HRVATSKOM ZAVODU ZA MIROVINSKO OSIGURANJE

32'5812-6/8%,
32'5812085('88
SREDINJOJ SLUBI

ZAHTJEV ZA IZDAVANJE POTVRDE O STAU I PLAI /

PRIJAVAMA NA OSIGURANJE IZ EVIDENCIJA HZMO-a
OSOBNI PODACI PODNOSITELJA ZAHTJEVA
PREZIME (ime oca) I IME
(umrlog osiguranika/korisnika)

DJEVOJAKO PREZIME
(navedite sve promjene u prezimenu)

DATUM ROENJA
MJESTO, OPINA I DRAVA ROENJA
OSOBNI IDENTIFIKACIJSKI BROJ (OIB)
MATINI BROJ GRAANA
SPOL

Muki

enski

OSOBNI BROJ (iz radne knjiice)

ADRESA
PODACI O ZAPOSLENJU
Razdoblje od-do

Navedite naziv i adresu poslodavca

Tiskanica 2.2. - Zahtjev za izdavanje potvrde o stau i plai/prijavama na osiguranje iz evidencija HZMO-a

Radio-la sam u svojstvu

(zanimanje)

www.mirovinsko.hr

Jeste li do sada traili podatke?

DA

NE

Koje godine?
Potvrda mi je potrebna radi

, datum

Podaci za kontakt
tel.:
mob.:

Podnositelj zahtjeva *
* Svojim potpisom odgovaram za tonost navedenih
podataka te dajem suglasnost HZMO-u za njihovo
koritenje i razmjenu s nadlenim ustanovama.

e-mail:

Tiskanica 2.2. - Zahtjev za izdavanje potvrde o stau i plai/prijavama na osiguranje iz evidencija HZMO-a

www.mirovinsko.hr