KERAJAAN MALAYSIA

[PERCUMA]

BORANG PERMOHONAN BAHARU

BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2015

BK-01B [1/2015]

Syarat kelayakan permohonan BR1M 2015:

i. Warganegara Malaysia yang menetap di Malaysia sahaja
ii. Lelaki atau perempuan yang menjadi ketua kepada isi rumah / ahli yang tinggal serumah dengan jumlah pendapatan kasar bulanan isi
rumah RM4,000 dan ke bawah
iii. Warga emas sebatang kara (berumur 60 tahun dan ke atas) dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM4,000 dan ke bawah
iv. Bujang yang berumur 21 tahun dan ke atas dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM2,000 dan ke bawah
v. Sila kemukakan salinan MyKad bagi pemohon dan MyKad / MyPR / MyKid / Sijil Lahir / Pasport bagi
suami / isteri dan tanggungan (jika berkenaan)
Pemohon dikehendaki mengisi semua ruangan dengan LENGKAP
MAKLUMAT PEMOHON

BAHAGIAN A:
A1

Nama

A2

No. MyKad

A3

Tarikh Lahir

(seperti MyKad)

Hari

Bulan

Jantina

1 = Lelaki

A5

Status Perkahwinan

1 = Kahwin 3 = Bujang
2 = Ibu / Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda

A6

Tarikh Perceraian

A7

Hari

No. Telefon Rumah

Pekerjaan

A10

Nama Bank

A11

No. Akaun Bank

(Akaun Simpanan)

A12

Alamat e-Mel

A13

Alamat SuratMenyurat Terkini

Tahun

A4

(jika berkenaan)

A9

2 = Perempuan

Bulan

1 = Bekerja Sendiri
2 = Penggajian (Makan Gaji / Upah)
3 = Tidak Bekerja

Tahun

Bandar

Poskod
A8

No. Telefon Bimbit

Negeri

BAHAGIAN B:
No. MyKad / MyPR / MyKid /
Sijil Lahir / Pasport

MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH

Nama

Pendapatan Kasar
Bulanan (RM)

(seperti dokumen pengenalan)

B1 SENDIRI
B2 SUAMI / ISTERI
B3 TANGGUNGAN
B4 TANGGUNGAN
B5 TANGGUNGAN
RM

JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN (B1 HINGGA B5)

BAHAGIAN C:
HUBUNGAN
(Suami / isteri /
Ibu / bapa / anak)

SKIM KHAIRAT KEMATIAN

No. MyKad / MyPR / MyKid /
Sijil Lahir / Pasport

Nama Waris

No. Telefon

(seperti dokumen pengenalan)

C1
AKUAN
Saya

No. Pengenalan

mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap. Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya
boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun
dan boleh juga dikenakan denda.
Saya dengan ini memberi kebenaran untuk menyemak maklumat saya dengan agensi-agensi yang dilantik oleh Kementerian Kewangan Malaysia bagi menentukan
kelayakan BR1M 2015.
Tandatangan /
Cap Ibu Jari

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Tarikh Terima

Tarikh

Nama Penerima:

Tarikh Semakan:

Tandatangan:

AKUAN PENERIMAAN PERMOHONAN BR1M 2015

Nama Pemohon
No. MyKad
Pusat Pendaftaran / Cawangan

Tarikh Terima

Cap

** Sebarang pertanyaan lanjut, sila hubungi Cawangan LHDNM berhampiran / talian 1-800-88-2716 / Kementerian Kewangan Malaysia: 03-8882 4565 / 4566

NOTA PANDUAN BORANG PERMOHONAN BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2015

Nota ini bertujuan membantu pemohon mengisi borang BR1M 2015. Borang permohonan juga boleh dimuat turun atau diisi secara dalam talian di
Portal Rasmi BR1M Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia (LHDNM), https://ebr1m.hasil.gov.my.
PERATURAN
Semua ruangan yang berkaitan perlu diisi dengan HURUF BESAR dengan menggunakan pen. Maklumat perlu diisi dalam Bahasa Malaysia.
Borang yang telah diisi secara manual dengan lengkap dan teratur boleh dihantar ke Cawangan LHDNM yang berdekatan.
Ketua isi rumah yang layak:
i. Warganegara Malaysia yang menetap di Malaysia sahaja
ii. Lelaki atau perempuan yang menjadi ketua kepada ahli yang tinggal serumah dengan jumlah pendapatan kasar bulanan isi rumah
RM4,000 dan ke bawah:
Berkahwin;
Ibu atau bapa tunggal / Balu / Janda / Duda yang mempunyai tanggungan;
Bujang yang mempunyai tanggungan (dalam rumah yang sama).
iii. Warga emas sebatang kara (berumur 60 tahun dan ke atas, lahir pada tahun 1955 dan ke bawah) dengan jumlah pendapatan kasar
bulanan RM4,000 dan ke bawah.
Individu yang layak:
i. Warganegara Malaysia yang menetap di Malaysia sahaja
ii. Bujang / Ibu Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda yang tiada tanggungan, berumur 21 tahun dan ke atas (lahir pada tahun 1994 dan ke
bawah) dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM2,000 dan ke bawah.
Penerima Baucar Buku 1Malaysia (BB1M) adalah tidak layak untuk memohon BR1M bagi kategori Bujang
Maklumat pemohon akan disemak dengan agensi yang ditetapkan oleh Kementerian Kewangan Malaysia seperti berikut:
Bil.
Nama Agensi
Bil.
Nama Agensi
1.
Jabatan Pendaftaran Negara
2.
Polis Diraja Malaysia
3.
Angkatan Tentera Malaysia
4.
Kumpulan Wang Simpanan Pekerja
5.
Jabatan Akauntan Negara Malaysia
6.
Kumpulan Wang Amanah Pencen
7.
Jabatan Perkhidmatan Awam
8.
Jabatan Pengangkutan Jalan
9.
Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia
10. Kementerian Pelajaran Malaysia
Nota: Tertakluk kepada sebarang perubahan.
BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON
SILA ISI SEMUA MAKLUMAT DALAM BAHAGIAN INI
Ruang
Perkara
Penerangan
A1
Nama
Nama seperti di MyKad.
Nombor pengenalan seperti di MyKad.
A2
No. MyKad
A3
A4
A5
A6
A7
A8
A9
A10

Tarikh Lahir
Jantina
Status Perkahwinan
Tarikh Perceraian
No. Telefon Rumah
No. Telefon Bimbit
Pekerjaan
Nama Bank

A11

No. Akaun Bank

A12
A13

Alamat e-Mel
Alamat Surat-Menyurat Terkini

1 = Lelaki; 2 = Perempuan
Jika status kahwin, ruangan B2 (maklumat suami / isteri) mesti diisi.
Jika berkenaan.
Untuk LHDNM hubungi jika maklumat lanjut diperlukan.
1 = Bekerja Sendiri; 2 = Penggajian (makan gaji / upah); 3 = Tidak Bekerja
Ruangan ini mesti diisi. Nama dan No. Pengenalan pemohon mesti sama seperti rekod bank.
Ruangan ini mesti diisi dengan No. Akaun Simpanan pemohon sahaja.
(Akaun Pinjaman, Akaun Bersama dan Akaun Syarikat adalah TIDAK DIBENARKAN)
Ruangan ini merujuk kepada alamat surat-menyurat terkini pemohon.

BAHAGIAN B: MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH

JIKA TIDAK BEKERJA ATAU TIADA PENDAPATAN, SILA ISI 0 DALAM RUANGAN PENDAPATAN BULANAN
Ruang
Perkara
Penerangan
B1
Sendiri
Ruangan ini mesti diisi.
B2
Suami / Isteri
Ruangan ini mesti diisi bagi yang berstatus kahwin.
B3 B7 Tanggungan
1. Hanya maklumat tanggungan sahaja perlu diisi.
2. Maklumat sendiri dan suami/isteri tidak dibenarkan dalam ruangan ini.
3. Jika bilangan tanggungan melebihi ruangan yang disediakan, keutamaan pengisian bagi
tanggungan yang mempunyai pendapatan.
BAHAGIAN C : SKIM KHAIRAT KEMATIAN

Ruang

C1

Skim Khairat Kematian sebanyak RM1,000 akan diberi kepada waris penerima BR1M kategori Isi Rumah dan Warga Emas yang
meninggal dunia di dalam tempoh 1 Januari 2015 sehingga 31 Disember 2015
Waris akan menerima Skim Khairat Kematian dan baki BR1M yang belum dituntut
Perkara
Hubungan
Nama Waris
No. MyKad / MyPR / MyKid / Sijil Lahir /
Pasport
No. Telefon

Penerangan
Waris perlulah terdiri daripada Suami / Isteri / Ibu / Bapa / Anak. Waris juga boleh sama
dengan maklumat Pasangan / Tanggungan seperti yang tercatat pada Bahagian B.
Nombor pengenalan waris seperti di dokumen pengenalan.
Untuk menghubungi waris jika maklumat lanjut diperlukan.

AKUAN
Bahagian ini hendaklah ditandatangani. Cap ibu jari adalah dibenarkan.