Lampiran 1

SURAT PERMOHONAN

Dengan Hormat,
Melalui kesempatan ini, saya memohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara (i)
untuk menjadi responden penelitian dalam rangka penyusunan tugas akhir saya yang
berjudul : Faktor Faktor yang Mempengaruhi dengan Kejadian Hipertensi di
Wilayah kerja Puskesmas Rumbia Kabupaten Bombana Tahun 2013. Oleh
karena itu, diharapkan kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) untuk menjawab pertanyaan
yang terlampir dalam lembar kuesioner sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya.
Atas perhatian Bapak/Ibu/Saudara (i) diucapkan terima kasih.

Kendari,

Oktober 2013

Hormat Saya,
Peneliti

La Ode Djaelani Azis

Lampiran 2
PERNYATAAN RESPONDEN
(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ..

Alamat

: ..
Menyatakan

bersedia

menjadi

responden

penelitian

mahasiswa

STIK AVICENNA KENDARI (Program Studi S1 Keperawatan) yang bernama La

Ode Djaelani Azis (909312906105.026) dengan judul penelitian : Faktor Faktor
Yang Mempengaruhi dengan Kejadian Hipertensi di Wilayah kerja Puskesmas
Rumbia Kabupaten Bombana Tahun 2013. Demikian pernyataan ini saya buat
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari,

Oktober 2013

Yang Membuat Pernyataan

______________________
Responden