Professional Documents
Culture Documents
PRESENTASI KASUS
Pembimbing :
Dr. Al Bachri Husni, Sp.KJ
Disusun oleh :
Rico Pratama
406127028
I. IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis
: xxx.xxxx
Perawatan Ke
: II
Tahun
: 2014
Kelas
: VIP
: 17 Oktober 2014
Pukul
: 15.30 WIB
Nama Pasien
: Tn. C
: 21 Tahun
Jenis kelamin
: Laki - laki
Suku Bangsa
: Betawi
Warga Negara
: Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan Terakhir
: SMA
Pekerjaan
: Mahasiswa
Status Perkawinan
: Belum menikah
Alamat
: Pondok Indah
: dr.A.
Nama
: Tn. M
Jenis Kelamin
: laki-laki
Umur
: 30 tahun
Pekerjaan
: Perawat pasien
A.Keluhan Utama
Suka berbicara sendiri
Keterangan :
= laki-laki
= perempuan
= menikah
Riwayat pendidikan
Pasien mengaku bahwa dia bersekolah dari TK, SD,SMP dan SMA di
Riwayat pekerjaan
Pasien belum bekerja
Riwayat psikososial
Pasien mengaku baru saja putus dengan pacarnya.
Riwayat perkawinan
Pasien belum menikah
Riwayat Agama
Pasien jarang beribadah.
Penampilan
Pasien seorang laki-laki berumur 21 tahun, penampilan tampak
sesuai dengan umur, postur tubuh ideal. Rambut berombak berwarna
hitam. Banyak tato di sekitar leher pasien. Tingkat kebersihan pasien
cukup baik. Cara berpakaian wajar.
2.
Kesadaran
Dari observasi selama wawancara diperoleh kesan kesadaran
compos mentis. Kalau diajak bicara, pasien mau menjawab setiap
pertanyaan, bahkan bercerita menanggapi setiap pertanyaan yang diajukan
namun ketika sedang tidak diajak bicara pasien sering melihat ke arah
bawah.
3.
wawancara
pasien
terlihat
tenang
ketika
menjawab
4.
Pembicaraan
Pasien
berbicara
spontan,
jelas,
lancar, menjawab
sesuai
5.
6.
7.
Mood
: Eutimik
2.
Afek
: Appropiate
3.
Keserasian
C. GANGGUAN PERSEPSI
1.
2.
Halusinasi visual
3.
4.
Halusinasi taktil
: Tidak ada
5.
Ilusi
: Tidak ada
6.
Depersonalisasi
: Tidak ada
7.
Derealisasi
: Tidak ada
: Ada
D. PIKIRAN
1. Bentuk / Proses Pikir
a) Produktivitas
b) Kontinuitas pikiran
: Tidak terganggu
: Tidak ada
2. Isi Pikir
(a) Fobia
: Tidak ada
(b) Obsesi
: Tidak ada
(c) Kompulsi
: Tidak ada
: Tidak ada
: Ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
3. Bentuk Pikir
(a) Asosiasi longgar : Tidak ada
(b) Neologisme
: Tidak ada
(c) Ambivalensi
: Tidak ada
: Tidak ada
(e) Inkoherensi
: Tidak ada
: Tidak ada
(h) Verbigerasi
: Tidak ada
(i) Perseverasi
: Tidak ada
(j) Blocking
: Tidak ada
Tempat
Orang
3. Daya Ingat
i. Segera
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
F. PENGENDALIAN IMPULS
Pasien dapat mengendalikan emosinya selama wawancara dan dapat berlaku sopan.
H. Daya Nilai
I.
1. Discriminative insight
: Tidak terganggu
2. RTA
: Terganggu
3. Discriminative judgement
: Tidak Terganggu
4. Social Judgement
: Tidak terganggu
Hipobulia
: Tidak ada
2.
Stupor
: Tidak ada
3.
Echopraxia
: Tidak ada
4.
Echolalia
: Tidak ada
5.
Piromania
: Tidak ada
6.
Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang secara klinik
bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu :
a) Adanya hendaya dalam kemampuan uji daya nilai :
Discriminative insight
: Tidak terganggu
Discriminative judgement
: Tidak terganggu
Sosial judgement
: Tidak terganggu
: Terganggu
c) Lingkungan mengeluh
:Terganggu
lingkungan keluarga
d) Kebersihan diri
: Sedikit terganggu
: Compos mentis
b) Orientasi
: Baik
c) Daya ingat
: Baik
d) Kemunduran intelektual
: Tidak ada
D.
Berdasarkan adanya :
1. Ditemukan adanya waham kejar berupa bayangan hitam yang ingin
membunuh pasien
2. Ditemukan adanya halusinasi auditorik
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOFRENIA TIPE PARANOID
(F20.0)
- Aksis II
- Aksis III
- Aksis IV
- AXIS V:
GLOBAL ASSESMENT OF FUNCTIONING (GAF) SCALE
100-91 = Gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada
masalah yang tidak tertanggulangi
90-81
50- 41
: 80-71 = Gejala
sementara
dan
dapat
diatasi,
Aksis IV
Aksis V
: Current GAF SCALE = 80-71 = Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam pekerjaan, sosial, sekolah dll.
DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologik
: tidak ada
2. Psikologik
a. Waham kebesaran
b.Waham refrensi
3. Sosial/Keluarga/Budaya : Pasien merasa marah kepada bapaknya karena melarangnya
menikah
IX.FORMULASI TERAPI
A. Farmakologi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 15 Oktober 2014 22 November 2014
Psikoterapi :
Supportive Therapy
kesembuhannya
Melakukan pengawasan terhadap keteraturan konsumsi obat pasien
Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat
melakukan aktivitas seoptimal mungkin
Family Counseling :
memberi informasi kepada keluarga pasien tentang penyakit yang
diderita pasien dan pentingnya dukungan serta motivasi dalam
kepatuhan pengobatan pasien.
Terapi Psikososial
Occupational Theraphy :
mengikut sertakan pasien dalam kegiatan melatih keterampilan
berupa kerajinan tangan.
Recreation Therapy :
mengikut sertakan pasien dalam kegiatan rekreasi.
Art / music Therapy :
mengikut sertakan pasien dalam kegiatan kesenian berupa melukis
dan bernyanyi
Behavioral Therapy
Pasien diajak untuk mengembangkan hobinya
Mendorong pasien untuk mengikuti kegiatan aerobic mingguan di
SDW
Menjaga asupan makanan / mengatur diet pasien (gizi seimbang)