KETRAMPILAN KLINIK DASAR

PEMERIKSAAN PSIKIATRI
I. PENGANTAR
Pemeriksaan psikiatri (gangguan jiwa) berbeda dengan pemeriksaan medis umum karena pasien
tidak sepenuhnya memiliki kemampuan untuk menyadari adanya gangguan psikiatri dan bahkan pasien
dapat datang dengan beberapa keluhan somatik/fisik. Dokterpun kadang meremehkan keberadaan
gangguan mental, bahkan beberapa tidak yakin bahwa gangguan psikiatri sebagai gangguan medis yang
nyata dan hanya menfokuskan pada keluhan fisik.
Wawancara psikiatrik yang baik merupakan salah satu modal dasar yang harus dimiliki oleh
psikiater karena wawancara selain merupakan alat untuk mendapatkan data juga harus bersifat terapetik
Selama melakukan wawancara, kita harus mengidentifikasi psikopatologi yang terdapat pada pasien,
menginterpretasikan psikopatologi itu ke dalam suatu gejala atau sindroma klinik yang esensial untuk
dapat menegakkan diagnosis (dalam hal ini diagnosis multiaksial dengan menggunakan kriteria
PPDGJIII) melalui suatu proses yang efisien.
Ketrampilan Klinik Dasar Psikiatri ini dirancang agar seorang dokter umum mampu
melaksanakan pemeriksaan psikiatrik untuk dapat menegakkan diagnosis multiaksial berdasarkan
PPDGJ III. Fokus pembelajaran dan pelatihan serta evaluasi kinerja mengacu pada tingkat kompetensi
keterampilan yang terintegrasi dengan pengetahuan esensial dan perilaku terpuji.
1.1. STANDAR KOMPETENSI
Setelah mengikuti latihan ketrampilan pemeriksaan psikiatri, mahasiswa mampu:
Melakukan anamnesis untuk menggali gejala gangguan jiwa dan melakukan pemeriksaan status mental
yang komprehensif terhadap kasus-kasus psikiatrik dewasa dan membuat diagnosis multiaksial.
1.2. KOMPETENSI DASAR KETRAMPILAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI
Setelah mengikuti latihan ketrampilan pemeriksaan psikiatri ini, mahasiswa mampu :
1. Menjelaskan kerangka kerja suatu wawancara psikiatrik diagnostik.
2. Membina hubungan baik dengan pasien

3. Melakukan penilaian status mental melalui metode: observasi, wawancara lisan, serta
eksplorasi.
4. Melakukan pemeriksaan fisik/neurologik dasar.
5. Membuat diagnosis multiaksial
II. PEMERIKSAAN PSIKIATRI
2.1.WAWANCARA
Proses wawancara dapat dilakukan pada pasien sendiri (autoanamnesa) maupun dengan orang lain
yang mengantar/keluarganya (heteroanamnesa) atas seijin pasien dan sesuai indikasi. Dahulukan
autoanamnesa secara terpisah sebagai penghargaan terhadap penderita dan tidak menimbulkan
kecurigaan, terutama pada penderita dengan kepribadian agak curiga.

Pendahuluan
Mulailah dengan memperkenalkan diri. Jelaskan secara jujur status dan kapasitas anda, bangun
kepercayaan tunjukkan sikap penuh pengertian dan minat, serta selalu waspada jangan sampai
mengganggu rasa harga diri penderita mengingat cara pemeriksaan dan keadaan lingkungan waktu
pemeriksaan mempengaruhi reaksi penderita.
Screening dan Follow Up
Awali dengan pertanyaan terbuka (open ended question), kemudian sesuaikan gaya wawancara
dengan komunikasi yang berjalan spontan saat itu. Ingatlah untuk tetap fleksibel, menjauhkan dari
asumsi pribadi terhadap keadaan penderita, dan waspada terhadap reaksi emosional yang mungkin
terjadi. Gunakan pertanyaan tertutup (closed ended question) pada saaat yang tepat untuk
mengumpulkan berbagai detil yang tidak dapat diformulasikan menjadi gambaran klinis atau diagnosis.
Pendekatan yang baik adalah dengan mengkombinasikan keduanya dengan teknik yang berkelanjutan
dari pertanyaan luas ke pertanyaan yang terfokus dan tajam. Memulai topik baru dengan pertanyaan
terbuka yang luas; lanjutkan dengan memfokuskan pada satu topik target; dan akhiri dengan serial
pertanyaan yang semakin menyempit, sesekali tertutup tipe ya/tidak. Pertanyaan ya/tidak dapat
digunakan untuk verivikasi, spesifik, atau memancing respon. Jika ingin menghindari pertanyaan
tertutup, gunakan pertanyaan terbuka yang tajam dan fokus.
Penderita gangguan jiwa sering mengalami distorsi tranferensi. Kewaspadaan dan penghargaan
tetang dinamika hubungan penderita dan dokter serta potensinya untuk distorsi transferensi tentang
dokter dari penderita, merupakan faktor yang sangat penting bagi dokter agar tetap obyektif, menjaga
jarak, menunjukkan empati dan tidak terlalu banyak sehingga tidak hanyut dalam perasaan terhadap
pasien. Dengan pandangan demikian maka dokter akan tetap sabar, toleran dan cukup bebas dari cemas
pribadi menghadapi penderita.
Anamnesis, bertujuan untuk menggali data subyektif dengan menanyakan alasan berobat dari
keluhan utama pasien, riwayat gangguan sekarang, gangguan dahulu, riwayat perkembangan diri, latar
belakang sosial, keluarga, pendidikan, pekerjaan, dan perkawinan. Jangan terlalu berharap pada
wawancara yang pertama, tapi pupuklah kepercayaan pelan-pelan sehingga dengan pertanyaanpertanyaan yang halus kita dapat membuka rahasia hidup penderita tanpa menimbulkan rasa cemas yang
berlebihan. Penderita yang sangat terganggu secara akut harus diperiksa secepat mungkin sebab
keadaannya mungkin cepat berubah.
Klarifikasi Riwayat
Tiap pasien mempunyai cara menjawab yang berbedabeda. Beberapa pasien menjawab
pertanyaan dengan jelas, yang lainnya menjawab secara sempit, tidak sesuai dengan pertanyaan, tidak
jelas, atau sirkumstansial. Dalam beberapa situasi, pewawancara perlu membantu pasien untuk dapat
memberi jawaban yang lebih jelas. Teknik yang dapat membantu pasien memperjelas jawabannya
adalah specification, generalization, checking symptom, leading question, probing, interrelation, dan
summarizing.

Spesifikasi dilakukan bila pasien yang memberikan jawaban tidak jelas maka pertanyaan bias
ubah menjadi lebih tertutup, generalisasi dilakukan bila pasien hanya memberikan informasi yang
spesifik saat pewawancara memerlukan penjelasan mengenai pola perilaku secara keseluruhan.
Pewawancara dapat mengajukan beberapa daftar gejala (checking symptom) kepada pasien untuk
membentu menilai adanya psikopatologi, hal tersebut dilakukan jika cerita yang disampaikan pasien
tidak jelas. Leading question mengarahkan pasien pada jawaban yang spesifik. Pasien kadang
menyampaikan makna dan pentingnya suatu situasi yang ia alami tanpa menjelaskan alasannya.
Pewawancara harus mencoba untuk menemukan alasan tersebut dengan teknik yang disebut probing.
Pewawancara harus melakukan eksplorasi mengenai hubungan (interrelation) yang tidak logis yang
disampaikan oleh pasien dalam wawancara. Teknik summaries berguna pada pasien yang memberikan
jawaban yang tidak jelas atau sirkumstansial, asosiasi longgar, flight of ideas, seperti pada pasien bipolar
atau siklotimia. Teknik ini membantu memfokuskan perhatian pasien. Dengan teknik ini pewawancara
juga dapat merefleksikan kembali pada pasien apa yang dipikirkan oleh pewawancara mengenai katakata pasien. Pewawancara perlu berhati-hati dalam menggunakan teknik ini karena dapat mengarahkan
pasien dan pewawancara meletakkan kata-katanya pada pasien.
2.1.1. Identifikasi
Meliputi pertanyaan tentang identitas dan orientasi. Bermanfaat untuk administrasi dan agar tidak
salah mengenali pasien. Selain itu, komponen-komponen ini ada kaitannya dengan penyakit tertentu.
Misalnya schizophrenia serangan pertamanya biasanya pada usia kurang dari 45 tahun, depresi lebih
banyak terjadi pada wanita. Daerah Blitar secara epidemiologis banyak penduduknya yang terkena
schizophrenia.
Identifikasi pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, suku bangsa/latar belakang,
kebudayaan, status sipil, pendidikan, dan pekerjaannya. Orientasi dinilai dengan menanyakan posisi
pasien sekarang dalam ruang dan waktu.
2.1.2. Keluhan utama
Sebab utama yang menyebabkan seseorang secara aktif/pasif datang/dibawa berobat (tidak harus ke
dokter) menurut pasien dan/atau keluarganya. Misalnya, tertawa sendiri tanpa sebab, nangis tanpa
sebab, gaduh gelisah, bingung, kemudian dikaitkan dengan fungsi mental yang mana. Lakukan
autoanamnesa terlebih dahulu dengan menanyakan alasan pasien datang/berobat, berapa lama ia
mengalami gangguan tersebut, apakah ada pencetus yang berhubungan dengan awal keluhannya, dan
bagaimana pasien memahami gangguannya. Heteroanamnesa yang ditanyakan meliputi sejak kapan
tampak perilaku tidak yang wajar tersebut, perkiraan mengapa hal tersebut terjadi, dan berapakali
kambuhnya.
2.1.3. Riwayat Penyakit Sekarang
Bertitik tolak dari keluhan utama yaitu permulaan gangguan (gejala/tanda pertama) hingga keadaan
sekarang. Susun secara sistematis dan kronologis. Didapatkan dari anamnesa baik secara
heteroanamnesa atas ijin penderita (bila diindikasikan agar secara cepat tahu gambaran gejala) maupun

autoanamnesa (dahulukan) dengan prinsip 5W+How. Tanyakan fungsi jiwa secermat mungkin antara
lain:
Afek emosi : apa pasien pernah menangis/tertawa tanpa sebab
Proses berfikir : apakah pasien pernah berbicara melantur. Rincilah apa yang dibicarakan nilailah
bentuk dan isi pikiran, sedangkan arus pikiran tidak bisa dinilai karena tidak direkam saat itu.
Presepsi : pernahkan melihat/mendengar sesuatu yang tidak dilihat/didengar orang lain
Kemauan : bagaimana tentang perawatan diri, pekerjaan, pergaulan sosial
2.1.4. Riwayat Penggunaan Obat-obatan
Tanyakan pola penggunaan obat-obatan terlarang termasuk intake alkohol dan penggunaan
mariyuana, kokain, heroin dan halusinogen.
2.1.5. Riwayat Psikiatri terdahulu
Tanyakan apakah pasien sebelumnya pernah mengalami gangguan yang sejenis, termasuk
apakah sudah pernah menemui dokter dan mendapat pengobatan. Bila sudah, rinci jumlah, warna obat
yang pernah diterima dan hasil pengobatan serta riwayat perawatan di rumah sakit.
2.1.6. Riwayat Perkembangan dan Sosial
Riwayat pribadi ditanyakan antara lain mengenai perkembangan fisik dan mental, hubungan
antar manusia, hidup, emosi, sifat, minat, kemampuan, prestasi, ketrampilan, pengalaman penting,
kepercayaan, gangguan jiwa yang pernah dialami yang dapat dibagi dalam masa-masa : graviditas
ibunya, kelahiran bayi, kanak-kanak, pubertas, adolesens, dewasa, tua/senja usia. Misalnya menanyakan
penderita anak ke berapa dari berapa bersaudara (predesposisi anak ke-1 dan terakhir atau anak tunggal),
masa kelahiran, pertumbuhan, dididik, tinggal dengan siapa, riwayat perkembangan pendidikan, riwayat
pekerjaan (suka pindah? kenapa?), bakat, minat, penggunaan waktu luang dan riwayat pernikahan.
2.1.7. Faktor Premorbid
Untuk mengetahui penyebab dan prognosa penyakit. Mulai dari lahir, balita, sekolah dasar,
hingga sekarang. Berhubungan dengan keturunan, riwayat perkembangan dan stressor psikososial.
Kepribadian premorbid, diperlukan untuk mengetahui prognosa. Tentukan sifat-sifat sebelum timbulnya
gangguan bila tidak ditemukan gangguan kepribadian sebutkan ciri-ciri kepribadian. Jika ditemukan
sesuaikan dengan kriteria PPDGJ III.
2.1.8. Faktor Keturunan
Riwayat keluarga orang tua, saudara, susunan keluarga, susunan anggota rumah tangga dalam
rumah yang ditempatinya, anggota keluarga yang pernah atau sedang menderita gangguan jiwa atau
penyakit fisik lain. Apakah ada keluarga (ayah, ibu, saudara, suami/istri) yang menderita gangguan jiwa
dan apakah pernah sampai MRS.

2.1.9. Faktor Pencetus

Faktor pencetus/stressor psikososial, peristiwa apa yang mendahului gejala, untuk mengetahui
prognosa dan cara terapi.
2.1.10. Faktor Organik/Riwayat penyakit medis terdahulu
Pernahkah mengalami penyakit fisik misalnya kejang (mulai lahir sampai sekarang), DM, stroke,
Hipertensi.
2.1.11. Riwayat Pengobatan
Tanyakan obat-obatan yang sering ia gunakan baik yang dengan resep atau tanpa resep.
2.2. PEMERIKSAAN
Pemeriksaan, secara obyektif didapatkan dari penilaian status mentalis, penilaian kognitif, bila
diindikasikan dapat dilakukan pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan scan otak. Penilaian
status psikiatri perlu disesuaikan dengan sosio ekonomi dan latar belakang pendidikan.
2.2.1. Status Internistik
Pemeriksaan kardiologi sederhana berupa denyut nadi dan tekanan darah.
2.2.2. Status Neurologik
Pemeriksaan neurologis sederhana antara lain tonus otot, refleks, dan nervus cranialis.
2.2.3. Status Psikiatri (autoanamnesa)
Status Praesens (tanggal, jam)
Kesan Umum, amati wajah, apakah sesuai dengan usia, kontak mata, cara berpakaian,
rambut, hygiene pribadi salah satunya dari bau, cara duduk, bersikap dan perilaku terhadap
pemeriksa, cara berjalan, psikomotor yang melambat atau agitasi.

Kontak
o Verbal : lancar, tidak lancar, relevan, irrelevan
o Non verbal : tulis, gambar, isyarat (misalnya beri minum lihat responnya)

Kesadaran :
o Orientasi, terhadap waktu, ruang, nama, identitas dan orang lain
o Atensi, perhatian dan konsentrasi terhadap pertanyaan yang diajukan. Dapat
ditanyakan dengan pertanyaan pasien datang dengan siapa, dimana ia memarkir
kendaraannya, atau kapan ia membuat janji untuk datang pada pemeriksa saat ini.
Dari pertanyaan tersebut, pemeriksa dapat menentukan seberapa besar atensi,
konsentrasi, orientasi dan memori.

o Memori, penilaian daya ingat pasien dapat dilakukan secara informal. Saat pemeriksa
memperkenalkan diri dan pasien dapat mengulang menyebut nama pemeriksa
(immediate recall). Untuk menilai memori jangka sedang dan panjang pasien dapat
diajak menceritakan kejadian yang telah lama terjadi.

Afek Emosi : amati keadaan emosional pasien (misalnya: depresi, gembira, cemas) yang
biasanya dikemukkan sendiri oleh pasien. Afek adalah penilaian terhadap keadaan emosi
pasien yang terdiri dari:
o Tingkatan afek, atau spektrum mood yang ditunjukkan pasien. Terdiri dari: (a) penuh
(normal) yaitu emosi yang berubah sesuai dengan keadaan yang dibicarakan, (b)
terbatas, yang sering tampak sedih (pasien depresi) dan dapat juga tiba-tiba
meningkat (pasien manik), dan (c) datar, yaitu pasien yang menunjukkan sedikit
sekali emosi, terutama pada pasien skizoprenia.
o Kelabilan, yaitu kecepatan perubahan mood pasien.
o Kesesuaian, yaitu seberapa sesuai keadaan emosi dengan subyek pembicaraan. Jika
pasien membicarakan kesedihan malah bergembira berarti termasuk tidak sesuai.

Proses Berfikir : bentuk (adanya ide aneh; normalnya realistis ditanya menjawab sesuai
pertanyaan), arus, isi. Terbagi menjadi :
o Linear : menjawab langsung sesuai pertanyaan
o Circumstance : jawaban berputar-putar dari pertanyaan yang sebenarnya
o Tangensial : jawaban tidak berhubungan dengan pertanyaan, terjadi bila pasien
cemas, atau mengalami demensia
o Flight of idea : tampak pada mania, pikiran pasien melompat-lompat dari ide satu ke
ide lainnya yang sulit untuk diikuti
o Asosiasi longgar : pasien menunjukkan ide-ide yang tidak berhubungan
o Pikiran blocking : pikiran pasien tiba-tiba terhenti tanpa tujuan yang jelas, kadang
muncul pada psikosis.
o Berfikir kongkrit : pasien tidak dapat berfikir abstrak, sehingga responnya sering
ekstrim.
o Preservasi : perilaku, sikap dan pola bicara yang berulang. Sering merupakan tanda
dari disfungsi sistem saraf.

Isi pikiran, jenisnya antara lain:

o Waham : keyakinan pribadi yang salah (tidak sesuai dengan pendekatan rasional)
yang dipertahankan.
o Waham paranoid : termasuk keyakinan bahwa pasien sedang dikejar kelompok
tertentu.
o Waham kebesaran : keyakinan bahwa pasien lebih berbakat, terkenal daripada
keadaan yang sesungguhnya.

o Waham somatik : keyakinan bahwa ada ssesuatu yang salah pada bagian tubuhnya,
atau ia menderita penyakit tertentu.
o Waham bersama : terjadi bila salah satu anggota keluarga juga mengalami waham
yang sama.
o Paranoia : perasaan kecurigaan secara umum, kecenderungan untuk menganggap
sesuatu yang diluar dirinya berbahaya.
o Ide bunuh diri : pikiran yang selalu mengarah pada rasa ingin bunuh diri.
o Ide membunuh : pikiran untuk membunuh orang lain.
o Ide referensi : pasien merasa pernah mengalami hal tertentu atau pergi ke tempat
tertentu.

Intelegensi, sesuai dengan tingkat pendidikan (angka, pengetahuan umum, beda jeruk
dengan bola).

Persepsi
o Halusinasi : presepsi sensoris tanpa adanya input sensoris. Dapat terjadi pada sebuah
indra sensoris antara lain halusinasi auditorius (mendengar sesuatu tanpa ada sumber
bunyi), halusinasi visual (melihat sesuatu yang tidak ada). Terjadi pada pasien
scizophrenia, delirium, mania.
o Ilusi : presepsi yang salah terhadap input sensoris. Misalnya menganggap batu yang
dilihat sebagai buah. Terutama terjadi pada delirium.
o Derealisasi dan depersonalisasi : perasaan tidak nyaman karena diri sendiri atau dunia
luar berubah dan menjadi tidak nyata.

Kemauan/volition : motivasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari, berhubungan

dengan perawatan diri, pekerjaan, pergaulan sosial.

Psikomotor : terdiri dari postur yaitu tonus otot tubuh pasien yang berkaitan dengan energi
dan ketegangan dan gerakan psikomotor haruslan bertujuan yang dibedakan atas bahasa
tubuh ekspresif untuk menekankan apa yang ingin disampaiakan secara verbal dan simbolik
yang tergantung budaya untuk mewakili apa yang ucapakan oleh verbal.

2.3. RESUME/RINGKASAN
2.4. DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Diagnosis, berupa diagnosis multiaxial sesuai PPDGJ III yang mengacu pada DSM IV dengan
mempertimbangkan keadaan komorbid yang berhubungan :
Axis I
: Gangguan Klinis
Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinis
Axis II
: Gangguan Kepribadian
Retardasi Mental

Axis III
Axis IV
Axis V

: Kondisi Medik Umum

: Masalah Psikososial dan Lingkungan
: Global Assessment of Functioning - GAF Scale

III. DAFTAR KETRAMPILAN WAWANCARA dan PEMERIKSAAN PSIKIATRI

NO
A.
1.
2.
3.
4.

5.

6.

7.

B.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

PENILAIAN
WAWANCARA
Pendahuluan
Memperkenalkan diri dengan pasien dan identifikasi pasien
Screening (dengan pertanyaan luas open ended Q)
Menanyakan keluhan utama yang dapat dibantu
Follow Up (dengan closed ended Q)
Menggali riwayat penyakit sekarang dan dahulu
Konfirmasi riwayat
Konfirmasi kembali riwayat penyakit sekarang, dahulu, faktor premorbid,
pencetus dan organobiologik yang mendukung
Pelengkapan data
Menambah data yang berhubungan atau mengacu pada kemungkinan
diagnosis kerja dan menyingkirikan diagnosis banding
Feedback
Merangkum data yang telah didapat secara sistematis yang mengarah pada
diagnosis kerja pada pasien (untuk pasien psikotik dijelaskan pada keluarga)
Kontrak terapi
Menjelaskan rencana terapi dan pentingnya dukungan pasien/keluarga dalam
keberhasilan terapi (untuk pasien psikotik terutama dijelaskan pada keluarga)
PENGISIAN STATUS
Kesan umum
Kontak
Kesadaran
Emosi/ Afek
Proses Berpikir
Intelegensi
Persepsi
Kemauan/ Volition
Psikomotor

Keterangan :
0 : tidak dilakukan
1 : ya dengan tidak sempurna
2 : ya dengan sempurna

V.

PENGGUNAAN SKENARIO UNTUK LATIHAN

1. Seorang ibu dinyatakan menderita kanker mata dan disarankan oleh dokter untuk segera diangkat
yang artinya mengakibatkan buta di salah satu mata. Ibu tersebut menjadi sedih dan sulit
mengambil keputusan. Sehari-hari ibu tersebut mengurus rumah tangga dan anak-anaknya di
rumah. Ia juga sering mengikuti kegiatan arisan dengan tetangganya. Saat ini ibu tersebut
menjadi malas mengerjakan berbagai hal dan lebih banyak mengurung diri di kamar. Lakukan
pemeriksaan psikiatri berupa wawancara dan penilaian status mental pasien.

DAFTAR PUSTAKA
Arciniegas D.B., 2006, Behavioral Neurology & Neuropsychiatry Fellow Evaluation Form,
University of Colorado Health Sciences Center, david.arciniegas@uchsc.edu
Bates Guide to Physical Examination and History Taking
Darce J., Kopelman P., 2004, Buku Saku Ketrampilan Klinis, Penerbit Buku Kedokteran EGC,
Jakarta
Davies T., and Craig, T., 2009, Mental Health Assessment, ABC Mental Health, akses 03-11-2009
Elkin G.D., 1999, Introduction to Clinical Psychiatry, 1st Edition, McGraw-Hill, New York
Linda B. Andrews, 2009, The Psychiatric Interview and Mental Status Examination, in The
American Psychiatric Publishing Textbook of Clinical Psychiatry, 5th Edition. Edited by Robert E.
Hales, Stuart C. Yudofsky, Glen O. Gabbard, American Psychiatric Publishing, Inc,
www.psychiatryonline.com, akses 03-11-2009
Maramis, W.E., 1994, Ilmu Kedokteran Jiwa, Airlangga University Press, Surabaya.
Modul Ketrampilan Klinik Dasar Psikiatri, www.reprository.ui.ac.id/doc/mater/s2, akses 03-11-2009
PPDGJ III
Reischel , U.A., and Shih , R.D, 1999, Evaluation and Management of Psychotic Patients in the
Emergency Department, Hospital Physician October 1999.
Rigby, J. C. and Oswald, A. G. , 1998, An Evaluation of the Performing and Recording of Physical
Examinations by Psychiatric Trainees, BritishJournal of Psychiatry
Sadock BJ, Sadock VA. 2003, Kaplan & Sadocks synopsis of psychiatry. 9th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins.