FORMULARIO NICO DEL IMPUESTO SOBRE

VEHCULOS AUTOMOTORES
MHCP-D.A.F. 001-VEHCULOS

CUNDINAMARCA
ESTE FORMULARIO ES GRATUITO, NO TIENE VALOR COMERCIAL

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2012

AO GRAVABLE

UNIDAD REGIONAL DE TRNSITO

LA CALERA

A: FRACCIN DE AO GRAVABLE

B: DECLARACIN DE CORRECCIN

A1.

NMERO DECLARACIN QUE SE CORRIGE

FRACCIN DE AO

AO

MES

DA

12

N DE MESES

C: PROPIETARIO O POSEEDOR DEL VEHCULO

C1. APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL COMPLETA DEL DECLARANTE

ORTIZ BARRIOS JAIRO

C2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

TIPO
C.C.
NIT.
C.E.
X

T.I.

OTRO

79304343

C3. DIRECCIN

TELFONO

CRA 91 B NO 54 C 35 SUR

7239232

MUNICIPIO (AL CUAL CORRESPONDE LA DIRECCIN DECLARADA)

DEPARTAMENTO

BOGOT

CUNDINAMARCA

D: DATOS DEL VEHCULO ( DE ACUERDO CON LOS DATOS REGISTRADOS EN LA TARJETA DE PROPIEDAD)
D1. PLACA

D2. MARCA

D3. LNEA

CRB950
D4. MODELO

CHEVROLET
D5. CLASE

D6. CARROCERA

SI

NO
X

1300

D9. CILINDRAJE

SEDAN
D10. CAPACIDAD DE
PASAJEROS

D11. CAPACIDAD DE
CARGA EN TONELADAS

0
0

D12. COMPAA QUE EXPIDE EL SEGURO OBLIGATORIO

CDIGO

NOMBRE

N PLIZA

FECHA DE VENCIMIENTO

AO

E: LIQUIDACIN PRIVADA

MES

DA

APROXIME LOS VALORES AL MLTIPLO DE MIL MS CERCANO

5.000.000
75.000

1.

AVALO DEL VEHCULO (Base Gravable)

2.

IMPUESTO A PAGAR

3.

MENOS: DESCUENTO POR MATRCULA ( ) O TRASLADO DE CUENTA ( )

4.

TOTAL IMPUESTO A CARGO (Rengln 2 Rengln 3)

5.

MS: SANCIONES

6.

TOTAL A CARGO (Rengln 4 + Rengln 5)

75.000

75.000

7.

TOTAL A CARGO

8.

MENOS: DESCUENTO POR PRONTO PAGO

9.

MS: INTERESES DE MORA

10.

SUBTOTAL (Rengln 7 Rengln 8 + Rengln 9)

11.

MS: TASA

12.

TOTAL A PAGAR (Rengln 10 + Rengln 11)

75.000
28.000
103.000

G: FIRMA
DECLARANTE

AUTOADHESIVO Y SELLO DEL BANCO

DECLARO QUE LA INFORMACIN AQU CONSIGNADA ES CORRECTA Y AJUSTADA A LAS DISPOSICIONES LEGALES

NOMBRES Y APELLIDOS:

FIRMA:

Jairo Ortiz Barrios

C.C.:

79.304.343

NOTA: ESTE FORMULARIO SIRVE UNICAMENTE PARA DECLARAR Y PAGAR EL IMPUESTO SOBRE VEHCULOS AUTOMOTORES MATRICULADOS EN LOS
ORGANISMOS DE TRNSITO DEL DEPARTAMENTO DE CUNDINAMARCA
Recuerde que para el pago deber presentar cuatro (4) copias de este formulario totalmente diligenciados.

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NO SE ADMITEN FORMULARIOS CON BORRONES, TACHONES O ENMENDADURAS

F: PAGOS

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75.000

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AUTOMVIL

D7. GRUPO

1991
D8. BLINDADO

SWIFT

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