discusso e aperfeioamento
do novo modelo de assistncia. Trata-se de
uma modificao institucional que nasce no
de um gerenciamento externo ou de um planejamento das instncias hierarquicamente superiores da burocracia do sistema de sade, e
sim da transformao progressiva das competncias existentes, das posturas profissionais,
do reordenamento da utilizao dos recursos
disponveis internamente e da superao do
desnimo dos atores profissionais e populares
envolvidos (Rotelli et al., 1990:36). Em virtude
do curto espao de tempo desta pesquisa, foi
possvel perceber muito mais os elementos potenciais desta dinmica de transformao no
Centro de Sade Vila Leonina, do que a constatar resultados bem definidos.
53
54
VASCONCELOS, E. M.
Superar a tradio positivista

dos servios de sade no manejo
de grupos de risco
A epidemiologia tem insistido que o risco de
adoecer e morrer se distribui desigualmente na
populao. H um movimento dos servios de
sade no sentido de buscar identificar os grupos de maior risco para uma atuao mais dirigida, a fim de possibilitar maior eficcia e menor custo. A epidemiologia, refletindo o predomnio do positivismo nas cincias da sade e,
portanto, admitindo basicamente certezas testadas experimentalmente e validadas pelo raciocnio matemtico, tem concentrado seus esforos buscando identificar caractersticas populacionais que estejam estatisticamente associadas ao maior risco de adoecer e morrer.
So os chamados fatores de risco. Mendona
(1995), em estudo epidemiolgico realizado
em Belo Horizonte, mostrou que as mortes de
crianas por diarria, pneumonia e desnutrio tendem a ocorrer em famlias com os seguintes fatores de risco: precariedade das condies de moradia, instabilidade conjugal dos
pais, baixo nvel de escolaridade da me, ausncia de acesso rede pblica de esgoto, filhos com baixo peso ao nascer, pequeno intervalo entre as gestaes e presena de fumantes
na residncia.
O Projeto Vida, da Secretaria de Sade de
Belo Horizonte, refletindo essa tendncia, vem
procurando identificar e acompanhar (pela
marcao de consulta mdica e de atendimentos de enfermagem nos centros de sade) os
recm-nascidos (no as famlias) de risco atravs de variveis j comprovadamente associadas, por mtodos estatsticos, ao aumento da
mortalidade em estudos epidemiolgicos j
realizados: baixo peso ao nascer, ser filho de
me adolescente ou de me analfabeta. Apesar
de significar um avano, na medida em que reconhece a desigualdade do risco de adoecimento em uma populao de determinada regio aparentemente homognea, esse projeto
ainda limitado por definir populao de risco
por fatores isolados e por centrar a priorizao
do apoio s crianas de risco em atividades de
cunho individual (consultas mdicas e atendimento de enfermagem) e apenas dentro do
servio de sade, que se mostraram bastante
ineficientes, nesta pesquisa, para esse grupo.
As visitas domiciliares so utilizadas basicamente com a finalidade de trazer a criana e
sua me para as atividades de atendimento
dentro do Centro de Sade. Alm disso, uma
me pode ser adolescente, analfabeta e, at
mesmo, estar sem o apoio do pai da criana,
mas se estiver morando em uma famlia bem

articulada em que os avs, irmos e vizinhos
estejam intensamente envolvidos no cuidado
da criana, o risco de adoecimento e morte ser pequeno. A vida familiar por demais complexa para poder ser classificada por meio de
fatores de risco estanques. Muito mais importante do que a presena de alguns fatores de
risco a forma como eles se relacionam entre
si e com os demais elementos da vida familiar
e social local. A nfase em buscar trabalhar
com situaes de risco padronizadas e definidas estatisticamente se correlaciona com o
modelo de servio que se quer construir. Em
servios operacionalizados por tcnicos desqualificados e desmotivados (pelos baixos salrios, por uma relao trabalhista autoritria e
pela ausncia de apoio educativo), atendendo
de forma rotinizada e geridos, distncia, pela
burocracia dos rgos centrais de planejamento, a identificao das situaes de risco por
meio de caractersticas bem definidas e padronizadas a forma possvel de se atuar em larga
escala e de modo uniforme. Tem se trazido para o processo de reorganizao dos servios de
sade o modelo e a cincia de administrao
do trabalho (o taylorismo e o fordismo) gestados na grande indstria capitalista na primeira
metade do sculo ( Vasconcelos, 1989) e hoje
em profunda crise mesmo no mundo da produo.
Esse estudo mostrou a grande diferena de
sensibilidade e acuidade na identificao de situaes de risco entre o mtodo padronizado
preconizado pelo Projeto Vida e as visitas informais da equipe do programa de combate desnutrio. Para um tcnico treinado e motivado,
as situaes familiares de risco para a sade se
mostram nas mais diversas e surpreendentes
formas de descuido que vo se evidenciando
pela convivncia e dilogo amigo. No prprio
processo de identificao destas situaes de
risco j se inicia o apoio.
As visitas domiciliares so atividades que
exigem grande disponibilidade de recursos humanos, inviabilizando a pretenso de se visitar
toda a populao sob responsabilidade de um
servio bsico de sade. necessria, portanto, uma estratgia que selecione inicialmente
as famlias com maior potencial de risco. Nesse
sentido, a presena de crianas com desnutrio grave se mostrou um bom marcador de famlias em situao de risco, servindo como indicador inicial de famlias a serem visitadas. A
identificao de crianas desnutridas, medida que pode fazer parte da rotina das consultas
peditricas, um procedimento facilmente
operacionalizvel em servios de ateno pri-
mria sade. Durante as reunies com as

mes de desnutridos, outras famlias no participantes iam sendo apontadas no debate. Algumas famlias foram indicadas pelas lideranas comunitrias participantes da Comisso
Local de Sade. O envolvimento dos vrios profissionais do Centro de Sade com a proposta
do programa mostrou tambm ser muito importante na identificao das famlias em situao de risco, uma vez que eles, em seus
atendimentos, tm um contato muito diversificado com a populao. A misria resulta em
problemas de sade que, mais cedo ou mais
tarde, desembocam nos servios locais de sade. O olhar atento do profissional pode descobrir situaes de negligncia e abandono por
trs de problemas pontuais de sade. Mas a visita domiciliar mostrou ser o mais importante
instrumento esclarecedor dessas situaes.
Em 1992, 62% das crianas com menos de
um ano de idade, que morreram de diarria e
pneumonia em Belo Horizonte, eram desnutridas (Mendona, 1995). Essas mortes, plenamente evitveis com os recursos mdicos
atuais, confirmam a importncia de se priorizarem as crianas desnutridas como grupo de
risco merecedor de acompanhamento diferenciado. A significativa queda da freqncia de
desnutridos na populao em todas as regies
brasileiras, diminuindo o tamanho deste grupo
de risco, vem tornando o seu acompanhamento mais fcil de ser operacionalizado. Entre
1975 e 1989, a prevalncia de desnutrio global entre crianas menores de cinco anos no
Brasil declinou de 18,4% para 7,1% (desnutrio definida pela relao peso para idade inferior a -2 desvios-padro da mediana da populao de referncia do National Center of Health
Statistics (Bittencourt & Magalhes, 1995:280).
Mesmo entre as crianas brasileiras menores
de cinco anos pertencentes ao grupo de famlias mais pobres da populao, a freqncia da
desnutrio tem se reduzido: nesse grupo (primeiro quartil de renda familiar per capita), em
1989, 13,6% tinham desnutrio global (Bittencourt & Magalhes, 1995:282).
O programa de combate desnutrio no
C. S. Vila Leonina deixou de ter a recuperao
nutricional como meta primeira para tornar-se
uma estratgia global de sade no Aglomerado
Morro das Pedras, por intermdio da assistncia diferenciada s famlias em situao de
maior vulnerabilidade.
Mesmo a desnutrio sendo uma condio
definida por caractersticas mensurveis matematicamente (peso e idade) de acordo com padres e classificaes elaborados pela estatstica, sua utilizao como indicador de situaes
de risco no resultou numa abordagem positivista, j que foi utilizado como orientador inicial da seleo de famlias. A definio final das
famlias acompanhadas foi feita por uma avaliao baseada em anlise qualitativa da interrelao de diferentes fatores. O combate desnutrio, assim como aos outros problemas
utilizados como indicadores utilizados, no era
o objetivo final do acompanhamento da equipe de sade, e sim o ponto de partida para o
entendimento e enfrentamento das repercusses da situao de misria e opresso naquela
populao. Na avaliao das vrias atividades
executadas, desde as visitas at o tratamento
de problemas especficos de sade, a preocupao maior no era a quantidade de visitas, a
porcentagem de curas de problemas especficos, o nmero de atividades computadas nos
formulrios preenchidos, o ndice de incorporao de hbitos de higiene ensinados ou a freqncia com que ensinamentos sobre o ciclo
das doenas foram aprendidos, mas sim o fortalecimento da capacidade daquelas famlias
em lutar e buscar a sade de seus membros.
A priorizao de dimenses culturais

e subjetivas na luta pela sade
A aplicao e estudo da metodologia da educao popular num campo especfico de interveno institucional, comunitria e familiar,
como o caso do enfrentamento das doenas
infecciosas e parasitrias, ganha sentido mais
amplo no atual contexto de construo da democracia na Amrica Latina, em que muitos
buscam superar a separao entre a dinmica
de vida nas comunidades e na sociedade e o
funcionamento das instituies pblicas. Os
caminhos da integrao entre o formal e o informal esto sendo delineados, em grande parte, com base em experincias setorizadas. Como foi constatado nesta pesquisa, em prticas
mais localizadas se torna mais clara a visualizao de indicativos de soluo dos gigantescos problemas sociais que marcam as classes
populares, na medida em que se percebem
suas sutis diferenciaes e heterogeneidades,
questionando-se, assim, a tradio de anlise
generalizante e estrutural predominante na sociologia mdica. Dessa forma, tornam-se mais
evidentes os pontos prioritrios de atuao,
contanto que se tome a precauo de no reduzir a abordagem desses problemas globais
somente a aes localizadas.
Naquele ambiente marcado pela excluso
dos mais subalternos e onde os vrios atores se
encontram e interagem freqentemente como
55
56
VASCONCELOS, E. M.
estranhos, sem se compreenderem, a interveno orientada pela metodologia da educao

popular mostrou ser bastante til na construo de novos conhecimentos e prticas solidrias de sade que avanaram em direo superao do descaso com os problemas de sade dos pobres urbanos. Criou-se um ambiente
de maior aproximao cultural entre vrios
profissionais de sade e a populao local. Mas
uma aproximao parcial.
O esforo humano de construo do dilogo entre os diferentes personagens e grupos
envolvidos nos problemas de sade no garantia de sucesso. O dilogo falvel; uma
realizao humana parcial e provisria; no
nem garantido pela existncia de boas intenes, nem tampouco impedido pela existncia
de srias diferenas. Contudo, mesmo tentativas fracassadas de dilogo entre as diferenas
podem nos ensinar algo: que a persistncia
no resolve todos os conflitos, que alguns problemas no so solucionveis, mas apenas administrveis, e que um certo nvel de mistrio
e perplexidade acompanha todos os esforos
de compreenso humana. Dar-se conta desses
elementos fortalece em ns uma saudvel modstia sobre as possibilidades e os limites de
nossos esforos comunicativos (Burbules & Rice, 1993).
Percebeu-se que as questes culturais so
um elemento fundamental no funcionamento
de um servio local de sade. Elas esto presentes na relao entre os diversos atores locais: moradores, organizaes populares, diferentes grupos de profissionais, chefias locais e
instncias administrativas da Secretaria de
Sade. Tais questes culturais entravam ou potencializam as vrias propostas em andamento. Uma reforma sanitria, que enfatize a renovao scio-cultural e scio-psquica do cotidiano dos cidados e busque a construo de
um sistema dinmico e eficiente que atenda de
modo integral os seus problemas de sade, no
pode depender de iniciativas educativas e comunicativas espontneas e, portanto, freqentemente transitrias de profissionais e movimentos sociais. preciso que atividades educativas dentro da metodologia da educao
popular sejam expandidas de forma sistemtica nos servios de sade. A complexidade das
prticas educativas e a necessidade de serem
apoiadas por uma srie de atividades, que preparem e criem condies prvias ao seu desenvolvimento, exigem profissionais qualificados
com cargas horrias de trabalho significativas
dedicadas s mesmas. Os caminhos institucionais para esta expanso no esto ainda claros,
apesar da existncia de algumas experincias
municipais neste sentido. Uma considerao

importante neste processo que a habilitao
para a dinamizao de atividades de educao
popular nos servios de sade no est concentrada em nenhuma categoria profissional
especfica; tem-se mostrado estar associada
principalmente a uma vocao pessoal presente em diferentes tipos de profissionais, bem como a uma vivncia anterior em projetos de
educao popular integrados aos movimentos
sociais. Uma vez que a forma de encaminhamento das atividades de educao popular em
sade depende das particularidades de cada
lugar e de cada servio, a estratgia mais adequada de expanso destas prticas passa muito mais pelo apoio material e educativo s iniciativas locais, do que pela difuso ampliada
de projetos elaborados por especialistas para
diversos servios.
O progresso da assistncia sade tem estado identificado principalmente com inovaes tecnolgicas: novos medicamentos, ressonncia magntica, cirurgia laparoscpica, engenharia gentica, transplantes, tcnicas imunolgicas de diagnstico de alta sensibilidade
e especificidade etc. Mas to importante quanto esta evoluo tecnolgica o avano na definio de modelos de ateno sade que sejam, ao mesmo tempo, compatveis com a realidade poltica, econmica e cultural da sociedade e das instituies onde se inserem e, ainda, contribuam para ampliar as condies de
sade de todos os cidados de uma forma que
respeite sua autonomia e sua dignidade. No
entanto, faz parte do senso comum a percepo de que esta construo institucional algo
que ocorre quase que naturalmente originada
do trabalho rotineiro dos polticos e dos administradores. Muitos profissionais e amigos com
quem convivi durante a pesquisa se surpreendiam com o interesse em estudar algo que no
lhes parecia ser um problema importante da
prtica mdica. H um consenso de que fundamental valorizar aes educativas e buscar
uma maior aproximao da populao, mas essas metas so vistas como dependentes apenas
de maior empenho profissional e de valorizao das lideranas institucionais. Usualmente
no se percebe a imensa diversidade de possibilidades de encaminhamento dessas aes e
nem mesmo as diferentes implicaes e barreiras de cada uma delas. No se percebe que no
basta a existncia de coerncia tcnica e administrativa numa proposta de reorganizao da
ateno sade se ela no for compatvel com
as caractersticas culturais, corporativas e econmicas dos atores envolvidos na sua implementao. No se percebe o fazer educativo e
o aperfeioamento da organizao dos servios de sade como campo importante de pesquisa cientfica que exige a participao dos diferentes especialistas do setor. Numa sociedade regida de forma central pelo mercado, a
pesquisa cientfica legitimada e valorizada
aquela associada implementao do consumo de mercadorias.
Para uma grande parcela dos profissionais
e administradores do setor sade, o investimento em dimenses scio-culturais e subjetivas considerado suprfluo no contexto de carncia material que marca a ateno sade
das classes populares. Todavia, essa carncia
material existe numa sociedade que tambm
de abundncia em razo da revoluo do processo produtivo trazida pela industrializao.
Carncia e abundncia convivem nas relaes
sociais, justificadas e ordenadas pela cultura. A

renovao dos padres scio-culturais e sciopsquicos que orientam a vida cotidiana um
elemento fundamental na superao da desigualdade de distribuio dos recursos materiais necessrios ao enfrentamento da doena.
Alm do mais, sade muito mais que o provimento dos recursos materiais necessrios, como nos mostra a me que, diante do filho acidentado, desdobra-se em consol-lo e reconfort-lo com o seu carinho enquanto o curativo dos ferimentos realizado (Coelho, 1995). O
investimento em dimenses culturais e subjetivas elemento central na luta pela sade.
Precisa ser, portanto, assumido de forma explcita pelos servios de sade, estudando, preparando e difundindo palavras e gestos que acontecem nos atendimentos.
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57

VASCONCELOS Educação Popular Como Instrumento de Reorientação Das Estratégias de Controle Das Doenças Infecciosas e Parasitárias

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VASCONCELOS Educação Popular Como Instrumento de Reorientação Das Estratégias de Controle Das Doenças Infecciosas e Parasitárias

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Educao popular como instrumento

Eymard Mouro Vasconcelos

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 14(Sup. 2):39-57, 1998

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 14(Sup. 2):39-57, 1998

Ateno primria sade e o cotidiano

EDUCAO POPULAR E CONTROLE DE DOENAS INFECTO-PARASITRIAS

A educao popular em sade e as

prticas mercantilizadas e rotinizadas dos servios de sade, engajam-se naquele processo.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 14(Sup. 2):39-57, 1998

profissionais tm buscado enfrentar o desafio

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 14(Sup. 2):39-57, 1998

vir ocorrendo no Brasil de forma fragmentada

EDUCAO POPULAR E CONTROLE DE DOENAS INFECTO-PARASITRIAS

lar no visa criar sujeitos subalternos educados:

Buscando novas estratgias de

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 14(Sup. 2):39-57, 1998

portanto, de uma pesquisa-ao com nfase na

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 14(Sup. 2):39-57, 1998

Conhecer as formas de manifestao dos

EDUCAO POPULAR E CONTROLE DE DOENAS INFECTO-PARASITRIAS

da alimentao. O conhecimento crtico das

complexidade e heterogeneidade das classes

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 14(Sup. 2):39-57, 1998

lidade da metodologia da pesquisa-ao no delineamento de formas de interveno coletiva

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 14(Sup. 2):39-57, 1998

traves institucionais, as oposies polticas, as

Doenas infecciosas e misria.

EDUCAO POPULAR E CONTROLE DE DOENAS INFECTO-PARASITRIAS

membros, manifestando-se atravs de quadros

to dos prazos e prescries para conseguirem o

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 14(Sup. 2):39-57, 1998

Nesse contexto, os programas de combate

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 14(Sup. 2):39-57, 1998

mento voltado para classificar, diagnosticar e

EDUCAO POPULAR E CONTROLE DE DOENAS INFECTO-PARASITRIAS

Perplexidades e reaes dos

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 14(Sup. 2):39-57, 1998

mais velha. Tendo sua me morrido, assumiu o

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 14(Sup. 2):39-57, 1998

EDUCAO POPULAR E CONTROLE DE DOENAS INFECTO-PARASITRIAS

frentamento coletivo, participao em partidos

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 14(Sup. 2):39-57, 1998

Mingau quente se toma pelas beiradas

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 14(Sup. 2):39-57, 1998

EDUCAO POPULAR E CONTROLE DE DOENAS INFECTO-PARASITRIAS

pectiva capitalista parecem ser as mais resistentes lgica de progresso e modernidade. A

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 14(Sup. 2):39-57, 1998

Superar a tradio positivista

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 14(Sup. 2):39-57, 1998

mas se estiver morando em uma famlia bem

EDUCAO POPULAR E CONTROLE DE DOENAS INFECTO-PARASITRIAS

mria sade. Durante as reunies com as

A priorizao de dimenses culturais

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 14(Sup. 2):39-57, 1998

estranhos, sem se compreenderem, a interveno orientada pela metodologia da educao

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municipais neste sentido. Uma considerao

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sociais, justificadas e ordenadas pela cultura. A

de Doutorado, Belo Horizonte: Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais.

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