Professional Documents
Culture Documents
Disusun Oleh:
Christiana E.D.W
03/172373/EIK/00348
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN DIABETES MELLITUS
DI RUANG J RSUP Dr SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
TINJAUAN TEORITIS
1. Pengertian Diabetes mellitus
Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai berbagai
kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi
kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah (Mansjoer dkk,1999). Sedangkan
menurut Francis dan John (2000), Diabetes Mellitus klinis adalah suatu sindroma
gangguan metabolisme dengan hiperglikemia yang tidak semestinya sebagai akibat
suatu defisiensi sekresi insulin atau berkurangnya efektifitas biologis dari insulin atau
keduanya.
2. Klasifikasi
Klasifikasi Diabetes Mellitus dari National Diabetus Data Group: Classification and
Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categories of Glucosa Intolerance:
a. Klasifikasi Klinis
1) Diabetes Mellitus
a) Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe I
b) Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II
(1) DMTTI yang tidak mengalami obesitas
(2) DMTTI dengan obesitas
2) Gangguan Toleransi Glukosa (GTG)
3) Diabetes Kehamilan (GDM)
b. Klasifikasi risiko statistik
1) Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa
2) Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa
Pada Diabetes Mellitus tipe 1 sel-sel pancreas yang secara normal menghasilkan
hormon insulin dihancurkan oleh proses autoimun, sebagai akibatnya penyuntikan
insulin diperlukan untuk mengendalikan kadar glukosa darah. Diabetes mellitus tipe I
ditandai oleh awitan mendadak yang biasanya terjadi pada usia 30 tahun.
Diabetes mellitus tipe II terjadi akibat penurunan sensitivitas terhadap insulin (resistensi
insulin) atau akibat penurunan jumlah produksi insulin.
3. Etiologi
a. Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI)
1) Faktor genetic
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi
suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I.
Kecenderungan genetic ini ditentukan pada individu yang memililiki tipe
antigen HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan
gen yang bertanggung jawab atas antigen tranplantasi dan proses imun lainnya.
2) Faktor imunologi
Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan
respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan
cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai
jaringan asing.
3) Faktor lingkungan
Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel pancreas, sebagai contoh
hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu
proses autoimun yang dapat menimbulkan destuksi sel pancreas.
b. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI)
Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic
diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Diabetes
Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai pola familiar
yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam sekresi insulin maupun dalam
kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap
kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor
permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan
transport glukosa menembus membran sel. Pada pasien dengan DMTTI terdapat
kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh
berkurangnya jumlah tempat reseptor yang responsif insulin pada membran sel.
Akibatnya terjadi penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan
system transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu
yang cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi
insulin yang beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia
(Price,1995). Diabetes Mellitus tipe II disebut juga Diabetes Mellitus tidak
tergantung insulin (DMTTI) atau Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus
(NIDDM) yang merupakan suatu kelompok heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang
lebih ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi terkadang dapat timbul
pada masa kanak-kanak.
Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II, diantaranya
adalah:
1) Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)
2) Obesitas
3) Riwayat keluarga
4) Kelompok etnik
3. Patofisiologi
DM Tipe I
DM Tipe II
Reaksi Autoimun
Hiperglikemia
Lipolisis meningkat
Penurunan BB polipagi
Glukosuria
Diuresis Osmotik
Glukoneogenesis
Ketogenesis
Hiperosmolaritas
ketoasidosis
ketonuria
coma
Ibarat suatu mesin, tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan mengganti
sel yang rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan energi supaya sel tubuh dapat
berfungsi dengan baik. Energi yang dibutuhkan oleh tubuh berasal dari bahan makanan
yang kita makan setiap hari. Bahan makanan tersebut terdiri dari unsur karbohidrat,
lemak dan protein (Suyono,1999).
Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami
metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi glikogen dan 20% sampai
40% diubah menjadi lemak. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut terganggu
karena terdapat defisiensi insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan
metabolismenya terganggu. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap
berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia.
Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon insulin.
Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga
kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan
hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga
apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi
sejumlah glukosa dalam darah. Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka
semua kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan
keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria.
Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini akan merangsang pusat haus
sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus
yang disebut polidipsi.
Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa
ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan
protein menjadi menipis. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh,
maka klien akan merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut
poliphagia. Terlalu banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat
dalam darah yang menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan
meracuni tubuh bila terlalu banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine
dan pernapasan, akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton atau bau buahbuahan. Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang
disebut koma diabetik (Price,1995).
4. Gejala Klinis
Menurut Askandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes
Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala yaitu
a. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat badan.
b. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl
c. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl
Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada penderita
Diabetes Mellitus adalah: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat badan menurun, Lemah,
Kesemutan, Gatal, Visus menurun, Bisul/luka, Keputihan.
5. Komplikasi
Beberapa komplikasi dari Diabetes Mellitus (Mansjoer dkk, 1999) adalah
a) Akut
1) Hipoglikemia dan hiperglikemia
2) Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar, penyakit jantung
koroner (cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah kapiler).
3) Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati, nefropati.
4) Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf otonom
berpengaruh pada gastro intestinal, kardiovaskuler (Suddarth and Brunner,
1990).
b) Komplikasi menahun Diabetes Mellitus
1) Neuropati diabetik
2) Retinopati diabetik
3) Nefropati diabetik
4) Proteinuria
5) Kelainan koroner
6) Ulkus/gangren (Soeparman, 1987, hal 377)
6. Evaluasi Diagnostik
Kriteria yang melandasi penegakan diagnosa DM adalah kadar glukosa darah yang
meningkat secara abnormal. Kadar gula darah plasma pada waktu puasa yang besarnya
di atas 140 mg/dl atau kadar glukosa darah sewaktu diatas 200 mg/dl pada satu kali
pemeriksaan atau lebih merupakan criteria diagnostik penyakit DM.
7. Penatalaksanaan Diabetes mellitus
Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar
glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta
neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa
darah normal (euglikemia) tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan series pada pola
aktivitas pasien.
Ada lima konponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu:
a. Diet
Syarat diet DM hendaknya dapat:
1) Memperbaiki kesehatan umum penderita
2) Mengarahkan pada berat badan normal
3) Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM dewasa muda
4) Mempertahankan kadar KGD normal
5) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik
6) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita.
7) Menarik dan mudah diberikan
Prinsip diet DM, adalah:
1) Jumlah sesuai kebutuhan
2) Jadwal diet ketat
3) Jenis: boleh dimakan/tidak
Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengan kandungan
kalorinya.
1) Diit DM I
1100 kalori
2) Diit DM II
1300 kalori
3) Diit DM III
1500 kalori
4) Diit DM IV
1700 kalori
5) Diit DM V
1900 kalori
6) Diit DM VI
2100 kalori
7) Diit DM VII :
2300 kalori
8) Diit DM VIII :
2500 kalori
: jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau ditambah
J II
J III
Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status gizi
penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of relative
body weight (BBR= berat badan normal) dengan rumus:
BB (Kg)
BBR =
X 100 %
TB (cm) 100
Kurus (underweight)
1) Kurus (underweight) :
BBR < 90 %
2) Normal (ideal)
BBR 90 110 %
3) Gemuk (overweight) :
4) Obesitas, apabila
- Obesitas ringan
- Obesitas sedang
- Obesitas berat
- Morbid
BB X 40 60 kalori sehari
2) Normal :
BB X 30 kalori sehari
3) Gemuk :
BB X 20 kalori sehari
4) Obesitas :
b. Latihan
Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah:
1) Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake), apabila dikerjakan setiap 1
jam sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita
dengan kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan
sensitivitas insulin dengan reseptornya.
2) Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore
3) Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigen
4) Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein
5) Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan dirangsang
pembentukan glikogen baru
6) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena pembakaran
asam lemak menjadi lebih baik.
c. Penyuluhan
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) merupakan salah satu
bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM, melalui bermacam-macam cara
atau media misalnya: leaflet, poster, TV, kaset video, diskusi kelompok, dan
sebagainya.
d. Obat
1) Tablet OAD (Oral Antidiabetes)
a) Mekanisme kerja sulfanilurea
(1) kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik, ekstra pancreas
(2) kerja OAD tingkat reseptor
b) Mekanisme kerja Biguanida
Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai efek lain
yang dapat meningkatkan efektivitas insulin, yaitu:
(1) Biguanida pada tingkat prereseptor ekstra pankreatik
-
1) Insulin
a) Indikasi penggunaan insulin
(1)
DM tipe I
(2)
DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan OAD
(3)
DM kehamilan
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
DM operasi
(9)
DM patah tulang
cara
pemberian
insulin
(1)
4. Suhu
Suhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan
mempercepat absorpsi insulin.
5. Dalamnya suntikan
Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin dicapai.
Ini berarti suntikan intramuskuler akan lebih cepat efeknya
daripada subcutan.
6. Konsentrasi insulin
Apabila konsentrasi insulin berkisar 40 100 U/ml, tidak terdapat
perbedaan absorpsi. Tetapi apabila terdapat penurunan dari u 100
ke u 10 maka efek insulin dipercepat.
(2)
e. Cangkok pankreas
Pendekatan terbaru untuk cangkok pancreas adalah segmental dari donor hidup
saudara kembar identik (Tjokroprawiro, 1992).
KAKI DIABETES
A.
Pengertian
Kaki diabetes adalah kelainan pada ekstrimitas bawah yang merupakan komplikasi
kronik DM. manifestasi kelaianan kaki diabetes dapat berupa: dermopati, selulitis,
ulkus, osteomilitis dan gangrene.
B.
Faktor endogen:
Neuropati:
Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan penurunan
sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi trauma dan
Merokok
Hiperlipidemia
2.
Kaki dingin
Nyeri nocturnal
Kulit mengkilap
Penebalan kuku
Trauma
Infeksi
Grade 0
2.
Grade I
permukaan kulit
3.
Grade II
4.
Grade III
terjadi abses
5.
Grade IV
Gangren
Grade V
dan tulang
pada
kaki
bagian
distal
6.
tungkai bawah distal
C.
ukur waktu pengisian pembuluh darah vena dengan cara mengangkat kaki
kemudian diturunkan, waktu lebih dari 20 detik berarti terdapat iskemia atau
kaki pucat waktu diangkat.
Cuci kaki setiap hari, keringkan sela-sela jari dengan cara menekan, jangan
digosok
Setelah kering diberi lotion untuk mencegah kering, bersisik dan gesekan
yang berlebih
Gunakan kaos kaki yang tipis dan hangat serta tidak sempit
Bila terdapat callus, hilangkan callus yang berlebihan dengan cara kaki
direndam dalam air hangat sekitar 10 menit kemudian gosok dengan handuk
atau dikikir jangan dikelupas.
4. berhenti merokok
5. segera bertindak jika ada masalah
E.
1. Pengkajian
Fokus utama pengkajian pada klien Diabetes Mellitus adalah melakukan
pengkajian dengan ketat terhadap tingkat pengetahuan dan kemampuan untuk
melakukan perawatan diri. Pengkajian secara rinci adalah sebagai berikut (Rumahorbo,
1999)
1. Riwayat atau adanya faktor resiko, Riwayat keluarga tentang penyakit, obesitas,
riwayat pankreatitis kronik, riwayat melahirkan anak lebih dari 4 kg, riwayat
glukosuria selama stress (kehamilan, pembedahan, trauma, infeksi, penyakit) atau
terapi obat (glukokortikosteroid, diuretik tiasid, kontrasepsi oral).
2. Kaji terhadap manifestasi Diabetes Mellitus: poliuria, polidipsia, polifagia,
penurunan berat badan, pruritus vulvular, kelelahan, gangguan penglihatan, peka
rangsang, dan kram otot. Temuan ini menunjukkan gangguan elektrolit dan
terjadinya komplikasi aterosklerosis.
3. Pemeriksaan Diagnostik
1) Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200mg/dl). Biasanya,
tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa meningkat
dibawah kondisi stress.
2) Gula darah puasa normal atau diatas normal.
3) Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal.
4) Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.
b. PK: infeksi
c. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik: perubahan
sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati)
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis.
e. PK: hiperglikemi, Neuropati, Retinopati, Nefropati, Hipertensi, hipoalbuminemia
f. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi
aktifitas, penurunan kekuatan otot
g. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar) dengan
sumber informasi.
Ny W
Umur
65 tahun
Jenis kelamin
Perempuan
Alamat
Pendidikan
SD
Pekerjaan
Petani
Lama bekerja
20 tahuh
Status Perkawinan :
Kawin
Agama
Islam
Suku
Jawa
Tanggal masuk RS :
23 Maret 2005
Tanggal Pengkajian :
28 Maret 2005
Sumber Informasi :
DM2NO
Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium:
Tanggal 23 Maret 2005
Normal
ALT
16,4
(10 40)
AST
14,8
(10 42)
BUN
22,1
(7 18)
Creatinin :
1,22
(0,6 1,3)
Glukosa
515, 9 mg/dl
(80 120)
Ureum
47,29
(20 40)
RBC
3,81106/l
(3,7-6,5)
HGB
10,1 9/dl
(12-18)
HCT
31,6 %
(47-75)
MCV
82,9 Fl
(80-99)
MCH
26,5 Fl
(27-31)
PLT
386 103/l
(150-450)
RDW
42,2 Fl
(35-47)
PDW
9,9 Fl
(9-13)
MPV
8,4 Fl
(7,2-11,1)
Differential
MXD
6,2 %
(0-8)
Neut
87,3 %
(40-74)
Lym#
1,6 103/l
(1-3,7)
MXD#
1,6 103/l
(0-1,2)
Neut#
21,9103/l
(1,5-7)
Interpretasi:
-
HCT
= 31,6 %
EKG : ST elevasi
Metronidazol : 3 X 500 gr
Captopril : 2 X 12,5 mg
Ceftriaxon : 2 X 1 gr
pantangan kopi. Saat di rumah sakit ini klien mendapat cairan infus 1000 ml
sehari dan minum air putih 3 4 gelas sehari .
3. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Sebelum sakit: sekali per dua atau tiga hari. Dan saat sakit di rumah sakit
klien sekali per dua atau tiga hari, dengan konsistensi padat, warna kuning.
b. Buang air kecil
Sebelum sakit klien BAK 7 8 kali sehari. Dan selama di rumah sakit klien
terpasang dower cateter mulai tanggal 23 Maret 2005. Dalam satu hari 800
CC warna kuning pekat.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri
0
1
Makan / Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di Tempat Tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3:
tergantung total.
Oksigenasi: Klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi.
: 36,5 C
(4) Nadi
: 80 X/menit
(5) Pernafasan
: 20 X/menit
: 160/100 mmHg
4. BB / TB
TB = 150 cm.
BB tidak terkaji, klien tampak gemuk.
5. Kepala
Bentuk
: normochepal
Rambut
Mata
Mulut
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe nodus. Tidak
ada peningkatan JVP.
7. Thorak
Inspeks
simetris
Perkusi
Palpasi
Auskultasi :
8. Abdomen
Inspeks
Palpasi
Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi
timpani
Auskultasi :
TB
Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
Normal
ALT
16,4
(10 40)
AST
14,8
(10 42)
BUN
22,1
(7 18)
Creatinin :
1,22
(0,6 1,3)
Glukosa
515, 9 mg/dl
(80 120)
Ureum
47,29
(20 40)
RBC
3,81106/l
(3,7-6,5)
HGB
10,1 9/dl
(12-18)
HCT
31,6 %
(47-75)
MCV
82,9 Fl
(80-99)
MCH
26,5 Fl
(27-31)
PLT
386 103/l
(150-450)
RDW
42,2 Fl
(35-47)
PDW
9,9 Fl
(9-13)
MPV
8,4 Fl
(7,2-11,1)
Differential
MXD
6,2 %
(0-8)
Neut
87,3 %
(40-74)
Lym#
1,6 103/l
(1-3,7)
MXD#
1,6 103/l
(0-1,2)
Neut#
21,9103/l
(1,5-7)
24 Maret 2005
GDN
407,0 mg/dl
2 Jam PP :
476,9 mg/dl
26 Maret 2005
GDN
2 Jam PP :
261 mg/dl
431,3 mg/dl
28 Maret 2005
GDN
154 mg/dl
2 Jam PP :
327 mg/dl
ANALISA DATA
No
1. S : -
Data
Masalah
PK : Infeksi
Etiologi
Maret 2005
S. Klien mengeluh nyeri pada luka
Nyeri akut
tekan
S : Klien mengeluh nyeri pada luka Kerusakan integritas
Faktor mekanik:
mobilitas dan
jaringan
penurunan
neuropati,
diameter 5cm
perubahan
sirkulasi.
mg/dl
GD 2 jam PP 28 maret 2005 =
327 mg/dl
4.
Ketidakseimbangan
kebutuhan tubuh
Faktor biologis
6.
Tidak nyaman
melakukan kegiatan
nyeri, intoleransi
fisik
aktivitas
Kurang familier
datang
dengan sumber
hanya
karena
luka
ulkus perawatannya
informasi
tersebut.
Klien
menanyakan
tentang
penyakitnya.
O: Klien bingung saat ditanya
7.
tentang penyakit DM
S: Klien mengatakan sudah PK: HIpertensi
sejak
10 tahun
yang
lalu
RENCANA KEPERAWATAN
No.
4.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORASI
Ketidakseimbangan
nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan faktor
biologis
TUJUAN
PERENCANAAN
INTERVENSI
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawaatan
selama 6 hari Status
Nutrisi meningkat,
Dengan criteria:
a) intake makan dan
minuman
b) intake nutrisi
c) control BB
d) masa tubuh
e) biochemical measures
f) energy
RASIONAL
Monitoring Gizi
- Mengidentifikasi
a) Timbang berat badan pasien
kekurangan dan
pada interval tertentu.
penyimpangan dari
b) Amati
kecenderungan
kebutuhan teraupetik.
pengurangan dan penambahan
berat badan.
c) Monitor jenis dan jumlah
latihan yang dilaksanakan.
d) Monitor respons emosional
pasien ketika ditempatkan pada
suatu keadaan yang ada
makanan.
e) Monitor lingk tempat makanan.
f) Amati rambut yang kering, tipis
dan mudah rontok.
g) Monitor mual dan muntah.
h) Amati tingkat albumin, protein
total,
hemoglobin
dan
hemaktokrit.
i) Monitor tingkat energi, rasa
tidak enak badan, keletihan dan
kelemahan.
j) Amati jaringan penghubung
yang pucat, kemerahan dan
kering.
k) Monitor masukan kalori dan
bahan makanan
b.
RENCANA KEPERAWATAN
No.
DIAGNOSA KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORASI
TUJUAN
PERENCANAAN
INTERVENSI
b. Manajemen Nutrisi
b) Tanyakan pada pasien apakah
memiliki alergi makanan.
c) Kerja sama dengan ahli gizi
dalam
menentukan
jumlah
kalori, protein dan lemak secara
tepat sesuai dengan kebutuhan
pasien.
d) Anjurkan masukan kalori sesuai
dengan kebutuhan.
e) Ajari pasien tentang diet yang
benar berdasarkan kebutuhan
tubuh.
f) Timbang berat badan secara
teratur.
g) Anjurkan penambahan intake
protein, zat besi dan vitamin C
yang sesuai.
h) Pastikan
bahwa
diet
mengandung makanan berserat
tinggi untuk mencegah sembelit.
i) Berikan makanan berprotein
tinggi, kalori tinggi dan makanan
bergizi yang sesuai.
j) Pastikan kemampuan pasien
untuk
memenuhi
RASIONAL
Nurisi yang adekuat
sesuai kebutuhan dapat
memenuhi
kebutuhan
nutrisi klien.
kebutuhan
gizinya.
a.
RENCANA KEPERAWATAN
No.
PERENCANAAN
RASIONAL
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORASI
TUJUAN
INTERVENSI
c. Managemen Hiperglikemia
a) Monitor tingkat gula darah sesuai
indikasi
b) 23Monitor tanda dan gejala
polyuria, polidypsia,poliphagia,
keletihan, pandangan kabur atau
sakit kepala
c) Monitor v/s :TD dan nadi sesuai
indikasi
d) Berikan insulin sesuai resep
e) Pertahankan akses IV
f) Berikan
IV
fluids
sesuai
kebutuhan
g) Konsultasi dengan dokter jika
tanda dan gejala hiperglikemia
menetap atau memburuk
h) Dampingi/ Bantu ambulasi jika
terjadi hipotensi
i) Batasi latihan ketika gula darah
>250 mg/dl khususnya adanya
keton pada urine
j) Anjurkan banyak minum
k) Monitor status cairan I/O sesuai
kebutuhan
No.
DIAGNOSA KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORASI
RENCANA KEPERAWATAN
PERENCANAAN
TUJUAN
INTERVENSI
Hiperglikemia
dipengaruhi
oleh
beberapa
factor
diantaranya:
terlalu
banyak makan, terlalu
sedikit
insulin,
dan
kurang aktivitas.
RASIONAL
3.
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 6 hari Wound
healing meningkat:
Dengan criteria
Luka mengecil dalam
ukuran dan peningkatan
granulasi jaringan
Wound care
a) catat karakteristik luka:tentukan
ukuran dan kedalaman luka, dan
klasifikasi pengaruh ulcers
b) Catat karakteristik cairan secret
yang keluar
c) Bersihkan dengan cairan anti bakteri
d) Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
e) Lakukan nekrotomi
f) Lakukan tampon yang sesuai
g) Dressing dengan kasa steril sesuai
kebutuhan
h) Lakukan pembalutan
i) Pertahankan tehnik dressing steril
ketika melakukan perawatan luka
j) Amati setiap perubahan pada
balutan
k) Bandingkan dan catat setiap adanya
perubahan pada luka
l) Berikan posisi terhindar dari tekanan
Pengkajian luka
lebih
realible dilakukan
pemberi asuhan
sama dengan posisi
sama dan tehnik
sama
akan
oleh
yang
yang
yang
7.
Memberikan
pengetahuan
dasar
dimana pasien dapat
membuat pertimbangan
memilih gaya hidup
dapat
melakukan
tindakan
pencegahan
supaya
tidak
terjadi
komplikasi
Dengan
pengajaran
prosedur
perawatan
pemahaman klien dan
keluarga
mengenai
prosedur perawatan akan
meningkatkan kerja sama
yang
saling
menguntungkan
antara
perawat dan klien.
2.
Pain manajemen
a) Kaji tingkat nyeri: kualitas, Mengetahui subyektifitas
frekuensi, presipitasi, durasi dan klien terhadap nyeri untuk
lokasi.
menentukan
tindakan
selanjutnya.
Menurunkan ketegangan
b) Berikan posisi yang nyaman
Menurunkan
stimulasi
c) Berikan lingkungan yang tenang
dapat
menurunkan
ketegangan
Mengetahui tingkat nyeri
d) Monitor respon verbal dan non utk
menentukan
verbal nyeri
intervensi
e) Monitor vital sign
Nyeri
mempengaruhi
f) Kaji factor penyebab
TTV
Intervensi
disesuaikan
g) Berikan support emosi
dengan penyebab
Emosi berpengaruh thd
h) Lakukan touch terapi
nyeri
i) Lakukan teknik distraksi dan Klien
merasa
relaksaski
diperhatikan
Mengalihkan
perhatian
j) Lakukan anxiety reduction
untuk mengurangi nyeri
Kecemasan
dapat
Management medication
meningkat
Kolaborasi pemberian analgetik
Analgetik memblokade
reseptor nyeri
5.
Kerusakan
mobilitas
fisik Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
berhubungan dengan tidak
selama 6 hari dapat
nyaman
nyeri,
intoleransi teridentifikasi
Mobility
level
aktivitas, penurunan kekuatan
Joint movement: aktif.
otot.
Self care:ADLs
Dengan criteria hasil:
a) aktivitas
fisik
meningkat
b) ROM normal
c) Melaporkan perasaan
peningkatan kekuatan
kemampuan
dalam
bergerak
d) klien bisa melakukan
aktivitas
e) kebersihan diri klien
terpenuhi walaupun
dibantu oleh perawat
atau keluarga
Memfasilitasi
pasien
dalam
memenuhi
kebutuhan perawatan diri
untuk dapat membantu
klien hingga klien dapat
mandiri melakukannya.
RENCANA KEPERAWATAN
No.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORASI
TUJUAN
PERENCANAAN
INTERVENSI
RASIONAL
1.
PK. Infeksi
Setelah
tindakan
Tanda
vital
menunjukkan
infeksi
Mengelola
dilakukan
meminimalkan
komplikasi,
bisa
adanya
sehingga
tindakan
criteria hasil:
lain
f)
Kolaborasi
pemberian
antibiotik:
3 x 500 gr (IV)
g) Monitor jumlah granulosit, leukosit
dan bandingkan dengan angka
normal.
h) Gunakan sabun antimikroba untuk
cuci tangan yang sesuai.
i) Gunakan sarung tangan sesuai
peraturan tindakan pencegahan.
j) Ganti IV line sesuai aturan yang
berlaku.
k) Pastikan perawatan aseptik pd IV
line.
l) Pastikan teknik perawatan luka
secara tepat.
m) Dorong pasien untuk istirahat.
n) Berikan terapi antibiotik sesuai
instruksi
RENCANA KEPERAWATAN
No.
PERENCANAAN
dapat
RASIONAL
7.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORASI
PK. Hipertensi
TUJUAN
INTERVENSI
Setelah
dilakukana.
tindakan
keperawatan
b.
perawat
dapat
meminimalkan komplikasic.
dari hipertensi
d.
terhadap
proteinuria
e. Kaji dan ajarkan untuk melaporkan
adanya: edema, gangguan penglihatan,
sakit kepala, pandangan kabur
f. Ajarkan
klien
untuk
menunjukkan
klien
untuk
mendapatkan
Tanggal
29-03-05
Implementasi
Memonitor tanda
Jam 08.00
Jam 09.00
Jam 10.10
Memonitor WBC
Jam 11.00
Memonitor tanda
Jam 11.15
Jam 12.45
Kolaborasi
antibiotik: ceftriaxon 2 x
1 gr (IV)
Paraf
respirasi
20
X/menit, suhu 36 0 C
vital
-
Evaluasi
Jam 13.00
Memonitor keadaan
umum klien
30-03-05
Jam 07.05
Jam 07.25
Jam 10.00
Jam 10.40
Memonitor tanda
Mengganti linen
klien
Jam 10.50
Melakukan dressing
infus
Jam 11.00
Memonitor WBC
Jam 11.10
Memonitor balutan
luka
Jam 12.45
Jam 12.55
Memonitor tanda
Memberikan injeksi
antibiotik ceftriaxon 2 x 1
respirasi
ceftriaxon
vital
-
Jam 13.00
gr (IV)
-
Memonitor keadaan
umum klien
Menganjurkan klien
makan dan istirahat yang
cukup
31-03-05
Mengganti linen
Jam 13.00
Jam 07.30
Memonitor tanda
Jam 10.40
Memonitor WBC
Klien
Jam 11.00
Memonitor tanda
Jam 11.10
vital
-
Jam 12.45
yang diberikan
Memberikan injeksi
ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)
-
Jam 13.00
Memonitor keadaan
umum klien
mampu
Menganjurkan untuk
menghabiskan diit yg
respirasi
20
X/menit, suhu 36 0 C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pantau adanya tandatanda infeksi
diberikan
No DK
2
Tanggal
28-03-05
Jam 10.00
Jam 11.00
Implementasi
mengkaji
S:
nyeri:lokasi,durasi,tipe
memberikan posisi
Memberikan
lingkungan yang tenang
Memonitor respon
verbal dan non verbal
Mengkaji faktor
penyebab
Memberikan support
emosi
29-03-05
Jam 08.50
karakteristik nyeri
ulkus
dirawat,
nadi:88x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan monitoring
nyeri
Kelola
terapi
sesuai
program
Ajarkan teknik non
farmakologi
Jam 13.00
S: Klien mengatakan masih
farmakologi sebelum
ulkus dirawat
- Memberikan posisi yang
Jam 10.00
mengatakan
Jam 09.15
Klien
Paraf
karakteristik
yang nyaman
Jam 12.00
Evaluasi
Jam 13.00
nyaman
- Memonitor respon verbal
dan non verbal
Jam 11.00
Jam 13.00
- Mengobservasi keadaaan
P : Lanjutkan monitoring
pasien
nyeri,
Ajarkan teknik
non farmakologi
30-03-05
Jam 13.00
Jam 10.15
skala nyeri 4 - 5
O: Ekspresi wajah tegang saat
ulkus dirawat
nyeri
Jam 13.00
31-03-05
Jam 07.00
Jam 07.10
perubahan
klien
meskipun
- Memfasilitasi lingkungan
yang tenang, merapikan
tempat tidur
Jam 08.30
Jam 11.00
Jam 13.30
O:
Ekspresi
wajah
rileks
ketika berbicara
Nadi 80 x / menit
A: Nyeri berkurang, masalah
teratasi sebagian
P: Lanjutkan rencana